Chiến lược điều trị tăng huyết áp có kèm hội chứng chuyển hoá ca lâm sàng

Điều trị THA trong
Hội chứng chuyển hóaMinh họa lâm sàng

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC
Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Phó Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam
Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế


ĐẶT VẤN ĐỀ


Gánh nặng toàn cầu của THA
• HTN affects about 40% of the industrialized populations
and its prevalence is increasing in particular for high risk
pts1
• HTN is associated with additional RF’s in over 80% of
patients2

• HNT is a co-morbid condition in over 85% of
cardiac patients3
• On a worldwide base, NTH is responsible for 4:
– 7.6 million deaths each year (13.5% of total)
– 6.3 millions of years of disability (4.4% of total)
– 54% of Stroke and 47% of CHD, ≈30% ESRD5
1. Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: 1513-18
2. Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011
3. Arnett KD et al, Circulation 2014
4. Lim SS et al, The Lancet 2013:380: 2224 – 2260
5.US Renal Data System ,2015

Các yếu tố của Bệnh tim chuyển hóa chiếm
hàng đầu 6 nguy cơ đưa đến tử vong


Hội chứng chuyển hóa: sự liên quan
giữa các thành tố

Kháng Insulin
+ Tăng đường máu

Béo phì

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid
gây vữa xơ


Ca lâm sàng
• Bệnh nhân Nguyễn thị N. , 62
tuổi.
•Cân nặng 65 kg, chiều cao 150
cm, BMI 27.2 kg/m2, vòng
bụng 96 cm .
• Hút thuốc.
•Đường máu khi đói 6.1
mmol/L)
•Total cholesterol 4.0 mmol/L
(155 mg/dL), LDL 3.0 mmol/L

(116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L
(31 mg/dL)
•Huyết áp 160/62 mmHg


Câu hỏi 1
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội
chứng chuyển hóa chưa?
a. Đủ.
b. Chưa.


Tiêu chí chẩn đoán Hội chứng
tim chuyển hóa ( Cardiometabolic Syndrome)
* 2009 from IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO)
(Joint Interim Statement
1. Tăng vòng bụng
- Tùy theo quốc gia và khu vực
2. Tăng triglycerides**
- ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L)
3. Giảm HDL-C**

Phải có ≥3 tiêu chí để chẩn đoán

Không có tiêu chí chính

- ≤40 mg/dL (1.0 mmol/L) ở nam giới
- ≤50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở nữ giới

4. Tăng Huyết áp**

- HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥85 mmHg
5. Tăng đường máu khi đói**
- ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L)

** hoặc đã/đang
điều trị
Alberti KG, et al. Circulation 2009


Câu hỏi 2
Bệnh nhân N. có nguy cơ tim mạch mức độ
nào?
a) Nguy cơ tim mạch thấp.
b) Nguy cơ tim mạch vừa.
c) Nguy cơ tim mạch cao.
d) Nguy cơ tim mạch rất cao.


Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch/ ESC/VSH
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng

Bình thường cao
HATT :130-139
hoặc HATTr: 8589 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

THA Độ 1

HATT: 140-159
hoặc HATTr: 9099 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109 mmHg

THA Độ 3.
HA ≥ 180
/110 mmHg

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ
cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ,

Nguy cơ thấp
đến trung bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao

Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái
tháo đường

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao đến
rất cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥
4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ
đích/ nhiều YTNC

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ
rất cao

10


Tỉ lệ HCCH theo phân tầng nguy cơ tim mạch
Những yếu tố nguy
cơ, tổn thương cơ
quan và bệnh cảnh
lâm sàng

Bình thường
cao
HATT :130139 hoặc
HATTr: 85-89
mmHg

Không có YTNC

THA Độ 1
HATT: 140159 hoặc
HATTr: 9099 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109
mmHg

THA Độ 3.
HA ≥ 180 /110
mmHg

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC

Nguy cơ thấp Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ

trung bình
đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ
thấp đến
trung bình

Nguy cơ
trung bình
đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương CQĐ,
BThM gđ 3 hoặc
ĐTĐ

Nguy cơ
trung bình
đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

BTM có tch., BThM
gđ ≥ 4 hoặc ĐTĐ có
TTCQĐ/nhiềuYTNC

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Tỉ lệ
chung

11


Phân độ nguy cơ tối ưu của HCCH theo
CardioMetabolic Health Alliance 2015
• Base on established risk factors/diagnostic criteria and residual risk markers

Sperling LS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015


Hội chứng chuyển hóa & NCTim mạch:
Meta-Analysis: Mottillo et al. JACC 2010

• 951,083 bệnh nhân qua 83 nghên cứu
• Ít có biến đổi về nguy cơ giữa các định nghĩa.
• Yếu tố nguy cơ tương đối:
- 2.35 (2.20-2.73) đối với biến cố Tim mạch.
- 2.40 (1.87-3.08) đối với tử vong TM.
- 1.58 (1.39-1.78) đối với TV do các nguyên do
- 1.99 (1.61-2.46) đối với NMCT.
- 2.27 (1.80-2.85) đối với đột quị.
* Đối với HCCH, không có ĐTĐ, duy trì nguy cơ TM
cao (RR=1.75, 95% CI=1.19-2.58)


Sự tiến triển của mãng vội ĐMV (chỉ số thể tích) ở
người có/ không có HCCH và ĐTĐ,
CAC>0 mức cơ bản qua nghien cứu MESA

Wong ND et al., JACC Cadiovasc Imaging 2012


Ca lâm sàng
• Bệnh nhân Nguyễn thị N. , 60 tuổi.
•Cân nặng 80 kg, chiều cao 168 cm, BMI 28.3 kg/m2 ,
vòng bụng 86 cm .
Hút thuốc.

•Đường máu khi đói 6.1 mmol/L)
•Total cholesterol 4.0 mmol/L (155 mg/dL),
• LDL 3.0 mmol/L (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L (31 mg/dL)
•Huyết áp 150/62 mmHg

•Thuốc đang dùng: Amlodipin 5 mg X 2 lần/ ngày,
Atenolol 50 mg 1 lần/ngày.
•Cách đây 5 năm có cơn rung nhĩ kích phát tần số
thất nhanh điều trị với chẹn beta (?).

Câu hỏi 3: Cần xử trí bổ sung và/hoặc điều chỉnh
điều trị cho bệnh nhân không?


Chẹn Beta có thể tham dự vào nhiều trọng điểm
trong toàn bộ quá trình bệnh lý tim mạch

Βeta-blockade

Đích:
55 đến 60 nhịp/phút
khi nghĩ

(part of the benefits
through heart rate
reduction)

? Đích:
< 80 nhịp/phút khi nghĩ

Đích: < 70-75 nhịp/
phút khi nghĩ

? Nhịp tim gia tăng

Adapted from; Willenheimer R & Erdmann E. Eur Heart J Suppl 2009;11:A1-A2.


Tương quan tác dụng chẹn β làm nhịp tim
chậm và tác dụng bảo vệ tim / Tăng huyết áp

Nguy cơ Suy tim liên quan đến Nhịp Tim

Nguy cơ tử vong do mọi nguyên do liên quan Nhịp tim
Bangalore, JACC 2008


Ảnh hưởng tần số tim lên tử vong ở bệnh nhân THA:
theo Framingham Study
60
50

CHD
CVD
All cause

60

Men

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

< 65

65-74
75-84
Heart rate (beats/min)

85+

0

CHD
CVD
All cause

< 65

Women

65-74
75-84
Heart rate (beats/min)

Association of heart rate with mortality rate among men and women with
hypertension from 36 year follow-up of the Framingham Study

Adapted from: Gillman MW et al. Am Heart J 1993;125:1148-54.

85+


Chẹn Beta có thể làm chậm sự tiến triển
của vữa xơ mạch vành
4

Không dùng
chẹn β
2

Dùng chẹn
β

LDL-cholesterol
0

-2

-4

LDL-cholesterol ≥median
(2.2 mmol/L or 86 mg/dL)

Không dùng
chẹn β

-6

Dùng chẹn β

4 IVUS trials - post hoc, pooled analysis of individual patient data showed annual
change in atheroma volume was significantly less in patients who received
beta-blockers
Adapted from: Sipahi I et al, Ann Intern Med. 2007;147:10-18.


Tác dụng chuyển hóa: Glucose
Bệnh nhân THA với ĐTĐ thể 2



Thuốc hạ HA và tỉ lệ mới mắc ĐTĐ

Nghiên cứu tỉ lệ mới mắc (%) ĐTĐ ở bệnh nhân điều trị lợi tiểu
và chẹn bêta
CAPPP
CHARM
INVEST
ili
INSIGHT
LIFE
ALLHAT
HOPE
ASCOT

diuretics,beta-blockers 21 %
placebo ± SOC
22 %
atenolol ± HCTZ ili
15 %
trandolapril
co-amilozid ± β-blokator 30 %
atenolol
25 %
clortalidon
21 %
43 %
placebo ± SOC
34 %

usp. captopril
usp. candesartan ± SOC
usp. verapamil SR ± HCTZ

trandolapril
usp. nifedipin GITS
usp. losartan
usp. amlodipin
usp. lizinopril
usp. ramipril ± SOC

atenolol ±
bendroflumetiazid

usp. amlodipin ± perindopril

Hansson L, et al. Lancet 1999; 353: 611-6.
Pfeffer MA, et al. Lancet 2003; 362: 759-66.
Pepine CJ, et al. JAMA 2003; 290: 2805-16.
Brown MJ, et al. Lancet 2000; 356: 366-72.

30 %

Dählof B, et al. Lancet 2002; 359: 995-1003.
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981-97.
HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
Dählof B, et al. Lancet 2005; 366: 895-906.


Ba thế hệ chẹn bêta


Tác dụng của các nhóm thuốc hạ HA

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2)

-ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol

+ISA
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol

Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#

+ISA
Acebutolol
Celiprolol

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: có tính giãn mạch
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9