Đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng dung dịch natriclorua 3 đường tĩnh mạch

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
TRÊN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 3%
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Báo cáo viên: Lê Hồng Trung


Đặt vấn đề
 Chấn thương sọ não (CTSN):
 Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp
 Năm 2014
− Việt Nam: hơn 21.410 người chết và bị thương do tai nạn
giao thông
− Tử vong chủ yếu do CTSN
 Những năm gần đây: có xu hướng tăng cùng với sự gia tăng của
các phương tiện giao thông
− Tại bệnh Việt Đức: CTSN đơn thuần hoặc phối hợp là nguyên
nhân số một gây tử vong ở những bệnh nhân cấp cứu
 Tại Mỹ:
− Hàng năm, có 1.7 triệu người bị CTSN
− CTSN là nguyên nhân gây tử vong ở một phần ba số trường
hợp tử vong do chấn thương nói chung


Đặt vấn đề


Nguyên nhân của CTSN
− Hàng đầu là do tai nạn giao thông

− Một số do các tai nạn trong lao động và sinh hoạt


CTSN mức độ nặng (glasgow ≤ 8 đ)
− Chiếm tới 10% trong tổng số CTSN

− Tỷ lệ bệnh nhân tử vong có CTSN cao
− Bệnh nhân CTSN nặng: tử vong từ 35 đến hơn 50%
− Tỷ lệ tàn tật và mức độ di chứng nặng sau khi được cứu sống
cũng rất cao


Đặt vấn đề
 Bệnh nhân CTSN Phần lớn có tăng áp lực nội sọ (ALNS)
− Tăng ALNS: là yếu tố tiên lượng quan trọng đến kết cục BN
 ALNS tăng > 20 mmHg có thể dẫn đến:
− Giảm áp lực tưới máu não (ALTMN) và giảm lưu lượng máu
não
− Kết cục thần kinh xấu
− Tăng tỷ lệ tử vọng
 Vì vậy cần kết hợp các biện pháp để làm giảm ALNS
− Loại bỏ khối máu tụ
− Tăng thông khí
− An thần
− Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu: khá hiệu quả để làm giảm ALNS
− Mở hộp sọ giải ép ...


Đặt vấn đề

 Dung dịch mannitol
− Có kết quả tốt để điều trị tăng ALNS trên BN CTSN

− Tuy nhiên: nhiều trường hợp không kiểm soát được ALNS
 Một số tác dụng phụ
• Giảm thể tích tuần hoàn

• Hạ huyết áp
• Tích lũy trong nhu mô não gây tăng ALNS trở lại


Đặt vấn đề
 Dung dịch muối ưu trương:
 Gần đây một số tác giả chủ trương
− Sử dụng để điều trị tăng ALNS
− Kết quả tương đối khả quan.
− Được coi như một giải pháp mới nhằm khống chế tăng và làm
giảm ALNS
 Ưu điểm
• Duy trì được nồng độ natri máu
• Hạn chế làm giảm thể tích tuần hoàn
• Ổn định được huyết áp


 Nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng bằng dung dịch natriclorua 3% đường
tĩnh mạch
 Mục tiêu
1) Đánh giá sự thay đổi ALNS trước và sau điều trị bằng dung

dịch natriclorua 3% so với điều trị bằng manitol 20% đường
tĩnh mạch
2) Đánh giá sự thay đổi của các thông số huyết động trước và
sau điều trị giữa hai nhóm trên bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng.


 Đối tượng nghiên cứu: BN chấn thương sọ não nặng
 Tiêu chuẩn lựa chọn:

− Điểm Glasgow ≥ 4 điểm và ≤ 8 điểm
− Tuổi >16 tuổi
 Tiêu chuẩn loại trừ:
− Có chấn thương một cơ quan khác có nguy cơ đe dọa TV
− Chấn thương cột sống
− Phụ nữ có thai
− Mất máu nặng

 Địa điểm: khoa Hồi sức tích cực BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc


 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, có nhóm đối chứng
 Cỡ mẫu: 65 bệnh nhân

Bệnh nhân CTSN nặng được chia thành 2 nhóm
• Nhóm I: 35 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch NaCl 3%
truyền tĩnh mạch.

• Nhóm II: 30 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch manitol 20%
truyền tĩnh mạch

Phác đồ điều trị
 Điều trị chung: bệnh nhân đồng loạt được:
̶ Đặt ống nội khí quản
̶ Thở máy mục tiêu duy trì PaO2 > 90 mmHg, PaCO2 đẳng thán
̶ Duy trì thuốc an thần bằng Fentanyl kết hợp với Midazolam
̶ Theo dõi huyết áp động mạch mỗi 20 phút
̶ Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm theo dõi CVP
̶ Theo dõi SpO2 liên tục
̶ Chụp CT Scanner sọ não đánh giá theo TCDB
̶ XN khí trong máu động mạch: 2 lần/ ngày
̶ XN đường máu, điện giải đồ: được thực hiện
• Ngay khi bệnh nhân vào viện
• Khi có dấu hiệu tăng ALNS
• Mỗi 4 giờ sau khi sử dụng liều bolus dung dịch thẩm thấu.


Phác đồ điều trị
1. Dung dịch natriclorua 3%
 Liều đầu: ALNS > 20 mmHg trên 5 phút, không có yếu tố tác

động từ bên ngoài
− Truyền 150 ml dd NaCl 3% đường tĩnh mạch trong 20 phút.
− Sau liều bolus: truyền tĩnh mạch liên tục liều 1,5 ml/kg/h.
 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu
− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg
− Hoặc ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở
lại trên 20 mmHg

− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l


Phác đồ điều trị
1. Dung dịch natriclorua 3%
 Các liều tiếp theo: tương tự liều thứ 2
 Liệu trình điều trị đến khi:
− Các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện tốt (trung bình 3-5
ngày)
− Không thấy có hiệu quả của việc tiếp tục truyền Natriclorua
3%
− Có các dấu hiệu của suy tim cấp
− Có dấu hiệu mới của tăng natri máu do đái nhạt


Phác đồ điều trị
2. Dung dịch manitol 20%:
 Liều đầu: ALNS > 20 mmHg trên 5 phút, không có yếu tố tác
động từ bên ngoài
− Truyền tĩnh mạch trong 20p dung dịch manitol 20%
− Liều: 0,5g/kg = 2,5ml/kg
 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu:
− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg
− ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở lại trên
20 mmHg
− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l
 Các liều tiếp theo: Tương tự liều thứ 2


Đánh giá hiệu quả điều trị

 Tiêu chuẩn Caroles Ichai (2009)
 Rất tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 10 mmHg trở lên hoặc

ALNS xuống dưới 20 mmHg
 Tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 5 đến 9 mmHg
 Không tốt: sau khi điều trị ALNS giảm dưới 5 mmHg

 Không đáp ứng: ALNS không giảm hoặc tăng lên


Kết quả
1. Một số đặc điểm chung về lâm sàng và huyết động
Dấu hiệu sinh tồn
Khi vào viện
Huyết áp trung bình
Mạch
Áp lực TMTT
Ap lực tưới máu não
SpO2
Glasgow

Nhóm I
n = 35
90,19 ± 19,586
89,60 ± 15,870
6,94 ± 02,623
55,40 ± 25,392
91,03 ± 10,785
8,10 ± 02,540

Nhóm II
n = 30
86,67 ± 17,535
93,7 ± 17,530
7,47 ± 02,474
52,83 ± 24,376
82,83 ± 16,358
7,20 ± 02,300

p
0,451
0,326
0,413
0,680
0,019
0,164

- Không có sự khác biệt về giá trị các thông số huyết động: huyết áp trung
bình, tần số mạch, CVP, ALTMN với p > 0,05
- Mức độ hôn mê giữa hai nhóm trước điều trị là như nhau với p = 0,164
- SpO2 ở nhóm I cao hơn nhóm II với p = 0,019


Kết quả
2. Áp lực nội sọ trước điều trị
Áp lực nội sọ
> 35 mmHg
31 - 35 mmHg
26 - 30 mmHg
21 - 25 mmHg

Tổng số
p

n
8
3
10
14
35

Nhóm I
n = 35
Tỷ lệ (%)
22,8
8,6
28,6
40
100

Nhóm II
n = 30
n Tỷ lệ (%)
6
20
2
6,7
10
33,3
12
40

30
100
0,968

Chung
n
14
5
20
26
65

Tỷ lệ (%)
21,5
7,7
30,8
40
100

- Không có sự khác biệt về ALNS giữa hai nhóm với p = 0,969
- Cả hai nhóm đều có bệnh nhân có ALNS tăng cao > 35 mmHg


Kết quả
3. Thay đổi ALNS tại các thời điểm nghiên cứu

Cả hai dung dịch thẩm thấu đều có tác dụng làm giảm ALNS tại
các thời điểm nghiên cứu so với thời điểm ban đầu với p < 0,05

Kết quả
4. Mức giảm áp lực nội sọ giữa hai nhóm
∆ ALNS

Thời gian
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7

T8
T9

Nhóm I
X ± SD (mmHg)

Nhóm II
X ± SD (mmHg)

0
- 6,20 ± 5,318
- 6,66 ± 7,247
- 6,14 ± 10,589
- 7,83 ± 10,459
- 6,94 ± 11,654
- 7,03 ± 11,635

- 5,4 ± 11,800
- 2,86 ± 16,028
- 5,11 ± 13,038

0
- 5,70 ± 4,949
- 7,67 ± 8,511
- 7,53 ± 10,556
- 8,87 ± 9,712
- 9,30 ± 8,789
- 9,97 ± 10,371
- 9,60 ±9,485
- 9,07 ± 10,405
- 8,97 ± 8,248

p

0,698
0,607
0,559
0,682
0,367
0,290
0.123
0,074
0,168

Tại các thời điểm nghiên cứu: mức giảm ALNS giữa hai nhóm
là như nhau với p > 0,05

Kết quả
5. Hiệu quả giảm ALNS giữa hai nhóm ngay sau khi kết thúc
truyền dung dịch thẩm thấu của các đợt tăng ALNS
Nhóm

Nhóm I
Nhóm II
Chung
Số đợt tăng
Số đợt tăng
Số đợt tăng
%
%
Hiệu quả
ALNS
ALNS
ALNS
Rất tốt
48
50
61
37,4
109
Tốt
22
22,9
37
22,7
59

Không tốt
14
14,6
45
27,6
59
Không đáp ứng
12
12,5
20
12,3
32
Tổng
96
100
163
100
259
p
0,079

%
42,1
22,8
22,8
12,4
100

- Hiệu quả điều trị của hai nhóm là tương tự nhau với p = 0,079
- Nhóm I đáp ứng tốt và rất tốt xu hướng nhiều hơn so với nhóm II

Kết quả
6. Hiệu quả giảm ALNS giữa hai nhóm 20 phút sau khi kết
thúc truyền
Nhóm
Hiệu quả
Rất tốt
Tốt
Không tốt
Không đáp ứng
Tổng
p

Nhóm I

Số đợt tăng
ALNS
61
16
13
6
96

Chung

Nhóm II
%

Số đợt tăng

ALNS

63,6
16,7
13,5
6,2
100
0,068

76
37
32
18
163

%
46,5
22,7
19,6
11,0
100

Số đợt tăng
ALNS
137
53
45
24
259

− Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị với p = 0,068
− Nhóm I có xu hướng đáp ứng tốt và rất tốt nhiều hơn nhóm II

%
25,8
20,5
17,4
9,3
100


Kết quả
7. Thay đổi CVP giữa hai nhóm bệnh nhân trong đợt tăng
ALNS đầu tiên
Thời điểm

Nhóm I
(X ± SD)

Trước điều trị

6,94 ± 2,623

Sau điều trị 60 phút

7,57 ± 2,693

Sau điều trị 4 giờ
Sau điều trị 8 giờ

p1

Nhóm II
(X ± SD)

p2

p

7,47 ± 2,474

0,413

0,047

7,50 ± 2,301

0,876 0,910

8,03 ± 2,395

0,006

7,67 ± 2,354

0,553 0,543

8,34 ± 2,209

0,001

7,80 ± 2,797

0,455 0.385

− Nhóm I: CVP thay đổi rõ rệt với p < 0,05.
− Nhóm II: CVP không thay đổi so với trước điều trị với p > 0,05


Kết quả
8. Thay đổi ALTMN giữa hai nhóm trong các đợt tăng ALNS

Thời điểm

Nhóm I
(X ± SD)

p1

Nhóm II
(X ± SD)

p2

p

Trước điều trị

57,14 ± 19,754

54,93 ± 16,823

0,339

Sau điều trị 60 phút

61,91 ± 20,295 0,001

61,46 ± 17,705 0,0001

0,851

Sau điều trị 4 giờ

63,59 ± 20,152 0,0001 60,76 ± 16,859 0,0001

0,251

Sau điều trị 8 giờ

63,31 ± 21,921 0,005

0,960

62,17 ± 18,039 0,0001

− Cả hai nhóm ALTMN tăng lên đáng kể so với trước khi điều trị
− Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Kết quả
9. Thay đổi nhịp tim giữa hai nhóm bệnh nhân tại các thời
điểm nghiên cứu trong đợt tăng ALNS đầu tiên
Thời điểm

Nhóm I
(X ± SD)

p1

Nhóm II
(X ± SD)

p2

p

Trước điều trị

96,74 ± 17,556

96,17 ± 23,028

Sau điều trị 60 phút

97,14 ± 18,661 0,775

101,90 ± 15,919

0,06

Sau điều trị 4 giờ

94,37 ± 15,901 0,155

99,33 ± 19.893

0,436 0,268

Sau điều trị 8 giờ

96,00 ± 15,978 0,749

102,27 ± 16,019

0,104 0,120

0,909
0,277

Nhịp tim trước và sau khi điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tuy nhiêm: - Nhóm I: nhịp tim có xu hướng giảm xuống
- Nhóm II: nhịp tim có xu hướng tăng lên


Kết luận
 Mannitol 20% và Muối ưu trương 3% đều có tác dụng làm giảm
ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng. Tuy nhiên chưa đủ dữ liệu để

khẳng định loại nào có hiệu quả hơn trong điều trị tăng ALNS sau

CTSN
Dung dịch muối ưu trương 3% có xu hướng tác dụng hiệu
quả hơn so với mannitol 20 % trong điều trị tăng ALNS sau
CTSN
 Muối ưu trương 3% có xu hướng duy trì được áp lực tưới máu
não tốt hơn so với manitol 20% (duy trì thể tích tuần hoàn và ổn

định huyết áp động mạch, tránh co mạch và tăng nhịp tim do
giảm thể tích tuần hoàn)


XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!