nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THY DNG
NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
và đánh giá hiệu quả điều trị
xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
tại bệnh viện bạch mai
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H NI - 2013
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THY DNG
NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
và đánh giá hiệu quả điều trị
xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
tại bệnh viện bạch mai
Chuyờn ngnh: HUYT HC - TRUYN MU
Mó s: 60.72.25
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

PGS.TS. PHM QUANG VINH
H NI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết Học -
Truyền máu, Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Phạm Quang Vinh, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và
chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý

giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Huyết học - Truyền
máu, Khoa Phụ sản và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn các bệnh nhân khoa Huyết học – Truyền máu và Khoa Phụ
sản, Bệnh viện Bạch Mai đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được tiến hành
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, những người luôn ở bên tôi trong
lúc khó khăn, vất vả.
Và cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ, người đã sinh thành và nuôi
dưỡng tôi, cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn quan tâm
động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi vượt
qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà nội, tháng 10 năm 2013
Nguyễn Thị Thuỳ Dương
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôixincamđoanđâylànghiêncứucủatôi.Cácsốliệutrongluậnvănnàylàcóth
ật, do tôithuthậpvàthựchiệntạBệnhviệnBạch Mai mộtcáchkhoahọcvàchínhxác.
Kếtquảluậnvănchưađượcđăngtảitrênbấtkỳmộttạpchí hay
côngtrìnhkhoahọcnào.
4
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC
BCĐTT
CD
CFU
CFU-S

CFU-GEMM

CFU-Meg
BN
CSF
DNA
EBV
GP
GTC
HC
Hgb
HBV
HCV
HIV
Ig
IVIg
IT
KHC
KT
KTC
KTKN
SCF
SLTC
SLTCTB
TC
: Bạch cầu
: Bạch cầu đoạn trung tính
: Cluster of differenciation
: Colony forming unit (đơn vị kích thích tạo cụm)
: CFU - Spleen (tế bào gốc vạn năng)

: CFU - Granulocyte, Erythocyte, Monocyte,
Megakaryocyte (tế bào gốc vạn năng dòng tủy)
: CFU - Megakaryocyte (tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu)
: Bệnh nhân
: Colony stimulating factor (yếu tố kích thích tạo cụm)
: Deroxyribonucleotid acids
: Epstein - Barr virus
: Glycoprotein
: Giảm tiểu cầu
: Hồng cầu
: Hemoglobin
: Hepatitis B virus
: Hepatitis C virus
: Human immuno deficiency virus
: Immunoglobulin
: Intravenous Immuno globulin
: Interleukin
: Khối hồng cầu
: Kháng thể
: Khối tiểu cầu
: Kháng thể kháng nhân
: Spleencell factor (yếu tố tế bào gốc)
: Số lượng tiểu cầu
: Số lượng tiểu cầu trung bình
: Tiểu cầu
6
XH
XHDD
XHGTC
XHNM

XHNT
XN
: Xuất huyết
: Xuất huyết dưới da
: Xuất huyết giảm tiểu cầu
: Xuất huyết niêm mạc
: Xuất huyết nội tạng
: Xét nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên
võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [1]. Đây là bệnh
hay gặp trong lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh máu nói
chung [4]. Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí, song chủ
yếu là xuất huyết dưới da và niêm mạc. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn,
trong đó trên 80% là nữ, trẻ tuổi. Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm 2
thể: thể cấp tính thường gặp ở trẻ em từ 2 - 8 tuổi, thời gian bị bệnh dưới 6 tháng
và thể mạn tính chủ yếu gặp ở người lớn [12,13,18]. Theo nghiên cứu của Trần
Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai,
xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành
phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này chiếm 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người
lớn và 30,9% là trẻ em [5,17,21].
Theo nghiên cứu của Frederiksen H. và một số nghiên cứu khác, khoảng
30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn
đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới
mắc trên một triệu dân trong một năm [5,20,26].
7
Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trưởng thành, đó
cũng là độ tuổi mà người phụ nữ thực hiện chức năng sinh đẻ, do đó trên

thực tế lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu
cầu là phụ nữ đang mang thai. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn
gặp nhiều hạn chế do đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh
nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang
lại hiệu quả điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng
phụ đến thai nhi. Hiện nay các nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở
quốc tế và Việt Nam khá nhiều, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị, cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về xuất
huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với hai mục tiêu:
  !"#$%#!&'&()
&*&+,-.
/ 0*&11)2&3&45$67,18
8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh học xuất huyết giảm tiểu cầu
91# 5:%#
- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ
liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh có thể
xẩy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, nữ
nhiều hơn nam [1].
- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ với
các triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rong kinh, và được gọi là
bệnh Werlhoff [2,3,4,5].
- Năm 1880 I Brohn tìm thấy bằng chứng về sự thiếu hụt tiểu cầu ở máu
ngoại vi ở những người mắc bệnh như Werlhoff mô tả. Từ đó khái niệm mới
của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi [3].
- Năm 1919 Kaznelson đưa ra giả thuyết về vai trò của lách trong việc

làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi và đề xuất phương pháp cắt lách trong điều
trị xuất huyết giảm tiểu cầu [2,3,6].
- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh bệnh
miễn dịch của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Người ta thấy rằng đứa trẻ
sinh ra từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu . Điều
này chứng tỏ có tính chất thể dịch của yếu tố gây ra xuất huyết giảm tiểu cầu [4].
- Năm 1951, Harington đã nghiên cứu, truyền huyết tương của bệnh
nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm
tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng, nhưng thoáng qua. Từ đó người ta cho
rằng giảm tiểu cầu là do tự kháng thể kháng với tiểu cầu [7,8].
9
- Năm 1960 nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt và Najean
đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu [3,9].
- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông cầm
máu - là những yếu tố tham gia vào quá trình đông máu ban đầu [2].
- Năm 1983, tác giả TF. Deljraissy GT. Cherma đã chứng minh rằng, trong
bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng
cách truyền Globulin người liều cao có thể làm tăng hoạt hóa Ts. Điều này đã
được áp dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu cho tới ngày nay [3].
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng
trong cơ chê bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Lách vừa là
nơi sản sinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại là nơi thực bào tiểu
cầu có gắn kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong
điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [1].
- Năm 1991, Mizutami H. nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân xuất huyết
giảm tiểu cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách [3].
- Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên
bạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy
cơ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn.

/;<)%#!&'&()&*&
1.1.2.1. Sự sinh sản và phá hủy của tiểu cầu
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính 4-8
µm. Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu không
do cơ chế phân bào [10].
10
Tế bào gốc vạn năng
IL1 CSF
IL3
IL6 G-CSF
Tế bào gốc định hướng sinh tủy
(CFU - GEMM)
BFU - Mk CFU - Mk
Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu
(CFU - Meg)

Nguyên mẫu tiểu cầu
Mẫu tiểu cầu ưa bazơ
Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu
Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu
Tiểu cầu Nhân trơ
Quá trình sinh tiểu cầu [11]
GM,
CSF,
IL3,
IL6,
TSF,
TPO,
11
Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn

năng (CFU-S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến
tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu
trưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa
bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh
tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do bị thực bào.
Tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi có một siêu cấu trúc phức tạp, gồm hệ
thống màng, khung tế bào, vi quản, vi sợi. Ngoài ra còn dấu vết của bộ Golgi,
một ít ty lạp thể, một hệ thống ống nội bào tương gọi là hệ thống ống dày đặc, …
Trong tiểu cầu còn có nhiều glycogen và đặc biệt có chứa các yếu tố bào tương
như : yếu tố XIII và yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu.
Bình thường quá trình trưởng thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu
trưởng thành là khoảng 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000
tiểu cầu. Tủy xương người bình thường sinh ra 33 - 44.10
9
TC/L/ngày. Sử
dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ bằng Cr51, người ta thấy rằng
tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ra máu ngoại vi sẽ tồn tại
khoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách, gan và có thể cả ở phổi.
Số lượng tiểu cầu ở người bình thường khá hằng định, số lượng được
sinh ra liên quan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân
ngẫu nhiên. Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện chính xác qua
vai trò kích thích của các chất điều hòa:
- Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSF,
MGDF/TFO, IL-3, GM-CSF, IL-1, IL-6, trong đóThrombopoietin (TPO)
đóng vai trò quan trọng trong toàn bộ quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:
+ Kích thích tăng sinh CFU-Meg
+ Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu
+ Kích thích sản xuất tiểu cầu
12
- Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF, TG, …

Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng chính tiểu cầu của
người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được đánh dấu phóng xạ đã
chứng minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ chế
cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi. Việc gắn
In-Oxine lên tiểu cầu đã chứng tỏ lách là nơi bắt giữ và phá hủy tiểu cầu chủ
yếu trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Những nghiên cứu này
cũng chứng minh được sự không tương xứng giữa biểu hiện sản xuất tiểu cầu
khác nhau từ giảm đến tăng hoặc bình thường của tủy xương với tình trạng
giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi. Sự đáp ứng không tương xứng sinh tiểu cầu là
do sự phá hủy tiểu cầu trong tủy xương và tác dụng của kháng thể kháng tiểu
cầu đối với mẫu tiểu cầu và những tế bào đầu dòng của chúng gây ra sinh tiểu
cầu không hiệu lực hoặc ức chế sinh mẫu tiểu cầu [11,12].
1.1.2.2. Chức năng của tiểu cầu
- Bảo vệ nội môi: Tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân có số lượng tiểu
cầu giảm (đặc biệt khi giảm < 50 G/L) thì tính bền vững của thành mạch
không còn nữa, bệnh nhân dễ bị xuất huyết. Cơ chế của tiểu cầu để củng cố
thành mạch là: tiểu cầu có khả năng làm non hóa các tế bào nội mạc và củng
cố màng của nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn
gốc tiểu cầu (DPECGF).
- Tham gia vào quá trình cầm máu: Nhờ có khả năng dính, ngưng tập và
phóng thích các chất mà tiểu cầu đã tham gia rất tích cực vào quá trình cầm máu.
- Tham gia vào quá trình đông máu: Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng
trong quá trình đông máu thông qua một số cơ chế sau:
+ Ngay khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập… để
khởi động quá trình cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng
tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa.
13
+ Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích
ra yếu tố 3 tiểu cầu - đó là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phức

hợp IXa, VIIIa và Ca
++
trong thác đông máu [10].
1.1.2.3. Kháng thể kháng tiểu cầu
Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: Do giảm sản xuất, do tăng phá hủy
ở máu ngoại vi…Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm
tiểu cầu ở máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng
sinh nhẹ, nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng nào của bệnh
khác. Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của chính
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng
minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ chế cơ
bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi.
Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh việc truyền máu toàn
phần hoặc huyết tương của người xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn
nguyên sang người tình nguyện bình thường dẫn đến số lượng tiểu cầu ở máu
ngoại vi của người nhận bị giảm sút. Tác giả cũng chứng minh được rằng nếu
truyền máu toàn phần hoặc huyết tương của người xuất huyết tiểu cầu chưa rõ
căn nguyên sang người tình nguyện bình thường đã cắt lách thì thấy số lượng
tiểu cầu máu ngoại vi người nhận thay đổi. Điều đó khẳng định thêm yếu tố
lưu hành trong máu (kháng thể) chống lại tiểu cầu, và lách đóng vai trò quan
trọng là nơi sinh ra kháng thể. Các phương pháp thử nghiệm kháng thể kháng
tiểu cầu và IgG tiểu cầu đầu tiên được đo hiệu quả của huyết tương bệnh nhân
có chức năng tiểu cầu bình thường nhờ sự cảm nhiễm ngưng tập tiểu cầu chế
tiết hoặc tiêu hủy tiểu cầu. Nghiên cứu này nhận thấy rằng bản chất kháng thể
đó là một globulin miễn dịch huyết tương (IgG). Tiểu cầu bình thường có hai
vùng IgG: vùng IgG trên bề mặt và trong nội bào, trong đó chỉ có khoảng 100
phân tử IgG trên bề mặt, còn trong hạt α có khoảng 20000 phân tử IgG [13].
14
Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tổng lượng IgG tiểu cầu
(chủ yếu trong hạt α) tăng. Tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều

hơn tiểu cầu bình thường. Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích
thích sinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong
huyết tương. Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm
tiểu cầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn
giảm tiểu cầu. Vì vậy người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh
sinh tiểu cầu to, trẻ và có hạt α lớn trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch, tương tự như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu.
Tổng lượng IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch mà còn tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch,
nhưng không tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy, ngoại
trừ trường hợp giảm sinh tủy là hậu quả của các bệnh như: đa u tủy xương,
bệnh gan, nhiễm trùng mạn tính. Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh
sự tăng IgG huyết tương do rối loạn sinh IgG [4].
IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằng phương pháp đánh dấu I
125
kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG. IgG bề mặt
của tiểu cầu tăng cao trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tăng cao hơn
trong xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính. Tuy
nhiên người ta cũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầu
cũng tăng ở một số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch [14].
Tiểu cầu sau khi bị cảm nhiễm với kháng thể, sẽ bị loại ra khỏi máu bởi
hệ thống tế bào liên võng nội mô. Phần lớn những tiểu cầu này bị phá hủy ở
lách và một phần hủy ở gan. Trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,
globulin miễn dịch có thể là kháng thể đồng loại, kháng thể tự sinh hoặc
những phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
15
Kháng thể kháng glycoprotein bề mặt tiểu cầu: Trước đây người ta phát
hiện được kháng thể kháng glycoprotein màng tiểu cầu bằng phương pháp
Western Blot, tuy nhiên đó là những huyết thanh bình thường bao gồm kháng
thể cho phản ứng với protein tạo khung với tiểu cầu và phần lớn glycoprotein

màng tiểu cầu nhưng không giải thích được. Gần đây, bằng phương pháp tương
tự như phương pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp đã phát hiện được kháng thể
kháng glycoprotein màng tiểu cầu trên tiểu cầu và trong huyết tương. Bằng
phương pháp này, phần lớn người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có
kháng thể chống glycoprotein màng tiểu cầu là GP IIb/IIIa và/hoặc GP Ib, IX,
ít hơn là GP Ia, IIa, GP IV và thay đổi nghịch biến với mức độ giảm tiểu cầu
trong từng giai đoạn của bệnh. Trong một số nghiên cứu, người ta phát hiện
được 85% người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính có kháng thể kháng
tiểu cầu và 93% phản ứng với hơn một trong bốn glycoprotein màng tiểu cầu.
Kháng thể kháng tiểu cầu gắn trên màng tiểu cầu nhiều hơn kháng thể trong
huyết thanh. Nồng độ kháng thể giảm cùng với tăng số lượng tiểu cầu sau điều
trị bằng glucocorticoid, cắt lách, cyclophosphamid hoặc đa hóa trị liệu. Điều
này là do giảm sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu và muộn hơn là giảm nơi trú
ngụ của tiểu cầu. Nhưng nồng độ kháng thể không thay đổi sau điều trị bằng
vincristine và danazol mặc dù số lượng tiểu cầu tăng [4].
Đối với hệ thống trung gian T lympho và B lympho, phản ứng chế tiết
kháng tiểu cầu được xem là sai sót miễn dịch cơ sở trong bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu. Một vài bất thường của Lympho T đã được mô tả. Phản ứng
độc tế bào qua trung gian tế bào chống lại tiểu cầu đã được chứng minh bằng
cách dùng các quần thể lympho T từ các bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch. Nhiều bất thường khác nhau đã được mô tả trong việc phân tích
các dưới nhóm T, các báo cáo về CD4 và tỷ lệ CD4/CD8 giảm gợi lên mối
liên quan giữa nhiễm HIV và giảm tiểu cầu.
16
Nguyên nhân tạo nên kháng thể kháng tiểu cầu còn nhiều bàn cãi, nhưng
sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xẩy ra do kháng thể kháng bề mặt
tiểu cầu và sự phá hủy đó xẩy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồng
thời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb/IIIa, GP
Ib/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh. Do đó cắt lách không chỉ loại bỏ
được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọng đối

với việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được vị trí chính phá hủy tiểu cầu [4].
=>4#&? !"#
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng :
Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc.
Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ,
làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm.
Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh với các ban xuất
huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng), ở niêm mạc (xuất huyết niêm mạc
mũi, lợi, củng mạc mắt) và nội tạng (xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu, tử
cung, não - màng não). Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết dưới
da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương.
Có thể biểu hiện của hội chứng thiếu máu tùy thuộc vào mức độ chảy máu.
Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em. Xuất huyết thường xẩy ra sau
một nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tai mũi họng, khởi phát rất rầm rộ
với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng. 80% trường hợp
bệnh có thể khỏi trong vòng 15 ngày đến 2 tháng. Tuy nhiên cũng có thể tử
vong nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não - màng não.
Tiến triển bán cấp có thể diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn.
Tiến triển mạn tính xẩy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6
tháng, rất dễ tái phát. Hình thức này chủ yếu là ở người lớn. Không có một
tiêu chuẩn nào ngay từ lúc đầu cho phép dự đoán tính chất mạn tính này.
17
Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ thuộc vào mức
độ xuất huyết. Tình trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan với số lượng
tiểu cầu, tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu < 10 - 20 G/L, thì nguy cơ xẩy ra tình
trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể.
Xuất huyết võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất
huyết não - màng não, vì vậy, thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi
rất quan trọng trên lâm sàng.
Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3-5%. Khoảng 80% trẻ em và
70% người lớn có thể khỏi bệnh sau khi được điều trị [1].
1.1.3.2. Xét nghiệm:
• Máu ngoại vi:
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố bình thường hoặc giảm tùy mức
độ chảy máu
- Số lượng bạch cầu trung bình hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tủy khi
mất máu nặng) [1].
• Tủy xương :
- Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng mẫu
tiểu cầu phản ứng. Ở giai đoạn muộn, có thể giảm mẫu tiểu cầu trong tủy xương.
- Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể phản
ứng tăng sinh khi có mất máu nặng). [1]
• Các xét nghiệm đông máu :
- Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian
máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
18
- Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất
thường: Thời gian APTT, tỷ lệ Prothrombin, nồng độ Fibrinogen bình thường [1].
• Xét nghiệm miễm dịch :
Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy tăng Imunoglobulin (thường là IgG).
Imunoglobulin gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao
ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu thể nặng [1].
• Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr
51)
:
Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng
Cr
51.

Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ
và tiêu hủy nhiều ở lách. Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt
lách, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng [1].
@;A1B3&45
1.1.4.1. Chẩn đoán:
• Chẩn đoán xác định :
Chẩn đoán xác định XHGTC dựa vào những tiêu chuẩn sau:
-Lâm sàng: ngoài biểu hiện xuất huyết không có các triệu chứng thực
thể khác, có thể có thiếu máu do mất máu (tương xứng với mức độ mất máu),
không có lách to, hạch to.
-Tế bào máu ngoại vi: chỉ có giảm tiểu cầu, không có bất thường về
hồng cầu hay bạch cầu.
-Các xét nghiệm đông máu huyết tương bình thường, chỉ có các rối loạn
liên quan đến chức năng tiểu cầu (thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không
co hoặc co không hoàn toàn).
-Tủy đồ: mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng về số lượng, dòng hồng
cầu và bạch cầu bình thường.
19
-Loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác: cường lách, giảm
tiểu cầu trong các bệnh lý ác tính (lơ xê mi cấp, đa u tủy xương, u lympho…),
suy tủy xương, giảm tiểu cầu do dùng thuốc…[15].
• Chẩn đoán phân biệt:
-Giảm tiểu cầu giả:
+ Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro. Trường hợp
này cần kiểm tra SLTC trên ống chống đông bằng citrat.
+ Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm
-Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương:
+ Suy tủy xương
+ Lơ xê mi cấp
+ Đa u tủy xương

+ Hội chứng rối loạn sinh tủy
-Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác :
+ Do dùng thuốc (heparin tiêu chuẩn, kháng sinh nhóm sulfonamide,
thuốc chống động kinh, thuốc chống lao…)
+ Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu…
+ Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống
+ Giảm tiểu cầu do cường lách
+ Giảm tiểu cầu sau truyền máu [15]
1.1.4.2. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu:
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi số
lượng tiểu cầu <50 G/L (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết). Do xuất
huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị chung
là ức chế miễn dịch [1].
20
• Glucocorticoid:
- Là loại thuốc sử dụng phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị ức chế
miễn dịch cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu.
- Cơ chế:
+ Ức chế thực bào các tiểu cầu có gắn kháng thể ở lách, làm kéo dài đời
sống tiểu cầu.
+ Cải thiện sức bền mao mạch, làm cải thiện cơ cấu tiểu cầu
+ Ức chế sinh kháng thể kháng tiểu cầu
- Chỉ định: Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu
< 50 G/L, có nguy cơ xuất huyết.
- Liều lượng: Prednisolon 2 - 4 mg/ kg/ ngày trong 2-4 tuần. Nếu có đáp
ứng thì giảm liều dần và dừng hẳn trong vòng 6 tuần. Thông thường điều trị
corticoid có đáp ứng trong 80% trường hợp nhưng cũng có tới 40% tái phát,
thường xẩy ra ở người lớn.
- Trong trường hợp nặng nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, có thể
dùng corticoid liều rất cao: Methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày [16].

• Cắt lách:
- Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc phụ
thuộc vào thuốc thì có thể cân nhắc chỉ định cắt lách. Điều trị cắt lách có thể
giúp đạt khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài trên 80% bệnh nhân. Trường hợp
thất bại, có thể bắt đầu điều trị lại bằng corticoid với liều lượng ban đầu.
- Tiêu chuẩn cắt lách:
+ Điều trị 6 tháng bằng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu < 50G/L);
+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt;
+ Tuổi bệnh nhân dưới 45;
21
- Nguy cơ sau cắt lách: Nguy cơ chính sau cắt lách là nhiễm khuẩn nặng,
nhiễm khuẩn huyết do Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae,
Neiseria meningitidis.
Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách, nên tiêm chủng
vắc xin phòng phế cầu, Heamophilus influenzae tốt nhất lúc 2 tuần trước khi
cắt lách. Với bệnh nhân đáp ứng ít với chủng vắc xin, có thể dự phòng bằng
kháng sinh, đồng thời hướng dẫn gia đình chăm sóc sau khi phẫu thuật cắt
lách, dự phòng và phát hiện sớm nhiễm khuẩn [17].
• Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
- Cơ chế: làm giảm sự tổng hợp kháng thể kháng tiểu cầu
- Chỉ định: người lớn không đáp ứng với điều trị cắt lách và corticoid.
- Các thuốc thường dùng:
+ Cyclophosphamid: dùng đường uống, liều 100 - 200 mg/ ngày, thường
có đáp ứng sinh tiểu cầu sau 2 tuần
+ Vincristin: liều 1mg đường tĩnh mạch x 1 - 2 lần trong 1 tuần x 4 tuần.
Với bệnh nhân có đáp ứng với vincristin, tiểu cầu thường tăng nhanh và trở về
giới hạn bình thường. Để duy trì số lượng tiểu cầu ở giới hạn an toàn, cần
tiêm liều nhắc lại sau 2 - 3 tuần lễ. Nếu sau 4 tuần điều trị không đáp ứng nên
ngừng điều trị, dùng biện pháp khác.
+ Azathioprin: liều lượng: 1 - 5 mg/ kg/ ngày, có thể phải điều trị 3 - 6

tháng để có đáp ứng tối đa [17].
• Gammaglobulin tĩnh mạch liều cao (IVIg):
- Cơ chế:
+ Phong tỏa receptor Fc của đại thực bào
+ Giảm sinh tự kháng thể
+ Bảo vệ tiểu cầu và/ hoặc mẫu tiểu cầu với kháng thể kháng tiểu cầu
+ Thanh thải nhiễm virus kéo dài do truyền kháng thể đặc hiệu
22
- Chỉ định:
+ Trong những trường hợp cấp cứu, chảy máu nghiêm trọng đe dọa tính
mạng bệnh nhân.
+ Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 2 tuổi, điều trị
corticoid không đáp ứng.
- Liều lượng: 0,4 g/kg/ngày x 5 ngày, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày [17].
• Điều trị dự phòng biến chứng chảy máu:
- Truyền khối tiểu cầu: chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm
trọng hoặc số lượng tiểu cầu giảm quá thấp, dưới 20 G/L. Nên truyền tiểu cầu
lấy từ một người cho, được chọn HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu. Nên
truyền khối lượng lớn ngày từ đầu, liều lượng có thể từ 6 - 8 đơn vị/ ngày để
nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân.
- Trao đổi huyết tương: mục đích là giảm nhanh chóng lượng kháng thể
chống tiểu cầu trong máu người bệnh. Hiệu quả điều trị thường đạt được sau
khoảng 2 lần trao đổi huyết tương [1].
1.2. Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ mang thai:
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ
tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để
đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra. Nguyên
nhân của những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.
Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên 50%. Bình thường, người

phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có thể
tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh
lên trong 3 tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai kỳ. Sau đó khối
lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ khối
lượng máu giảm nhanh và dần trở lại bình thường.
23
Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng
cầu trong máu giảm nhẹ. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrite cũng giảm (từ
39,5% khi chưa có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần lễ). Độ nhớt
của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và
giảm áp lực thẩm thấu.
Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ thai nghén sản phụ có xu
hướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng như
trong quá trình chuyển dạ. Fibrinogen bình thường là 2 - 4 g/l, khi có thai tăng
khoảng 50% (3 - 6 g/l). Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ
máu lắng cũng tăng theo.
Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng
lên khi có thai. Yếu tố II (prothrombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố XI
và XII tăng nhẹ.
Số lượng tiểu cầu thường dao động trong khoảng từ 300 - 400 G/L.
Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai, từ 5 -12 G/L. Trong khi
chuyển dạ và sau đẻ ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu có thể
lên tới 25 G/L hoặc hơn nữa, trung bình từ 14 - 16 G/L. Người ta chưa rõ nguyên
nhân của sự tăng số lượng bạch cầu này. Công thức bạch cầu bình thường.
Trong thai nghén bình thường, nồng độ plasminogen tăng lên đáng kể [18].
1.3. XHGTC ở phụ nữ mang thai:
=C&*&B"
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và chống chảy máu.
Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén, giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là lúc chuyển dạ.

24
Chẩn đoán XHGTC ở phụ nữ có thai cũng giống như với các bệnh nhân
khác khi đã loại trừ các nguyên nhân gây GTC khác. XHGTC có thể gây giảm
TC từ mức độ vừa đến nặng trong 3 tháng đầu của thai kỳ . Tuy nhiên ở phụ
nữ mang thai, đôi khi khó phân biệt được XHGTC với GTC do thai nghén.
GTC do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm TC trong khi
mang thai, nó xẩy ra ở 5% phụ nữ có thai và chiếm tới 75% các trường hợp
GTC trong thai kỳ. GTC do thai nghén có các đặc điểm sau:
1. TC thường giảm nhẹ, hiếm khi giảm dưới 80 G/L
2. Thường xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ
3. TC trở về bình thường sau đẻ
4. Thường không gây xuất huyết
5. Không gây giảm TC ở trẻ sơ sinh [19]
Ở những bệnh nhân có SLTC giảm nhẹ và không có XHGTC trước khi
mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa XHGTC với GTC do thai nghén.
Điều này không thực sự quan trọng đối với người mẹ vì GTC mức độ nhẹ
không đe dọa tính mạng bà mẹ và không ảnh hưởng tới cuộc đẻ. Nhưng việc
phân biệt này có ý nghĩa đối với thai nhi vì XHGTC có thể gây GTC ở thai
nhi, còn GTC do thai nghén thì không ảnh hưởng đến SLTC của thai nhi.
Bệnh sinh của GTC do thai nghén có thể do nhiều cơ chế khác nhau, trong đó
có nguyên nhân do pha loãng máu ngoại vi [20].
Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kể
ra như:
• Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch:
- Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP): bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ,
nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang thai. Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà
mẹ này cũng có khả năng bị giảm tiểu cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể
được truyền qua cơ thể trẻ qua rau thai.
25