Dị ứng aspirin ở bệnh nhân tim mạch tiếp cận chẩn đoán và điều trị

NỘI DUNG
CA LÂM SÀNG
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG ASPIRIN Ở BỆNH
NHÂN TIM MẠCH
•
•
•
•
•

TỔNG QUAN
CƠ CHẾ BỆNH SINH
THỂ LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN
ĐIỀU TRỊ



DIỄN BIẾN LÂM SÀNG
Bệnh 3 thân ĐMV
- Không có chỉ
định can thiệp 2 lần mày đay sau
uống thuốc điều
trị đau ngực
Viêm khớp
Điều trị nhiều đợt
Ibuprofen, Mobic

THA + ĐTĐ II

Nữ 62t

SỐC PHẢN VỆ
Mày đay, phù mạch
Khó thở SpO2 85%
HA 70/40mmHg

Nhập viện
tỉnh QN

Mày đay
Đau
ngực
Duoplavin
(Aspirin +
Clopidogrel)

Solumedrol
Dimedrol

30p
Tiền sử

22/4/2015

Chuyển
TT Dị ứng

Adrenaline
Solumedrol

Dimedrol
Zantac
Truyền dịch, oxy

150p

23/4/2015


Bác sỹ phải làm
gì?


CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
ASPIRIN??

ASPIRIN +
CLOPIDOGREL!

KHÔNG PHẢI DỊ ỨNG THUỐC

CLOPIDOGREL


CLOPIDOGREL


Test kích thích với CLOPIDOGREL

Test kích thích với ASPIRIN

Test dương tính ở liều 44mg, sau 2h.


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ


Hội chẩn CK Tim mạch


BN được chỉ
định giải mẫn
cảm với Aspirin

Kết quả:
THÀNH CÔNG


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG
ASPIRIN/NSAIDs


LỊCH SỬ DỊ ỨNG NSAIDs

460 TCN:
Hippocrates
•Tác dụng
giảm đau của
cây Salix alba

1853:
Gerhardt
•Tổng hợp
được aspirin

1874
•Aspirin được
sử dụng như
1 loại thuốc
giảm đau

1876:
MacLagan
và Stricker
•Điều trị viêm
khớp dạng
thấp

1902:
Hirchberg
•Trường hợp
dị ứng NSAIDs
đầu tiên

1968: Tam
chứng
Samter
•HPQ
•Polyp mũi

xoang
•Nhạy cảm với
NSAIDs

Kong et al, Clinical Reviews in Allergy and Immunology, Volume 32, 2007


TÌNH HÌNH DỊ ỨNG ASPIRIN/ NSAIDs
Đứng thứ 2 trong các loại thuốc gây dị ứng, sau KS β-lactam, đặc biệt là sốc phản vệ.
0,1-0,3% dân số
Người lớn > trẻ em

Nữ/nam: 3/2

30-40% viêm mũi-xoang, polyp mũi-xoang
Aspirin (ASA) 0.5 - 1.9%
Dị ứng aspirin/ bệnh lý tim mạch
• 1.5% - 2.6% bệnh nhân tim mạch có phản ứng dị ứng với aspirin

Nhóm heteroaryl acetic acid thường gây sốc phản vệ

Phản ứng muộn: chưa rõ
•Feng CH, White AA, Stevenson DD. Characterization of aspirin allergies in patients with coronary artery disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110
•Allergy 2011; 66: 818–829


CƠ CHẾ BỆNH SINH

Med Clin N Am 94 (2010) 645–664

CƠ CHẾ BỆNH SINH
Phospholipids màng

Aspirin
NSAIDs khác

Acid Arachidonic

Ức chế

5-lipooxygenase

FLAP, 5-LO

Cyclooxygenase I

Giảm ức chế
PGG2

5-HPETE

PGH1

LTA1

Giảm nồng độ
PGG2

PGI2

PGF2

PGD2

LTB4

PGE2

LTC4

Giảm ức chế
Hoạt hóa và
ngưng tập tiểu
cầu

Giải phóng
Histamine

Hóa hướng
động BCTT

LTD4

LTE4

Co thắt PQ
Giãn mạch
Tăng tính thấm
thành mạch

Tăng tiết nhầy
Hóa hướng BCTT

Phản ứng quá mẫn với Aspirin/NSAIDs khác (type I, II, III)
Immunol Allergy Clin N Am 33 (2013) 263-274


YẾU TỐ GEN
THUỐC

ASPIRIN

BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG

KHUYẾN CÁO XN GEN SÀNG LỌC

HLA-DQB1*0302
HLA-DRB1*04

AERD

Am J Rhinol Allergy. 2015 MayJun;29(3)

HLA-DQB1*0301
HLA-DRB1*011

Non-AERD

Am J Rhinol Allergy. 2015 MayJun;29(3)

HLA-DRB1*0301

Quá mẫn với ASA

Dekker et al – 1997
Choi et al – 2004

HLA-DRB1*1302

Mày đay

Kim et al – 2005

Mày đay mạn

Mediators Inflamm.
2006;2006(5):62489

ALLELE

HLA-B44
HLA-Cw5
Isopropylanti
pyrine

HLA-DQ7
HLA-DR11

NSAIDs

HLA-DR11

AAIR. 2013 January;5(1):55-58
Phản vệ

J Allergy Clin Immunol. 1999
Apr;103(4):685-9


PHẢN ỨNG CHÉO GIỮA NSAIDs

Allergy 66 (2011) 818 - 829


CÁC THỂ LÂM SÀNG
Type 1: NSAIDs gây HPQ/VMDƯ

GIẢ DỊ ỨNG

Type 2: NSAIDs gây mày đay/phù mạch ở BN
mày đay mạn
Type 3: NSAIDs gây mày đay/phù mạch ở BN
không có triệu chứng

Type 4: Phản ứng phối hợp ở BN không có triệu
chứng
Type 5: Mày đay/Phù mạch với 1 NSAID
DỊ ỨNG

Type 6: Phản vệ với 1 NSAID (không phải
Aspirin)
Ann Allergy Asthma Immunol, 2001 87:177


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG NSAIDs
TIỀN SỬ
Thời gian xuất hiện
phản ứng

Sớm (< 24h)

Muộn (> 24h)

Nhóm triệu chứng

Hô hấp

Da

Sốc phản vệ
có/không có triệu
chứng trên da

Các tổn thương da
khác nhau hoặc chủ
yếu trên da

Bệnh nền mạn tính

HPQ/Viêm mũi
xoang mạn tính

Mày đay mạn
tính/Không có

Thường không có

Không hoặc bệnh
khác

Tiền sử phản ứng
chéo

Phản ứng với những thuốc ức chế COX
khác

Phản ứng với 1
thuốc khác

Các thuốc khác
nhau

BAT/ASPI Test

sIgE/BAT

LAT

Khẳng định bằng

test kích thích

Uống/hít/nhỏ mũi

Uống – có thể nếu
test da âm tính

Uống – có thể thực
hiện ở những BN
chọn lọc

Test kích thích với
thuốc thay thế

Có

Có – thận trọng

Có – thận trọng

CÁCH THỨC CHẨN
ĐOÁN
In vitro

Allergy 66 (2011) 818–829


CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG NSAIDs
TS dị ứng với NSAIDs
không rõ ràng

TS không dung nạp 1 loại
NSAIDs

TS không dung nạp với nhiều loại
NSAIDs

Test kích thích đường uống
với thuốc ức chế COX-1 khác

Test kích thích với thuốc ít gây dị
ứng hoặc không ức chế COX-1

TEST KÍCH THÍCH LÀ “TIÊU CHUẨN VÀNG” ĐỂ
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG ASPIRIN
ÂM TÍNH

DƯƠNG TÍNH

Kết luận: dị ứng với 1
thuốc

Kết luận: dị ứng với
nhiều loại thuốc

Lời khuyên: chỉ cần
tránh 1 thuốc gây dị
ứng

Test kích thích với thuốc ít gây dị
ứng hoặc không ức chế COX-1

ÂM TÍNH: sử dụng thuốc
dung nạp

ÂM TÍNH: sử dụng
thuốc dung nạp

DƯƠNG TÍNH: thực hiện lại test kích thích sau
khi cho BN sử dụng certirizine

DƯƠNG TÍNH: thực
hiện lại test kích thích
sau khi cho BN sử
dụng certirizine


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG
ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH


Phối hợp
với CK
DU-MDLS
Chẩn
đoán xác
định
Điều trị đặc
hiệu

VAI TRÒ CỦA ASPIRIN VỚI BỆNH LÝ
TIM MẠCH