Liều nạp kháng tiểu cầu kép trong hội chứng vành cấp thời gian và liều dùng

Kháng Tiểu Cầu Kép sau Hội chứng
mạch vành cấp và sau can thiệp
Động Mạch Vành:

Tuân thủ điều trị đóng
vai trò quan trọng
PGS.TS. BS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng - Viện tim mạch Việt Nam


Một bệnh nhân

• Nam 80 tuổi
• Không hút thuốc lá
• Đái tháo đường
• Bệnh ĐMV ổn định
• Tiền sử chảy máu dạ dày (hiện ổn định)
• Đặt stent LAD, loại Xience 3.0 x 24
• EF: 55%
2

Dùng DAPT bao nhiêu lâu sau
đặt stent ĐMV


DAPT bao lâu cho đủ?

3

Những vấn đề chính?

• Cơ sở lý luận và thực tiễn
• Bằng chứng lâm sàng
• Làm thế nào cân bằng?
• Khuyến cáo mới
• Tuân thủ điều trị


Những vấn đề chính?

• Cơ sở lý luận và thực tiễn
• Bằng chứng lâm sàng
• Làm thế nào cân bằng?
• Khuyến cáo mới
• Tuân thủ điều trị


Những tiến bộ khoa học, đặc biệt trong can thiệp
ĐMV đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong
1958
Coronary
arteriography
Developed
(Sones)

Deaths per 100,000 population

600

300

1969
First
description
of CABG
(Favaloro)

1961
Risk
factors
defined

500
400

1962
First betablocker
developed
(Black)

1954
First
Open-heart
procedure
(Gibbon)

1961
Coronary
care unit

developed
(Julian)

1976
First
HMG CoA
reductase
inhibitor
described
(Endo)
1980
First implantable
cardioverter-defibrillator
developed
(Mirowski)
1985
TIMI 1

1972
NHBPEP
1979
Coronary
angioplasty
developed
(Grüntzig)

200

2007
Benefit of

cardiac resynchronization
therapy in
heart failure
demonstrated

1992
SAVE

1983
CASS

100

1986
GISSI
and
ISIS-2

1985
NCEP

2002
Efficacy of
drug-eluting
vs. baremetal stents
determined

1993
Superiority of
primary PCI vs.

fibrinolysis in
acute MI noted

2009
Left-ventricular
assist device as
destination therapy
in advanced heart
failure shown
to be effective
2009
Genome wide
association
in early-onset
MI described
2009
Deep gene
sequencing for
responsiveness
to cardiovascular
drugs performed

2002
ALLHAT

0

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Year
Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63

2010

2020


Stent ĐMV: BMS -> tái hẹp -> DES ->
Huyết khối stent? -> ???


TAXUS

Stent phủ thuốc đã trở thành lựa chọn thường quy trong can
thiệp ĐMV, do khắc phục được đáng kể hiện tượng tái hẹp

Paclitaxel

Liberté

Polymer

Stent

PEVA + PBMA blend

BX Velocity

Cypher

Drug

Polyolefin derivative

Sirolimus

Durable Polymer DES: 1st Generation


Tuy vậy, huyết khối trong stent là nỗi khiếp đảm
trong thực tế, nhất là với DES thế hệ 1
Late loss = 0

DES

BMS

Giant cells

DES

Angioscopy
BMS

7 years

Eos
Inflammation

Delayed Healing!
Incomplete
apposition

25
20
15
10

Abn Vasomotion

Sirolimus
Control

5
0

Late stent
thrombosis

-5

-10
-15
-20

40 mos

IVUS

*

*
*P<0.001 vs. control

Prox. Ref.

Prox.

Stent

Distal

Distal Ref.

Thời gian liền nội mạc rất lâu, nguy cơ huyết khối tăng cao


DES thế hệ 2 có thể đã khắc phục được
nhược điểm của DES thế hệ trước?

Xience V

HO

O

O
O
O
N
O
HO

HO

Promus
Element

O

O

HO

O
O O
O

Everolimus

VDF + HFP copolymer

Vision

Drug

Polymer

Stent

VDF + HFP copolymer

Element (Ion)

O
O

O
O
O
N
O
HO

O

HO

O
O O
O

Everolimus


Stent phủ thuốc làm chậm nội mạc hóa

P=0,0001

100
90

90%
66%

27%

% nội mạch hóa

P<0,0001

80
70

60
50
40
30

BMS = 25
DES = 23

20
10
0

1

BMS

DES
thông

DES huyết
tắc

2

3

4

5

6

7

8

9

11 15 16 17 20 >40

Thời gian, tháng

Windecker S, Meier B. Circulation 2007;116:1952-1965


Tỉ lệ huyết khối stent tích lũy (%)

Huyết khối trong stent liên quan đến loại stent
(BMS; o-DES và n-DES)
2.0

34,147 STEMI
treated by PCI

BMS (25,065)
o-DES (4,271)

1.5%

1.5

n-DES (4,811)
1.1%

1.0

0.9%

0.5

0.0
0

2
1
Thời gian sau can thiệp (năm)

SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry)

3

Sarno G, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:16–24


Bên cạnh đó, biến cố TM còn có thể xuất phát từ các
tổn thương khác, tổn thương mới theo thời gian
Biến cố tái phát ở BN HCMVC có thể xuất phát từ mảng xơ vữa
mới cũng như từ tổn thương động mạch thủ phạm ban đầu

Cumulative rate of MACE (%)

25

PROSPECT study: Nghiên cứu tiến
cứu về bản chất của mảng xơ vữa
sau 3 năm ở BN HCMVC được làm
PCI (n=697)

20

15

Tất cả biến cố
20.4%

Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm

12.9%
11.6%

10
Biến cố liên quan đến ĐM
không phải là ĐMV thủ phạm
5
Biến cố không xác định

2.7%

0
0

1
2
Time from PCI (years)

PROSPECT: Providing Regional Observations to Study Predictors of
Events in the Coronary Tree.

3

Stone GW, et al. N Engl J Med 2011;364:226–235


Liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu kép là
bắt buộc trong điều trị sau can thiệp ĐMV
Tuy nhiên, Bài học sau 20 năm sử dụng các thuốc kháng
ngưng tập tiểu cầu kép:
=> làm giảm các biến cố tắc mạch (thiếu máu cục bộ) ở bệnh
nhân được can thiệp đặt Stent ĐMV nhưng có thể làm tăng
nguy cơ chảy máu ở tất cả các đối tượng

Stent Thrombosis image from Curfman GD, et al. N Engl J Med. 2007;356:10.


Huyết khối trong stent là một thảm họa !!!
Dutch Registry: Tần suất huyết khối trong stent
n=437 patients with confirmed stent thrombosis among 21,009 patients who underwent stenting

Proportion of population (%)

50
40

30

32

75% NMCTSTCL
41.2
30%
Choáng tim
18% tử vong tại bệnh viện
28% tử vong năm đầu….
D’ Ascenzo, F. M. Bollati và cs, Int J Cardiol 167 (2):575- 587

20
10

13.3

13.5

HK TRONG STENT

 Cơn ác mộng của BS can thiệp

0
Acute

Subacute

Late

Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409
Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409

Very Late

Nhưng!!! Xuất huyết lại có thể ảnh hưởng
nặng đến kết cục
In-hospital Mortality

Personalized Bleed Risk

Chhatriwalla et al. JAMA2013;309:1022-29

Spertus et al. BMJ 2015;350:h1302

8

2.7
1.9

1.9

ATLANTIC (N=1,862)
•12% in-hospital mortality related to
bleeding events

ePRISM implementation (N=3,529)
•Prospective provision of
individualized bleeding risk is
assocaited with increased use of
BAS and lower bleeding rates

Prevention of Bleeding

Sing et al. JAm Coll Cardiol 2015;65:2225-38


Cân bằng giữa nguy cơ tắc mạch và
chảy máu ở bệnh nhân được can thiệp ĐMV
All-cause Mortality

In-hospital Bleeding

Pilgrim T et al. Am Heart J 2016;175:56-65

Loh JP et al. Am Heart J 2014;168:248-55

10

5 RCT (N=8,859)

MedStar Center (N=23,943)
8

7.8

TIMI Major Bleeding
TIMI minor bleeding

6

5.8

Blood transfusion

4.4

4.6

4
2

2
0.7

1.1

2.4
1.6

0
Stable CAD

NSTEMI

STEMI


Những vấn đề chính?

• Cơ sở lý luận và thực tiễn
• Bằng chứng lâm sàng
• Làm thế nào cân bằng?
• Khuyến cáo mới

Thời khoảng tối ưu dùng DAPT sau đặt
Stent vẫn chưa thực sự sáng tỏ
AHA/ACC/SCAI

CURE
(PCI-CURE)
20011
1 year

Updated Guidelines
2005

Cypher Stent®
Launch
2003

BMS Era

(TAXUS stent 6 months post PCI)
(Cypher stent 3 months post PCI)

ESC 2014
6 – 12 months
(SCAD)
12 months
(ACS)

DES Era

TAXUS®
AHA/ACC
Guidelines
Express 2TMStent
2001
Launch
(9-12 months post PCI)
2004

ESC PCI
Updated Guidelines
2005
(6-12 months post PCI)

Tại sao phải là 12 tháng ?

FDA, ACC/AHA/SCAI
Recommendations
2011
(1 year post PCI in
pts at low risk of
bleeding


Trials of DAPT Duration after Stenting
Timing of aspirin only vs. DAPT
RESET (n=2117)
OPTIMIZE (n=3119)

EXCELLENT (n=1443)
ISAR-SAFE (n=4000)
ARCTIC-Interruption (n=1259)
PRODIGY (n=2014)
*

ITALIC (n=1850)
DAPT BMS (n=1687)
DAPT DES (n=9961)

DES Late (n=5045)
0

32,495 randomized patients!

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Months after PCI
*Primary endpoint
at 12 months


Thời gian dùng DAPTdài hơn làm giảm nguy cơ
huyết khối trong stent và NMCT

Giustino,.. Dangas; JACC 2015


Nhưng, thời gian dùng DAPT ngắn hơn làm giảm
nguy cơ chảy máu nặng và tử vong chung !!!

*CSB defined as a BARC 3 or 5, TIMI major or minor, GUSTO moderate or severe or STEEPLE major

Giustino, … Dangas; JACC 2015


Những vấn đề chính?

• Cơ sở lý luận và thực tiễn
• Bằng chứng lâm sàng
• Làm thế nào cân bằng?
• Khuyến cáo mới


Cân bằng lợi ích và nguy cơ với chiến lược
chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp
đặt Stent ĐMV
Các biến cố chính
►

Tử vong

►
►

►
►

NMCT

Phải can thiệp lại

Biến cố tắc
mạch

►

Chảy máu nặng

Chảy máu nhẹ

Thrombocytopenia

Biến cố chảy
máu


Cumulative Stent Thrombosis

Tiên lượng khả năng bị huyết khối stent
các yếu tố kỹ thuật ?
30 %

DERIVATION score
Risk factor

25
20
15

Score

Baseline LVEF < 50%

4

Acute coronary syndrome

3

Bifurcation lesion

2

LAD as treated vessel

2

≥ 2 DES implanted

2

Range

10

17%

9%

0-13
7%

9

10

11

≥11

223 15

122

35

4%

5
2%

0

7%

0%

Risk score 0
No. at risk 64

0%

2%

1%

1%

1%

5

6

7

8

92

197

45

2

3

4

157

82

137 208

The large single center DES Real-world Incremental Value in the
erA of percutaneous revascularizaTION (DERIVATION)

Capodanno D, et al, Clin Res Cardiol 2009;98(4):240-8