Minh hoạ vai trò của holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

MINH HỌA VAI TRÒ CỦA HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ThS. BS Lê Võ Kiên
Viện Tim mạch Việt Nam


Máy ghi Holter điện tâm đồ


MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT
• Làm sạch da trước khi dán điện cực
• Đoạn ST và sóng T thường dễ bị nhiễu gây kết
luận sai khi máy phân tích tự động và khó
khăn cho phân tích bằng mắt thường.
• Tránh vận động quá mức, ra nhiều mồ hôi 
gây nhiễu bản ghi.


Điện tâm đồ 12 chuyển đạo


Bản ghi Holter chỉ có 3 kênh

Không thể dùng Holter để thay thế hoàn toàn cho điện tâm
đồ 12 chuyển đạo.


Phiếu chỉ định và Nhật ký lâm sàng
• Rất quan trọng giúp BS phân tích

– Ghi rõ chẩn đoán lâm sàng
– Ghi rõ mục đích ghi Holter
– Ghi rõ các thuốc chống loạn nhịp đang dùng
– Tốt nhất là kèm theo ĐTĐ 12 chuyển đạo
– Bệnh nhân cần ghi rõ thời gian các hoạt động
chính trong ngày:
• Thời điểm gắng sức
• Thời điểm nghỉ ngơi hoàn toàn: ngủ trưa, ngủ đêm
• Thời điểm có các triệu chứng: đau ngực, khó thở …


Điểm lưu ý khi phân tích Holter
• Không bao giờ tin các kết luận của máy
Holter!
• Không bao giờ được dịch phần đọc kết quả tự
động bằng tiếng anh của máy Holter.
• BS cần kiểm tra lại tất cả các thông tin, sửa
chữa các thông tin máy đọc sai, rồi đưa ra kết
quả cuối cùng.


Phân tích Holter trong bệnh tim thiếu
máu cục bộ
• Chủ yếu là phân tích:
– Đoạn ST: hình thái, mức độ chênh lên hoặc chênh
xuống
– Sóng T: hình thái


Nhắc lại về khái niệm đoạn ST chênh

Tái tạo đoạn ST trên máy Holter vẫn là
một thách thức của các nhà sản xuất
• Tín hiệu giai đoạn tái cực của tim là các sóng
dao động có tần số thấp.
• Máy Holter có nhiệm vụ ghi lại các sóng này
và tái tạo ra đoạn ST trên điện tim.
• Việc khử nhiễu và xử lý tín hiệu để phản ánh
trung thực hình thái và mức độ chênh của đoạn
ST vẫn là một thách thức với các nhà sản xuất
và vẫn đang được cải tiến.


Không được tin kết luận tự động!!
• Ta không nên tin hoàn toàn vào thông số đo tự
động mức độ chênh của đoạn ST của bản ghi
Holter.
• Ta phải luôn kiểm tra lại và tự kết luận.


Kết luận tự động về đoạn ST của máy


Các bước phân tích đoạn ST và sóng T
• Tham khảo phần kết luận tự động trước:
– Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống nhiều nhất hoặc
ít nhất là bao nhiêu.
– Có bao nhiêu thời khoảng chênh ST kéo dài (ST
episodes).

• Kiểm tra lại bằng cách tự đo đạc:
– Nhấp vào các thời điểm như mô tả của phần kết luận
tự động để kiểm tra
– ST có thực sự chênh như phần kết luận tự động không
?


(tiếp)
– So sánh giữa các thời điểm khác nhau trong ngày
xem mức độ chênh có thay đổi không ?
– So sánh độ chênh của ST lúc:
• Nhịp nhanh nhất với nhịp chậm nhất
• Khi nghỉ ngơi với khi gắng sức
• Khi bộc lộ triệu chứng (ghi trong nhật ký LS) với khi
không có triệu chứng

– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha ..
• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các
thời điểm khác nhau trong ngày


tiếp …
– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha ..
• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các
thời điểm khác nhau trong ngày
• Lúc nhịp nhanh nhất so với nhịp chậm nhất
• Lúc nghỉ ngơi so với khi gắng sức
• Lúc có triệu chứng so với khi không có triệu chứng

Chỉ định ghi Holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và
theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ
theo ACC/AHA/NASPE 1999


Lưu ý về chỉ định ghi Holter
cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Không lạm dụng chỉ định ghi Holter thường quy
để chẩn đoán cho đối tượng này.
• Các biện pháp khác tỏ ra hữu ích hơn: triệu chứng
LS, ĐTĐ 12 chuyển đạo, nghiệm pháp gắng sức,
siêu âm gắng sức
• Kết quả Holter bao giờ cũng đến sau khi xảy ra
biến cố (chờ BS phân tích) nên không thể áp dụng
các biện pháp xử trí kịp thời.


Lưu ý về chỉ định ghi Holter
cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Lợi ích rõ rệt hơn của chỉ định Holter cho
nhóm BN bệnh tim thiếu máu cục bộ:
– Theo dõi rối loạn nhịp ở nhóm BN này nếu có triệu
chứng LS hoặc ghi nhận trên ĐTĐ 12 chuyển đạo
– Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ của thuốc chống
loạn nhịp sử dụng cho BN BTTMCB

Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
trên bản ghi Holter
• Đánh giá đoạn ST và sóng T lúc nhịp xoang
• Đoạn ST chênh xuống.
• Kèm theo đi dốc xuống hoặc đi ngang (thẳng
đuỗn) từ 60 – 80 ms.
• Mức độ chênh xuống ≥ 1mm (0,1 mV)
• Thời gian chênh xuống ≥ 1 phút (có thể tới 5
phút, 30 phút) … tùy hoàn cảnh.
• Thường có thời khoảng hết ST chênh xuống, sau
đó có thể lại có một chu kỳ ST chênh xuống mới.


Sự biến
đổi của
đoạn ST
giữa các
thời điểm
khác nhau


BN L.Q.T, nam, 55 tuổi (2014)
Đau ngực không rõ ràng, hồi hộp trống ngực, THA, RL
Lipid máu


BN T.T.V, nữ, 53 tuổi (2014)
Đau ngực, hồi hộp, cảm giác tim bỏ nhịp, THA, ĐTĐ2

Những trường hợp không nên “vội vàng” kết
luận bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ:
– điểm J và đoạn ST bị che mờ, nhiễu bởi sóng f, sóng F.

• Block nhánh trái hoặc block nhánh phải trên ECG
12 chuyển đạo:
– Khi block nhánh, sẽ có biến đổi ST-T thứ phát.

• Tăng gánh thất trái trên ECG 12 chuyển đạo:
– Biến đổi của ST-T là của tăng gánh thất


Những trường hợp không nên “vội vàng”
kết luận bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Biến đổi ST-T của nhát ngoại tâm thu thất
• Biến đổi ST-T trong cơn tim nhanh
– Tim nhanh nhĩ
– Tim nhanh trên thất do vòng vào lại
– Tim nhanh thất


Những trường hợp không nên “vội vàng” kết
luận bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Tiền kích thích (HC WPW):
– Có thể thay đổi ST-T thứ phát

• Đang dùng nhiều thuốc chống loạn nhịp:
– VD: digitalis, amiodarone, chống trầm cảm 3 vòng

• Đang rối loạn điện giải nặng nề