Nguy cơ tim mạch ở người đái đường týp 2 đâu là chiến lược dự phòng hiệu quả

NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI ĐÁI ĐƯỜNG TÝP 2:
ĐÂU LÀ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG HIỆU QUẢ

PGS.TS Vũ Bích Nga
Viện Đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa
Bệnh viện Đại học Y – Hà Nội


ĐTĐ týp 2 là một nguy cơ đối với bệnh
mạch vành tương đương với NMCT cũ1
Nghiên cứu nhóm dân số Phần Lan theo dõi trong 7 năm
Incidence of Fatal or Non-fatal MI, %

Không đái tháo đường
50

Có đái tháo đường

Previous MI
No previous MI

40

P < 0.001

30
20

P < 0.001

10

0

n = 69

n = 1304

n = 169

n = 890

3.0

0.5

7.8

3.2

Events/100 Patient-Years

BN ĐTĐ týp 2 và không có NMCT cũ có nguy cơ cao NMCT tương tự
các BN đã có NMCT cũ mà không ĐTĐ.

CHD=coronary heart disease;
MI=myocardial infarction.
1. Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229–234.


Đái tháo đường: Chi phí cao nhất là cho
biến chứng tim mạch1

US health care expenditures for chronic complications of diabetes in 2007:
hospital inpatient expenses based on annual medical claims
for 16.3 million people
21000

$ US, millions

18000
15000
12000
9000
6000
3000
0

Neurologic Peripheral
Vascular
1. ADA. Diabetes Care. 2008;31:596–615.

Cardiovascular

Renal

Metabolic Ophthalmic

Other


Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ:
mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B
C

Kiểm soát huyết áp
Kiểm soát cholesterol máu

D

Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
Tập thể dục
Lựa chọn thức ăn

E
F


Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
 HbA1c Mục tiêu <7%
 Aspirin hàng ngày xem xét dùng Aspirin trên các bệnh nhân có
nguy cơ tim mạch 10 năm trên 10%


Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ:
Tóm tắt các nghiên cứu chính
Study

Microvasc

CVD

Mortality

UKPDS













DCCT / EDIC*













ACCORD







ADVANCE







VADT







Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:

Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Initial Trial
Long Term Follow-up
* in T1DM


Hạ đường huyết là yếu tố tiên đoán mạnh của tử
vong do bệnh tim mạch trong nghiên cứu VADT
Biến số

Tỉ số nguy cơ

Giá trị P

Biến cố tim mạch trước đây

3.12 (1.74-5.57)

0.0001

Tuổi/10 năm

2.09 (1.52-2.88)

<0.0001

HDL/10 mg

0.70 (0.54-0.91)

0.0079

HbA1C /1%
ban đầu

1.21 (1.04-1.42)

0.0150

Hạ đường huyết nghiêm trọng

4.04 (1.45-11.3)

0.0076

Số cơn hạ đường huyết nghiêm trọng:
Nhóm điều trị chuẩn 87/899
Nhóm điều trị tích cực 188/892
Duckworth et al. EASD Rome Sept. 2008


Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Hướng dẫn của FDA về tính an toàn trên
tim mạch của thuốc điều trị ĐTĐ (12-2008)
Five hypothetical examples of possible hazard ratios, and their
regulatory consequences
Non-inferiority
Non-inferiority
Boundary
HR 1.3

Boundary
HR 1.8

BEST
Approvable;
CV safety study
post approval
may not be required
Approvable; need for
CV safety study

Superiority
Non-inferiority

Upper limit of
95% CI

Non-inferiority
Inferiority

Not approvable
Underpowered

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Hazard ratio
1. Hirshberg B et al. Diabetes Care. 2011:34;S101.

1.6

1.8

2.0

2.2


Các thử nghiệm về an toàn tim mạch với các thuốc ĐTĐ Typ 2

Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:
Tiêu chí chính phối hợp


Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:
Nhập viện do suy tim


Cập nhật nhãn dán của cơ quan quản lý thuốc châu Âu đối với các
thuốc ức chế DPP-4 về nguy cơ tim mạch

Đối với Alogliptin
những bệnh nhân có suy tim sung huyết thận trọng trên các bệnh nhân này

Đối với Saxagliptin
Thận trọng khi dùng Saxagliptin ở các bệnh nhân có nguy cơ nhập viện do
suy tim cao như: có suy tim , suy thận


SGLT2i: empagliflozin chứng minh giảm
bộ ba biến cố tim mạch chính & tử vong tim mạch
Patients with event/analysed
Empagliflozin Placebo

HR

(95% CI)

P-value

3-point MACE

490/4687

282/2333

0.86

(0.74, 0.99)*

0.0382

CV death

172/4687

137/2333

0.62

(0.49, 0.77)

<0.0001

Non-fatal MI

213/4687

121/2333

0.87

(0.70, 1.09)

0.2189

Non-fatal stroke

150/4687

60/2333

1.24

(0.92, 1.67)

0.1638

4-point MACE

599/4687

333/2333

0.89

(0.78, 1.01)*

0.0795

*95.02% CI
Favours empagliflozin

Favours placebo

• 3- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke
• 4- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina

Thiết kê NC: ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, 7020 BN được phan loại ngẫu nhiên sử dụng placebo: empagliflozin
10mg: empagliflozin 25mg theo tỉ lệ 1:1:1

*Present at EASD 2015


LEADER: Kết cục chính phối hợp
CardiovascularRelated Death

Primary Outcomea

Patients With Event, %

20

15

10

5

Hazard ratio, 0.87

(95% CI, 0.78–0.97)
P<0.001 for noninferiority
P=0.01 for superiority

Placebo
Liraglutide

Death From
Any Cause

20

20

15

15

10

Hazard ratio, 0.78
(95% CI, 0.66–0.93)
P=0.007

Placebo

5

Hazard ratio, 0.85
(95% CI, 0.74–0.97)

P=0.02

10

Placebo

5

Liraglutide

Liraglutide
0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Months Since Randomization
aComposite of

death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke.
N=9340 patients with T2DM and high cardiovascular risk.
Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 June 13 [Epub ahead of print].

15


Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ:
mục tiêu ABC
A

Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày

B

Kiểm soát huyết áp

C

Kiểm soát cholesterol máu

D

Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo đường

E

Tập thể dục

F

Lựa chọn thức ăn

UKPDS: Hiệu quả của kiểm soát huyết áp

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703-713.


ADA 2016: Mục tiêu huyết áp cho BN
ĐTĐ có THA
● BN ĐTĐ và THA: mục tiêu 140/90 mmHg. A
●Mục tiêu thấp hơn 130/80 mmHg có thể được chấp nhận cho
những BN trẻ hơn và việc đạt được mục tiêu không kèm theo
các gánh nặng điều trị. B
●Những người già mục tiêu dưới 130/70 không được khuyến
cáo
●Các thuốc ARB và ACE được khuyến cáo cho BN ĐTĐ THA (B)
nếu không dung nạp các thuốc này có thể sử dụng các thuốc
thay thế (C)
●BN ĐTĐ thường phải sử dụng đa thuốc để đạt mục tiêu kiểm
soát huyết áp

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular
disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71


Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ:
mục tiêu ABC
A

Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày

B

Kiểm soát huyết áp

C

Kiểm soát cholesterol máu

D

Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
Tập thể dục
Lựa chọn thức ăn

E
F


Hướng dẫn ESC / EAS 2012
Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C
Bệnh nhân
Nguy cơ tim mạch rất cao
- Đã có bệnh tim mạch
- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích
- ĐTĐ type 2 > 40 tuổi, có  1 yếu tố nguy cơ
tim mạch khác và/hoặc bệnh thận mạn trung bình
đến nặng
- thang SCORE  10%

LDL-C goal
< 1.8 mmol/L
(70 mg/dL)
giảm  50% LDL-C

Nguy cơ tim mạch cao
- tăng đáng kể một yếu tố nguy cơ
- tất cả ĐTĐ type 2 khác
- thang SCORE  5-10%

< 2.5 mmol/L
(100 mg/dL)

Nguy cơ trung bình

thang SCORE > 1 to  5%
Eur Heart J 2011: 32: 1769-1818

< 3.0 mmol/L
(115 mg/dL)


Giảm nguy cơ mạch vành với điều trị
bằng Statin ở các BN ĐTĐ
• Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa 1
biến cố mạch vành
• Không có bệnh mạch vành
• Có bệnh mạch vành

14
4

Từ phân tích meta-analysis
• Không có bệnh mạch vành

39

• Có bệnh mạch vành

19

HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016.
Pyorala K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620
Kearney PM Lancet;2008:371:227-239


Kết cục chính

Tỉ lệ biến cố (%)

Tử vong do tim mạch, NMCT, tái nhập viện vì ĐTNKÔĐ, tái thông ĐMV
(≥30 ngày sau phân nhóm ngẫu nhiên), hoặc đột quị
HR 0.936 CI (0.887, 0.988)
Tỉ lệ biến cố
p=0.016
Nhánh Simva: 34.7%
2742 biến cố
Tỉ lệ biến cố
Nhánh EZ/Simva: 32.7%

2572 biến cố

Thời gian từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên (năm)

Tỉ lệ biến cố lúc 7 năm


Các phân nhóm xác định trước
Simva† EZ/Simva†

Nam
Nữ

34.9
34.0

33.3
31.0

Tuổi < 65
Tuổi ≥ 65

30.8
39.9

29.9
36.4

30.8
45.5

30.2
40.0

Điều trị hạ lipid máu
Không ĐT hạ lipid máu

43.4
30.0

40.7
28.6

LDL-C > 95 mg/dl
LDL-C ≤ 95 mg/dl

31.2
38.4

29.6
36.0

Không ĐTĐ
Đái tháo đường

*

0.7 Ezetimibe/Simva 1.0
tốt hơn

Simva
tốt hơn

1.3

†7-year

event rates

*p-interaction = 0.023, otherwise > 0.05



Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ:
mục tiêu ABC
A

Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày

B

Kiểm soát huyết áp

C

Kiểm soát cholesterol máu

D

Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
Tập thể dục
Lựa chọn thức ăn

E
F