Sử dụng kháng đông đường uống thế hệ mới trước sốc điện chuyển nhịp

Hà nội 2016

SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG TRONG
CHUYỂN NHỊP ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

TS TRẦN SONG GIANG
Viện Tim mạch Việt nam


RUNG NHĨ
• Rung nhó chiếm 1/3 các trường hợp nhập viện vì rối
loạn nhòp tim1
• Số bệnh nhân rung nhó ước tính hiện nay:
– Châu Âu: 4.5 triệu1
– Hoa Kỳ: 2.2 triệu2

• Tần suất lưu hành rung nhó ngày càng tăng vì các
nguyên nhân sau:
– Dân số thế giới ngày càng già đi
– Tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn và các
1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;
YTNC
của 2006;114:119–25;
rung nhó ngày càng tăng
2. Miyasaka
Y et al. Circulation
3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53


RUNG NHĨ Ở CHÂU Á
3

N=1,839
> 55 years

Prevalence (%)

2.5
2
Women

1.5

Men

N=14,540
> 40 years

N=27,121

Overall

1
N=29,097>
30 years

0.5

TS
0
China 1

1.
2.
3.
4.

Japan

2

Korea 3

Zhou Z, Hu D. J Epidemiol 2008;18:209–216.
Ohsawa M, Okayama A, Sakata K, et al. J Epidemiol 2005;15:194–196.
Jeong HJ. J Korean Med Sci 2005;20:26–30.
Yap KB, Ng TP, Ong HY. J Electrocardiol 2008;41:94–98.

Singapore

4


TẦN SUẤT RUNG NHĨ TĂNG THEO TUỔI

TS

(Heeringa J, et al. Eur Heart J 2006;27:949-953)


HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ
• Mất sự co bóp đồng bộ của tâm nhĩ.

• Tâm nhĩ: dòng máu chậm lưu chuyển, tăng

•

đông.
Khử cực tâm thất nhanh, không đều.

- Chất lượng cuộc sống giảm
- Tắc mạch

- Suy tim ( BCT do NN)
- Tử vong
1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;
2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25;
3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53


CÁC PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN NHỊP

Sốc điện: Rung nhĩ đã lâu1

1. Sulke N et al. Heart 2007;93: 29-34

Thuốc: RN mới xuất hiện trong vòng
48 giờ1


TẮC MẠCH SAU CHUYỂN NHỊP XOANG
- Chuyển nhịp xoang làm tăng nguy cơ tắc mạch
( 5-7%).1, 3

- Cơ chế:
. HK có từ trước gây tắc mạch do tâm nhĩ co bóp

đồng bộ.
. “Atrial stunning- đờ cơ nhĩ”. 2
1. Camm AJ at al Eur Heart J. 2010; 31: 2369-2429
2. Nikolaos D et al. JACC 2013; vol 62, No 13
3. Arnol AZ et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:851-855.


CHỐNG ĐÔNG TRONG CHUYỂN NHỊP
( ACC/AHA/ESC 2010)

- RN ≥48h hoặc không rõ thời gian dùng KVTK 3 tuần trước
và 4 tuần sau chuyển nhịp.

- RN ≥48h cần chuyển nhịp cấp cứu dùng Heparin trước
chuyển nhịp và KVTMK 4 tuần sau chuyển nhịp.
- RN<48h, nguy cơ tắc mạch cao: Heparin, LMWH trước

chuyển nhịp và KVTM K 4 tuần sau chuyển nhịp.


Hiệu quả chống đông kháng VTM K trước chuyển
nhịp:
- INR đạt 2.0-3.0 trong 3 tuần liên tiếp
Nhược điểm của kháng VTM K:
- Khoảng điều trị hẹp ( 2.0-3.0)
- Tương tác với thức ăn, thuốc...
- Bắt đầu và chấm dứt tác dụng chậm

- Xét nghiệm theo dõi thường xuyên.


Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận
(FDA, EU) dự phòng tắc mạch trong RN không
do bệnh van tim
•
•
•
•

Dabigatran (N/c RELY)*
Apixaban (N/c ARISTOTLE)**
Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)***
Edoxaban (N/c ENGAGE-AF)****

*Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
** Fox et al. Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394
*** Hohnloser S et al. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831
**** 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of Patients with Atrial Fibrillation


Liệu NOACs có vai trò trong dự phòng tắc
mạch quanh thời gian chuyển nhịp ở nhóm
BN rung nhĩ không do bệnh van tim không?


ROCKET AF
Subanalysis cardioversion/ablation – Rationale

 Đánh giá hiệu quả và độ an toàn giữa rivaroxaban và
wafarin trên bệnh nhân chuyển nhịp/đốt điện
 Trong 14,264 bệnh nhân tham gia ROCKET AF, 321
bệnh nhân được chuyển nhịp/đốt điện (phân tích trên
dân số có điều trị):
 143 bệnh nhân chuyển nhịp bằng sốc điện
 142 chuyển nhịp bằng thuốc
 79 đốt điện qua catheter

 Trung vị thời gian theo dõi 2.1 năm
ECV=electrical cardioversion; PCV=pharmacological cardioversion
Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006


ROCKET AF
Subanalysis cardioversion/ablation – Kết quả
Kết cục sau chuyển nhịp/đốt điện: rivaroxaban cho hiệu quả và độ an
toàn tương tự warfarin
60

No. of events

50

Warfarin
Rivaroxaban

48

50

51

51

40
30
20
10
3

3

4

6
3

2

0
Stroke/SE

CV death

All-cause death

Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006

Hospitalization

Hospitalization or
CV death


Dabigatran:
RE-LY cardioversion subanalysis


Post-hoc analysis of 647, 672 and 664
patients undergoing cardioversion while
receiving dabigatran 110 mg bid, dabigatran
150 mg bid and warfarin, respectively

Kết quả


Respective 30-day event rates for the
dabigatran 110 mg bid, dabigatran 150 mg
bid and warfarin groups
 Stroke/SE: 0.77%, 0.30% and 0.60%
(p=0.71 and p=0.40)
 Major bleeding: 1.7%, 0.6% and 0.6%

Kết luận


Dabigatran có tỷ lệ stroke/SE và chảy máu
nặng tương tự warfarin trong vòng 30 sau

chuyển nhịp.

Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–136

Time of primary outcome events
after cardioversion
0.009

Cumulative hazard rate of
stroke/SE

Background/rationale

Dabigatran 110 mg
0.77%/30 days

0.008
0.007
0.006

Warfarin
0.60%/30 days

0.005
0.004
0.003

Dabigatran 150 mg
0.30%/30 days

0.002
0.001
0
0

5

10

15

20

25

30

Days after cardioversion

Outcomes after
cardioversion,
%/30 days
events

Dabigatran
110 mg bid

Dabigatran
150 mg bid

Warfarin

Major bleeding

1.7

0.6

0.6

11

4

4


X-VERT
Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng đầu tiên trong
nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp


X-VeRT: Mục tiêu


Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban so với
VKA trong dự phòng biến cố tim mạch* trên bệnh nhân
NVAF cần chuyển nhịp theo chương trình

*Biến cố gộp: đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống/MI hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch

Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652;
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355


Thiết kế: nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên,
nhãn mở, nhóm song song

R

1–5 days

2:1
VKA

Chiến lược
chuyển nhịp

Rivaroxaban
20 mg od*

Muộn

R

≥21 days
(max. 56 days)

2:1
VKA

Rivaroxaban
20 mg od*
42 days
VKA

Rivaroxaban
20 mg od*
42 days
VKA

*15 mg if CrCl 30–49 ml/min; VKA with INR 2.0–3.0; #protocol recommended only if adequate anticoagulation or
immediate TEE
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

Kết thúc

Sớm#

Chuyển nhịp

Rivaroxaban
20 mg od*

Chuyển nhịp

Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tuổi ≥18, NVAF >48 h hoặc chưa xác
định thời gian, cần chuyển nhịp theo
chương trình

OAC
Theo dõi 30
ngày


X-VeRT: Tiêu chí đánh giá
Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính1

Tiêu chí đánh giá an toàn chính1

 Tiêu chí gộp bao gồm:

 Xuất huyết nặng (theo định nghĩa
của ISTH)2

 Đột quỵ/TIA
 Thuyên tắc hệ thống
 Nhồi máu cơ tim
 Tử vong do nguyên nhân tim mạch

1. Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355; 2. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3:692–694


X-VeRT: Bệnh nhân nghiên cứu
Screening
(N=1,584)

Randomized
(N=1,504)

Excluded (n=80)
• Screening failure (n=71)
• Withdrawal by patient (n=7)
• Adverse event (n=2)

2:1
Rivaroxaban
(n=1,002)

All patients randomized
Rivaroxaban
(n=988)

Rivaroxaban
(n=978)

VKA
(n=502)

ITT population
Safety population
Patients receiving
≥1 dose of study drug

VKA
(n=499)

mITT population
(primary analysis set)

All ITT patients without LA/LAA thrombi

34 patients (24 rivaroxaban, 10 VKA) were not included in the mITT population
(n=1,470; 978 rivaroxaban, 492 VKA) due to the identification of an LA thrombus
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355;
Cappato R. ESC Congress 2014. Oral presentation 4945

VKA
(n=492)


X-VeRT: Đặc điểm bệnh nhân ban đầu
Rivaroxaban
(n=1,002)

VKA
(n=502)

Total
(N=1,504)

64.9 (10.6)

64.7 (10.5)

64.9 (10.5)

27.4

26.9

27.3

CHADS2 score, mean (SD)

1.3 (1.0)

1.4 (1.0)

1.4 (1.1)

CHA2DS2VASc score, mean (SD)

2.3 (1.6)

2.3 (1.6)

2.3 (1.6)

Hypertension, %

65.0

68.7

66.2

Congestive heart failure, %

19.7

14.9

18.1

Previous stroke/TIA or SE, %

6.7

9.8

7.7

Diabetes mellitus, %

20.3

20.5

20.3

First-diagnosed

23.8

21.1

22.9

Paroxysmal

17.2

22.7

19.0

Persistent

55.9

50.0

53.9

Long-standing persistent

3.0

5.2

3.7

Age, mean (SD), years
Female, %

Type of AF, %*

*Data missing in 7 patients. Renal function: 92.5% of patients had CrCl ≥50 ml/min
ITT population

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355


X-VeRT: tiêu chí hiệu quả chính
Rivaroxaban
(N=978)

Primary efficacy endpoint
Stroke
Haemorrhagic stroke

VKA
(N=492)

%

n*

%

n*

0.51

5

1.02

5

0.20

2

0.41

2

0.20

2

Ischaemic stroke

0

0
0.41

2

TIA

0

0

Non-CNS SE

0

0.20

1

MI

0.10

1

0.20

1

Cardiovascular death

0.41

4

0.41

2

*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary efficacy event
mITT population
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

Risk ratio

(95% CI)
0.50 (0.15–1.73)


X-VeRT: Tiêu chí an toàn chính
Rivaroxaban
(N=988)

VKA
(N=499)

%

n*

%

n*

0.61

6

0.80

4

Fatal

0.1

1

0.4

2

Critical-site bleeding

0.2

2

0.6

3

0.2

2

0.2

1

Hb decrease ≥2 g/dl

0.4

4

0.2

1

Transfusion of ≥2 units of packed
RBCs or whole blood

0.3

3

0.2

1

Major bleeding

Intracranial haemorrhage

*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary safety event
Safety population
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

Risk ratio
(95% CI)
0.76 (0.21–2.67)


X-VeRT: rivaroxaban rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp, cho tỷ

lệ bệnh nhân chuyển nhịp đúng dự kiến cao gấp đôi
Thời gian đến chuyển nhịp
100

Rivaroxaban
VKA

Bệnh nhân chuyển nhịp theo đúng
dự kiến*
100

p<0.001

80

Days

60
p=0.628
40

22
days

20

30
days

0

Patients (%)

80

60

Rivaroxaban

77.0

VKA

p<0.001

1 bệnh nhân
không được
điều trị kháng
đông đầy đủ

36.3

40

95 bệnh nhân
không được
điều trị kháng
đông đầy đủ

20

0
Early

Delayed

Delayed cardioversion

*Reason for not performing cardioversion as first scheduled from 21–25 days primarily due to inadequate anticoagulation
(indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of 2.0–3.0 for 3 consecutive weeks
before cardioversion for VKA)
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355


X-VeRT: Kết luận
cứu X-VERT là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng
đầu tiên trong nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp

 Nghiên

cho hiệu quả và độ an toàn ít nhất tương đương
VKA trên bệnh nhân rung nhĩ không do van cần chuyển nhịp
theo chương trình.

 Rivaroxaban

rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp 8 ngày ở
nhóm chuyển nhịp muộn và cho tỷ lệ bệnh nhân chuyển nhịp
đúng dự kiến cao hơn gấp đôi so với warfarin.

 Rivaroxaban


2014 ACC/AHA/HRS Khuyến cáo điều trị rung nhĩ

RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, phải dùng chống đông với
Warfarin ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp

RN, CN <48h và NC tắc mạch cao, phải dùng Heparin TM or
LMWH or Dabi or Riva or Api trước và ngay sau chuyển nhịp

RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, có thể dùng Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển
nhịp