Sử dụng kháng đông sau xuất huyết não ở bệnh nhân rung nhĩ

DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU
XUẤT HUYẾT NÃO
(Restarting Anticoagulant Treatment
After Intracranial Hemorrhage)

BS NGUYỄN THANH HIỀN


MỞ ĐẦU


Tỉ lệ xuất huyết não (XHN) hiệu chỉnh theo tuổi thay đổi khác nhau
giữa 14,5 và 159,8 /100.000 người- năm.



XHN hay xảy ra ở BN đang điều trị thuốc chống huyết khối (thay đổi

từ 0,6 – 1% mỗi năm) và thường làm lan rộng máu tụ (Trên CT:
tăng khoảng 33% kích thước) xảy ra với tỷ lệ 15-38% BN trong 24
giờ đầu).


Việc lan rộng khối máu tụ sẽ làm tăng suy giảm nhận thức và tiên
lượng xấu hơn.



BN XHN cấp/ sử dụng các thuốc chống đông máu sẽ có thể tích
khối máu tụ ban đầu lớn hơn và tỷ lệ lan rộng khối máu tụ cao hơn
TL xấu hơn

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015


MỞ ĐẦU: XUẤT HUYẾT NÃO CẤP


Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện thay đổi giữa 40% bệnh
nhân bị XHN liên quan tới Warfarin và 29 – 31% bệnh
nhân bị XHN không liên quan tới Warfarin.



Cả nguy cơ XHN lại nếu dùng kháng đông và nguy cơ
thuyên tắc huyết khối nếu ngưng kháng đông đều phải
đánh giá cẩn thận và quyết định tùy thuộc vào từng
người bệnh cụ thể dựa trên yếu tố nguy cơ và tùy tình
trạng bệnh nhân.

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015


NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT


Tiên đoán dựa trên:

• Loại XHN
• Hình ảnh đặc biệt MRI
• Nguy cơ của BN

• Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau
XHN (liên quan đến thầy thuốc)

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016.
Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.


NGUY CƠ TÁI XUẤT HUYẾT XHN Ở THÙY VÀ Ở
SÂU Ở BN RUNG NHĨ DÙNG KĐ

TÁI XH TRONG 2 NĂM: 2.1%

TÁI XH TRONG 2 NĂM : 15%
Eckman et al; Stroke. 2003;34:1710 –1716

Zia. E: Three-Year Survival and Stroke Recurrence Rates in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2009;40:3567-3573.


NGUY CƠ TÁI XUẤT HUYẾT: VI XH


NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT: Nguy cơ của BN



YTNC chắc chắn
• BN cao tuổi (đặc biệt >75 tuổi)
• THA (HATT >160mmHg)
• Tiền sử bệnh mạch máu não
• Dùng kháng đông mạnh

Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.


NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT: Nguy cơ của BN


YTNC không chắc chắn
• Sử dụng Aspirin
• Bệnh mạch máu não thoái hóa dạng bột (amyloid)
• Chủng tộc: Châu Á hoặc người Mỹ gốc Mexico
(Mexican-American)
• Hút thuốc lá
• Nghiện rượu nặng

• Vi xuất huyết trên hình ảnh MRI
• Kiểu gen APOE epsilon II or IV
Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.


Stroke. 2013;44:350-355


CÁC YTNC VÀ ĐT KHÁNG ĐÔNG



Warfarin ước tính tăng nguy cơ tái phát XHN ba đến năm
lần, với mức tăng tuyệt đối về tỷ lệ 3-5 %. Ngoài ra, warfarin
còn gia tăng thể tích máu tụ và kết quả xấu hơn ngay cả khi
BN XHN lần đầu



Các thuốc chống đông đường uống mới (dabigatran,

rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sử dụng trên lâm sàng
khá hạn chế trong điều trị XHN. Tuy nhiên, các thử nghiệm
lâm sàng cho thấy, so với warfarin, sử dụng các thuốc

này tỉ lệ XHN và tái phát XHN thấp.
Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.
Zia. E: Three-Year Survival and Stroke Recurrence Rates in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2009;40:3567-3573.
Chatterjee. S et al: New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed
Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol. 2013;70(12):1486-1490.
Ruff.CT et al. lancet 2014;383: 955-962


NGUY CƠ HUYẾT KHỐI NẾU KHÔNG
DÙNG KHÁNG ĐÔNG


RN làm tăng nguy cơ ĐQ tim mạch lên 5 lần nếu không có ĐT.



Nguy cơ VTE tái phát sau ngưng kháng đông phụ thuộc 3 yếu tố: vị

trí huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) lúc chẩn đoán, thời gian điều trị
kháng đông và còn yếu tố nguy cơ gây VTE hay không. Sau VTE có
triệu chứng cơn đầu, nguy cơ PE tử vong ở BN ĐT ít nhất 3 tháng
với kháng vitamin khoảng 0,19% - 0,49% bệnh nhân -năm và tỉ lệ tử
vong theo case (case fatility rate) khoảng 4-9%.


Ở BN van cơ học, tỉ lệ biến chứng thuyên tắc khoảng 4% bệnh
nhân - năm nếu không dùng kháng đông.

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


LIỆU VẪN CÒN LỢI ÍCH KHI BẮT ĐẦU LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG/
CÓ XUẤT HUYẾT NÃO ĐANG ĐT KHÁNG ĐÔNG
CÁN CÂN GIỮA LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI SỬ DỤNG LẠI THUỐC KĐ

. Hiện chưa có nghiên cứu tiền cứu nào đánh giá lợi ích lâm
sàng của dùng lại kháng đông sau XHN.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN


Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại
XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc



Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông



Chiến lược dùng thuốc



Thời gian tối ưu dùng lại KĐ

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN

Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy
cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau.
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN


Nhóm bệnh nhân nên dùng lại kháng đông:
• XH khi đang sử dụng KVA hoặc quá liều kháng đông

• Do chấn thương hoạc nguyên nhân điều trị được
• Bệnh nhân trẻ tuổi
• Kiểm soát HA tốt
• XH “sâu”
• Không hoặc tổn thương nhẹ chất trắng ở não
• Phẫu thuật lấy khối máu tụ
• Can thiệp dị dạng mạch máu
• Nguy cơ đột qụi cao
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Paciaroni. M al: Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost
2014; 111: 14–18.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN


Nhóm bệnh nhân không nên dùng kháng đông:
• XH trong khi uống kháng đông chưa đạt liều điều trị
• Đang sử dụng NOAC hoặc gián đoạn hay không đủ liều KĐ

• Bệnh nhân cao tuổi
• Không kiểm soát tốt HA
• XH vùng vỏ não (thùy)

• XHN nghiêm trọng
• Nhiều ổ vi xuất huyết
• Không điều trị được nguyên nhân xuất huyết
• Nghiện rượu
• Bắt buộc kháng KTTC kép sau PCI
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Paciaroni. M al: Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost
2014; 111: 14–18.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: VAN NHÂN TẠO


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: VAN NHÂN TẠO
 Bắt buộc phải dùng lại kháng đông bất chấp nguy cơ chảy máu lại .
 Đề nghị kháng đông khác nhau tùy theo loại van, có hay không yếu tố hình
thành cục máu đông (rung nhĩ, huyết khối trước đây…) và vị trí của van (2
lá, đông mạch chủ).
 Không phối hợp thêm với ASA

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
Gerard P Aurigemma, et al: Antithrombotic therapy for prosthetic heart valves: Indications. Uptodate 2016.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ


Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và tiền căn

XHN, các nghiên cứu cho thấy kháng vitamin K không có lợi
ở bệnh nhân sau XHN đặc biệt là XHN thùy.


Không nên dùng kháng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
sống sót sau XHN thùy tự phát nhưng có thể dùng sau XHN
sâu vẫn còn các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ


BN XHN sâu một bên bán cầu và nguy cơ ban đầu của
đột quỵ thiếu máu > 6.5%/năm, tương ứng với CHADS2 ≥
4 hay CHA2DS2-VASc ≥ 5, có thể có lợi khi dùng lại
kháng đông. Nên dùng NOAC vì ít nguy cơ XHN hơn



Đơn trị liệu kháng kết tập TC sau XHN bất kỳ có thể được
xem xét, đặc biệt khi có chỉ định cần thiết dùng các thuốc
này (IIb, mức chứng cứ B) (thay đổi so với guideline trước)

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ
ĐỘ AN TOÀN CỦA NOAC

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ
TỈ SỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU CHỈNH CỦA XHN TRÊN BN
DÙNG WARFARIN
White
Black
Hispanic
Asian

White

Hazard Ratio (95% CI)
1
2.05 (1.25–3.36)
2.06 (1.31–3.24)
4.06 (2.48–6.66)

p Value
0.005
0.002
<0.0001

Black
Hispanic
Asian
0

1

2

3

4

5

6

7

Hazard Ratio
Multiethnic cohort of 18,867 patients hospitalized with Shen AY, et al: J Am Coll Cardiol 50: 309-315, 2007
first-time AF (January 1995 – December 2000)


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG
SAU XHN: RUNG NHĨ
XHN VÀ WARFARIN Ở BN CHÂU Á

International Journal of Cardiology 180 (2015) 246–254


Lựa chọn kháng đông uống trên quần thể RN “đặc
biệt”, vừa có nguy cơ huyết khối thuyên tắc, vừa có
nguy cơ cao XH

1