Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tim bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi

THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH

Nguyen Thi Tran Chau MD, Ms

Children’s Hospital 1


DÀN BÀI
Mở đầu
Tương tác tim-phổi
Các rối lọan chức năng hô hấp sau mổ tim có tuần hoàn
ngoài cơ thể
Chiến lược thông khí cơ học ở bệnh nhân sau mổ tim
Kết luận


MỞ ĐẦU
Mục tiêu của thông khí cơ học sau mổ tim:

Đảm bảo trao đổi khí tối ưu
Duy trì đủ cung lượng tim
→ Phân bố oxy mô hiệu quả
Điều kiện sinh lý của từng bệnh nhân → Chiến lược thông
khí cơ học phù hợp


MỘT SỐ KHÁI NiỆM
Thở tự nhiên: P

intrathoracic

âm

Thông khí áp lực dƣơng (PPV)   Pintrathoracic


MỘT SỐ KHÁI NiỆM
Preload
(Atrial Volume status)
(↓)

Stroke
Volume

Contractility
(Force of contraction)

Afterload (Stress on
RV/LV to pump against)

Possitive
Pressure
Ventilation
(↑, ↓)


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Sơ sinh & trẻ em: Thay đổi Pintrathoracic  thay đổi đáng kể
hoạt động của tim vì:
1. Cơ tim chƣa trƣởng thành, kém đàn hồi, dễ bị tổn

thƣơng do phẫu thuật can thiệp trong tim

2. Cơ tim của trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ tạo Pintracardiac thấp
 một thay đổi nhỏ Pintrathoracic có thể làm thay đổi đáng kể
Ptransmural

(Ptransmural = Pintracardiac – P

intrathoracic

)


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
→ PPV ảnh hƣỡng đến chức năng tim ở trẻ em nhiều

hơn NL
3. Tuần hoàn phổi & tuần hoàn hệ thống ở sơ sinh & trẻ
em rất nhạy cảm với thay đổi Pintrathoracic → Một thay
đổi nhỏ Pintrathoracic & thể tích phổi có thể làm thay đổi
hậu tải thất phải & thất trái


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của Oxy

Oxygen → ↑ PAO2 & PaO2 → ↓ kháng lực mạch máu phổi
(PVR) → ↓ hậu tải thất phải 
 Cải thiện chức năng thất phải

 Cải thiện phân bố oxy (khi lƣu lƣợng máu lên phổi ↓)
↑ Lƣu lƣợng máu lên phổi trong trƣờng hợp có shunt
chủ phổi → ↓ giảm phân bố oxy hệ thống → toan chuyển

hóa, có thể tử vong


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên nhịp tim:

 ↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim
 Thể tích khí thƣờng lƣu bình thƣờng → nhịp tim chậm
không đáng kể

 Thể tích khí thƣờng lƣu quá cao → nhịp tim chậm có ý
nghĩa lâm sàng


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên chức
năng thất phải
Tiền tải
Venous return  Pms – Pra
(mean systemic P) – (right atrial P)
Pthoracic  Pra
Thở tự nhiên:  Pthoracic   Pra   tiền
tải
Thở máy:  Pthoracic   Pra   tiền tải

TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Sức co bóp cơ tim

P tưới máu mạch vành thất (P) = PAor – PRV
PPV:  Paor và  PRV  tưới máu 
PEEP cao (>15 cmH2O): chèn ép cơ học mạch vành  tưới máu 
 Sức co bóp cơ tim 


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI

Hậu tải thất phải bị ảnh
hƣởng bởi
Thể tích phổi
Áp suất trong lồng ngực
 PPV →  Hậu tải TP


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên chức năng thất trái
Tiền tải thất trái giảm khi thở máy do:
1. ↓ Tiền tải thất phải   cung lƣợng tim thất phải
  lƣợng máu về TMP
2. ↑ Hậu tải & áp lực tâm thu thất phải thất phải → Vách
liên thất bị đẩy lệch sang trái   độ đàn hồi & tiền tải
thất trái
3. Đè ép trực tiếp thất trái do  Pintrathoracic


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI

Co bóp thất trái không bị ảnh hƣởng bởi can thiệp hô
hấp.
Giảm co bóp thất trái khi thở máy là do áp lực đƣờng
thở quá cao
  tiền tải & thay đổi hậu tải
  Cung lƣợng tim, ↓ phân bố oxy cơ tim & ↓ co bóp


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Thay đổi hậu tải thất trái do thở máy

Áp suất xuyên thành thất trái (LVTM) = PLV – Pintrathoracic
Thở tự nhiên:  Pthoracic   LVTM
Thở máy :
 Pthoracic   PLV  LVTM không thay đổi
Khi Pthoracic  đáng kể & kéo dài  Kích thích
baroreceptor  tự điều hòa Parterial   Parterial   PLV 
 LVTM   hậu tải thất trái


TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
VD: LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (10 mm Hg) = 90 mm Hg,

Khi Pintrathoracic  30 mmHg & Parterial = PLV =100mmHg
LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (40 mm Hg) = 60 mm Hg
Trẻ sơ sinh có RLCN thất trái kèm RL hô hấp → HAĐM
dao động lớn trong thì hít vào → cân nhắc chiến lƣợc thở
máy tối ƣu hóa Pintrathoracic

để hổ trợ hoạt động thất trái

TÁC ĐỘNG CỦA THNCT
Rối loạn chức năng phổi sau mổ tim có tuần hoàn

ngoài cơ thể (CPB)
Thiếu tưới máu phổi và họat hóa bạch cầu trong
CPB → kích động đáp ứng viêm ở mạch máu phổi
→ tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch
→ phù phổi.

↓ hoạt tính của Surfactant → Xẹp phổi


TÁC ĐỘNG CỦA THNCT
Chấn thương trực tiếp, ứ đọng đàm nhớt → Giảm
chức năng hô hấp
Tổn thƣơng thần kinh hoành

Phù phổi khu trú, lan tỏa, xuất huyết phổi →
Tắt nghẽn phế quản → Rối loạn chức năng phổi
nghiêm trọng.


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Các bƣớc cần làm:
Xác định mục tiêu SaO2 và PaO2 cần đạt
Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Quan sát sự di động của lồng ngực và nghe phế âm

2 bên ( ngay khi gắn vào máy thở, BN kích thích,
nghi ngờ trao đổi khí không đủ)


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Giải thích kết quả khí máu động mạch và

tĩnh mạch trộn theo giải phẫu, sinh lý của
tim sau phẫu thuật → Điều chỉnh thông số
máy thở.
Đọc phim x quang ngực sớm
Catheter, ống DL
Tràn dịch, tràn khí màng phổi, trung
thất
Thể tích phổi , bệnh lý nhu mô phổi


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Cài đặt thông số ban đầu
Mode
SIMV/PS
A/C
V/C
( không/ít
RL hô
hấp)

FiO2
0.6-1

Tidal
volume
68ml/kg

RR
• Sơ sinh: 30-40
• ≤ 6 tháng : 25-30
• 1-5 tuổi:20-25
• 5-12 tuổi:15-20
• > 12 tuổi: 12-15

I/E

PEEP

Trigger

•:Trẻ lớn
4-6
cmH2O
0.7-1s
• Sơ sinh,
trẻ nhỏ, tự
thở :
0.3-0.6 s

•1-2
cmH2O
• Flow:
2-3l/phút

(sơ sinh)
1-2l/phút
(trẻ em)


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Mục tiêu khí máu ĐM cần đạt (2 thất):
PaCO2 35-40 mmHg
PaO2 95-100 mmHg
Cố gắng giảm FiO2 < 0.5 và PIP< 20 cmH2O


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Chiến lƣợc thở máy trong một số trƣờng hợp đặc biệt
Phẫu thuật

PEEP

Sơ sinh có
THNCT
Glenn shunt
& Fontan

PaO2/SaO2

PaCO2

pH

Ghi chú

5-10

35

7.47.45

PEEP tùy tình trạng oxy
hóa máu & x quang phổi

5

40-45

Thở tự nhiên, rút NKQ sớm

Cao áp
ĐMP

120-150
≥99%

30-35

7.47.45

SL tim 1 thất
(BT shunt)

35-40

75-85%

# 40

7.4

Theo dõi SvO2 cho đến khi
HĐH ổn


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Tiêu chuẩn rút NKQ
Tỉnh táo, tự thở tốt, có khả năng tự bảo vệ đường thở
HĐH ổn định với vận mạch liều thấp và dự đoán

không có khuynh hướng cần tăng thêm
Không chảy máu


CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
PaO2 > 70 mmHg hoặc SaO2 > 96% , PaCO2 <45 mmHg,

pH bình thường với tần số thở SIMV 5-10 nhịp/ phút và
FiO2 ≤ 0.4- 0.5, PEEP ≤ 5 cmH2O , PS 5-10 cmH2O
Nhịp thở tự nhiên < 25 lần /phút (trẻ lớn), < 40 lần /
phút (trẻ nhỏ), < 50 lần/ phút (sơ sinh)
Không có dấu hiệu tăng công thở