Vai trò của siêu âm tại giường trong đánh giá bệnh nhân sốc

Siêu Âm Tại Giường Trong Ngừng Tim
(Point of Care US in Cardiac Arrest)

Bs. Đỗ Hồng Anh
Khoa HS - BV ĐHYD TPHCM
Bộ môn HSCC-ĐHYD TPHCM

1


A quick Disclaimer
I am not an ultrasound expert, I did not do a
fellowship US (just a few short training courses
in Malaysia & Korea) but I am passionate about
it’s application in our sickest patients

2


Mở đầu
• ACLS Guideline Mỹ & Châu Âu đều khuyến cáo mục tiêu HS
là: chẩn đoán nhanh, hồi sức sớm & phát hiện sớm các
nguyên nhân gây ngừng tim.
• Các protocol ACLS chỉ khuyến cáo ECG (nhịp)là phương tiện
chẩn đoán còn lại là LS & bệnh sửtất cả các phương tiện
phức tạp khác đều hạn chế
• Point of Care US (POCUS) được tất cả các BSLS chấp nhận
rộng khắp đặc biệt POCUS qua SA tim & phổi cải thiện hiệu
quả điều trị BN tụt HA không rõ nguyên nhân
• Sự ra đời các thế hệ máy siêu âm xách tay đáp ứng nhu cầu
đạt được hình ảnh nhanh, chất lượng cao trong bệnh cảnh

cấp cứu như ngừng tim rất nhiều NC đã được thực hiện
trong vấn đề này để tìm ra sự thỏa hiệp giữa giảm thời gian
ngừng ép tim & đạt được hình ảnh SA rõ nhất
3


4


Tại sao cần POCUS trong ngừng tim
• Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân có thể điều trị
được PEA:
 Chèn ép tim
 Thuyên tắc phổi lớn
 Tràn khí màng phổi áp lực
 Sốc giảm thể tích (mất máu) nặng
• Theo dõi đánh giá huyết động
• Tiên lượng
• Thủ thuật: dưới siêu âm (guided ultrasound) & xác
định vị trí NKQ

5


POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân
PEA
TAMPONADE

Tràn dịch màng tim + dấu đè
sụp RV tâm trương

IVC plethora

6


POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân
PEA
MASSIVE PULMONARY EMBOLISM

RV giãn lớn

RV giãn + D shape vách liên thất

7


POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân
PEA
TENSION PNEUMOTHORAX

Absence Lung sliding & M
mode “Stratosphere” sign

Lung sliding & M mode “Sea shore”
sign
8


POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên

nhân: pneumothorax

9


POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân
PEA
SEVERE HYPOVOLEMIA

IVC collapse >50 %

Kissing papillary
10


Theo dõi đánh giá huyết động: Siêu âm
phổi

A line anterior chest = hypovolemia
or euvolemia

B line anterior chest = volume
overload
11


Chẩn đoán Cardiac Standstill
• ACLS khuyến cáo dùng time-limit để quyết định
ngừng CPRkhi nào ngừng CPR là vấn đề nan
giải khi mà vẫn còn nhịp tim/monitor

• Nếu ngừng CPR sớm nguy hiểm cho BN & BS &
Nếu ngừng muộn lãng phí nhân lực ICU/ED
• Không guideline nào đưa ra phương pháp chính
xác để chẩn đoán xác định ngừng tim thực sự
• POCUS cho chúng ta thông tin về co bóp tim thực
sự (real contractility) /BN vô mạch(pulseless) cho
dù bất cứ nhịp gì/monitor
12


POCUS Tiên lượng: Cardiac Standstillmột tiêu chuẩn để ngừng HS

Cardiac stand still M mode :
absence of any motion

Vài NC quan sát trên nhóm
BN CA do VF or PEA ghi
nhận rằng: 100% BN có
cardiac standstill/US không
sống sót dù các nỗ lực
HS có thể áp dụng tiêu
chuẩn này vào trong ACLS
guideline để quyết định
ngừng HS: siêu âm đánh
giá “real cardiac kinetic
activity”
13


Thủ thuật dưới siêu âm & xác định

vị trí NKQ
• Các thủ thuật dưới siêu âm CPR: đặt catheter
TM đùi, dẫn lưu màng tim
• Xác định vị trí NKQ: ACLS khuyến cáo:LS (nghe
phổi) & EtCO2  không chính xác
• Siêu âm phổi giúp xác định vị trí NKQ:
Khí quản: lung sliding đều 2 bên phổi
Phế quản P: mất lung sliding 1 bên - T
Thực quản: mất dấu lung sliding 2 bên phổi
14


15


POCUS Algorithm

16


Rapid Ultrasound in Shock &
Hypotension (RUSH) exam

17


Vị trí người làm POCUS trong ACLS
• Vị trí tối ưu máy siêu
âm & người làm
POCUS đứng trong

ACLS team
• Mặt cắt thường
dùng nhất cho tim là
subcostal 4AC

18


Máy siêu âm chuyên dụng
Đầu dò & Mặt cắt

19


Pulse-check pause
• Trong các CA do asytole or shockable, ACLS
khuyến cáo ngừng ép tim (no-flow) chỉ tối thiểu
• PEA algorithm cho phép 10s pulse check
• Trong khoảng thời gian này: siêu âm nhanh nhất
có thể theo các mục tiêu HEART, LUNG &
VASCULAR (real-time)

20


Áp dụng siêu âm trong quá trình ép
tim liên tục
• Những khó khăn: tay người ép tim liên tục
(100 /min) trên ngực BN cản trở tìm mặt cắt
tối ưu, chẩn đoán sai real cardiac motion

• ACLS khuyến cáo siêu âm trong pulse-check
pause (PEA) or 1st pulse-check ít NC siêu âm
trong CRP liên tục
• Bẫy trong siêu âm: mặt cắt không tối ưu, real
cardiac motion, intravascular volume (collapse
IVC & RV/LV)
21


Kết luận
• CA là bệnh cảnh rối loạn đột ngột cần nỗ lực HS sớm &
chẩn đoán chính xác
• Time-limit yêu cầu người làm siêu âm được đào tạo về
POCUS
• Siêu âm tim, phổi giúp chẩn đoán nguyên nhân CA
• Cardiac stanstill có thể chẩn đoán qua siêu âm với độ chính
xác cao
• Siêu âm phổi thời gian thực: giúp chẩn đoán tình trạng
xung huyết phổi trước & sau CAgiúp hướng dẫn truyền
dịch trong CPR
• Vai trò SA hướng dẫn thủ thuật: đặt catheter TM đùi , dẫn
lưu dịch màng tim, SA phổi xác định vị trí ống NKQ được
sử dụng thường quy trong quá trình HS
• Cần có nhiều NC hơn trong tương lai về áp dụng siêu âm
đúng lúc trong quá trình ACLS
22


23