Vai trò của troponin t siêu nhạy (hstnt) trong chẩn đoán và tiên lượng HCĐMV cấp

Vai trò của Troponin T siêu nhạy
(hsTnT) trong chẩn đoán và tiên
lượng HCĐMV cấp

GS. Đặng Vạn Phước
ĐHYD TpHCM


Huyết khốI xơ vữa – quá trình bệnh lý toàn thân và
tiến triển 1,2
Thrombosis

UA
MI

ACS

Ischemic
stroke/TIA
Vascular death

Stable angina
UA=unstable angina; MI=myocardial infarction;
ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack
1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372.
2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.


Xơ vữa động mạch theo thời gian
Bọt bào

Dải mỡ

Tổn thương
Trung gian

Xơ vữa

Mảng
sợi

Tổn thương
biến chứng/vỡ

Rối loạn chức năng nội mạc
thập niên thứ 1

từ thập niên thứ 3

từ thập niên thứ 4

Tình trạng viêm mạch máu: (dữ liệu hóa sinh ở BN hội chứng mạch vành cấp)
Các cytokine tiền
viêm
IL-6
TNFa

Mất tính ổn
đònh mảng
MMP-9*
MPO*

ICAM
VCAM
Thiếu máu cục bộ
IMA*
FFAu*
Choline*

Vỡ mảng
sCD40L
PIGF
PAPP-A*

Hoại tử
cTnT
cTnI

Chất phản
ứng giai
đoạn cấp
CRP

Rối loạn chức
năng cơ tim
BNP
NT-proBNP




Từ mảng xơ

vữa đến
HC/ĐMVC

„

TL: Antman E M, Braunwald. In
Braunwald’s Heart Disease, ed, by
Libby, Bonow, Mann, Zipes.WB
Saunders 2008, 8th ed, p .1210


ACS: ECG-Diagnosis & Triage
Ischemic Discomfort

No ST Elevation

ST Elevation

NSTEMI

Unstable Angina

Non Q-wave MI

Q-wave MI

ACUTE CORONARY SYNDROMES


Phân loại hội chứng mạch vành

cấp



Đau ngực tại khoa Cấp Cứu

Xuất viện

100 triệu lượt hàng năm (Hoa Kỳ)
Nhập viện
6 triệu lượt do đau ngực

2,000,000
Không do tim
24,000
Bỏ sót
HCĐMVC

4,000,000
Nghi ngờ hoặc có
bệnh tim thực sự
1,360,000
Không do tim

910,000
Bệnh tim khác
900,000
ĐTN (Ổn định/Không ổn
định)
830,000

NMCT

NCHS, Hospital Discharge Data, 2002
Pope et al, NEJM, 2000


Tần suất chẩn đoán bỏ sót HC ĐMVC

Crawford. Cardiology 2nd ed. Mosby. 2004: 359


Admission
Working
diagnosis
ECG

Chest Pain
Suspicion of Acute Coronary Syndrome

Persistent
ST - elevation

Biochemistry

ST/T Abnormalities
Troponin
positive

Risk
stratification

High Risk

Diagnosis

STEMI

Treatment

Reperfusion

NSTEMI
Invasive

Normal or Undetermined

ECG
Troponin
2 x negative

Low Risk
Unstable Angina
Non-invasive


Cardiac Diseases
Natriuretic Peptides
Functional Impairment

Cardiac Disease

Myocardial Injury

Troponins


Kinetics of Multi-markers
Necrosis

Discharge

Marker of
Ischemia

Remodeling

Disposition

-12 to
0 hrs

ED Presentation

Onset of Pain

Plaque Disruption

Ischemia

3 to 7

days

12 to
24 hrs

0

Time

cTn
Muscle Death

NT-proBNP
Ventricular Overload

NT-pro BNP


Clinical Use of Cardiac Troponin
Future trends in the use of cTnT in cardiac disease
Future trends

YESTERDAY:
Confirmation

TODAY:
Risk stratification/
Prognosis assessment

TOMORROW:

Treatment indicator


Biến đổi nồng độ các chỉ điểm
theo thời gian/ NMCT cấp

Nồng độ gia tăng theo kích thước nhồi máu
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.


Tổng quan dấu ấn tim mạch

Trọng lượng phân tử, phóng thích, độ đặc hiệu, độ nhạy

French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.


Lịch sử các dấu ấn tim mạch

AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase


Continuum of Ischemic Heart Disease

Diagnosis without Troponins
Reversible

small
area

large
area

Irreversible

Ischemic Cell Damage
Myocardial Ischemia
Stable Angina

Unstable Angina

Non Q-Wave AMI

Q-Wave AMI

according to old
WHO criteria
Up to 1/3 of UAP patients
may actually have small
non Q-wave MI’s
(microinfarcts)

Traditionally
undetected
non Q-wave
AMI

Without Troponins
minor myocardial infarctions
were not diagnosed

Continuum of Ischemic Heart Disease

Diagnosis with Troponins
Reversible

small
area

large
area

Irreversible

Ischemic Cell Damage
Myocardial Ischemia
Stable Angina

Unstable Angina

Non Q-Wave AMI

Q-Wave AMI

according to new
WHO criteria

With Troponins potentially
fatal subsequent events

can be avoided

With Troponins more
minor myocardial infarctions
that require treatment
are diagnosed


Chẩn đoán ban đầu
 Bệnh sử đau thắt/ tức ngực

 ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. Đo ECG
nhiều lần
 Tăng men tim (MB – CK, troponins)
 Siêu âm tim: lọai trừ các nguyên nhân đau ngực khác hoặc
thiếu máu cục bộ cơ tim cấp khác
 Các nguyên nhân đau ngực khác:
 Thuyên tắc phổi
 Bóc tách ĐMC
 Viêm MNT cấp

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945


Định nghĩa toàn cầu (ESC/ ACC/ AHA/ WHF/ WHO)
về NMCT 2007
Tiêu chuẩn định nghĩa NMCT cấp
• Thuật ngữ NMCT nên được dùng khi có chứng cớ hoại tử cơ tim trong bối cảnh lâm
sàng có TMCB cơ tim. Trong điều kiện này bất kỳ một tiêu chuẩn nào sau đây sẽ được
chẩn đoán NMCT:

– Phát hiện tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm tim mạch (đặc biệt là
troponin) với ít nhất một lần đo trên giá trị bách phân vị thứ 99 trong
dân số mạnh khỏe (the upper reference limit:URL) cùng với ít nhất
một chứng cứ TMCB cơ tim sau:
 Triệu chứng TMCB
 Biến đổi ECG hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện (LBBB)
 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trong ECG
 Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh mất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng
Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95.
Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-1513. JACC 2000; 36: 959-969.


Định nghĩa lại NMCT 2007
Đồng thuận nhấn mạnh xét nghiệm Troponin
5 Điểm chính
1.

Thừa nhận Troponin tim (I và T) là các chất chỉ điểm hữu ích để chẩn đoán
NMCT cấp

2.

Chấp nhận giới hạn trên 99thercentile là điểm cắt đối với Troponin để chẩn
đoán NMCT

3.

Yêu cầu độ chính xác lý tưởng là hệ số biến thiên CV ≤10% tại giới hạn trên
99th percentile

4.

Rất tán thành sự thay đổi giá trị Tn để phân biệt giữa cấp và mạn

5.

Khuyến cáo kết quả xét nghiệm tim mạch phải có trong vòng 60 phút, lý
tưởng trong vòng 30 phút hoặc ít hơn (hướng dẫn của NACB (National
Academy of Clinical Biochemistry)


Tần suất NMCT dựa trên tiêu chuẩn Tn

Alpert, J.et al. Heart 2008;94:1335-1341 from
Holchholzer W, Buettner HJ, Trenk D, et al. New definition of myocardial infarction. Am J Med 2008;121:399–405.


Định nghĩa mới NMCT
Ảnh hưởng đến kết cục NMCT Non-ST
Tử vong trong 30 ngày giảm 35% từ 2000 đến 2002
Heart
Failure

8
17

Recurrent
Infarction

1

2002
2

(n = 970 NSTE ACS)

2000
(n = 729 NSTE ACS)

Recurrent
Ischemia

0

8
16

10

Zahger D et al. International Journal of Cardiology 2006; 106:164-169.

20

Number of Complications