Xử trí sớm và dự phòng viêm phổi ở người bệnh tim thở máy

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN
THỞ MÁY
TS ĐÀO XUÂN CƠ
KHOA HSTC-BV BẠCH MAI


Định nghĩa
• Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở
phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao
gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu”.
• Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở
thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên.
• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện
sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ.

1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171:388
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society
2


Tình hình VPLQTM trên thế giới

1.
2.
3.
4.

Quốc gia

Tần xuất mắc

Hoa Kỳ1 (2012)

4,4/ 1000

Tây Âu2
( 2001- 2009)
Malaysia3 (2010)

8,3/ 1000

10,1/ 1000

Thái lan4 (2007)

8,3/ 1000

CDC 2013. Ventilator Associated events
Vanhems et al. Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study
Charity Wip. Bundles to prevent VAP: how valuable are they?
Malaysia regystry Intesive care report 2010


Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai
Khoa HSTC
BV Bạch Mai

Tần xuất mắc VPLQTM

Giang Thục Anh
(2004)

41,5/1000

Nguyễn Việt Hùng
(2008)

63,5/1000

Nguyễn N. Quang
(2011)

46/1000

Hà Sơn Bình (2015)

24,8/1000


Yếu tố nguy cơ VPLQTM
• Yếu tố cơ địa bệnh nhân:
- Bệnh nhân lớn tuổi, COPD
- Suy dinh dưỡng
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển
• Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:
- Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy
- Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ…

- Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày


CHẨN ĐOÁN
Biểu hiện lâm sàng:
tổn thương mới xuất
hiện hoặc tiến triển và
có một trong các dấu
hiệu sau:

 Sốt
 Dịch phế quản đục
 Tăng bạch cầu
 Tăng tần số thở
 Giảm VT, tăng thông khí phút
 Giảm ô xy máu

Khám lâm sàng:

 Sốt và tăng số lượng đờm (qua
nội khí quản/MKQ)
 Nghe ran ngáy không đều
 Giảm rì rào phế nang, ran nổ
 Thở ra gắng sức, tăng công hô
hấp
 Co thăt phế quản hoặc ho máu


Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM
Theo CDC 2013 và Johanson

Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP
≥ 3 cm H2O, duy trì ≥ 2 ngày;
 FiO2: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15
%, duy trì ≥ 2 ngày.
Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Sốt > 38°C hoặc < 36o C
 Bạch cầu > 12x 109/L hoặc < 4x 109/L
Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang
đánh giá bởi 2 bác sỹ
 Bắt đầu dùng kháng sinh mới
Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi
 ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường


CẬN LÂM SÀNG
X quang phổi
 Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP.
 Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh
phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng

phổi
 Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu


CẬN LÂM SÀNG
X quang phổi

CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM
 XN dịch phế quản: tất
cả các bệnh nhân nghi
VAP và tổn thương trên
Xquang phổi
 Có nhiều phương
pháp lấy bệnh phẩm:
Không nội soi và nội soi:
 không nội soi:
 Lấy đờm bằng ống hút
kín
 Rửa phế quản tối thiểu
(Mini-BAL )


VI SINH VẬT
Vi khuẩn gram âm
Trực khuẩn mủ xanh
Acinetobacter spp.
Klebsiella
Proteus spp
E. coli
Serratia
H. influenza

 Vi khuẩn gram dương

 Staphylococcus aureus
Streptococcus. Pneumoniae

 Nấm


Chẩn đoán vi sinh
Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn

Loại vi khuẩn

Số lượng (n= )

Tỷ lệ

A.baumanii

45

66,18%

Pseudomonas aeruginose

6

8,82%

Klebsiella pneumoniae

8

11,76%

1

1,47%

Staphylococcus aureus

2

2,94%

Burkholderia pseudomallei

1

1,47%

Candida Albicans

6

8,83%

Aspergilus fumigatus

2

2,94%

2

2,94%

2

2,94%

1

1,47%

68

100%

Chyseobacterium
menigosepticum
Tác nhân là 1 loại vi khuẩn

A.baumanii và
Tác nhân là 2 loại vi khuẩn

K.pneumoniae
K.pneumoniae và
P.aeruginose

A. baumanii và P.
aeruginose
Tổng

Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015


VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á
Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

Am J Infect Control 2008;36:S93-100


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VPBV GĐ sớm

VPBV GĐ trung bình

VPBV GĐ muộn

S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA or MRSA
K. pneumoniae, E. coli
Enterobacter spp.

P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia

Ngày nằm viện

1

3

Candida spp.?

5

10

15

20

ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97


Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

CAP: viêm phổi cộng đồng
HAP: viêm phổi bệnh viện

HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
VAP: viêm phổi liên quan thở máy


Hậu quả VPLQTM

Số ngày thở

máy(TB±SD)

Nhóm
VPLQTM

Nhóm không
VPLQTM

p

17,7± 7,0

7,8± 6,4

p=0,001

Số ngày nằm
HSTC

19,5± 7,3

11,9± 2,9

Tỷ lệ tử vong

42%

30%

Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

p=0,001
p=0,065


ĐIỀU TRỊ VPLQTM
- Nguyên tắc lựa chọn KS:
+ Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó
+ Mức độ thâm nhiễm phổi
+ Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa

- KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS
- Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng
gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày

- Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, khi kết
quả cấy dương tính theo KSĐ.


TỔNG QUAN
Khái niệm kháng thuốc
- VK đa kháng: VK kháng ≥ 2 loại điều trị VK
- VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS
- VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS
Cơ chế kháng thuốc
- VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS
- Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS
- Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi

- Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB
- VK có enzym đã bị thay đổi
- Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS
Burke JP (2003) . Infection control—a problem for patient safety. N Engl J Med.348: 651–656.


Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai
P aeruginosa

A baumannii

Khoa Vi Sinh1
(2007)

40% cefta,cipro,Ami
25,7% imipenem
26,1% piper- tazo

50% carbapenem,
fluoroquinolones và
aminoglycoside

Bùi Hồng Giang
(2012)

76,5% ceftazidime,
63,2% imipenem,
61,1% ciprofloxacin.

97% carbapenem

98% cephalosporin
95-98%aminoglycosid

Trần Hữu Thông2
(2013)

100% ceftri, amp/sulb 70% - 80% quinolon,
65% ceftazidime,
70% carbapenem,
40% tobramycin.
80% am/sul,pip/tazo.

Nghiên cứu

1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM”.
2. Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và
hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN.


ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005
VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng

VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng

PRSP (-)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750

mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam

PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd

Nghi ngờ
MRSA

Nghi ngờ Legionella

Antipseudomonal ßlactam / Carbapenem
(Meropenem)
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd

Antipseudomonal ßlactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd

K. pneumoniae
ESBL+ hay nghi
ngờ
Acinetobacter

Carbapenem
(Merpenem)
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd

Hoặc
aminoglycoside
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin

Hoặc aminoglycoside

Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416


INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society

21


ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG
% đề kháng
Ceftazidim

80%

Cefepim
Ciprofloxacin
Imipenem

70%
60%
50%
40%
30%
20%

10%
0%
Klebsiella

E. coli

Acinetobacter

P. aeruginosa

ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.


Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%

Trung gian
30%
20%

Kháng
Nhạy

10%
0%

Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%,
N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%


Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Trung gian
Kháng
Nhạy

B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2%
N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon


Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia
100%

80%
60%

40%

0%

Meropenem
Ertapenem
Imipenem
Amikacin
Tobramycin
Gentamycin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Chloramphenicol
Ampicilin +…
Piperacilin +…
Cefoperazol +…
Amoxyciclin +A.…
Vancomycin
Fosmycin

20%
Trung gian
Kháng

Nhạy

N.N. Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90%
B.H. Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75%