TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN (A Novel Approach for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients) BS NGUYỄN THANH HIỀN

TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
(A Novel Approach for the Management of

Hypertension for Hospitalized Patients)

BS NGUYỄN THANH HIỀN
1


MỞ ĐẦU
THA gây hậu quả từ ít nghiêm trọng (có thể
chưa cần can thiệp ngay) tới hậu quả nghiêm
trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension)
-> phải điều trị ngay.
 Hiện ít có các hướng dẫn về điều trị THA ở BN
nằm viện

Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
2
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.


ĐỊNH NGHĨA
VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN
Cơn tăng HA (hypertensive crisis)

Cơn THA cấp tính không khẩn trương-không
cấp cứu (acute hypertensive episode – non
emergency/non urgency) hay THA trong bệnh
viện

THA thoáng qua (transient hypertension)

Shakarb. UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies. In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007; p: 517 – 526.
Braunwald’s Heart Disease 9 th 2015.
3


ĐỊNH NGHĨA
VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN
1. Cơn THA (Hypertensive crisis):
Bao gồm :
 THA cấp cứu (Hypertensive Emergency)
 THA khẩn trương (Hypertensive Urgency)

Một số bệnh danh khác của cơn THA:
 THA ác tính – gia tăng (accelerated-malignant
hypertension)
 Bệnh não do THA (hypertensive
encephalopathy)
4


ĐỊNH NGHĨA
VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN
1. Cơn THA (Hypertensive crisis):
THA cấp cứu (Hypertensive Emergency):
Cơn THA:
 HATT≥ 180 v/or HA TTr ≥ 120 mmHg

 Kèm triệu chứng nặng or tổn thương cơ quan
đích cấp tính (bóc tách ĐMC, suy tim, phù gai thị,
ĐQ…)
Cần hạ HA ngay bằng thuốc đường TM để ngăn
chặn hay hạn chế tối thiểu tổn thương cơ quan đích
5


ĐỊNH NGHĨA
VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN
1. Cơn THA (Hypertensive crisis):
THA khẩn trương (Hypertensive Urgency):
Cơn THA:
 HA tâm trương ≥ 120-130 mmHg
 Không kèm triệu chứng nặng hay tổn thương
cơ quan đích tiến triển
 Nhiều khả năng dẫn đến tổn thương cơ quan
đích or đã có sẵn tổn thương cơ quan đích.

Có thể hạ HA dần trong vòng vài giờ -> tới
vài ngày, bằng thuốc uống.
6


ĐỊNH NGHĨA
VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN
2. Cơn THA cấp tính không cấp cứu hay khẩn
trương):
 THA  180/110mmHg
 Không có triệu chứng, dấu hiệu tổn thương cơ quan

đích.

3. Cơn THA thoáng qua (Transient
Hypertension):
 HA chỉ tăng thoáng qua
 Đi kèm các tình trạng khác: hồi hộp lo âu, hội chứng
bỏ rượu, hội chứng áo choàng trắng…
Shakarb. UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies. In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease.
Sauders 2007; p: 517 – 526.
Aggarwal. M et Khan IA: Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies. Cardio Clin 2006; 24: 135 – 146.
Melissa M Wu., Arjun Chanmugam: Hypertension. Emergency Medicine – 5th ed. – 2000; 401-412.
7
Kaplan. NM; Flynn JT: Caplan’s clinical Hypertension. 2006; p: 311 – 324.


TIẾP CẬN MỚI BN THA NHẬP VIỆN
 Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN THA vào viện:
“Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không?”
(significant hypertension)
 Có ý nghĩa
 HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)
 Hội chứng TK cấp
 THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) và thận cấp tính

 Không ý nghĩa:
 THA trong bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu)

 THA thoáng qua
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol
8

2007; 6: 150 – 160.


BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không
Có
Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim

QUY
TRÌNH
CHẨN

BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS
Nghi ngờ AAS
Nghi ngờ ANS
Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE

Khẳng định 

Loại trừ 

ĐOÁN
Có

Xem hướng dẫn
điều trị ACS và
RD
Có

Làm ngay CT đầu không cản quang

Loại trừ 

Có bằng chứng THA cấp cứu
với tổn thương tim mạch, thận?
(suy tim, ACS, suy thận cấp)

Xem hướng
dẫn điều trị
AAS

Đánh giá
ban đầu:
hỏi bệnh và
khám lâm
sàng

Khẳng định 

Xem hướng
dẫn điều trị
ANS

Không

Có bằng chứng THA không thích hợp:
-<30t hay >50t
-HA  đột ngột dù đã
-HA kiểm soát
kiểm soát tốt trước đó
kém dù đã

dùng 3 thuốc
-HA chân>tay > 20 mmHg

-H/c Cushing
-↓K+máu dù
không dùng lợi tiểu
-↑creatinin,âm thổi ở bụng

Không
Xem THA
thứ phát

THA không khẩn cấp-không cấp cứu. THA trong bệnh viện
9
(xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA
cấp cứu bao gồm:
Bệnh sử
Khám thực thể
Đánh giá cận lâm sàng

10


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Bệnh sử:
 Chẩn đoán và điều trị THA trước đây (thời gian

mắc bệnh, độ nặng, trị số HA căn bản ở nhà, thuốc
hạ áp đang dùng…)
 Tiền sử các bệnh phối hợp (ĐTĐ, bệnh tim, thận,
mạch máu não, COPD, hen suyễn …)
 Tiền sử dùng thuốc: cocain, các thuốc giống giao
cảm khác
 Các triệu chứng của rối loạn chức năng não, tim và
thị lực
11


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Khám thực thể:
 Đo HA (nên đo ở cả 2 tay, lúc nằm lẫn lúc đứng nếu
có thể)
 Soi đáy mắt
 Tình trạng thần kinh (tìm dấu hiệu thần kinh định vị
của đột quị nhũn não hay xuất huyết)
 Đánh giá thể tích dịch cơ thể
 Đánh giá mạch ngoại vi
 Khám tim mạch (lưu ý tìm âm thổi mới của hở van
ĐMC trong bóc tách ĐMC, nhịp ngựa phi với T3/T4,
ran ở phổi, âm thổi dọc động mạch cảnh)
12


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá cận lâm sàng:
 Hematocrite và phết máu ngoại biên
 Sinh hóa thường qui: đường huyết, BUN, creatinine,

điện giải đồ
 Tổng phân tích nước tiểu
 Đo điện tâm đồ
 Chụp X quang ngực
 CT ngực nếu nghi ngờ bóc tách ĐMC
 Xem xét CT não ở bệnh nhân hôn mê hay khám lâm
sàng nghi ngờ có TBMMN.
 Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân THA thứ phát
(nếu nghi ngờ)
13


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
THA cấp cứu

Biểu hiện LS

Test chẩn đoán

Bệnh não do THA

Thay đổi ý thức, đau
đầu, nôn, phù gai thị

CT não ( chẩn đoán
loại trừ)

NMN/XHN

Dấu TK định vị

CT đầu

XH dưới nhện

Khới phát đau đầu đột
ngột, cứng gáy

CT não, chọc sống thắt
lưng

TMCB CT cấp/NMCT

Nặng ngực, nôn, khó
thở…

ECG, men tim

Suy tim

Thở nhanh, khó thở tư
thế, tụt HA, khò khè…

XQ tim phổi, SAT, BNP

14

Cardiac intensive care. 2010

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
Bóc tách Ao

Đau xé ngực
Suy ĐMC cấp
Rộng trung thất trên
XQ

CT, MRI ngực
ETO
Chụp động mạch chủ

Tiền sản giật/sản giật

THA sau tuần 20 của
thai
Phù, protein niệu, co
giật

Thử nước tiểu, xác
định thai kỳ

Suy thận cấp

Tiền sử bệnh thận, quá XN nước tiểu, BUN,
tải thể tích, thiếu máu, Cre
nôn, thiểu niệu…
SA thận

Cardiac intensive care. 2010

15


HC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP: BÓC TÁCH ĐMC, TỤ MÁU
TRONG LÒNG MẠCH (INTRA MURAL HEMATOMA), VÀ
LOÉT ĐMC TRIỆU CHỨNG

Vilacosta.I et al: Acute Aortic Syndrome : New sight to an old conundrum. Heart online. 8 Jan 2009.
Cardiac intensive care. 2010: 368-377

16


HC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP: BÓC TÁCH ĐMC, TỤ MÁU
TRONG LÒNG MẠCH (INTRA MURAL HEMATOMA), VÀ
LOÉT ĐMC TRIỆU CHỨNG

Cardiac intensive care. 2010: 368-377

17


CT scan ngực bụng có cản quang
Xác định 

Loại trừ 

AAS

QUY
TRÌNH
CĐ VÀ
ĐT HC
ĐỘNG
MẠCH
CHỦ
CẤP

HA đích: hạ HATTh tới 110-120 mmHg / 10-20p
Thuốc: Labetalol hay chẹn β khác
Nicardipine
Nhập ICU
Nitroprusside

Có bằng chứng bóc tách ĐMC type A

Không

Có

H/c PT
Tiếp tục  hạ áp TM

 nội: thuốc hạ áp TM, giữ
HATTh<120mmHg

Có

Có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan đích:
Giảm nước tiểu(<30ml/h)
Mất mạch chi
TMCB ruột
Không
Chuyển thuốc TM  thuốc uống sau 24-48h:
- Labetalol uống or
- Bổ sung chẹn kênh
bằng chẹn β khác
calcium

- Quan tâm
UC RAS

18


HC THẦN KINH CẤP (ANS):
QUAN NIỆM ĐIỀU TRỊ
Điều chỉnh HA nhằm duy trì
áp lực tưới máu
hạn chế
tổn thương thêm vùng tranh
tối tranh sáng

Qureshi. AI: Acute Hypertensive Response in Patients with Stroke: Pathophysiology and Management Circulation 2008; 118: 176 – 187.
Alimed N et al: Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial ( INWEST ). Stroke 2000; 31: 1250-1255.
Schrader.J et al: Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors ( ACCESS ). Stroke 2003; 34: 1699-1703.
19

ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
Nguyên tắc :
 Hạ huyết áp từ từ
 Sử dụng thuốc tác dụng ngắn (tĩnh mạch > uống)
 Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần
 Tránh sử dụng thuốc làm giảm lưu lượng máu não
( Ức chế , Methyldopa, Clonidine,…) và các
thuốc dãn mạch máu não (Nifedipine)
 Có hệ thống theo dõi HA liên tục.
Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671.
Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 –
2023
European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc
Disease 2008; 25: 457 – 507.
20
Uptodate 18.3; 2010


ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
Căn cứ để điều trị phải dựa trên :
 Trị số huyết áp BAN ĐẦU
 Loại ĐQ
 Có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết ?
 Biến chứng khác đi kèm (bệnh não do cao huyết
áp, chuyển XHN/ NMN, nhồi máu cơ tim, phù
phổi, suy thận tiến triển …)
 Thời gian bị ĐQ
 Tiền sử THA hay không?

Uptodate 18.3; 2010
Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671.
Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 – 2023
European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease
2008; 25: 457 – 507.
th . 2008:
Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 421
512 – 515.


ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
Mục tiêu :
 Giảm 10-15% ( < 20% ) trị số HA ban đầu trong
2h-24 giờ đầu
 BN ĐT TSH: HA < 185 mmHg
 Sau 24h
7 ngày: HA#140-160/90 mmHg

Lưu ý : Trị số HA cần đạt có thể thay đổi tùy
theo bệnh nhân.
Uptodate 18.3; 2010
Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671.
Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 – 2023
European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc
Disease 2008; 25: 457 – 507.
22 4th .
Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer.
2008: 512 – 515.

ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
Cấp tính :
-Trong vòng 7 ngày gồm: trong 24 giờ , sau 24 giờ tới 7N.
Trong 24 giờ đầu:
 BN ĐQ thiếu máu có chỉ định dùng TSH : điều trị
hạ áp nếu HATT > 185 mmHg.
 BN ĐQ TM không điều trị TSH: hạ áp khi HATT >
220 mmHg.
 BN xuất huyết não: hạ áp nếu HATT > 180
mmHg
Từ 24 giờ -7 ngày: tuỳ theo BN ( xem phần sau )
Uptodate 18.3; 2010
Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671.
Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 – 2023
European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease
2008; 25: 457 – 507.
th . 2008:
Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 423
512 – 515.


ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
 BN ĐQTM có CĐ TSH hay can thiệp tưới máu cấp cứu
khác:
 HATT > 185 mmHg hay HATTr > 110 mmHg
 Labetalol: 10-20mg/1-2 phút, có thể lặp lại một lần duy nhất. hay
 Nicardipine: TTM 5 mg/h, tăng dần 2.5 mg/h mỗi 5-15 phút, tối
đa 15 mg/h, khi HA đạt mục tiêu, giảm dần tới 3 mg/h.
 Theo dõi HA mỗi 15 phút/2h đầu, mỗi 30 phút/6h kế và mỗi
1h/16h còn lại.

 Nếu HA vẫn > 185/110 mmHg  không dùng TSH.
• Uptodate 18.3; 2010
•Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671.
• Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 – 2023
European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease
2008; 25: 457 – 507.
Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer.24
4th . 2008:
512 – 515.


ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
 BN ĐQTM không có CĐ TSH hay can thiệp tưới máu
cấp cứu khác:
 Điều trị hạ áp khi HATT > 220 mmHg hay HATTr > 120 mmHg
 Khi có tổn thương cơ quan đích khác: ĐT theo mục tiêu của của cơ
quan bị tổn thương
 NMCT cấp
 Duy tim tiến triển
 Bóc tách Ao…
 Giảm 15-25% trong 24h đầu.
•Braunwald’s Heart Disease. 2015
•Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2013
•European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis ease
2008; 25: 457 – 507.
Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 4th . 2008:
512 – 515.
25