TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa ThS.Bs.Đặng Thế Việt BV Chợ Rẫy

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG
SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
ThS.Bs.Đặng Thế Việt
BV Chợ Rẫy


CÁC PHẦN TRÌNH BÀY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ
BÀN LUẬN
KẾT LUẬN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một trong những bệnh chiếm tỉ lệ cao trên thế
giới và có tỉ lệ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm
xuống đáng kể nhờ các tiến bộ trong điều trị, trong đó không thể không kể

đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da.
Các thủ thuật can thiệp mạch vành thì phải dùng thuốc cản quang
khá nhiều  Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang tăng
Bệnh thận do thuốc cản quang là một biến chứng nặng và là nguyên nhân
gây suy thận đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện [1]. Tỉ lệ tử vong do bệnh
thận do thuốc cản quang có thể lên đến 22%, đồng thời tỉ lệ tử vong sau 5
năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang trong
thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứng này
(44,6% và 14,5%) [2]
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da
càng ngày càng tăng. Tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu về biến chứng bệnh
thận do thuốc cản quang và cần thiết có thêm nghiên cứu để khảo sát tỉ lệ
cũng như các yếu tố nguy cơ của biến chứng này.
Rihal CS. et al.; Circulation 2002, 105 pp. 2259 - 2264.
Neville Kukreja; Coronary Interventions 2012, InTech, Croatia, pp. 195 - 212


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Xác định tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang
• Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do
thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua
da


TỔNG QUAN

Định Nghĩa
• Sự giảm cấp thời chức năng thận sau khi dùng thuốc cản quang (
•
•

•

•

Creatinin máu tăng 0.5mg /dl hoặc tăng 25% so với giá trị ban
đầu) sau khi loại bỏ các nguyên nhân khác
Thường xuất hiện trong 24-48 h sau dùng thuốc cản quang
Creatinin máu đạt đỉnh sau 3-5 ngày
Creatinin máu trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày trong đa số các
trường hợp
Thường đa số suy thận thể không thiểu niệu


Tần suất thay đổi 1-35%,
Tỉ lệ tử vong cao
Tỉ lệ CIN

Tỉ lệ tử vong
CIN (-)

Tỉ lệ tử vong
CIN (+)

Levy et al.
N= 16248

1.1%

7%

34 %

Rihal et al.
N= 7586 Bn

3.3%

1.4%

22%

Mc Cullough et al.
N = 1826 Bn PCI

14.5%

1.1%

7.1% ( 35.7% + HD)

Gruberg et al.
N= 439 BN CKD

37%

4.9%

14.9% ( 22.6% + HD)

Tại Việt Nam ,

Levy EM,JAMA 1996; Rihal CS et al, Circulation 2002; Gruberg, J Am Coll Cardiol 2000;


Diễn tiến bệnh thận do thuốc cản quang
Đa số hồi phục nhưng tỉ lệ nhỏ bị suy thận mãn

12%
2%

N= 1490 BN/ 3986 (2003 -2008)
Maioli M, Circulation 2012;125:3099


Dược động cơ bản thuốc cản quang
•
•
•
•

Chức năng là tăng độ cản quang tia X
Vòng Benzen gắn các nguyên tử Iode
Độ cản quang tùy thuộc vào nồng độ iode
Thể tích dịch cung cấp khi dùng thuốc cản quang:
cứ mỗi 125 ml cản quang = 500ml thể tích dịch
thêm vào huyết tương
• Bài tiết chủ yếu tại thận
• Thuốc kháng đông và thuốc ức chế kết tập tiểu
cầu không ảnh hưởng bởi thuốc cản quang

Cơ chế suy thận do thuốc cản quang
1. Độc tính trực tiếp của thuốc cản quang đvới tế bào ống thận
(Osmotic nephrosis )
2. Hiện tượng viêm  phóng thích Cytokines  Tổn thương
tế bào nhu mô thận

3. Tắc nghẽn tế bào ống thận: Do thuốc cản quang  kết tủa
protein / tb ống thận
4. Các gốc tự do oxy hóa ↑ do hiện tượng tái tưới máu, stress
oxy hóa ↑, dự trữ chất khử ↓ /người cao tuổi
5. Thuốc cản quang  Thay đổi vi tuần hoàn /thận
-

Co mạch trực tiếp tb cơ trơn
Phóng thích các chất co mạch: endothelin & adenosin
Tăng áp lực trong ống thận  giảm lưu lượng máu tới thận
Tăng áp lực thẩm thấu /ống thận  kích hoạt cơ chế hồi quản ngược vi
cầu - ống thận


Yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang
N= 8357 BN Chụp & Can thiệp ĐMV , thời gian 6 năm

•
•
•
•
•
•
•

•
•

Yếu tố nội sinh
Bệnh thận mãn
Đái tháo đường bc thận
Tuổi
Thiếu nước
Tụt HA
HC Cung lượng tim thấp
Suy tim
Đạm máu giảm (<35 g/l)
Ghép thận

Yếu tố liên quan tới thủ thuật

•

Dùng cản quang nhiều lần
trong 72 giờ

•

Bơm cản quang động mạch

•

Thể tích lượng cản quang
nhiều

•

Chất cản quang độ thẩm thấu
cao

Mehran, J Am Coll Cardiol 2004;44:1393–9


Định lượng chức năng thận
Modification of Diet in Renal Disease equations (MDRD):
eGFR, ml/min/1.73 m2= 186 x (Serum Creatinine [mg/dL]) -1.154 x
(Age-0.203x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

Cockcroft-Gault equation:
(140- age) x Body Weight [kg]*
Creatinine Clearance, ml/min =

* Multiple by 0.8 in female

Serum Creatinine mg/dL] x 72


Thang điểm Mheran
Yếu tố nguy cơ

Thang điểm

Hypotension

5

IABP

5

CHF

5

Age >75 years

4

Anemia

3

Diabetes

3

Contrast media volume
Serum creatinine > 1.5mg/dl

1 for each 100 cc3
4

Risk
Score

Risk
of CIN

Dialysis

≤5

7.5%

0.04%

6 to 10

14.0%

0.12%

11 to 16

26.1%

1.09%

≥ 16

57.3%

12.6%

Calculate

OR
eGFR <60ml/min/1.73

m2

eGFR < 60ml/min/1.73 m2 =
186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203
X (0.742 if female) x (1.210
if African American)

2 for 40 – 60
4 for 20 – 40
6 for < 20

Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

Risk of


CIN Risk Score & Nguy cơ tử vong sau 1 năm
35

31.2 33.3

1-year mortality

30
25
20

15.5

15
10
5

5.5
1.9

13.5

5.7

2.0

0
Risk Groups:
Risk Score:

Low
≤5

Moderate
6 to 10

High

Very High

11 to 15

≥16

Prognostic significance of the proposed risk score for CIN extended to prediction of 1-year
mortality. (Red bars = development dataset; blue bars = validation dataset.)

Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Đối tượng và phương pháp NC
1.
2.

Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang
Dân số nghiên cứu: bệnh nhân nhập khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 2/2015 – 8/2015
3. Tiêu chuẩn chọn:
Những bệnh nhân được thực hiện can thiệp mạch vành qua da tại
khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy.
4. Tiêu chuẩn loại:
- Bệnh nhân có Creatinine máu trước can thiệp mạch vành qua da >
1,5 mg/dl.
- Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trước khi thực hiện can thiệp
mạch vành qua da.
- Bệnh nhân đang có tình trạng mất máu cấp (do chấn thương, phẫu
thuật, sau sanh, xuất huyết tiêu hóa ...).

- Bệnh nhân đang có tình trạng ói, tiêu chảy cấp.
- Bệnh nhân đã sử dụng thuốc cản quang hoặc các thuốc độc thận
trong vòng 2 tuần.


5.

Đối tượng và phương pháp NC
Phương pháp tiến hành: ĐỊnh nghĩa biến – Bảng thu thập số liệu


Đối tượng và phương pháp NC
6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:
- Thống kê mô tả và thống kê phân tích
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 for
Windows
.
- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và
biểu đồ.
- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ
lệ phần trăm.
- Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị
trung bình ± độ lệch chuẩn.
- So sánh mối liên quan giữa các yếu tố với BTDTCQ
bằng phép kiểm 𝜒 2 (chi bình phương), T test.
- Nhận định sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số NC
Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=211)

Tuổi

63,02 ± 11,45

Giới tính
Hút thuốc lá

Nam: 62,6%
Nữ: 37,4%
12,11 gói-năm

Tăng huyết áp

68,7%

Đái tháo đường

18%

Suy tim (NYHA)

Không: 72%
NYHA I: 0%
NYHA II: 21,8%
NYHA III: 5,2%
NYHA IV: 1%

BMI

22,75 ± 3,01 kg/m2

Tiền sử bệnh mạch vành

13,3%


Đặc điểm dân số NC
Xét Nghiệm Cận Lâm sàng
Thiếu máu
Rối loạn lipid máu
Lượng thuốc cản quang
Creatinine trước thủ thuật
Creatinine sau thủ thuật
eGFR trước thủ thuật
eGFR sau thủ thuật
Thang điểm Mehran (MRS)

CV/eGFR

36,5%
87,7%
133,03 ml
0,91 ± 0,16 mg/dl
0,9 mg/dl
83,1 ± 18,57 ml/phút/1,73 m2 da
86,79 ± 21,64 ml/phút/1,73 m2 da

Thấp (≤5): 74,9%
Trung bình (6-15): 24,6%
Cao (≥16): 0,5%
1,72 ± 0,62


Đặc điểm tổn thương ĐMV
Tổn thương mạch vành
Không tổn thương
Tổn thương
Thân chung
Thân chung + 1 nhánh
Thân chung + 2 nhánh
Thân chung + 3 nhánh
1 nhánh
2 nhánh
3 nhánh

Tần suất

Tỉ lệ %

4

1,9

207
24
3
8

13
49
81
53

98,1
11,4
1,4
3,8
6,2
23,2
38,4
25,1


Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang
Yếu tố nguy cơ
Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu:
Trong 211 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, có 15 trường hợp mắc bệnh thận do
thuốc cản quang, chiếm tỉ lệ 7,1%.
Yếu tố nguy cơ
Tuổi > 75
Giới tính nữ
Đái tháo đường

p
0,038 (𝜒 2 test)
0,015 (𝜒 2 test)
0,008 (𝜒 2 test)

Suy tim ≥ NYHA III

0,021 (𝜒 2 test)

Thiếu máu
Lượng thuốc cản quang
Thang điểm Mehran MRS > 5
CV/eGFR > 1,85

< 0,001 (𝜒 2 test)
0,04 (T test)
< 0,001 (𝜒 2 test)
0,015 (𝜒 2 test)

OR (KTC 95%)
3,29 (KTC 95% = 1,1 – 9,88)
3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2)
4,66 (KTC 95% = 1,57 –
13,78)
4,65 (KTC 95% = 1,13 –
19,16)
8,06 (KTC 95% = 2,2 – 29,57)
25,35 (KTC 95% = 5,5 –
116,92)
3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2)


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Bệnh thận do thuốc cản quang tại Việt Nam
Nghiên cứu

Năm

Số BN

Nguyễn Hữu Bi

2004

100

Trương t Ngọc Quyên

2005

90

Lý ánh Loan

Tỉ lệ bệnh thận do
thuốc cản quang (%)
9%

NC chúng
tôi
2008
2017,1%

10%
6%

Nguyễn Đức Công

2012

100

5%

Trần Lê Minh Thái

2014

230

7.4%

Ng Đinh Quốc Anh

2015

195

6.2%

916

7.3%

Tổng


Bệnh thận do thuốc cản quang/nước ngoài
Nghiên cứu

Năm

Số BN

Sang Ho Jo et al.

2008

7/236

Zhou et al
Anna Toso et al.

2009 3/100
2009 33/304
chúng
tôi 7,1%

3%
10.8%

Patti G. et al

2011

22/241

9.1%

Zhang T. et al

2011

103/1196

8.6%

97/1399

6.9%

Total

NC

Tỉ lệ bệnh thận do
thuốc cản quang (%)
3%

Kết quả tương tự với các nghiên cứu thống kê gộp của các tác giả khác:
Barthlomew ( 20479 BN), From (3236 BN) , Sherma ( 1111 BN), Weisbord (
27000BN) tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang cũng tương tự
Semin Nephrol. 2011 May ; 31(3): 300–309

Zhang T.; Am J Nephrol. 2011; 33:344-51