MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TR SUY TIM MẤT B CẤP (The Problems in Management of Acute Decompensated Heart Failure-ADHF)

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ
SUY TIM MẤT BÙ CẤP
(The Problems in Management of Acute
Decompensated Heart Failure-ADHF)

BS NGUYỄN THANH HIỀN


ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng
và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi
hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

- Khởi phát
lần đầu
- Tái phát
thoáng qua

ST mạn mất
bù cấp

Brauwld’ heart disease 2015.
Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015


SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Brauwld’ heart disease 2015.
Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015

CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỦ YẾU CỦA ADHF
• Dùng nhiều nước
và muối
• Đáp ứng kém với
điều trị
• Suy thận
• Hở 2 lá cấp
• Sốt
• Cường giáp

Quá tải
thể tích
(tăng tiền
tải)

Quá tải áp
lực
(tăng hậu
tải)

• Tăng huyết áp
chưa kiểm soát
được hoặc cơn
tăng huyết áp.
• Thuyên tắc
phổi cấp

Suy tim cấp

Mất cơ tim
(giáp co
bóp)
• Nhồi máu cơ
tim cấp
• Nhiễm độc
thuốc

Suy tâm
trương
(giảm đổ
đầy thất)

• Nhịp tim
nhanh
• Bệnh màng
ngoài tim

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015


CÂU HỎI LÂM SÀNG
CÓ ĐÚNG ST HAY K?
- COPD?
- THIẾU MÁU?
- SUY THẬN
- THUYÊN TẮC P
Biện pháp chẩn đoán

Tiên lượng

YẾU TỐ KHỞI PHÁT?
- HCMVC
- TLN?
- RL VAN CẤP TÍNH
-…
ĐT sớm bằng thuốc
Duy
trì Tiếp
thuốctục
ĐT thuốc
trước đây
ĐT và
ntn?
ĐT dụng cụ

ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K?
THIẾU OXY MÁU?
TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và <90 mmHg)
SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG?

LÀM GÌ NẾU KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ???


CHỈ DẪN
CHUNG
ĐT ADHF
B

A

ĐIỀU CHỈNH
THUỐC

C

ESC 2016

L


CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI

Morphin TM có thể quan tâm cho BN kèm hồi hộp, lo
lắng, hay hốt hoảng để cải thiện triệu chứng này và
tình trạng khó thở. Theo dõi cẩn thận và hỗ trợ hô hấp
khi cần vì thuốc có thể gây ức chế hô hấp (IIaC)

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015


CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI
LỢI TIỀU

Class I:
1. Điều trị đầu tiên bằng lợi tiểu quai (TM or truyền) để giảm triệu
chứng cho BN ứ dịch (mức chứng cứ B).
2. Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV:
- Khởi đầu liều lợi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều
uống hàng ngày
- Nên tiêm TM cách khoảng hoặc truyền liên tục. Cần theo

dõi kỹ tình trạng xuất nhập để chỉnh liều LT và tránh tụt HA
(mức chứng cứ B)


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ:
Dobutamin + Nitroglycerin
Dobutamin + Nitroprusside
Dobutamin + Dopamin lieàu
thaáp

Noradrenalin + Dopamin
lieàu thaáp
Lôïi tieåu + Nitroglycerine
Cardiac intensive care.2010: 217

Lôïi tieåu + Dopamin.
Lôïi tieåu + Dobutamin


DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN



Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh.



Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường

uống, hoặc tăng liều.



Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm


KHÔNG ĐÁP ỨNG???


KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG
1. Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch
> quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa
chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.
2. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải
chứ không phải do ST trái.
3. Không đánh giá đúng tình trạng
giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị
sung huyết chứ không có giảm tưới
máu (lukewarm).
4. Hội chứng tim thận với các dạng
khác nhau là:

1

2
4

3

- suy CN thận ngay từ khi nhập viện
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ
còn quá tải thể tích
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể
tích tối ưu.
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI
5 týp:
 HCTT týp 1(HCTT cấp): ST cấp tổn thương thận cấp
 HCTT týp 2 (HCTT mạn): ST mạn rối loạn chức năng
thận mạn
 HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn
chức năng tim cấp
 HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn
chức năng tim mạn
 HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn
hay cấp
Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1


THE NEW CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRS

(1) hemodynamic,
(2) uremic,
(3) vascular,
(4) neurohumoral,
(5) anemia- and/or iron metabolism-related, (

(6) mineral metabolism-related and
(7) protein-energy wasting-related CRS

Cần quan tâm 3 vđ: kháng LT, CN thận xầu dần và giảm
Natri/máu
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98


ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN
● Tìm NN gây tổn thương thận khác (vd, thuốc gây độc
thận, tắc nghẽn đường tiểu…).
● BN có dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt
phù phổi, tiếp tục các biện pháp lấy bớt dịch bất chấp thay
đổi GFR. Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu
● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải dịch,
tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận
● Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lòng mạc:
o
giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs
Những
này đòi
hỏibổ
phải
đtrị inotrop
LT hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục :
o BN cân
nhắc
sung

Kali > 6,5

● Nếu
sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả

pH < 7,2
siêu lọc or CTNT
 LT, cân
Ure >nhắc
150mg/dl


Cre > 3,4 mg/dl
Uptodate 2017. ESC 2016


ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU
Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị
Lâm sàng

Thuốc

Liều lượng

Quá tải dịch
mức độ trung
bình

Furosemide

20-40 mg (TM mỗi 12 h)

Bumetanide

0.5-1 mg (TM mỗi 12h)

Quá tải dịch
mức độ nặng

Furosemide

40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc
Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục
truyền TM 10-20 mg/h

Bumetanide

1-2 mg (TM mỗi 12h)

Quá tải dịch
mức độ nặng
và có rối lọan
chức năng
thận (GFR < 30
ml/p)

Furosemide

80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Kháng lợi tiểu

Thêm
chlorothiazide
vào furosemide

250-500 mg (TM) 30 phút trước
khi cho lợi tiểu quai

Acetazolamide

0.5 mg (TM mỗi 12h)

Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40
mg/h

Mục tiêu
Thể tích nước tiểu > 200 ml
trong 2 h đầu sau liều bolus

Thể tích nước tiểu > 200 ml
trong 2 h đầu sau liều bolus và
sau đó 150 ml/h

Thể tích nước tiểu > 200 ml
trong 2 h đầu sau liều bolus và
sau đó 100 ml/h

Thể tích nước tiểu > 200 ml
trong 2 h đầu sau liều bolus và
sau đó 100 ml/h

Cardiac intensive care.2010: 275-290

16


ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN
• Hạn chế muối và nước:
– Muối : dưới 2-3 g/24h .
– Dịch:
• 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu
• Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum
sodium <125 meq/L) or giảm natri nhiều hơn mặc dù
BN khó dung nạp với chế độ này

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98
Uptodate 2017


HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
• Thường gặp ở những BN
suy tim, đặc biệt NLT:
– Mức độ giảm của nồng độ
natri huyết thanh thường
tương ứng với độ nặng của ST
– Nồng độ natri máu thấp là một
yếu tố tiên lượng xấu.
– Thường bị quá tải thể tích hơn
là thiếu hụt thể tích.

 Phóng thích ADH và giảm liên đới nồng độ natri huyết thanh tương ứng

với độ nặng của ST: Những BN có nồng độ natri dưới 125 mEq/L chỉ do
nguyên nhân ST thường ở giai đoạn gần cuối của bệnh

1.Adapted from Klein L, et al. Circulation 2005.2. Adapted from Georghiade M, et al. JAMA 2004. 3. Adapted from Georghiade M, et al. Eur Heart J 2007. 4.
Adapted from Geroghiade M, et al. Arch Int Med 2007. 5. Adapted from Konstam M, et al. JAMA 2007. 6. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172


Cơ chế hạ Natri máu trong suy tim
 ST làm suy giảm khả năng bài xuất
lượng nước nhập theo cách tăng
hormone kháng bài niệu (ADH).
 Hoạt hoá thần kinh thể dịch trong st
làm hạn chế sự vận chuyển nước ở
ống thận xa (nhằm bài xuất nước )
bằng cách giảm mức độ lọc cầu
thận (do giảm một cách đáng kể
tưới máu thận) và tăng tái hấp thu
nước và natri ở ống thận gần.
 ST cũng làm kích thích sự khát
nước, dẫn đến làm tăng lượng
nước uống vào.

Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine
(2013) 126, S1-S42


Hạ Natri máu liên quan đến các kết cục
xấu hơn (nghiên cứu ESCAPE)
Hạ Natri máu dai dẳng

Hạ Natri máu đã
được điều chỉnh

90
1.52
P=0.03
1.80
P=0.20

Tỉ lệ biến cố 6 tháng %

80
70
60
50
40

Natri máu bình thường
1.54
P=0.01
1.47
P=0.03

1.82
P=0.04
1.71
P=0.48

30

20
10

0
22

9

52

Tử vong

44

8

142

Tái nhập viện do suy
tim

52

16

165

Tử vong hoặc nhập
viện do suy tim

Adapted from Gheorghiade M, et al. Arch Intern Med 2007;167:1998-2005.


Tiên lượng hạ natri máu trong suy tim
Tỉ lệ sống sót tích lũy ở bệnh nhân suy tim được chia thành hai nhóm
dựa trên nồng độ Na+ huyết thanh trước điều trị
(%)

Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có tiên lượng lâu dài không thuận lợi.
Lee et al. Circulation 1986;73:257-67.


HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: LS
 Thường do quá tải thể tích, diễn tiến chậm ( tương ứng với tốc độ tiến triển
của ST) và không có bất kỳ triệu chứng rõ ràng nào cho đến khi nồng độ
natri huyết thanh <120meq/L.
 Thường bệnh tim rất nặng và tiên lượng xấu.
 BN hạ natri máu mạn tính ở mức độ TB (nồng độ natri máu 120 –
129meq/L) với biểu hiện TK nhẹ có thể được cải thiện bằng cách tăng dần
nồng độ natri máu.
 Không có bằng chứng cho thấy việc điều chỉnh hạ natri máu cải thiện những
bất thường về huyết động có liên quan đến ST mạn tính nặng hoặc cải thiện
dự hậu lâm sàng. Do đó, chỉ định chính cho điều trị đặc hiệu hạ natri máu là
khi nồng độ natri máu dưới 120 mEq/L (hạ natri máu nặng) và/hoặc hạ natri
máu có triệu chứng (<130 mEq/L).
Uptodate 2017
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013)
126, S1-S42

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT
• Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu
có ST.
• Thuốc ức chế hệ RAA và thuốc lợi tiẻu quai có thể
làm tăng nồng độ natri máu.
– Thuốc UCMC và UCTT cải thiện chứng năng tim. Sự kết hợp giữa tăng
tiền tải cùng với thuốc ức chế angiotension có thể làm giảm phóng
thích ADH và norepinephrine.
– Thuốc UCMC (thông qua prostaglandin tại chỗ) làm trung hoà tác dụng
của ADH trên ống góp, do đó làm giảm tái hấp thu nước tại đây.
– Thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ cô đặc ở vùng tuỷ thận, do đó làm giảm
động lực tái hấp thu nước ở ống thận.
– Sự gia tăng tiền tải và giảm nồng độ angiotension II có thể cũng làm
giảm cảm giác khát, do vậy làm BN cảm thấy dễ chịu hơn.

Uptodate 2017
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013)
126, S1-S42


HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT
• Các chất kháng thụ thể vasopressin

Chỉ có tolvaptan và conivaptan hiện tại lưu hành ở Mỹ, cả hai thuốc này
được cấp phép cho chỉ định điều trị hạn natri máu ở bn suy tim. Tuy
nhiên tolvaptan không nên sử dụng quá 30 ngày và không được chỉ định
trên bn có bệnh gan (bao gồm xơ gan).


HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM:

Cơ chế tác động của thuốc đối kháng Vasopressin

Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189