Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim

Sử dụng ivabradine trong
thực hành điều trị suy tim

TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM



Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta
Ảnh hưởng tim mạch
Tần số tim
(chronotropic effect)
Co bóp cơ tim
(inotropic effect)
Thư giãn cơ tim
(lusitropic effect)
Dẫn truyền nút nhĩ thất
(dromotropic effect)
Tính kích thích cơ tim
(batmotropic effect)

Chẹn bêta
Giảm

Ivabradine
Giảm

Ức chế

Không ảnh hưởng

Ức chế

Không ảnh hưởng

Ức chế

Không ảnh hưởng

Ức chế

Không ảnh hưởng


Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta


Ivabradine không có ảnh hưởng trên các thông số huyết động:
- Huyết áp
- Cung lượng tim



Ivabradine không có các tác dụng ngoại ý liên quan với hiệu ứng
chẹn  (co thắt phế quản, co mạch ngoại vi, mệt mỏi, trầm cảm,
rối loạn tình dục).


Tần số tim ban đầu càng cao,
tác dụng làm chậm nhịp của ivabradine càng mạnh
Tần số tim ban đầu (nhịp/phút)

+5

Sự thay đổi nhịp tim (nhịp/phút)

60-64

65-74

0
-5

-10
-15

-20

Procoralan 7.5 mg bid
-25

Tardif JC., Camm J. Abstract ESC 2007.

75-84

> 85


Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim


Dùng cho đối tượng nào?



Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?



Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?



Tác dụng ngoại ý và xử trí


Nghiên cứu SHIFT
(Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial)



TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.



Đối tượng: tuổi ≥ 18, suy tim mạn ổn định từ ≥ 4 tuần (trừ suy
tim do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng), EF ≤ 35%,
nhịp xoang và TST lúc nghỉ ≥ 70/phút.



Can thiệp: Ivabradine hoặc placebo.



TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì
suy tim tăng nặng.

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.


SHIFT: Thiết kế nghiên cứu

Ivabradine 5 mg bid

Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to
HR and tolerability

Screening
7 to 30 days

Matching placebo, bid
D0

D14

D28

3.5 years

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

M4

Every 4 months


SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Ivabradine
3241

Placebo
3264

60.7

60.1

Male, %

76

77

Ischaemic aetiology, %

68

67

NYHA II, %

49

49

NYHA III/IV, %

51

51

Previous MI, %

56

56

Diabetes, %

30

31

Hypertension, %

67

66

Mean age, y

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.


SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Ivabradine
3241

Placebo
3264

Mean heart rate, bpm

80

80

Mean LVEF, %

29

29

Mean SBP, mm Hg

122

121

Mean DBP, mm Hg

76

76

eGFR, mL/min/1.73 m2

75

75

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.


SHIFT: Điều trị suy tim nền
Patients (%)
100
90

89

90

91

Ivabradine

91
84

83

Placebo

80
70

61

59

60
50
40
30

22

22

20
10

3

4

0

Beta-blockers ACEIs and/or
ARBs

Diuretics

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

Aldosterone
antagonists

Digitalis

ICD/CRT


Kết quả nghiên cứu SHIFT
Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng
40

HR = 0.82 (0.75–0.90)
P < 0.0001

Placebo

18%

30

Ivabradine

20

10

0
0

6

12

18

Months
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

24

30


Kết quả nghiên cứu SHIFT
Nhập viện vì suy tim
30

Placebo

HR = 0.74 (0.66–0.83)
P < 0.0001

26%

20

Ivabradine
10

0
0

6

12

18

Months
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

24

30


SHIFT: Thay đổi phân độ chức năng NYHA
30
28

P = 0.001

28

26

24
24

Ivabradine

Placebo

22
20
18
16

Cải thiện phân độ NYHA
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.




Dùng ivabradine cho đối tượng nào?


Bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định (không phải do bệnh
tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nguyên phát).



Có triệu chứng NYHA II-IV.



EF ≤ 35%.



Có nhịp xoang và tần số tim ≥ 70/phút.



Đã được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển (chẹn
thụ thể angiotensin) + một thuốc chẹn bêta (liều tối đa dung
nạp được) ± một thuốc kháng aldosterone.


Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim


Dùng cho đối tượng nào?



Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?



Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ

định với thuốc chẹn bêta?



Tác dụng ngoại ý và xử trí


SHIFT: Qui trình khởi trị và chỉnh liều thuốc


Liều ivabradine khởi đầu: 5 mg x 2/ngày



Sau 14 ngày:
- Tần số tim > 60/phút  ivabradine 7,5 mg x 2/ngày

- Tần số tim 50-60/phút  ivabradine 5 mg x 2/ngày
- Tần số tim < 50/phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu
liên quan với nhịp chậm  ivabradine 2,5 mg x 2/ngày


Từ ngày thứ 28, bệnh nhân được tái khám mỗi 4 tháng.



Liều ivabradine được điều chỉnh để giữ tần số tim bệnh nhân
trong khoảng 50-60/phút.

SHIFT: Thay đổi tần số tim
70% of patients on ivabradine 7.5 mg bid
Heart rate (bpm)
90

80

80

Placebo

75

75

70

67

Ivabradine

64

60

50
0

2 weeks

1

4

8

12

16

Months
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

20

24

28

32


Khởi trị và duy trì ivabradine như thế nào?


Khởi trị bằng ivabradine:
- Tiếp cận 1: làm theo qui trình SHIFT

- Tiếp cận 2: liều thấp tăng dần (2.5 mg bid → 5 mg bid →
7.5 mg bid) để đạt tần số tim # 60/phút



Duy trì điều trị bằng ivabradine: điều chỉnh liều dựa trên
tần số tim.


Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim


Dùng cho đối tượng nào?



Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?



Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?



Tác dụng ngoại ý và xử trí


SHIFT: Điều trị chẹn bêta nền
Patients (%)

Ivabradine

100
90

89

Placebo

89

80
70
60

56

56

50
40
30

26

26

20

10
0

BB at
randomization

At least 50%
target daily dose

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

Target daily dose


SHIFT: Kết quả phân tích dưới nhóm
Test for interaction

Age
<65 years
≥65 years

Sex
Male
Female

Beta-blockers
No
Yes

Aetiology of heart failure
Non-ischaemic
Ischaemic

NYHA class
NYHA class II
NYHA class III or IV

Diabetes
No
Yes

Hypertension
No
Yes

Baseline heart rate

P = 0.029

<77 bpm
≥77 bpm
0.5

1.0
Hazard ratio

Favours ivabradine

1.5

Favours placebo

Downloaded from by guest on May 21, 2016