ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRONG THAI KỲ, TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU

ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TRONG THAI KỲ
TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU


ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh tim thường là NN (gián tiếp) gây tật
bệnh và tử vong trong thai kỳ (20 % các
trường hợp tử vong của thai phụ - tại Anh
quốc 2012)*.
• Có tới 4% thai phụ có biến cố TM trong thai kỳ
mà không biết có bệnh tim trước đó.
• Khi thai phụ có triệu chứng suy tim, cần khẩn
cấp xác định chẩn đoán và điều trị thích hợp.
*Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, et al. Saving Lives, Improving Mothers’ Care, Lessons learned to inform future
maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2012, Oxford, UK:
Healthcare Quality Improvement Partnership, 2014.


Tử vong liên quan tim mạch trong thai kỳ
(North Carolina 1996-99)
Nguyên nhân tử vong

Tỷ lệ (%)

Bệnh cơ tim

21

Xuất huyết

14

Tăng HA trong thai kỳ

10

Tai biến mạch não

9

Bệnh mạn tính

9

Thuyên tắc ối
Thuyên tắc phổi

7
6

Nhiễm trùng

7
Berg CJ et al. Obstet Gynecol 2005


Thay đổi sinh lý trong thai kỳ
Huyết động học trong thai kỳ

Thay đổi Thể Tích máu

% TT tăng thêm

TT huyết tương
HC

Quý 1

2

 tiền tải,  tiêu thụ O2  giảm chức năng tim

3


Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ
- Tăng thể tích huyết tương
Những thay đổi sinh lý
- Tăng nhịp tim
của tim
- Tăng xuất lượng – Cung lượng tim
Bệnh tim có sẵn

- Bệnh van tim hậu thấp
- Bệnh tim bẩm sinh…

Thai kỳ gây suy tim

-

Bệnh cơ tim chu sinh
Các dạng THA
Rối loạn nhịp tim
Hội chứng vành cấp


Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ
• 2 bệnh cảnh LS:
- Có tiền sử ST hay
bất thường về TM
 mất bù
- Không tiền sử bệnh
tim  ST mắc phải
trong thai kỳ
(BCTCS)


Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén
SP mắc bệnh tim  thiếu oxy và dinh dưỡng ở
tổ chức, tuỳ theo thời điểm và mức độ 
• Thai chậm phát triển, thai suy mạn.
• Nhẹ cân so với tuổi thai
• Doạ sẩy thai, sẩy thai
• Doạ đẻ non, đẻ non
• Thai chết trong TC, chết trong chuyển dạ
• Thai bị dị dạng ở SP bị bệnh TBS có tím


Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Ảnh hưởng nhiều nửa sau của thai kỳ:
• Suy tim cấp
• Phù phổi cấp
• Thuyên tắc mạch phổi
• Rối loạn nhịp tim
• Thiếu máu trong thai kỳ:  tăng lưu lượng
tim  tăng gánh cho tim  suy tim, kể cả
suy tim độ I và II


Các yếu tố dự báo nguy cơ biến chứng tim ở SP
nghiên cứu CARPREG*
Tiêu chuẩn

Điểm

Suy tim, TIA, đột quỵ trước lần thai này,
Có biến cố tim trong
loạn nhịp (loạn nhịp nhanh, loạn nhịp
tiền căn
chậm kéo dài, cần điều trị)

1

NYHA III/IV hoặc
tím tái

1

Hẹp van hoặc

nghẽn dòng máu
tim T

Diện tích van ĐM chủ <1.5 cm2, Diện
tích van 2 lá <2 cm2, hoặc chênh áp
đường ra thất trái >30 mm Hg

1

Rối loạn chức năng
thất

LVEF <40%

1

Tỷ suất biến cố tim SP có 0, 1, và >1 điểm lần lượt là 5%, 27%, và 75%.


Phân loại WHO về nguy cơ tim mạch ở sản phụ
Nhóm nguy cơ
I
II

III

IV

Nguy cơ của thai kỳ theo tình trạng bệnh

Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong sản phụ (SP) và
không/ít tăng tình trạng bệnh.
Tăng ít nguy cơ tử vong SP hoặc tăng trung bình tình
trạng bệnh.
Tăng đáng kể nguy cơ tử vong SP hoặc tình trạng bệnh
nghiêm trọng. Cần tư vấn chuyên gia. Nếu quyết định
giữ thai, cần theo dõi tim mạch và sản khoa sát trong
suốt thai kỳ, cuộc sinh, và chu sinh.
Nguy cơ rất cao tử vong SP hoặc tình trạng bệnh
nghiêm trọng; CCĐ mang thai. Nếu có thai, nên thảo
luận về chấm dứt thai kỳ. Nếu tiếp tục quá trình mang
thai, chăm sóc như nhóm III.


Nguy cơ thai kỳ WHO I

 Không biến chứng, nhẹ
- hẹp van động mạch phổi
- còn ống ĐM
- sa van hai lá
 Sang thương đơn giản được sửa chữa thành công (khiếm
khuyết vách LT hay liên nhĩ, còn ống ĐM, bất thường dẫn lưu
TM phổi)

 NTT nhĩ hoặc thất, đơn độc


Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III

WHO II (không biến chứng)



Khiếm khuyết vách liên thất hay liên nhĩ không phẫu thuật



Tứ chứng Fallot đã sửa chữa



Hầu hết các rối loạn nhịp

WHO II-III (tùy từng cá thể)


Suy thất trái nhẹ



Bệnh cơ tim phì đại



Bệnh mô van tim không thuộc WHO I hay IV
Hội chứng Marfan không có giãn động mạch chủ
Động mạch chủ <45 mm trong bệnh động mạch chủ đi kèm van
động mạch chủ 2 lá
Hẹp eo ĐMC đã sửa








Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III
WHO III


Van cơ học



Hệ thống thất P (Systemic RV)



Tuần hoàn Fontan



Bệnh tim bẩm sinh tím (không được sửa chữa)
Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác






Giãn ĐMC 40-45 mm trong hội chứng Marfan
Giãn ĐMC 45-50 mm trong bệnh ĐMC đi kèm van ĐMC 2 lá


Nguy cơ thai kỳ WHO IV (chống chỉ định có thai)


Tăng áp phổi do bất kỳ nguyên nhân nào



RL chức năng thất T nặng (LVEF <30%, NYHA III-IV)



BCT chu sinh trước đây có suy chức năng thất trái



Hẹp van 2 lá nặng, hẹp ĐMC có triệu chứng nặng




Hội chứng Marfan với giãn ĐMC >45 mm
Giãn ĐMC >45 mm trong bệnh ĐMC kèm van ĐMC 2 mảnh



Hẹp eo ĐMC nguyên thủy (native)

Khuyến cáo về quản lý bệnh van tim (ESC)
Khuyến cáo

Class Level

Hẹp 2 lá
Ở BN có triệu chứng hoặc có tăng áp phổi, giới hạn hoạt động và ức
chế chọn lọc 1 được khuyến cáo.

I

B

Lợi tiểu được khuyến cáo khi triệu chứng sung huyết vẫn còn dù đã
dùng ức chế .

I

B

Bệnh nhân có hẹp 2 lá nặng nên được can thiệp trước thai kỳ.

I

C

Kháng đông liều điều trị được khuyến cáo trong trường hợp rung
nhĩ, huyết khối nhĩ trái, hoặc thuyên tắc trước đó.

I

C

IIa

C

Nong van 2 lá nên được cân nhắc ở thai phụ có triệu chứng nặng
hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu >50 mmHg dù đã được điều trị
nội khoa.


Khuyến cáo

Class Level

Hẹp van động mạch chủ
Bệnh nhân có hẹp chủ nặng nên được can thiệp tiền sản nếu:


có triệu chứng

I

B



hoặc có rối loạn chức năng thất trái (LVEF <50%)

I

C

I

C

IIa

C

Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên được
can thiệp tiền sản khi xuất hiện triệu chứng trong lúc
làm nghiệm pháp gắng sức.
Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên cân
nhắc can thiệp tiền sản khi xuất hiện hạ huyết áp trong
lúc làm nghiệm pháp gắng sức.


Khuyến cáo

Class Level

Sang thương hở van
Bệnh nhân có hở chủ hoặc 2 lá nặng và triệu chứng hoặc
chức năng thất suy yếu hoặc giãn thất nên được điều trị
ngoại khoa tiền sản.

I

C

Điều trị nội khoa được khuyến cáo ở thai phụ có hở van
khi xuất hiện triệu chứng.

I

C


Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC)

Class level

Kháng đông được khuyến nghị ở BN huyết khối trong tim
qua hình ảnh học hoặc có chứng cứ lấp mạch hệ thống

I

A

Phụ nữ suy tim khi có thai cần được điều trị theo khuyến
cáo như BN không có thai, tôn trọng các CCĐ đối với một số
thuốc trong thai kỳ

I

B

Phụ nữ với BCT dãn nở cần được thông báo về nguy cơ xấu
trong thai kỳ và chu sinh

I

C

I

C

I

C

BN với tiền căn cá nhân hoặc gia đình có đột tử cần theo
dõi sát và xét nghiệm ngay nếu báo có triệu chứng đánh
trống ngực hoặc sắp ngất
BN rung nhĩ cần cho Kháng đông LMWH hoặc AVK tùy giai
đoạn thai kỳ


Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC)

Class level

Phụ nữ bị BCT phì đại cần β-blocker bảo vệ sanh

IIa

C

Cần cho β-blocker cho mọi BN bị BCT phì đại , có nghẽn
đường ra thất trái thể nhẹ hoặc dầy thành tim tối đa >
15mm để phòng sung huyết phổi đột ngột

IIa

C

BCT phì đại: cần sốc điện khi rung nhĩ tồn tại kéo dài

IIa

C

Do nhu cầu chuyển hóa cao khi tạo sữa và cho con bú, cần
ngăn sữa ở người BCT chu sinh

IIb

C

Cần tránh thai nếu EF thất trái không về bình thường lại ở
người BCT chu sinh

III

C


Chẩn đoán suy tim
• Khởi phát ST do tăng nhu cầu trong thai kỳ hoặc
đợt bộc phát của bệnh tim nền. Thời điểm nguy
cơ TM cao nhất: tam cá nguyệt 3, chu sinh và
ngay sau sanh.
• LS: khó thở GS, khó thở phải ngồi, phù chân, đau
ngực, TM cổ phồng nhẹ , thổi tâm thu nhẹ trước
tim, T3… (có thể có ở SP bình thường).
• CLS:
– ĐTĐ + SÂT  chẩn đoán xác định
– Brain Natriuretic Peptide (BNP) < 100 pg/ml,
NT-proBNP  đánh giá mức độ ST


Đánh giá suy tim trong thai kỳ
1. Thai phụ có tiền căn bệnh tim:
– Đánh giá nguy cơ ST và tư vấn ở giai đọan sớm
thai kỳ   nguy cơ cả mẹ và thai (nhẹ cân,sanh
non).
– Đánh giá LS + CLS  NYHA? điều chỉnh thuốc và
kế hoạch theo dõi suốt thai kỳ (SÂT mỗi 3 tháng),
lúc sanh-sau sanh.

2. Thai phụ mới có t. chứng ST trong thai kỳ 
đánh giá toàn bộ như BN không có thai, trừ
chụp XQ  hướng ĐT

ĐIỀU TRỊ
• Xử trí nội khoa: Chủ yếu là dự phòng và điều trị các
tai biến

– Theo dõi sát ngay từ khi có thai, phát hiện các
biến chứng để điều trị kịp thời.
– Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống(hạn chế
muối).
– Tư vấn cho BN các dấu hiệu nguy hiểm.
– Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an
thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng.
• Chú ý tác dụng phụ của thuốc trên SP và thai nhi


ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT THEO GIAI ĐOẠN THAI KỲ

Không có
thai

Theo
guideline
chuẩn

Giai đoạn
thai sớm

Giai đoạn
thai muộn

Lợi tiểu
Hydralazinnitrate
Beta-blocker

Lợi tiểu
Hydralazinnitrate
Beta-blocker

Giai đoạn
hậu sản

Lợi tiểu
ACEi
Beta-blocker
Kháng Aldos.


Phân loại của FDA về nguy cơ
dùng thuốc trong thai kỳ
•
•
•

•

•

Mức độ A : Các nghiên cứu trên phụ nữ không cho thấy nguy cơ đối với
thai nhi trong 3 tháng đầu (và trong các tháng sau).
Mức độ B : Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy nguy cơ đối với

thai nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng trên phụ nữ có thai.
Mức độ C : Các nghiên cứu trên động vật phát hiện các tác dụng phụ trên
thai (gây quái thai hoặc thai chết hoặc các tác động khác). Chỉ nên sử dụng
khi lợi ích mang lại cao hơn nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi.
Mức độ D : Có bằng chứng liên quan đến nguy cơ ở thai nhi người, nhưng
do lợi ích mang lại, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ có thể được chấp
thuận, bất chấp nguy cơ.
Mức độ X : Các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy có bất
thường thai nhi; và nguy cơ của việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai cao
hơn bất kỳ lợi ích mang lại nào. Chống chỉ định dùng thuốc này ở phụ nữ
có thai hoặc có thể có thai.


Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ
THUỐC

Digoxin
Spironolactone
Eplerenone

NHÓM

Trợ tim
Kháng
Aldosterone

P.LOẠI
FDA

QUA

NHAU

C

(+)

An toàn, th. dõi nồng độ
thuốc

(+)

Kháng androgen, hở vòm
miệng

D
(-)

K. rõ

TÁC DỤNG PHỤ

Không rõ

Hydralazine

GIãn mạch

C

(+)

Mẹ: TC giống lupus;
Thai: loạn nhịp nhanh

Furosemide

Lợi tiểu

C

(+)

Thiểu ối, giảm V3 máu

Thiazide

Lợi tiểu

C

(+)

Thiểu ối, giảm V3 máu

Glyceryl trinitrate

Nitrate

B

K. rõ

Nhịp chậm, giảm co tử cung

ISDN

Nitrate

B

K. rõ

Nhịp chậm