Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh màng trước võng mạc nguyên phát

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Màng trước võng mạc (MTVM) là một màng xơ có tính chất co kéo ở
trên bề mặt võng mạc, gây ảnh hưởng chức năng thị giác khi nằm ở trung tâm
võng mạc. MTVM được mô tả lần đầu tiên bởi Iwanoff (1865) [37], hình
thành bởi sự tăng sinh vô mạch của các tế bào trên bề mặt võng mạc. Sự co
kéo của MTVM lên võng mạc làm thay đổi cấu trúc các lớp trong võng mạc
gây ra các triệu chứng [1].
MTVM được phân loại theo căn nguyên thành 2 nhóm: MTVM nguyên
phát (MTVM vô căn) và MTVM thứ phát. MTVM nguyên phát là nhóm không
phát hiện nguyên nhân hay tổn thương tại mắt có liên quan tới quá trình hình
thành màng. MTVM thứ phát là nhóm được phát hiện có liên quan tới các bệnh lý
dịch kính võng mạc như bong, rách võng mạc, phẫu thuật bong võng mạc, lade
quang đông, lạnh đông võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc, bệnh lý mạch
máu võng mạc, viêm nội nhãn, chấn thương [1], [37].
Các nghiên cứu dịch tễ về MTVM nguyên phát cho thấy mối liên quan
giữa quá trình hình thành MTVM với tuổi, giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, trình
độ học vấn, tình trạng thể thủy tinh, tình trạng bong dịch kính sau (BDKS) [15],
[30], [42], [43], [44], [61]. Các nghiên cứu lâm sàng cũng đã phát hiện ảnh hưởng
của MTVM lên thị lực, các triệu chứng cơ năng đồng thời giải thích được mối
tương quan của các tổn thương thực thể và cơ năng [47].
Đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh về
MTVM nguyên phát dựa trên các mẫu bệnh phẩm lấy được sau phẫu thuật cắt
dịch kính (CDK) - bóc màng. Nhiều phương pháp xét nghiệm giải phẫu bệnh
được thực hiện gồm nhuộm hóa học tế bào như nhuộm Hematoxylin Eosin
(HE), Periodic Acid Schiff (PAS), nhuộm dấu ấn miễn dịch như hóa tế bào
miễn dịch, hóa mô miễn dịch và sử dụng kính hiển vi điện tử. Các phương
pháp nhuộm hóa học cho phép xác định các loại tế bào dựa trên đặc điểm về
hình thái. Các phương pháp hóa miễn dịch cho phép xác định đặc hiệu loại tế

2
bào, tổ chức ngoại bào cũng như nguồn gốc của chúng. Dựa trên các phương
pháp xét nghiệm trên, các nghiên cứu đã phát hiện ra MTVM nguyên phát
gồm 2 thành phần: các tế bào tăng sinh (có nguồn gốc võng mạc và nguồn gốc
ngoài võng mạc) và tổ chức ngoại bào (gồm các sợi collagen, fibronectin).
Trong đó, các tế bào tăng sinh là thành phần quan trọng, quyết định hình
thành tổ chức ngoại bào. Các tế bào thường được phát hiện gồm tế bào thần
kinh đệm, tế bào dịch kính, tế bào biểu mô sắc tố, đại thực bào, nguyên bào
sợi, nguyên bào sợi cơ, tế bào viêm như lympho, bạch cầu đa nhân. Tuy
nhiên, các kết quả này có nhiều sự khác biệt đồng thời cũng chưa mô tả mối
liên quan đặc điểm lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh [21], [33], [34], [39],
[42], [46], [52], [53], [60].
Ở Việt Nam, sự phát triển của trang thiết bị cho phẫu thuật dịch kính võng mạc, kỹ thuật phẫu thuật cùng sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh đã giúp cho việc phát hiện chẩn đoán và điều trị MTVM trở lên dễ dàng
hơn. Một số nghiên cứu đã tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, kết quả sau phẫu
thuật CDK - bóc màng trong điều trị MTVM. Tuy nhiên các nghiên cứu chủ
yếu dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, soi đáy mắt, chụp cắt lớp võng
mạc (OCT), chụp mạch huỳnh quang [3], [4], [5], [7]. Đến nay, chưa có
nghiên cứu nào quan tâm tới vấn đề giải phẫu bệnh MTVM nguyên phát và
mối liên quan với đặc điểm lâm sàng.
Chúng tôi thực hiện: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả giải
phẫu bệnh của màng trước võng mạc nguyên phát" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của MTVM nguyên phát.
2. Mô tả kết quả giải phẫu bệnh và mối liên quan tới đặc điểm lâm
sàng của MTVM nguyên phát.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU CỦA VÕNG MẠC VÀ DỊCH KÍNH
1.1.1. Võng mạc.
Võng mạc là lớp màng thần kinh, nằm ở trong lòng của màng mạch.
Võng mạc là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về
vỏ nào thị giác. Võng mạc gồm 2 phần là võng mạc cảm thụ và võng mạc sắc
tố, giới hạn giữa 2 vùng là ora serrata cách rìa giác mạc khoảng 7-8mm. Độ
dày của võng mạc vùng gần đĩa thị võng mạc dày nhất (0,56mm) ra ngoại vi
võng mạc mỏng dần, ở vùng xích đạo võng mạc dày 0,18 mm. Ở trung tâm
võng mạc là vùng hoàng điểm tương ứng với cực sau của nhãn cầu, cách gai
thị từ 3,5mm - 4mm [1].
Võng mạc là lớp màng có nguồn gốc thần kinh cấu tạo gồm 10 lớp theo
thứ tự từ ngoài vào trong:
- Lớp biểu mô sắc tố (BMST) có cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc
tố hình lục giác. Lớp BMST được coi là hàng rào máu võng mạc ngoài. Trong
tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên trong nhãn cầu thành
một buồng tối.
- Lớp tế cảm thụ ánh sáng gồm hai loại tế bào nón và tế bào que. Có
khoảng 6-7 triệu tế bào nón và khoảng 130 triệu tế bào que. Tế bào nón giúp
nhìn được trong điều kiện cường độ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết và màu
sắc của vật. Tế bào que giúp nhìn được trong điều kiện ánh sáng có cường độ
trung bình và yếu. Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng điểm.
Ngược lại tế bào que có mật độ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm dần ở vùng
hoàng điểm và không có ở trung tâm hoàng điểm.
- Lớp màng ngăn ngoài là một đường hình thành do liên kết của các sợi
tế bào Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng.
- Lớp hạt ngoài là phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng.


4
- Lớp rối ngoài là nơi nối giữa tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hai cực.

Một tế bào nón được nối với một tế bào hai cực. Một tế bào hai cực có thể kết
nối với nhiều tế bào que.
- Lớp hạt trong được tạo thành từ thân các tế bào gồm tế bào hai cực, tế
bào Amacrine, tế bào Muller.
- Lớp rối trong là nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế
bào Muller với tế bào hạch.
- Lớp tế bào hạch là neuron thứ ba, có 2 loại tế bào hạch gồm một loại có
một khớp nối và loại có nhiều khớp nối. Võng mạc vùng trung tâm có từ hai
lớp tế bào hạch trở lên. Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch.
- Lớp sợi thần kinh do những sợi trục của những tế bào hạch không có
myeline đi song song với bề mặt võng mạc tới đĩa thị giác tạo thành.
- Lớp màng ngăn trong (LMNT) là màng mỏng không có tế bào trải từ
Ora serrata tới đĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau. Tế bào Muller nằm trải
dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra còn có những tế bào hình sao và
tế bào thần kinh đệm nhỏ ở quanh các mạch máu.
Các lớp trong của võng mạc từ lớp ngăn trong đến lớp hạt trong được
cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc. Các lớp võng mạc phía ngoài
được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Bruch và
biểu mô sắc tố [1].
Hoàng điểm ở trung tâm võng mạc là một vùng hình bầu dục rộng
khoảng 3mm, nằm ngoài đĩa thị. Từ ngoài vào trung tâm được chia như sau:
- Vùng hố hoàng điểm (fovea) đường kính ngang 1,5mm, dọc 1mm.
- Vùng vô mạch đường kính 0,2 – 0,35mm.
- Hố trung tâm (foveaola) ở chính giữa, tương ứng trên lâm sàng là ánh
trung tâm.
Vùng hố hoàng điểm toàn tế bào nón không có tế bào que. Sợi trục của
tế bào nón ở lớp rối ngoài được gọi là lớp Henle là những thớ sợi xếp chéo


5

làm cho võng mạc ở vùng này dày hơn những vùng khác. Võng mạc vùng
hoàng điểm mỏng dần về phía trung tâm, vùng Fovea chỉ khoảng 0,13mm là
vùng mỏng nhất của võng mạc [1].
1.1.2. Dịch kính
Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng sau của nhãn cầu,
nằm phía sau thể thuỷ tinh. Khối dịch kính chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn
cầu. Giới hạn sau của dịch kính có hình cầu, lõm ở phía trước do sự đè ép của
mặt sau thể thuỷ tinh.
Dịch kính dính tương đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng:
- Phía trước dính vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng
2-3 mm, từ vùng oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết
lỏng lẻo với các tua mi được gọi là nền dịch kính.
- Ở phía sau, dịch kính dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn
theo bờ đĩa thị và kém chắc chắn hơn so với nền dịch kính. Grignolo (1952)
còn cho rằng dịch kính còn dính ở vào chỗ khác ở bề mặt võng mạc, đặc biệt
là ở vùng xích đạo và vùng hoàng điểm. Những chỗ dính đó chắc chắn có liên
quan đến hiện tượng co kéo rách võng mạc khi có BDKS [1], [53].
Về giải phẫu vi thể, dịch kính có 3 phần: màng dịch kính trước sau, ống
cloquet, khối dịch kính:
- Màng dịch kính trước nằm ngay sau thể thuỷ tinh và các dây chằng.
Màng MDKS ôm lấy phần sau của dịch kính, áp sát võng mạc.
- Ống Cloquet bắt đầu từ sau thể thuỷ tinh đến mặt trước của gai thị, là di
tích của động mạch dịch kính ở thời kỳ bào thai. Trên lâm sàng soi thấy ống
này trong suốt uốn lượn mềm mại trong khối dịch kính khi mắt chuyển động
[1],[53].
- Khối dịch kính có cấu trúc dạng gel, chủ yếu do một protein dạng sợi,
đó là những sợi collagen rất mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng
không chắp nối với nhau, lấp đầy khoảng cách giữa các sợi đó là nước (99%),

6
1% là các chất đặc gồm các phân tử acid hyaluronic. Chất collagen được tạo
ra bởi các tế bào ở nơi ranh giới giữa dịch kính và võng mạc [1], [53].
1.2. MÀNG TRƯỚC VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT
1.2.1. Khái niệm
Màng trước võng mạc là sự phát triển không bình thường trên mặt
trong của màng giới hạn trong võng mạc. Đây là tổ chức tân tạo, thành phần
gồm một dạng collagen, các tế bào với số lượng và nguồn gốc khác nhau tuỳ
thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Màng này gây ra sự co kéo võng mạc dẫn
tới những biến đổi về cấu trúc của hoàng điểm có thể ảnh hưởng tới thị lực
[1], [37], [58], [49].
MTVM được phân loại theo căn nguyên thành 2 nhóm: MTVM nguyên
phát (MTVM vô căn) và MTVM thứ phát.
- MTVM nguyên phát là nhóm không phát hiện nguyên nhân hay tổn
thương tại mắt có liên quan tới quá trình hình thành màng như là bong võng
mạc, viêm nội nhãn, chấn thương, bệnh lý mạch máu võng mạc.
- MTVM thứ phát là nhóm được phát hiện có liên quan tới bệnh lý dịch
kính võng mạc như bong, rách võng mạc, phẫu thuật bong võng mạc, laser
quang đông, lạnh đông võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc, bệnh lý
mạch máu võng mạc, viêm nội nhãn, chấn thương [1], [56], [58], [49].
1.2.2. Dịch tễ
Đến nay đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ phát hiện tỉ lệ mắc và yếu tố
nguy cơ của MTVM nguyên phát đã được thực hiện. Tỉ lệ mắc bệnh theo các
nghiên cứu có sự khác biệt lớn từ 1,02% đến 28,9%, sự khác biệt này có thể
do các phương pháp khám và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán là khác nhau,
hay trên các vị trí địa lý khác nhau [15], [30], [42], [43], [44], [61].
Tuổi được phát hiện như là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với cơ chế
bệnh sinh của MTVM nguyên phát. Theo nghiên cứu của Sebag và cs (1991),
tuổi có liên quan tới quá trình thoái hóa của dịch kính - võng mạc, tuổi càng

7
cao thì các biểu hiện thoái hóa càng rõ [55]. Các nghiên cứu trên thế giới và
tại Việt Nam đều thấy rằng MTVM nguyên phát chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi từ
50 trở lên [12], [40], [41], [54], [61]. Theo nghiên cứu của Mitchell và cs
(1997), tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở nhóm tuổi trên 60 và cao nhất ở nhóm tuổi
từ 70 đến 79 (11.6% - 35.7%) [41].
Đa số các nghiên cứu thấy rằng nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với
nam giới [3], [7], [30], [61]. Theo P.T.B.Mận (2007) bệnh nhân nữ cao hơn là
do đặc điểm sinh lý, tình trạng sức khỏe chung của phụ nữ trong giai đoạn
sinh đẻ và tiền mãn kinh có những rối loạn về nội tiết, vận mạch làm ảnh
hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của võng mạc làm bệnh nặng lên [7]. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu khác thì không thấy sự khác biệt giữa nam và nữ
[4], [15].
Trình độ học vấn cũng được phát hiện liên quan tới tỉ lệ mắc bệnh
MTVM nguyên phát. Theo nghiên cứu của Zhao và cs (2012), Zhu XF và cs
(2012) thấy rằng trình độ học vấn cao hơn có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn [60],
[61]. Các tác giả này cho rằng áp lực và tính chất công việc có thể ảnh hưởng
đến quá trình dinh dưỡng võng mạc gây ra tình trạng thoái hóa sớm hơn của
dịch kính và võng mạc.
Chủng tộc cũng có tác động tới tỉ lệ mắc bệnh MTVM nguyên phát. Các
nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này cao hơn ở người Mỹ, Australia, thấp hơn ở
người châu Á như Trung Quốc, Singapore, Nhật Bản. Điều này nói nên rằng,
tỉ lệ mắc bệnh có thể liên quan tới yếu tố gen di truyền hay lối sống. Tuy
nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy, tỉ lệ MTVM mức độ nặng cần phẫu thuật
lại tương tự nhau [15], [30], [42], [43], [44].
Đái tháo đường, tăng huyết áp cũng được chỉ ra có liên quan tới hình
thành MTVM nguyên phát thông qua cơ chế dinh dưỡng, chuyển hóa của
võng mạc [60], [61].

8
Bong dich kính sau cũng được xem là yếu tố nguy cơ cao đối với cơ chế
bệnh sinh MTVM nguyên phát. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ
bong dịch kính cao trên mắt có MTVM nguyên phát [12], [30], [42], [43]. Tỉ
lệ BDKS được phát hiện từ 26,5% đến 100% theo các nghiên cứu, phụ thuộc
nhiều vào phương tiện và cách thức phát hiện. Các nghiên cứu có sử dụng
OCT bán phần sau phát hiện tỉ lệ BDKS cao hơn [40]. Điều này phù hợp khi
tỉ lệ MTVM nguyên phát xuất hiện nhiều hơn sau phẫu thuật thể thủy tinh, do
phẫu thuật này làm tăng tỉ lệ bong MDKS [12], [30], [42], [43].
1.2.3. Sinh lý bệnh
Cơ chế hình thành MTVM nguyên phát hiện nay vẫn chưa hoàn toàn rõ
ràng. Hiện nay, có 2 giả thuyết được nhiều tác giả trên thế giới chấp nhận:
- Giả thuyết của Foos (1977) được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay. Giả
thuyết cho rằng BDKS tạo thành các vết rách trên LMNT dẫn tới sự di thực
của các tế bào thần kinh đệm và các tế bào võng mạc khác lên trên bề mặt
LMNT của võng mạc và tăng sinh. Theo một nghiên cứu trên 8 trường hợp
MTVM nguyên phát ở giai đoạn 0, có sử dụng kính hiển vi điện tử, Foss
(1977) chỉ ra sự xuất hiện duy nhất của tế bào thần kinh đệm. Foos nhấn
mạnh rằng những tổn thương đầu tiên trên bề mặt võng mạc chính là nguyên
nhân dẫn tới sự di thực và tăng sinh của tế bào thần kinh đệm. Do các vết rách
trên LMNT của bề mặt trong của võng mạc, các tế bào thần kinh đệm phản
ứng tăng sinh để hàn gắn khiếm khuyết đó.Trong khi đó, các tế bào khác phân
chia và cùng với tế bào thần kinh đệm để tạo thành MTVM. Foos cũng cho
rằng các vết rách của LMNT, kéo theo sau đó là sự hình thành của MTVM, sẽ
liền lại và rất khó phát hiện sau đó [14].
- Giả thuyết của Sebag (2004) cho rằng bong dịch kính dị thường có để
lại một phần vỏ dịch kính vẫn bám dính trên bề mặt võng mạc mới là yếu tố
quan trọng dẫn tới sự hình thành MTVM nguyên phát [56]. Theo Sebag,
BDKS xảy ra khi có cả 2 quá trình: suy giảm sự bám dính của dịch kính -

9
võng mạc và thoái hóa hốc của dịch kính. Bong dịch kính dị thường xảy ra
khi mức độ thoái hóa hốc của dịch kính dẫn tới làm suy giảm bám dính của
dịch kính - võng mạc, gây ra co kéo DKS. Khi đó xảy ra quá trình trượt của
vỏ dịch kính, khối dịch kính đi ra trước để lại một phần lớp ngoài của vỏ dịch
kính vẫn bám dính trên bề mặt của võng mạc. Phần vỏ dịch kính này có chứa
các tế bào dịch kính và sau đó trở thành nguyên nhân hình thành MTVM
nguyên phát [56]. Phần vỏ dịch kính còn lại trên bề mặt LMNT ở hoàng điểm
tạo thành một cấu trúc nền cho phép các tế bào thần kinh đệm và tế bào dịch
kính có thể tăng sinh trên đó để hình thành MTVM nguyên phát. Theo
Kampik (1981), các tế bào dịch kính đã kích thích các tế bào thần kinh đệm
Muller tạo thành các chân xuyên qua LMNT toàn vẹn, để tạo thành các cấu
trúc mang tính cầu nối cho phép các tế bào khác di thực lên MTVM [29]. Có
nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết này khi phát hiện được sự tồn tại của collagen
trên MTVM nguyên phát có cấu trúc tương tự trong dịch kính, hay phát hiện
tỉ lệ cao các khiếm khuyết của vỏ dịch kính khi có BDKS [31],[34], [46].
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
1.2.4.1. Triệu chứng cơ năng
Ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thường không có triệu chứng cơ năng mà
phát hiện chủ yếu do tình cờ đi khám. Ở mức độ nặng, bệnh nhân thường có
biểu hiện nhìn mờ, méo hình, ám điểm [1], [12], [41], [49].
Nhìn mờ được giải thích là một phần do MTVM đã cản trở các tế bào
cảm thụ nhận cảm các photon ánh sáng, nhưng nguyên nhân quan trọng là tổn
thương hoàng điểm do phù hoàng điểm gây ra. Các nghiên cứu cũng thấy
rằng không có mối tương quan giữa độ dày của MTVM và thị lực, trong khi
lại thấy tương quan giữa mức độ giảm thị lực và mức độ phù hoàng điểm [4],
[12], [13], [23].
Méo hình là triệu chứng quan trọng và đặc hiệu hơn nhìn mờ trong

MTVM nguyên phát. Một số bệnh nhân có thị lực tốt song vẫn rất khó chịu vì


10
méo hình. MTVM gây ra thay đổi cấu trúc của bề mặt và toàn bộ chiều dày
của võng mạc dẫn tới thay đổi hình ảnh tương ứng [10], [12], [46].
Ám điểm có thể là ám điểm trung tâm, cạnh trung tâm. Ám điểm gây ra
do MTVM đục, dày ngăn cản ánh sáng hoặc do phù hoàng điểm [12], [13].
Ruồi bay thường gặp trong thoái hóa dịch kính, BDKS. MTVM nguyên
phát liên quan tới tuổi cao, BDKS do đó thường xuất hiện triệu chứng ruồi
bay này [55].
Chớp sáng liên quan tới kích thích của các tế bào cảm thụ võng mạc,
thường liên quan tới bong dich kính cấp tính. Do đó triệu chứng này chỉ xuất
hiện trong giai đoạn đầu hình thành MTVM và thường được khai thác trong
bệnh sử [55].
1.2.4.2. Triệu chứng thực thể
Thị lực giảm thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh. Giai đoạn đầu thị
lực không giảm hoặc giảm ít, giai đoạn sau giảm thấp hơn. Giảm thị lực là
hậu quả của sự thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc do co kéo, hoặc do
MTVM dày hoặc xơ trắng. Tuy nhiên giảm thị lực không đặc hiệu do MTVM
nguyên phát thường gặp trên người cao tuổi thường kèm theo đục thủy tinh
thể hay thoái hóa võng mạc [3], [23], [41], [57].
MTVM được phát hiện ở giai đoạn sớm qua soi đáy mắt chỉ bằng ánh
phản xạ giấy bóng kính ở bề mặt võng mạc mà chưa có biểu hiện co kéo võng
mạc. Ở giai đoạn muộn hơn, MTVM được phát hiện bởi biểu hiện của co kéo
võng mạc như nếp gấp võng mạc, co kéo mạch máu võng mạc [41].
Giả lỗ hoàng điểm được xem như là kết quả của sự khuyết hổng của
cấu trúc MTVM và thay đổi vị trí của cấu trúc võng mạc dưới sự co kéo
MTVM [41].
Các triệu chứng khác được phát hiện gồm có bong MDKS, phù hoàng

điểm, xuất huyết trong và trước võng mạc, xuất tiết [41].


11
Phù hoàng điểm do tổn thương mạch máu võng mạc, thiếu máu võng
mạc. Phù hoàng điểm trong MTVM nguyên phát là một trong các thay đổi
cấu trúc giải phẫu chính dẫn tới hậu quả giảm thị lực trước và cả sau phẫu
thuật. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng phù hoàng điểm là nguyên nhân
cơ bản nhất, có tương quan chặt chẽ tới mức độ giảm thị lực cùng với mức độ
của các triệu chứng cơ năng như méo hình, ám điểm [8], [41]. Phù hoàng
điểm trong bệnh lý MTVM nguyên phát xảy ra do 2 nguyên nhân chính:
- Thứ nhất, do sự co kéo của MTVM lên các lớp của võng mạc. Sự thay
đổi về giải phẫu này kèm theo sự tăng tích tụ dịch gây ra phù. Trong đó hoàng
điểm với đặc điểm giải phẫu có chứa lớp Henle lỏng lẻo nên nguy cơ phù tăng
cao hơn. Nghiên cứu của Jong uk Hwang (2012), sử dụng OCT đã phân tích
rõ các nhóm MTVM mô tả mức độ co kéo kèm theo phù theo các lớp của
võng mạc [28].
- Thứ hai, do các yếu tố gây viêm tạo ra trong quá trình hình thành
MTVM. Các yếu tố này được tạo ra khi các tế bào biệt hóa, tăng sinh, có
nhiệm vụ kích thích các tế bào khác tham gia vào quá trình hình thành
MTVM. Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy sự tồn tại của các yếu tố
này trong buồng dịch kính [38].
1.2.4.3. Đặc điểm MTVM trên OCT.
Hình ảnh võng mạc bình thường trên OCT bao gồm:
- Dịch kính không phản xạ ánh sáng.
- Màng dịch kính sau là dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ.
- Các lớp của võng mạc (dày 200-275µm) gồm màng ngăn trong, lớp
sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng
ngăn ngoài, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu.
- BMST tăng tín hiệu mạnh.

- Màng Bruch tăng tín hiệu nhẹ.
- Hoàng điểm là nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng một hố
lõm, dày 170-190µm và thể tích 7,35± 0,455 mm³ [24], [28], [39], [40].


12
Bong dịch kinh sau
MTVM

Ảnh 1.1. Hình ảnh màng trước võng mạc trên OCT
Nguồn: theo Massin P (2000) [40]
Trên OCT cho phép phát hiện MTVM có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
MTVM biểu hiện bằng một dải tăng tín hiệu trên bề mặt của võng mạc, mức
độ tăng tín hiệu cho biết mức độ dày của màng. Một số nghiên cứu trên các
máy chụp OCT có độ phân giải cao đã cho phép đo chính xác được độ dày
của MTVM. OCT cũng cho phép phát hiện và đánh giá mức độ các tổn
thương về mặt giải phẫu do MTVM gây ra như phù võng mạc, co kéo các lớp
của võng mạc, giả lỗ hoàng điểm, tính chất phù hoàng điểm. Mặt khác, nhờ
định lượng các tổn thương OCT cho phép đánh giá theo dõi kết quả phẫu
thuật CDK - bóc màng [8], [11], [36], [39], [40].
1.2.4.4. Giai đoạn MTVM nguyên phát
Căn cứ vào lâm sàng, hệ thống phân loại của Gass được sử dụng rộng
rãi hiện nay để phân độ giai đoạn bệnh Gass JDM (1997) [19].
Giai đoạn 0: Phát hiện thấy 1 màng trong suốt, không có sự co kéo của
võng mạc phía dưới. Khám đáy mắt, phát hiện MTVM nhờ thay đổi ánh võng
mạc như giấy bóng kính. Bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng cơ năng,
hoặc được chẩn đoán tình cờ khi khám mắt định kì.
Giai đoạn 1: Khi bệnh tiến triển, sự co kéo của MTVM gây ra các nếp
gấp bất thường trong các lớp của võng mạc. Các nếp gấp trên bề mặt võng
mạc mở rộng ra từ bờ của MTVM co kéo. Giảm thị lực là kết quả của sự thay

13
đổi cấu trúc lớp trong của võng mạc, và do độ dày và độ đục của MTVM. Khi
hố trung tâm bị tác động, bệnh nhân sẽ xuất hiện nhìn méo hình, nhìn mờ ở
trung tâm trên mắt bị bệnh. Ở một số trường hợp thấy có xuất hiện nhìn đôi,
ám điểm.
Giai đoạn 2: MTVM nguyên phát được phát hiện dày hơn và đục hơn
cùng với sự co kéo méo mó của mạch máu và toàn bộ võng mạc phía dưới.
Tình trạng thay đổi hướng đi, kích thước của mạch máu có liên quan tới tình
trạng bệnh nặng hơn. Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc dạng chấm nhỏ,
xuất tiết bông, xuất tiết cứng có thể được phát hiện cùng. Sự thay đổi của
hướng đi, kích thước mạch máu do co kéo của võng mạc gây thiếu máu, phù
võng mạc tăng lên, hoặc làm phá vỡ hàng rào máu mắt dẫn đến các biểu hiện
trên chụp mạch huỳnh quang. Khoảng 80% bệnh nhân MTVM giai đoạn 2 sẽ
có biểu hiện nhìn mờ, và hoặc méo hình [19], [49].
1.2.4.5. Chẩn đoán MTVM
Dựa vào hỏi bệnh, soi đáy mắt cho phép chúng ta định hướng tới bệnh
lý MTVM. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định MTVM cần sử dụng OCT. OCT
cho phép chẩn đoán MTVM phân biệt với các bệnh lý khác đặc biệt là phù
hoàng điểm, nếp gấp võng mạc do các căn nguyên khác.
Để chẩn đoán được tính chất nguyên phát cần thực hiện các thăm khám
để loại trừ những trường hợp có các bệnh lý tại mắt liên quan đến dịch kính
võng mạc như bong, rách võng mạc, bệnh viêm tắc mạch, rối loạn viêm hắc
võng mạc, hội chứng co kéo võng mạc.
1.2.5. Giải phẫu bệnh
MTVM nguyên phát là một màng tổ chức xơ có độ dày khác nhau, từ
một màng collagen đơn thuần với rải rác các tế bào đến những màng dày hơn
nhiều lớp collagen cùng tế bào tăng sinh gây ra các nếp gấp trên bề mặt võng
mạc. MTVM nguyên phát hình thành gồm 2 thành phần chính là tế bào võng

mạc và hoặc tế bào từ ngoài võng mạc và tổ chức protein ngoại bào [34].


14
- Hầu hết các MTVM nguyên phát chứa 1 hoặc nhiều loại tế bào bào
gồm: tế bào thần kinh đệm (tế bào Muller, tế bào hình sao, tế bào thần kinh
đệm nhỏ), tế bào dịch kính, đại thực bào, tế bào biểu mô sắc tố, nguyên bào
sợi, nguyên bào sợi cơ. Nhiều bằng chứng cho thấy tế bào thần kinh đệm
Muler, tế bào dịch kính, tế bào biểu mô sắc tố có khả năng biệt hóa thành các
tế bào nguyên bào sợi cơ, các tế bào này có khả năng sản xuất collagen vào
lắng đọng tạo khả năng co kéo cho MTVM nguyên phát [22]. Đó là lý do dẫn
đến các nghiên cứu trước đây không thể xác định được nguồn gốc thực sự của
các tế bào tăng sinh trên MTVM nguyên phát. Các nghiên cứu gần đây căn cứ
vào hóa mô miễn dịch với các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu mới có thể xác định
chính xác định nguồn gốc của từng loại tế bào [18], [21], [39], [42], [46],
[53], [60].
- Theo chiều từ dịch kính tới võng mạc, MTVM nguyên phát thường
bao gồm 2 lớp: lớp tế bào tăng sinh ở bên trong, chứa 1 hoặc nhiều lớp tế bào,
lớp tổ chức ngoại bào bao gồm những bó sợi fibril, chiều hướng của các bó
sợi này rất khác nhau. Thành phần lớp tổ chức ngoại bào phía ngoài bao gồm
thêm các mảnh của lớp màng ngăn trong, một phần vỏ dịch kính sau với các
sợi collagen của dịch kính. Nguồn gốc chính xác của các thành phần trong tổ
chức ngoại bào trong MTVM nguyên phát vẫn còn nhiều tranh cãi. Căn cứ
trên đặc điểm hình thái quan sát dưới sinh hiển vi điện tử, Kritzenberger và cs
(2011) cho rằng lớp tế bào tăng sinh và tổ chức ngoại bào phía trong (sát với
dịch kính) được hình thành mới cùng với hình thành MTVM nguyên phát
[34].
1.2.5.1. Thành phần tế bào tăng sinh
Sử dụng kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử với các phương
pháp nhuộm HE, nhuộm các dấu ấn miễn dịch đã phân tích được đặc điểm

thành phần tế bào tăng sinh và tổ chức ngoại bào của MTVM nguyên phát.


15
Nhiều loại tế bào đã được phát hiện, chúng được xem có vai trò hết sức quan
trọng trong quá trình hình thành MTVM bao gồm:
a. Tế bào thần kinh đệm
Tế bào thần kinh đệm bao gồm tế bào võng mạc Muller và hoặc tế bào
hình sao. Về đặc điểm hình thái, các tế bào thần kinh đệm được đặc trưng bởi:
tế bào có hình dạng phân cực rõ, nhân hình thoi dài, có bào tương hẹp, các sợi
bào tương kéo dài, xung quanh là tổ chức xơ dày [41], [45], [51], [53].
Các nghiên cứu đều thấy rằng các tế bào thần kinh đệm là thành phần
chính tạo nên MTVM nguyên phát [8], [21], [22]. Các tế bào thần kinh đệm
của võng mạc được cho rằng đã di thực qua các lỗ thủng của LMNT do
BDKS. Sau đó, các tế bào này tăng sinh trên bề mặt trong của võng mạc tạo
thành MTVM [41]. Một thuyết khác cho rằng, các tế bào võng mạc Muller đã
bị kích thích bởi các tế bào dịch kính tồn tại trên phần vỏ dịnh kính bám trên
võng mạc sau bong kịch kính bất thường [55]. Các tế bào Muller này tạo
thành các sợi xuyên LMNT nguyên vẹn, tạo thành các lỗ thủng sau đó các
tăng sinh cùng các tế bào khác từ dưới võng mạc.
Trong quá trình hình thành và phát triển của MTVM võng mạc nguyên
phát, nhiều nghiên cứu đã chứng minh được các nguyên bào sợi cơ có nguồn
gốc từ tế bào thần kinh đệm Muller thông qua các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu.
Về hình thái, có thể xác định tế bào thần kinh đệm thông qua phương
pháp nhuộm HE. Về nguồn gốc, xác định tế bào thần kinh đệm thông qua hóa
mô miễn dich hoặc hóa tế bào miễn dịch với dấu ấn miễn dịch là GFAP (glial
fibrillar acidic protein) [53].
INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
Tế bào thần

kinh đệm


16
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig1/AS:214363362336768@1428119616323/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-1-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET

Ảnh 1.2. Tế bào thần kinh đệm trên MTVM
(Tiêu bản nhuộm HE 20x)
Nguồn: Theo Arsham Sheybani (2012) [9]


17
b. Tế bào dịch kính
Tế bào dịch kính có mặt ở vùng vỏ của dịch kính, mật độ dày đặc hơn ở
vùng nền dịch kính và ít hơn ở vùng hậu cực. Về đặc điểm hình thái, tế bào
dịch kính được đặc trưng bởi: tế bào hình thoi dài, hoặc hình tròn, hoặc hình
sao, bào tương rộng chứa nhiều bào quan chế tiết, cơ quan Golgi phát triển,
các vi nhung mao ngắn [53], [59].
Tế bào dịch kính chính là nguyên nhân cơ bản nhất khởi động cho quá
trình hình thành MTVM nguyên phát. Các tế bào dịch kính đã kích thích các
tế bào Muller tạo thành các sợi xuyên LMNT nguyên vẹn, tạo thành các lỗ
thủng sau đó các tăng sinh cùng các tế bào khác từ dưới võng mạc.
Nghiên cứu đặc tính sinh học của tế bào dịch kính phát hiện tế bào dịch
kính có thể tăng sinh và biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ có chức năng chính
trong sản xuất sợi collagen và tạo ra tính co kéo cho MTVM [33], [48], [53].

Dựa vào hình thái, hầu hết các nghiên cứu đều không xác được sự có
mặt của tế bào dịch kính trên MTVM nguyên phát do các tế bào này đã biệt
hóa thành một hình thái tế bào khác. Tuy nhiên, sử dụng hóa mô miễn dịch,
hóa tế bào miễn dịch, với dấu ấn miễn dịch là CD35, CD45, CD64 và CD163
có thể xác định được các tế bào có nguồn gốc tế bào dịch kính [33], [53].

Ảnh 1.3. Siêu cấu trúc tế bào dịch kính


18
Nguồn: theo Sebag (1989) [54]
c. Đại thực bào
Đại thực bào là một trong số tế bào không có nguồn gốc trực từ võng
mạc. Đại thực bào được đặc trưng bởi: tế bào hình oval kích thước lớn, nhân
hình tròn bắt màu nhạt, bào tương rộng chứa nhiều thành phần như melanin,
haemosiderin [58], [59].
Đại thực bào có chức năng cơ bản trong quá trình liền vết thương, phối
hợp với quá trình di thực tế bào và thay đổi cấu trúc ngoại bào. Đó là những
chức năng chính trong quá trình hình thành của màng trước võng mạc nguyên
phát [59].
Về hình thái, đại thực bào có thể dễ dàng nhận thấy trên tiêu bản
nhuộm HE, thường xuất hiện cùng với một số tế bào viêm khác như tế bào
lympho, bạch cầu đa nhân. Về bản chất, các nghiên cứu phát hiện đại thực bào
thông qua hóa mô miễn dịch với dấu ấn miễn dịch CD68 [60].
INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET
INCLUDEPICTURE
Bạch cầu đa nhân
" />trung tính
835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-stainBạch cầu lympho

a-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />Đại thực bào
835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-of-


19
excised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />835916/figure/fig4/AS:214363362336772@1428119616397/Histology-ofexcised-epiretinal-membrane-from-case-2-hematoxylin-and-eosin-staina-The.png" \* MERGEFORMATINET

Ảnh 1.4. Hình ảnh đại thực bào và một số tế bào viêm trên MTVM
(Tiêu bản nhuộm HE, 20x)
Nguồn: theo Arsham Sheybani (2012) [9]
d. Nguyên bào sợi
Nguyên bào sợi là loại tế bào được phát hiện trong hầu hết các trong
các nghiên cứu về giải phẫu bệnh MTVM nguyên phát [46], [59], [60]
Nguyên bào sợi đặc trưng bởi: tế bào dạng thoi, tế bào không phân
cực, gồm sợi bào tương kéo dài ở đỉnh, hoặc 1 màng nền, nhân bắt màu đậm,
bào tương hẹp thường chứa nổi bật lưới nội chất thô và phức hợp Golgi cho
thấy trạng thái chế tiết hoạt động [41], [59]. Nguyên bào sợi phân biệt với các
tế bào dịch kính ở chỗ tồn tại của các sợi bào tương kéo dài và thiếu dương
tính với các hạt chế tiệt khi nhuộm PAS.


20
Các nguyên bào sợi được chứng minh là biệt hóa từ các tế bào thần
kinh đệm hình sao. Trong bệnh phẩm MTVM nguyên phát, nguyên bào sợi
thường được tìm thấy trong các vùng có collagen mới hình thành [41], [59].

Xác định tế bào này căn cứ trên các phương pháp nhuộm thông thường căn cứ
vào đặc điểm hình thái, trên hóa mô miễn dịch các nghiên cứu đều sử dụng
dấu ấn miễn dịch α­SMA và phân biệt với nguyên bào sợi cơ do dương tính với
dấu ấn GFAP do có nguồn gốc tế bào thần kinh đệm [59].


21
INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-holdFibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />32/figure/fig4/AS:296702213935111@1447750728881/Fig-4-5-hold-


22
Fibroblast-HE-staining-A-100-m-mol-of-zoledronic-acid-no-laser.png" \*

MERGEFORMATINET
Ảnh 1.5. Hình ảnh nguyên bào sợi (Tiêu bản nhuộm HE 20x)
Nguồn: Theo Arsham Sheybani (2012) [9]
e. Nguyên bào sợi cơ

Nguyên bào sợi cơ là yếu tố quan trọng cho sự sản xuất, hình thành tổ
chức ngoại bào và tính chất co kéo của màng MTVM [16]. Các tế bào này
đóng vai trò then chốt trong quá trình liền tổn thương và cơ chế bệnh sinh của
quá trình xơ hóa. Các nguyên bào sợi cơ chế tiết các protein trong tổ chức
ngoại bào và thúc đẩy co kéo của tổ chức hạt thông quan các protein có tính
đàn hồi, các tế bào này là cơ bản trong quá trình liền vết thương.
Đặc điểm của nguyên bào sợi cơ được biểu hiện bởi: tế bào hình thoi,
nhân hình thoi, bắt màu đậm, bào tương rộng [41], [59].
Bằng cách nhuộm kép trong xét nghiệm hóa tế bào miễn dịch, bằng dấu
ấn miễn dịch α-SMA và một số dấu ấn miễn dịch khác như GFAP, CD34, Pan­
cytokeratin, do các nghiên cứu đã thấy rằng nguyên bào sợi cơ được biệt hóa

từ nhiều loại tế bào khác nhau gồm có: tế bào dịch kính, tế bào BMST, tế bào
thần kinh đệm Muller [33].


23
Về hình thái, các tế bào nguyên bào sợi được phát hiện bằng các
phương pháp nhuộm thông thường như nhuộm HE, nhuộm PAS, thường xuất
hiện ở ở rìa các tổn thương đang liền và viêm mạn tính. Các nghiên cứu sử
dụng hóa mô miễn dịch sử dụng dấu ấn miễn dịch α-SMA để xác định loại tế
bào này [59], [60].

Nguyên bào sợi cơ

Ảnh 1.6. Nguyên bào sợi cơ trên MTVM (Tiêu bản nhuộm HE 20x)
Nguồn: Theo Lei Chi Wang (2015) [35]
f. Tế bào biểu mô sắc tố
Sự có mặt của tế bào BMST trên MTVM nguyên phát vẫn là chủ để
còn nhiều tranh cãi. Smiddy và cs (1989) có báo cáo cho rằng tế bào BMST là

tế bào chính được tìm thấy trên MTVM nguyên phát [58]. Tuy nhiên, nhiều
tác giả không công nhận và cho rằng tế bào BMST được phát hiện trên các
MTVM thứ phát sau bong, rách võng mạc [29], [51].
Đặc trưng của tế bào BMST như sau: tế bào kích thước lớn, hình lục giác;
nhân tròn, nằm lệch về 1 phía, bắt màu đậm; bào tương rộng chứa sắc tố [29].
Các tế bào BMST được được chứng minh là đã biệt hóa thành nguyên
bào sợi cơ trong quá trình hình thành MTVM nguyên phát. Các tế bào này
ban đầu được xem là đã di thực qua các tổn thương của võng mạc sau bong
rách võng mạc, phẫu thuật bong võng mạc, lạnh đông võng mạc.


24
Về hình thái, tế bào BMST được xác định bằng một số phương pháp
nhuộm như nhuộm HE, PAS. Về xác định tế bào có nguồn gốc là tế bào
BMST, các nghiên cứu sử dụng hóa mô miễn dịch với dấu ấn miễn dịch đặc
hiệu là Pan­cytokeratin [46], [52].

Tế bào
BMST

Tế bào thần kinh
đệm

Ảnh 1.7. Hình ảnh tế bào biểu mô sắc tố trên MTVM
(Tiêu bản nhuộm HE, 40x)
Nguồn: theo Lei Chi Wang (2015) [35]
1.2.4.2. Cấu trúc ngoại bào
Cấu trúc ngoại bào của MTVM nguyên phát bao gồm các cấu trúc
collagen của dịch kính và cấu trúc collagen mới hình thành bởi các tế bào
tăng sinh trên đó. Các nghiên cứu sử dụng kính hiển vi điện tử phát hiện thấy

số lượng sợi fibril rất khác nhau tạo mạng lưới sắp xếp không trật tự tạo các
lớp của MTVM nguyên phát. Các sợi dịch kính nguyên gốc có chiều dài từ 8
đến 15nm, trong khi đó các các sợi collagen mới được hình thành từ các tế
bào tăng sinh có chiều dài hơn 16nm [18]. Kampik và cs (1981) phát hiện ra
các sợi collagen cấu thành MTVM nguyên phát có kích thước nhỏ hơn 10 đến
15 nm [29]. Kritzenberger và cs (2011) phát hiện các sợi fibril trên MTVM
giai đoạn muộn có kích thước lớn hơn ở giai đoạn sớm. Định loại cấu trúc
collagen được thực hiện bằng các nghiên cứu hóa mô miễn dịch, các nghiên


25
cứu này phát hiện sự xuất hiện của các nhóm collagen I, II, III, IV và VI [34],
[46], [59].