nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng là một tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu mô
Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanh
quản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng
thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1

1

].
Theo Xue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung
thư đường hô hấp và tiêu hóa trên [2

67

] ở Trung Quốc

.

Ở Pháp, ung thư hạ
hoạng chiếm khoảng 12,15% trong số các ung thư của đường ăn, đường thở
trên và chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư [3

14

].
Ở Mỹ, ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng số các ung thư
đường tiêu hóa trên, khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính tiêu chuẩn,
khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản,số ca mắc mới trong
một năm là 1,22/100.000 nam giới [422], [546], [643]. Ở Anh, số ca mắc mới
là 1/100.000 nam giới [767].
Ở Việt Nam, cũngnhư một số nước (Pháp, Anh, Mỹ,Trung Quốc ) ung

thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ,tỷ lệ nam/nữ là 5/1. Nhóm tuổi hay
gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi [817],[943]. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới
việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu,hút thuốc lá,các viêm
nhiễm mạn tính vùng hạ họng. Bệnh liên quan chặt chẽ với hội chứng trào
ngược dạ dầy –thực quản [1017], [1143], [1246], [1351].
Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm, đồng thời cũng
là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung
thư hạ họng.
Việc nghiên cứu tổn thương và điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết
định trong quá trình điều trị cho bệnh nhân. Điều trị ung thư hạ họng hiện
nay chủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng bảo tồn tối đa chức năng, quan
1
trọng nhất là chức năng nói và nuốt [13] . Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật
luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được
chức năng của cơ quan.Để giải quyết được mâu thuẫn trên thì việc đánh giá
tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóa giúp cho phẫu
thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn vừa không bỏ sót bệnh tích mà cũng tránh
tàn phá quá mức chức năng của thanh quản-hạ họng [14]. Do đặc điểm về giải
phẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơn
thuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u. Vì
vậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện thăm khám khác nhau: nội soi
thanh quản gián tiếp bằng optic phóng đại 70
0
,nội soi thanh quản bằng ống soi
mềm, soi thanh quản trực tiếp bằng ống soi cứng phóng đại trực tiếp với
nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá chính xác tình trạng tổn thương bề mặt hạ
họng.Ngoài ra chụp CLVT cho thấy chính xác vị trí kích thước,sự lan rộng
khối u, nhất là các tổn thương lan vào các cấu trúc ở sâu và dưới niêm mạc để
có thể đánh giá chính xác tổn thương và có chỉ định điều trị thích hợp.Hơn
nữa điều trị ung thư hạ họng được coi là một “cấp cứu có trì hoãn” vì đây là

giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyết định
đến cơ hội điều trị. Do đó, bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện để đánh
giá thì việc phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có vai trò quyết định quan trọng
trong chiến lược điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi, cắt lớp vi tính,

mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá
kết quả sau phẫu thuật”

với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểmlâm sàng, nội soi,cắt lớp vi tính (mô bệnh
học của ung thư biểu mô hạ họng)
2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thếgiới
Vào những thập niên đầu thếkỉ XX Isamber và Klishaber đã bắtđầu nghiên
cứuphân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [1526], [1643],
[1746].
Năm 1901,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc
nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ.
Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả
khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả. Việc thực hiện phẫu thuật
này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [1715].
Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họngđường bên
lấy u vùng hạ họng[ [1826], [1946].
Năm 1992,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn T

của ung thư hạ họng[ [2014].
Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 176
bệnh nhân ung thư xoang lê.
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng.
Khởi đầu phải kể giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đâù
cho các phẫu thuật vùng hạ họng.Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ
yếu để điều trị UTHH tại khoa B1 viện TMH Trung ương.
3
Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung
bướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [21].
Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh
học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [22] .
Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “Đối chiếu biểu hiện của
Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-
hạ họng” [22]



.
Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạ
họng tổng kết 1030 trường hợp của 54 năm từ 1955-2008 tại bệnh viện TMH
trung ương.
Năm 2010, Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng.
1.2. GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG
1.2.1. Cấu trúc giải phẫu
1.2.1.1. Định nghĩa
Hạ họng là phần thấp nhất của họng nằm phía sau và phía bên của

thanh quản. Là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóagiới hạn trên là mặt
phẳng ngang đi từ thân xương móng tới thành sau họng. Giới hạn dưới là bờ
sụn nhẫn nơi mà hạ họng lien tiếp với thực quản.Hạ họng nằm tương ứng
với các đốt sống C3,C4,C5,C6. Về mặt lâm sàng, hạ họng được chia làm 3
vùng:

phía trước là vùng sau sụn nhẫn, phía sau là thành sau họng cũng là
phần mềm phủ mặt trước các đốt sống cổ từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng
họng- thanh quản và xoang lê.
4
1.2.1.2. Máng họng thanh quản
Hình 1.13. Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau
Giới hạn: Đi từđầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương
móng đến miệng thực quản. Gồm hai phần:
- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm 1/3
dưới của xoang lê. Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn, thành bên
ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô
rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ.
- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành
trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung
thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của
máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của
máng. Ung thư ở đây thường là thể sùi.
- Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau:
+ ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt
sau của thanh quản.
+ ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê. Xoang này có
được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong
của sụn giáp và màng giáp - móng
5

+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động
mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan
của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân
của các đốt sống cổ từ C3 đến C6.
- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá.
1.2.32. Xoang lê
Ung thư hạ họng có tới 80- 85% là xuất phát từ xoang lê. Do vậy chúng
tôi sẽ mô tả chi tiết hơn về giải phẫu vùng xoang lê và các cấu trúc liên quan.
Định nghĩa: Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng
thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng
xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản.
Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của
máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản.
Xoang lê có giới hạn như sau:
ở Ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ
mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai
phần ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt.
ở Ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên
của họng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều
hay ít tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc.
Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có
khi rất khó định một giới hạn thật chính xác. Ngoài ra, hai xoang lê phải
và trái không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường
bên trái to và rõ hơn).
Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai
bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng.
Xoang lê có hình tháp tam giác:
6
Đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.
Đáy hướng lên trên mở rộng.

Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản.
Kích thước trung bình:
Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam
- 2,2 - 2,5cm ở nữ.
Chiều rộng:- Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm.
- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm.
Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống.
- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz.
Xoang lê được mô tả gồm:
Các thành: - Thành ngoài
- Thành trong
Một bờ trước:Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả nước
ngoài gọi là thành trước).
Một giới hạn trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo
nối với đáy lưỡi
Một giới hạn dưới: Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản.
Chia hai tầng:
- Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn. Liên quan đến khoang móng -
giáp - thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước.
- Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn
giáp, sụn thanh quản). Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu,
sụn nhẫn ở trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với
miệng thực quản.
7
Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính
vào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau.
1.2.42.1. Thành ngoài
Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau.
Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước của
thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê.

Bờ trên: Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra sau, gồm có hai đoạn:
- Đoạn trước: chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờ
dưới của nẹp họng thanh thiệt.
- Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi
chếch xuống dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương
móng, bờ trên đo trung bình được 15 - 20 mm.
Bờ dưới: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứng
với đáy của xoang lê.
Bờ sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ chiều cao của xoang
lê. Có thể phân biệt được hai phần:
- Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ sau của
dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng giáp móng.
Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng với sừng lớn
của sụn giáp.
- Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của xoang lê, tương
ứng với bờ sau của cánh sụn giáp
Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn
bộ hơi lõm vào trong. Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vào
trong đi từ trên xuống dưới.
Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi
niêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng. Từ sâu ra
nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến:
8
- Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi
điểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa
niêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật.
- Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa,
dưới). Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc.
- ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho
thành ngoài đó là:

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng.
+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp. ở nửa
sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp. Tại nơi này, ở thành ngoài
có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các
liên quan mạch máu, thần kinh. Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi
từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng mónggiáp, ở vị trí tương ứng giữa
1/3 ngoài của màng này. Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm
mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong,
cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:
ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm. Ở phía
dưới là dây thần kinh thanh quản trên.
1.2.42.2. Thành trong
Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch
xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành
này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong
là vào thanh quản. Thành trong được chia ra:
* Diện trên:
Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng.Bờ trước, hợp với bờ trước
của thành ngoài, để tạo lên góc trước của xoang lê.Bờ sau, chếch xuống dưới
ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt.Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu
của hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê.
9
* Diện dưới:
Hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên, các bờ của
tam giác dưới không rõ bằng tam giác trên.Các bờ trước dưới thì rất giới hạn
và lẫn hoàn toàn với đáy của xoang lê.Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn
phễu, phần trên của bản nhẫn.Bề rộng trung bình ở phần trên từ 13 -17mm, ở
phần dưới bề rộng giảm dần chỉ còn 8 - 12mm.
Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành
trong hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang.

* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu:
- Niêm mạc xoang lê.
- Mô liên kết ít lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóc
tách niêm mạc.
Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dưới.
Các bó của nếp phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên,
nhưng cao hơn và ở phía trong hơn
Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nên
nếp phễu thanh thiệt.
* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn
toàn là cơ và sụn.
- Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản).
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì
ít lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn.
- Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch
từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính
vào niêm mạc xoang lê.
10
- Phần tư trên của bản nhẫn.
- Khớp nhẫn phễu.
- Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu.
- Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây
quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê
(thành ngoài thanh quản). Các nhánh của dây thần kinh thanh quản trên, sau
khi chui qua màng giáp móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì
toả ra ở thành trong của xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng, các
nhánh này chi phối tầng trên, tiền đình thanh quản. ở phần thật trước của thành
trong củaxoang lê, có các nhánh trước của dây hồi quy chi phối các cơ nhẫn
phễu bên và giáp phễu. Ngoài ra, ở phần trước diện tam giác dưới của thành

trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây
hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên. Gần quai Galien, nhiều khi ở diện
tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các động mạch
thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáy xoang
lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách.
1.2.42.3. Giới hạn trên
Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở
một góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10
o
, chếch ra trước vào
trong, về phía đường giữa. Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình
diện, nhánh ngoài thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài
xoang lê, nhánh trong hơi chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45
o
).
Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:
- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng.
- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống dưới, ra trước, ra ngoài.
11
- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng
họng- thanh thiệt và phễu - thanh thiệt.
- Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới.
1.2.42.4. Giới hạn dưới
Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định
bởi nếp Betz. Nếp này có đường đi khá phức tạp. Bắt đầu chếch xuống
dưới và ra ngoài, bắt chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc
sau bên của bản nhẫn. Tiếp tục theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận
cùng ở bờ trên của cánh giáp. Trong trường hợp không có nếp Betz, giới
hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp, để tận cùng ở
đường mở vào miệng thực quản.

1.2.42.5. Liên quan xa
Xoang lê liên quan với các cơquan lân cận, đặc biệt phía trong là thanh
quản, phía ngoài vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống.
* Liên quan với thanh quản:
Hình 1.24: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6]
Xoang lê, qua trung gian của màng đàn hồi, liên quan ở phía trong với
thanh quản. Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉ
riêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết với
12
xoang lê. Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan phần
riêng biệt củathanh quản.
- 1/3 trên của xoang lê: Liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên
băng thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất.
- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên
buồng Morgaghi.
- 1/3 dưới xoang lê: Liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni,
dây thanh.
Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh
quản cắt nghĩaphần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh
quản và ngược lại. Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ
dệt tới chức năng của thanh quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn.
* Liên quan với vùng trước bên cổ:
Hình 1.35. Xoang lê: Các liên quan
đến thành bên cổ
Hình 1.46. Xoang lê: Hình chiếu
mặt ngoài của xoang lê
Xoang lê, liên quan quatrung gian của thành ngoài với các yếu tố khác
nhau của vùng trước bên cổ. Từ nông vào sâu.
- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ.
- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông

giới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm.
13
Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới. Phía trước là một
đường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm. Phía sau là một
đường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng.
- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm.
- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa.
* Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê
- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier,
giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: Màng giáp móng
+ Phía trên: Sừng lớn xương móng
+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp
+ Phía trước: Cơ giáp móng
Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động
mạch thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên.
- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ
giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh
thanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài.
* Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê: Có các liên quan chính sau:
- Bình diện tĩnh mạch:Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân
giáp- lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê.
- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước.
- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động
mạch cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp
trên (vắt chéo xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước).
- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dây XII),
dây thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê).
* Liên quan với các vùng phía sau cổ
14

Hình 1.75. Giải phẫu họng
9. Xương móng 10. Thanh thiệt 11.Sụn giáp 12.Thanh đới 13.Khí quản 14. Xoang
bướm 18. Amyđan 23. Sụn nhẫn 24. Đốt sống cổ 6 (ngang tầm miệng thực quản)
- Phía sau và phía ngoài: Màng hầu bao quanh bờ sau của thân giáp
tạo một khe dọc.
- Phía sau và phía trong:Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên
xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn.
Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong
chính là tường họng thanh quản.
* ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng
- Quatrung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cột
sống, với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy.
- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6.
1.2.22.6. Niêm mạc, mạch máu và thần kinh
15
Hình 1.8.6 Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài)
* Niêm mạc
- Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu
mô lát tầng Manpighi. Ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm
mạc mang tính chất giống ở họng mũi. Ở phía trước tương ứng với thanh
quản, niêm mạc phủ xoang lê, niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở
vùng này có hình máng hẹpvà gần thẳng đứng, toả ra từ mỗi bên của ống
thanh quản, tự gấp lại theo nhiều hướng giống như một cái màng rộng hơn
là bình diện trên đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi một mô
tế bào rất lỏng lẻo (Sappey).
- Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau.
+ Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê. Bình diện ở dưới thì khá
chắc, ở trên cao là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách.
+ Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rất
mỏng của các cơ thanh quản.

- Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn
vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách.
16
- Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù
cấu trúc có sự thống nhất.
Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: Lớp biểu mô và lớp đệm.
* Cấu trúc
- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm
mạc miệng là biểu mô lát, loại Manpighi.
- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự như niêm mạc miệng. Bề mặt nhẵn có
nhiều gai đơn hoặc kép.
+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín.
- Tuyến ở họng
+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ có
hình cầu hay hình tấm.
+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc.
+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừa
mang yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạc
hoàn toàn. Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc.
* Mạch máu
- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:
+ Động mạch thanh quản trên.
+ Động mạch thanh quản dưới.
+ Động mạch thanh quản ngoài.
*Thần kinh
- Xoang lê được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh (hệ não tuỷ, hệ
giao cảm).
- Hệ não tuỷ:
+ Có dây thần kinh thanh quản trên, tách từ phần dưới và trong của
hạch đám rối. Nó cho các nhánh trên và dưới.

17
+ Dây thần kinh hồi quy (quặt ngược) gồm có dây hồi quy phải và trái
tách từ dây thần kinh số X.
- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ.
1.2.42.7. Bạch mạch
Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống
cơ và niêm mạc.
*Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô
tả, song còn nhiều điều chưa biết rõ.
*Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của
tầng đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng có
các mô hạnh nhân.
- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khác
nhau. Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản. Hai bên cạnh với
hệ thống của thực quản.
- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng
ở ba điểm:
+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau.
+ Hai bên: Bạch mạch bên.
+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới.
- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cách
hạch cổ sâu, đặc biệt là tới các hạch dọc theo bờ dưới cơ nhị thân.
- Phần dưới của xoang lê cho các bạch mạch đi tới các bạch mạch
trước, dưới cổ họng. Các bạch mạch này đi qua màng giáp gần chỗ động
mạch thanh quản trên rồi đổ vào các bạch mạch tương ứng của thanh quản rồi
đổ vào các hạch cảnh trên và giữa của chuỗi cảnh trong.
18
Bạch mạch của xoang lê thuộc hệ thống bạch mạch của họng, các bạch
mạch này sẽ đổ chủ yếu vào các hạch dưới cơ nhị thân (Hạch Kuttner) và các
hạch trên, giữa của chuỗi cảnh trong.

1.2.53. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương
ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.
Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau
họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của xoang lê.
Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên xoang lê.
Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và
khoảng sau họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ 3 đến cổ
6. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng.
1.2.64. Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản
1.2.64.1. Vùng sau nhẫn phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp
gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn. Niêm mạc
vùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn. Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít
khi là nơi xuất phát của u.
1.2.64.2. Miệng thực quản
Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6. Miệng thực
quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực quản,
có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ
họng. Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là
gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến
phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía
sau là các khớp nhẫn phễu.
19
1.2.75. Liên quan hạ họng
Hình 1.79. Thành trước của họng (nhìn từ sau)
9. Hạnh nhân khẩu cái; 10. đáy lưỡi; 11. lồi của sừng lớn xương móng; 12.
Thượng thiệt(thanh thiệt); 13. Lồi của sừng nhỏ xương móng;15. Xoang lê;
16. Sụn phễu; 17. Lồi sụn nhẫn;20. Nếp phễu - thanh thiệt; 21. Lồi của thần

kinh thanh quản trên; 22. Thực quản; 23. Khí quản.
Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp
và tiêu hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một
khoảng từ bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó
đi từ xương móng đến bờ dưới của sụn nhẫn). Từ đó liên quan với thực quản.
- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần:
+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phía
trước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụn
phễu và mép sau. Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng.
+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn.
Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng,
màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹp
20
họng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn. Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài
là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản. Hai máng này
mang tên là máng họng thanh quản hay xoang lê. Tiền đình thanh quản được
ngăn cách với xoang lê bởi nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê là vị trí hay gặp
ung thư nhất. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng nằm phía trước ba
đốt sống cổ 4, 5, 6.
Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp và chỉ phình ra khi
nào có thức ăn đi qua. Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một cái
eo hẹp gọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6. Dưới niêm mạc
của xoang lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc
lên, tạo nên nếp thần kinh thanh quản [13].
- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng.
- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu.
Ung thư hạ họng 80 - 85% là xuất phát từ xoang lê. Các khối u đi theo
máng họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm,
Amydal. Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối
u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanh

thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản). Thành ngoài xoang lê là
màng giáp móng và khung sụn. U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp
móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt
ngược, da, tổ chức dưới da. Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì
vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản. Khi khối u đã xâm
lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế.
1.3.2.2 NIÊM MẠạC MÔ BệNH BỆNH HọCHỌC
Niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi. Ung thư hạ họng
là loại ung thư biểu mô Malpighi (biểu mô lát)
21
1.3.1. Đại thể
- Về đại thể ung thư hạ họng có các hình thái sau:
+ Dạng nụ sùi.
Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn
bóng và không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bị
viêm mãn tính. Hình thái này phát triển trên bề mặt niêm mạc, nó rải rác
nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc của hạ họng. Đôi khi nó lại phối hợp với
một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm tạo thành những đám to nhỏ khác
nhau, thể tăng sản hoặc bạch sản. Ngay trong lúc phẫu thuật cũng khó xác
định được gianh giới cần phải lấy bỏ cho triệt để, vì vậy đôi khi việc cắt bỏ
phải dựa vào kết quả của sinh thiết tức thì (frozen section).
+ Dạng loét.
+ Thâm nhiễm.
+ Hỗn hợp (sùi + loét, sùi + thâm nhiễm, loét + thâm nhiễm, sùi + loét
+ thâm nhiễm).
- Các hình thái khác: loại này ít gặp nhưng hay bị nhầm dẫn đến chẩn
đoán nhầm và sai sót trong điều trị như ung thư thể Sarcom. Đại thể là một
tổn thương có giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặpở phần
màng xoang lê, vùng sau nhẫn phễu. Về vi thể thì các tế bào u không còn tính
chất biểu mô, tế bào hình thoi to, phân bố rải rác như một Sarcom nguyên bào

sợi trong cơ. Loại u này ít khi xâm lấn xuống sâu, giải quyết như cắt một
Polyp có chân bám.
1.3.2. Vi thể
95% là ung thư biểu mô vẩy, 5% là ung thư khác.
22
Về vi thể: Đa số ung thư hạ họng thuộc týp ung thư biểu mô vẩy, chiếm
95%. Các thể khác (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt hoá,
ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên kết, u lympho ác
tính…) rất hiếm gặp, khoảng 5%.
- Ung thư biểu mô vẩy được phân độ mô học (ác tính) thành 4 độ: Độ I,
II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders
kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trường
độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình
và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư.
- Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:
Số điểm
Không
biệt hóa
Biệt hóa
thấp
Biệt hóa
vừa
Biệt hóa
cao
Mức độ sừng hoá <25% 25-<50% 50-75% >75%
Số nhân chia/ vi trường
(phóng đại 400 lần)
>10 6 – 9 3 - 5 0 – 2
Các tế bào không điển hình <25% >75% 50-75% 25-
<50%

Tình trạng viêm Có viêm Không viêm
Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:
Độ I: 8 -10 điểm (không biệt hóa)
Độ II: 5- 7 điểm
Độ III: 3- 4 điểm
Độ IV: 0- 2 điểm (biệt hóa cao)
Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng
khả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy.
1.3.3. Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư hạ họng trong và sau phẫu thuật
23
1.3.3.1. Đánh giá đại thể
Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ lan rộng và
xâm nhập tại chỗ của khối u để xác định diện cắt.
Sau phẫu thuật, phẫu thuật viên cần kiểm tra lại bệnh phẩm để xác định
lại chẩn đoán, độ lan tràn của khối u.
1.3.3.2. Mô bệnh học vùng rìa (diện cắt u)
Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và
giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá
khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại
chỗ. Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể
mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi xâm
nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, ung
thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnh
tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để
làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vi
thể hay còn sót lại bệnh tích.
1.23.3 4. Dẫn lưu bạch huyết
1.23.34.1. Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng
Hình 1.108. Dẫn lưu bạch huyết hạ họng
24

Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung lại đổ dồn vào
hai ống ở hai bên màng giáp móng, vào các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa.
Hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc của hạ họng và đặc biệt của
xoang lê dày đặc. Chúng đổ vào các hạch sát tạng như hạch trước khí
quản, hạch hồi quy, sau đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV
theo thứ tự giảm dần về mặt tần suất. Các ung thư này đôi khi cũng di căn
hạch ở nhóm VI.
Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ
khối u nguyên phát hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định
tới giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhóm bệnh
nhân có hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0). Tỷ
lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá của tế
bào khối u nguyên phát. Ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn khi khối u có
đường kính lớn hơn 2cm. U kém biệt hoá dễ di căn hạch hơn. Tuy nhiên yếu tố
quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u.
1.2.3.2. Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư tai-
mũi- họng
Hình 1.911. Tam giác bạch huyết Rouviere
25