Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm(Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ GIA VINH
2. PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH
HÀ NỘI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Lê Văn Tuấn


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
THUẬT NGỮ ANH VIỆT
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 4
1.1. Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng .......................................... 4
1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối ............................................................................ 4

1.1.2. Trụ sau ............................................................................................. 7
1.1.3. Trụ trước.......................................................................................... 8
1.1.4. Diện vuông .................................................................................... 10
1.1.5. Chỏm xương đùi............................................................................ 10
1.1.6. Mạch máu của ổ cối ...................................................................... 11
1.2. Sinh cơ học của khớp háng .................................................................. 12
1.2.1. Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối ........................ 15
1.2.2. Các đặc tính tiếp xúc trong khớp .................................................. 16
1.2.3. Sự mất vững của khớp háng .......................................................... 17
1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối ................................... 18
1.3.1. Cơ chế chấn thương ...................................................................... 18
1.3.2. Vị trí thương tổn ............................................................................ 19


1.3.3. Tương thích thứ phát ..................................................................... 20
1.4. Gãy trật khớp háng trung tâm .............................................................. 21
1.4.1. Phân loại gãy ................................................................................. 21
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm ............. 29
1.4.3. Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm ........................................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 44
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 44
2.1.1. Nghiên cứu về giải phẫu ............................................................... 44
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 45
2.2.1. Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu ................................................ 45
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 57
2.2.3. Xử lý số liệu .................................................................................. 67
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 67
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 68
3.1. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu .......................................... 68

3.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô .............................. 68
3.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 70
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ............................................................... 71
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................. 71
3.2.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 80
3.2.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng ...... 84
3.2.4. Kết quả chung ............................................................................... 92
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 94
4.1. Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ....................................................... 94
4.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô ..................... 94
4.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 98


4.2. Về nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 103
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 103
4.2.2. Về kết quả điều trị ....................................................................... 116
4.2.3. Các biến cố và biến chứng .......................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Bảng phân loại Southampton .......................................................... 65

2.2.

Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle d’Aubigné ....................... 66

3.1.

Kích thước của diện vuông ............................................................. 68

3.2.

Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau với diện vuông................................ 69

3.3.

Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối ......................................... 69

3.4.

Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối ............................................ 69

3.5.

Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối ........................... 70

3.6.

Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối ........................ 71

3.7.

Số đo góc Matta trên các phim........................................................ 74

3.8.

Mức độ di lệch chỏm xương đùi ..................................................... 75

3.9.

Tổn thương phối hợp ....................................................................... 76

3.10.

Chi tiết các tổn thương phối hợp ..................................................... 77

3.11.

Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 78

3.12.

Các đường mổ được sử dụng .......................................................... 78

3.13.

Số lươ ̣ng ne ̣p dùng kết xương ổ cối và khung chậu ........................ 79

3.14.

Số lươ ̣ng ne ̣p kết xương ta ̣i ổ cố i (nep̣ thẳ ng và ne ̣p móc) ............. 80

3.15.

Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ ................................................ 81

3.16.

Đánh giá sự lành vế t thương theo Southampton ............................. 81

3.17.

Đánh giá kết quả cơ năng ................................................................ 82

3.18.

Biến chứng sau mổ .......................................................................... 82

3.19.

Thời gian theo dõi ........................................................................... 83

3.20.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp ........... 84

3.21.

Liên quan giữa kế t quả nắ n chỉnh và phân loa ̣i Carnesale............. 85

3.22.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi . 85

3.23.

Liên quan kế t qủa nắ n chin̉ h và thời điể m phẫu thuâ ̣t ................... 86


3.24.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ .......................... 86

3.25.

Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương ............ 87

3.26.

Liên quan giữa kế t quả cơ năng và phân loa ̣i Carnesale.............. 87

3.27.

Liên quan giữa kết quả cơ năng và thời điểm phẫu thuật ............ 88

3.28.

Liên quan giữa kết quả cơ năng và kết quả nắn chỉnh ................. 89

3.29.

Liên quan giữa đường mổ và phân loa ̣i Carnesale....................... 89

3.30.

Liên quan giữa hư khớp háng và phân loa ̣i Carnesale ................. 90

3.31.

Liên quan giữa hư khớp háng và độ di lêch chỏm ....................... 90

3.32.

Liên quan giữatạo xương lạc chỗ và phân loa ̣i Carnesale ........... 91

3.33.

Liên quan giữa tạo xương lạc chỗ và độ di lêch chỏm ................ 91

3.34.

Kết quả nắn chỉnh và một số yếu tố liên quan ............................. 92

3.35.

Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan ................................ 92


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới ....................................................................... 72

3.2.

Phân bố theo tuổi........................................................................ 72

3.3.

Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn ........................................................... 73

3.4.

Phân loại gãy theo Carnesale ..................................................... 73

3.5.

Vị trí gãy .................................................................................... 74


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Xương chậu

5

1.2.

Vòm ổ cối

6

1.3.

Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO

7

1.4.

Đường gãy thường gặp ở trụ trước

9

1.5.

Diện vuông

11

1.6.

Mạch máu của ổ cối

12

1.7.

Lực tác động ở khớp háng

13

1.8.

Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của

19

chỏm xương đùi với ổ cối
1.9.

Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet

22

1.10.

Phân loại gãy ổ cối theo AO

23

1.11.

Phân loại chi tiết của AO

25

1.12.

Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale

29

1.13.

Góc Matta trên các phim X quang thẳng, chéo chậu và chéo

30

bịt
1.14.

Đường mổ Kocher-Langenbeck

35

1.15.

Đường mổ chậu bẹn

37

2.1.

Các du ̣ng cu ̣ đo giải phẫu ổ cố i trên xương khô

46

2.2.

Đo kić h thước diện vuông

47

2.3.

Đo góc trụ trước với diện vuông

48

2.4.

Đo góc trụ sau với diện vuông

48

2.5.

Đo trụ trước

49

2.6.

Đo diện sụn ổ cối

50

2.7.

Đo đường kính của ổ cối

51


2.8.

Đo khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi

51

2.9.

Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới

52

2.10.

Các lát cắt trên CT scan khung chậu

53

2.11.

Hình ảnh CT scan cắ t ngang tâm chỏm và ổ cố i bên phải

53

2.12.

Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm

54

trên CT scan
2.13.

Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên

55

trái trên CT scan
2.14.

Hình ảnh từ điểm rìa của trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm

55

trên CT scan
2.15.

Hình ảnh góc hợp bởi trụ sau với tiếp tuyến của ổ cối bên trái

56

trên CT scan
2.16.

Thước ngắm độ tự chế và cách đặt thước khi bắt vít

57

2.17.

Hình ảnh đo góc Matta trên X quang

58

2.18.

Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang

59

2.19.

Trơ ̣ cu ̣ phẫu thuâ ̣t khung châ ̣u và nẹp vít

62

2.20.

Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật

63

3.1.

Gãy trật khớp háng trung tâm

76

4.1.

Khung ngắ m chữ T với 2 góc khoan cố định

102

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Lực cơ dạng

Abductor force (ABD)

Gãy ổ cối

Acetabular fracture

Diện vuông

Acetabular quadrant

Ổ cố i

Acetabulum

Trụ trước

Anterior column

Vách trước

Anterior wall

Trọng lượng cơ thể

Body weight (BW)

Gãy trật khớp háng trung tâm

Central acetabular fracturedislocation

Chỏm xương đùi

Femoral head

Đường chậu bẹn

Ilioinguinal approach

Phản lực của khớp háng

Joint reactive force (JRF)

Trụ sau

Posterior column

Vách sau

Posterior wall

Vòm chịu lực

Weight bearing dome

Gờ vô danh

Pelvic brim

Gãy dưới vòm

Infratectal fracture

Gãy cận vòm

Juxtatectal fracture

Gãy ngang vòm

Transtectal fracture


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ đầy đủ

GCTD

Gai chậu trước dưới

GCTT

Gai chậu trước trên

ĐM

Động mạch


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm
gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn
còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương
ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng
người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu
tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương
này [46].
Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của
khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là
gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di
lệch của chỏm xương đùi và diêṇ vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu
không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp
của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp
háng [95], [107].
Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châ ̣u [4], hiện nay hầu hết
các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim
chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương.
Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch

điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến
chứng có thể xảy ra.
Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm
bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an
toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ
hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố


2

định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105].
Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những
năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất
bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều
công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với
gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85]. Ở
Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh
dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gaỹ ổ cối, trong đó có gãy trật
khớp háng trung tâm. Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc
mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết
quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo
những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu
riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Do đó đòi hỏi phải
có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ
dài.
Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho
thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường
gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một
thử thách. Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên
nhân của những biến cố, biến chứng. Một số tác giả như Benedeti, Wang,

Ebraheim… đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ
trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên
xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu
thuật viên lựa chọn đường mổ , cách nắ n chin̉ h di lê ̣ch và lựa chọn phương
tiêṇ kế t xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên
cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu
thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full