Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUỐC HƢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI
TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN
BẢN CHẤT U TRUNG THẤT
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP
2. PGS.TS. VŨ HỮU VĨNH

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Ngô Quốc Hưng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ và hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Phân vùng trung thất ............................................................................... 3
1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật .................................... 7
1.3. Chẩn đoán u trung thất.......................................................................... 15
1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất ............................ 35
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42
2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ................................................................... 43
2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 52
2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết ..................... 60
2.6. Theo dõi sau NSTT ............................................................................... 60
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 62
2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................... 63
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu............................................................. 64
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU ........................................................ 65
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 65

3.2. Tiền sử bệnh.......................................................................................... 67
3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu ..................................................... 68
3.4. Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu............................................... 71
3.5. Hình ảnh CLĐT ngực ........................................................................... 72
3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu............................................ 75
3.7. Hiệu quả NSTT ..................................................................................... 76
3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT ......................................................... 81
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 85
4.2. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất ........................................ 88
4.3. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất ................................................. 93
4.4. Đánh giá kết quả nội soi trung thất ..................................................... 101
4.5. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất ....................................... 106
4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất . 115
4.7. Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu ..................................... 121
KẾT LUẬN .................................................................................................. 123
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀILIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BS

Bác sĩ

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CLĐT

Cắt lớp điện toán

CS

Cộng sự

DLMP

Dẫn lưu màng phổi

ĐMC

Động mạch chủ

GĐ

Giai đoạn

GPB

Giải phẫu bệnh

HC

Hội chứng

KQ

Khí quản

KS

Khảo sát

KTC

Khoảng tin cậy

N

Số trường hợp

N/C

Nghiên cứu

NB

Người bệnh

NCS

Nghiên cứu sinh

NS

Nội soi

NSTT

Nội soi trung thất

PP

Phương pháp

PQ

Phế quản

PT

Phẫu thuật

ST

Sinh thiết

TB

Tế bào


TD

Theo dõi

TG

Thời gian

TH

Trường hợp

TM

Tĩnh mạch

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TT

Trung thất

UTT

U trung thất

XQ

X-quang


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American Society of

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Anesthesiologist

Kỳ

CCI

Charlson Comorbidity Index

Chỉ số các bệnh kèm theo

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

DSA

Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch xóa nền số hóa

FEV1

Forced Expiratory Volume in 1st

Thể tích khí thở ra gắng sức

Second

trong 1 giây đầu tiên

FNA

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

HU

Hounsfield Unit

Đơn vị Hounsfield

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

MVV

Maximum Voluntary Ventilation

Thông khí tự ý tối đa

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

PET

Positron Emission Tomography

Chụp cắt lớp tán xạ Positron

VATS

Video-Assisted Thoracic Surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

ASA

có hỗ trợ
VC

Vital Capacity

Dung tích sống

VTS

Video Thoracoscopic Surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu ............................................................... 65
Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu ...................................................... 66
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu .................................................. 67
Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu .................................................. 67
Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu............................................. 68
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu ..................................... 69
Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu ..................................... 70
Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang ............................................................... 71
Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu ........................ 72
Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực .............. 73
Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT ...................... 74
Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT .................................................................. 74
Bảng 3.13: Nội soi phế quản ........................................................................... 75
Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT ....................................... 76
Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT .................................................... 77
Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT ..................................................................... 78
Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu........................................ 78
Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 80

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn ....................... 81
Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL) ............................ 82
Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) .................. 83
Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại.................................. 84
Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất. ............................................ 86


Bảng 4.2. So sánh triệu chứng ........................................................................ 91
Bảng 4.3: So sánh với các tác giả khác về vị trí sinh thiết: .......................... 101
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất ............................... 107
Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác ............................................ 108
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi
sinh thiết. ....................................................................................... 113
Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại ................................................ 120


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
Trang
Biểu đồ 3.1: Giới ............................................................................................. 66

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần .................................................. 4
Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần ................................................. 5
Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần ................................................... 5
Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải ............................................................... 6
Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái ................................................................ 7
Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất....................................... 7
Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi .................................. 8
Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to ........................................ 10
Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm ...................................................................... 11
Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên..................................... 12

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới ...................... 12
Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee
on Cancer ........................................................................................ 14
Hình 1.13: X-quang phổi bình thường ............................................................ 17
Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất ............................................. 18
Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn ...................................................... 22
Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất....................................................... 23
Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa .............................................................. 25
Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm ...................... 26
Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da......................................................... 30


Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 47
Hình 2.2: Sơ đồ NSTT và các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật ................................ 49
Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật ............................................................................ 49
Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT .............................................. 50
Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT ...................................................... 50
Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải.......................................................... 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc
nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất
thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi
hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất
bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và
không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh
khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là

một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất
của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho
người bệnh [84].
Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp
điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT... [17], [138], và các phương pháp
lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua
nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực
[30], hoặc nội soi trung thất…
Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và
PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp
chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất
u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung
thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68],
[135].
Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43],
[54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên,
khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.


2

Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư
phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất
trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ
trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133].
Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và
đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại
một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình
nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy

mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ
này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong
chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung
thất trước và giữa.
2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất
khối u vùng trung thất trước và giữa.
3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu
chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân vùng trung thất
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian
hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các
thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi.
Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi
trung thất thông với nền cổ. Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi
từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương
ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi.
Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất
định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần
thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng
vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Trên
thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau,
các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả,

người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác
nhau [12].
1.1.1. Quan niệm cổ điển
Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.
Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy
ước là ranh giới giữa hai trung thất.


4

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần
“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3]
1.1.2. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất
trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài
tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với
khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các
mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân
động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.
- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và
sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số
hạch bạch huyết.
- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp
chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực
quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và
chuỗi hạch giao cảm.


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full