Nghiên cứu sự biến đổi của Super Oxidase Dimutase, Glutathion Peroxidase và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (TAS) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính (FULL TEXT)

0
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN BẠCH ĐẰNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CỦA SUPER OXIDASE
DIMUTASE, GLUTATHION PEROXIDASE VÀ
TÌNH TRẠNG CHỐNG OXY HÓA TOÀN PHẦN
(TAS) Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh gan mạn tính, viêm gan vi rút B là một bệnh truyền
nhiễm ở người do vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus, HBV) gây nên, một
bệnh để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng [7], [96]. Theo báo cáo của Tổ chức
Y tế Thế giới năm 2012, ước tính có hơn 2 tỷ người đã nhiễm HBV và
khoảng 240 triệu người đang mang HBV mạn tính [111]. Bệnh nhân viêm gan
B mạn tính (Chronic Hepatitis B - CHB) không được điều trị thường tiên
lượng xấu, có thể sẽ dẫn đến xơ gan hoặc ung thư tế bào gan [75]. Hàng năm
trên thế giới có khoảng 500 - 700 nghìn người tử vong vì hậu quả của nhiễm
HBV [111].
Nhiễm HBV mạn tính là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong sinh
bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [51], [85]. Đột biến
vùng lõi, vùng Pres và gen X là những yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học
của ung thư biểu mô tế bào gan [32], [51], [91]. Cả hai yếu tố này đều được
gắn liền với quá trình stress oxy hóa, quá trình này có thể gây tổn thương

lipid, protein và DNA ở mức độ tế bào.
Trong cơ thể luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt
động và các chất chống oxy hóa, đây là một trạng thái cân bằng nội môi nhằm
duy trì hoạt động bình thường. Khi mất cân bằng làm gia tăng các dạng oxy
hoạt động, được gọi là trạng thái stress oxy hóa… Như vậy, trạng thái stress
oxy hóa chính là rối loạn cân bằng giữa các chất chống oxy hóa và chất oxy
hóa theo hướng thiên về tạo ra các chất oxy hóa [36]. Tình trạng strees oxy
hóa đóng có một vai trò nhất định trong bệnh sinh của bệnh gan mạn tính
[19]. Tế bào gan sẽ bị tổn thương khi có dư thừa các gốc tự do trong cơ thể có
nguồn gốc từ oxy và nitơ [51]. Ngoài ra stress oxy hóa cũng liên quan đến
mức độ của bệnh, ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, quá trình peroxy
hóa lipid và tổn thương DNA tăng cao [19], [53], [58].


2
Các enzym như superoxid dismutase (SOD) và glutathion peroxidase
(GPx) là những enzym chống oxy hóa cơ bản nhất của cơ thể, trong đó SOD
có tác dụng thu dọn các gốc tự do khơi mào phản ứng; GPx có tác dụng làm
giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động [22]. Bên cạnh đó, tình trạng chống
oxy hoá toàn phần trong cơ thể (TAS) có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
việc dự báo khả năng đáp ứng cơ thể với hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt độ SOD, GPx và nồng độ TAS giảm đáng kể
ở nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính so với nhóm chứng khỏe mạnh hoặc
nhóm người mang vi rút không triệu chứng [18], [24]; đồng thời theo một số
tác giả qua việc xác định hoạt độ của các chất chống oxy hóa có thể đánh giá
tình trạng stress oxy hóa [41].
Những vấn đề này ở Việt Nam chưa được nghiên cứu có hệ thống ở
bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
mục tiêu:
1. Xác định hoạt độ SOD, GPx và tình trạng chống oxy hóa toàn

phần (TAS) huyết tương ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.
2. Đánh giá mối liên quan hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết
tương với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số hiểu biết về gốc tự do trong y sinh học
1.1.1. Khái niệm về gốc tự do
Gốc tự do là những nguyên tử, nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớp
ngoài cùng của chúng có các điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng (điện tử
không cặp đôi) [89], chúng có thể mang điện tích âm hoặc không mang điện
và có khả năng phản ứng cao. Quá trình sinh gốc tự do là một quá trình
chuyển hóa bình thường của cơ thể.
Bình thường gốc tự do tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và tham gia
vào một số chức năng sinh lý nhất định. Với việc nhận một điện tử đầu tiên
oxy đã tạo ra gốc superoxyd (O2-), gốc tự do đã hình thành và có khả năng
phản ứng cao như hydro peroxyd (H2O2), oxy đơn bội (1O2), gốc hydroxyl
(HO), lipid peroxyd (LO) …, người ta gọi là dạng oxy hoạt động.
1.1.2. Đặc điểm của gốc tự do (R∙)
Các gốc tự do có tính oxy hóa rất mạnh, có xu hướng lấy điện tử của
phân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử của gốc tự do. Phân tử bị mất điện tử
lại trở thành gốc tự do mới và tác dụng cứ lan truyền, đây chính là nguyên
nhân sinh ra chuỗi phản ứng gốc.
Vì chứa điện tử không cặp đôi nên gốc tự do bất ổn định về năng lượng
và cả mặt động học. Gốc tự do có xu hướng mất điện tử để trở thành gốc khử
hoặc nhận điện tử để trở thành gốc oxy hóa. Các gốc tự do chủ yếu là dạng
oxy hoạt động được hình thành qua chuỗi hô hấp tế bào, trong quá trình
peroxyd hóa lipid của các acid béo chưa bão hòa có nhiều liên kết đôi.

Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động có khả năng phản ứng hóa học
mạnh, chúng có thể tác dụng dễ dàng với các phân tử sinh học gồm lipid,
protein, acid nucleic và có thể gây tác hại đến tính chất sinh học của các phân


4
tử trên. Hậu quả của quá trình này là bẻ gãy các liên kết, tạo ra gốc tự do mới
để hình thành liên kết mới, chất mới qua phản ứng giữa các gốc.
Trong đời sống tế bào bình thường, oxy là nhiên liệu chủ yếu cần thiết
cho sự sống của tế bào và cũng là nguồn gốc chính sản sinh ra gốc tự do. Các
dạng oxy hoạt động (reactive oxygen species - ROS) là những gốc tự do,
những ion hoạt động, phân tử có chứa nguyên tử oxy, có khả năng sinh ra gốc
tự do hoặc được hoạt hóa bởi các gốc tự do [89]. Các gốc tự do trong cơ thể
được tạo ra thường xuyên: qua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội
chứng viêm, trong hiện tượng thiếu máu cục bộ - tưới máu lại, các tác nhân
xenobiotic và một số tác nhân khác.
Những dạng ROS quan trọng trong cơ thể sinh vật gồm: anion
superoxyd O2-, hydrogen peroxyde (H2O2), gốc hydroxyl (•OH), oxy đơn bội
1

O2, gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•) …

Hình 1.1. Các dạng oxy hoạt động trong cơ thể
Nguồn: Jes´us Medina and Ricardo Moreno-Otero (2006)[76]


5
+ Superoxyd được tạo thành từ chuỗi hô hấp tế bào hoặc từ một số
phản ứng tự oxy hóa và trong quá trình bùng nổ hô hấp của hiện tượng thực
bào.

e- + •O-O•

O2-

+ Hydrogen peroxyd (H2O2) có thể được hình thành sau phản ứng dị ly
của O2- hoặc do phản ứng khử hai điện tử của oxy [89]. H2O2 có hoạt tính hóa
học hạn chế, là chất tan trong lipid và có thể xuyên qua các màng sinh học.
+ Gốc hydroxyl (•OH) được hình thành từ phản ứng Fenton hoặc phản
ứng Haber-Weiss xảy ra chậm [89].
H2O2 + Fe2+

Fe3+ + -OH + -OH

Khả năng phản ứng của gốc hydroxyl là rất lớn trong môi trường sinh
học, có khả năng phản ứng với rất nhiều thành phần của tế bào.
+ Gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•), có thể được tạo ra dưới tác
động của một gốc tự do có chứa oxygen (O2-, HO•...) trên những chuỗi acid
béo có nhiều nối đôi.
+ Oxy đơn bội (1O2) là một dạng oxy có năng lượng cao, hình thành khi
O2 được cung cấp năng lượng, nó không phải là gốc tự do nhưng có khả năng
oxy hóa cực mạnh. Oxy đơn bội được tạo thành ở hệ thống sinh học trong một
số sắc tố như chlorophyll, retinal và flavin khi chúng được chiếu sáng với sự
có mặt của oxy.
Tất cả các gốc tự do của oxy và dạng oxy hoạt động được gọi là các chất
oxy hóa (oxydant) hoặc tác nhân gây stress oxy hóa.
1.1.3. Quá trình hình thành các gốc tự do
Các gốc tự do trong cơ thể được tạo ra thường xuyên: qua chuỗi hô hấp
tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, trong hiện tượng thiếu máu cục bộ
- tưới máu lại, các tác nhân xenobiotic và một số tác nhân khác.

6
1.1.3.1. Chuỗi hô hấp tế bào
Hô hấp tế bào được thực hiện trong ty thể, bao gồm các phản ứng oxy
hóa khử oxy để sinh ra nước và năng lượng dưới dạng ATP (phản ứng oxy
hóa khử là quá trình cho và nhận điện tử, do vậy sản sinh ra các gốc), O2 mà
chúng ta hít thở nhận một điện tử ở bước đầu tiên tạo ra O2-.
O2- sinh ra tỷ lệ thuận với cường độ hô hấp tế bào (tỷ lệ với năng lượng
sinh ra), là một gốc anion độc hại ở mức trung bình và chúng bị phân hủy bởi
nhiều cơ chế khác nhau. Sự phân huỷ O2- được xúc tác bởi enzym SOD,
chuyển thành H2O2 theo cơ chế tự oxy hóa khử.
2 O2- + 2H+

H2O2 + O2

H2O2 thường xuyên sinh ra do sự phân hủy O2-, nồng độ H2O2 (10-8
mol/L) và O2- (10-12 mol/L) trong tế bào tương đối ổn định. Tuy nồng độ thấp
như vậy, nhưng sự tồn tại đồng thời của chúng trong môi trường sinh học là
rất nguy hại. Phản ứng giữa chúng sinh ra những sản phẩm 1O2 cũng rất nguy
hại, gốc •OH với hoạt tính cao, có khả năng phá hủy những cấu trúc hữu cơ
bền vững nhất của cơ thể và gây ra các quá trình bệnh lý.
Khi không có mặt của ion Fe2+, Cu2+ thì phản ứng này xảy ra chậm, gọi
là phản ứng Harber-Weiss.
O2- + H2O2

HO• + HO- + 1O2

Khi có mặt của các ion Fe2+, Cu2+ thì tốc độ phản ứng xảy ra rất nhanh
(phản ứng Fenton). Hai tiểu phân O2- và H2O2 không độc có thể tạo ra 1O2,
•

OH có khả năng phản ứng rất cao, dễ dàng phản ứng với các chất hữu cơ tạo

ra các peroxyd và từ đó tạo ra nhiều sản phẩm độc hại cho tế bào.
2 O2- + 2 H+

H2O2 + O2

Và khi đó ion kim loại chuyển tiếp (Fe2+, Cu2+) dễ dàng phân tách H2O2
thành gốc hydroxyl [89].


7
HO• + HO- + Fe3+

Fe2+ + H2O2

Gốc •OH có khả năng phản ứng mạnh với hầu hết các phân tử sinh học
ở tốc độ khuếch tán, vì vậy nó thường phản ứng trước khi khuếch tán tới
những nơi có khoảng cách xa trong tế bào.
1.1.3.2. Tác nhân phóng xạ
Các tia phóng xạ hoặc bức xạ có năng lượng cao, có khả năng bẻ gãy
một phân tử tạo ra 2 hay nhiều gốc tự do. Trong cơ thể chúng ta chiếm phần
lớn là nước, do vậy khi các bức xạ có năng lượng cao tác động trên cơ thể, sẽ
phân huỷ nước tạo thành các phân tử khác và sản sinh gốc tự do.
1.1.3.3. Trong hội chứng viêm
Khi các tác nhân (là các kháng nguyên) xâm nhập vào cơ thể sẽ bị bạch
cầu đa nhân trung tính bắt giữ, đồng thời lại kích hoạt bạch cầu đa nhân trung
tính tăng tiêu thụ oxy, kích thích enzym của màng tế bào là NADPH-oxydase,
từ đó gây phản ứng xúc tác bởi enzym này, kết quả cuối cùng là tạo ra O2-.

Nếu số lượng gốc tự do sinh ra quá nhiều sẽ gây nên một tỷ lệ bạch cầu bị
chết, giải phóng các gốc ROS ra ngoại bào gây nên hiện tượng viêm.
1.1.3.4. Trong quá trình thiếu máu cục bộ và tưới máu lại
Khi thiếu máu cục bộ do lòng mạch máu bị hẹp hoặc có cục máu đông,
các chất xanthine được tích lũy do tăng thoái hóa ATP và xanthine oxydase
được hoạt hóa. Khi có sự tưới máu trở lại, với sự có mặt của oxy, xanthine
oxydase xúc tác phản ứng chuyển điện tử từ hypoxanthine và xanthine sang
O2 và phản ứng oxy hóa xảy ra rất mạnh, một lượng lớn gốc O2- hình thành lại
chuyển thành H2O2, •OH và 1O2 [89].
2 H+
Xanthin dạng oxy hoá + O2-

Xanthin + O2
2 H+
2 O2-

H2O2

+

1

O2


8
1.1.3.5. Tác nhân xenobiotic
Các chất xenobiotic (thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, chì, CCl 4, dioxyn ...)
xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều con đường khác nhau, khi vào cơ thể sẽ bị
chuyển hóa và làm biến đổi sinh học. Sau quá trình chuyển hóa đó, cấu trúc

xenobiotic bị biến đổi rõ rệt, chúng có thể gắn thêm nhóm -OH, -NH2, -SH,
-COOH... tạo thành các chất dễ tan trong nước và tiếp tục liên hợp với các
chất, đào thải ra khỏi cơ thể.
Trong quá trình chuyển hóa các chất xenobiotic, tạo ra các dạng ROS
như O2-, 1O2...có độc tính cao và gây ra tình trạng stress oxy hóa. Các chất
chống oxy hóa trong cơ thể như SOD, catalase, protein có nhóm SH,
ceruloplasmin trong hồng cầu và gan rất nhạy cảm với các xenobiotic. Do
vậy, khi có các xenobiotic xâm nhập vào cơ thể, các chất chống oxy hóa này
sẽ thay đổi theo hướng chống lại các tác nhân đó.
1.1.3.6. Một số tác nhân khác
Trong một số bệnh lý: bệnh đái đường, vữa xơ động mạch, bệnh lý
nhãn khoa, lão hóa, bệnh Parkinson và Alzheimer…cũng tăng tạo các dạng
ROS.
1.1.4. Trạng thái Stress oxy hóa
Khoa học đã minh chứng, oxy vào cơ thể tham gia nhiều phản ứng hóa
học và kết quả của quá trình phản ứng đó là tạo ra năng lượng cho hoạt động
sống và đồng thời cũng là nguồn sinh ra gốc tự do...
Bình thường gốc tự do tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và tham gia
vào một số chức năng sinh lý nhất định.... Với việc nhận một điện tử đầu tiên
oxy đã tạo ra gốc superoxyd (O2-), gốc tự do đã hình thành và có khả năng
phản ứng cao như hydro peroxyd (H2O2), oxy đơn bội (1O2), gốc hydroxyl
(HO), lipid peroxyd (LO) …, người ta gọi là dạng oxy hoạt động.
Các nghiên cứu cho thấy nhiều chất có khả năng loại bỏ các dạng oxy
hoạt động và được gọi là chất chống oxy hóa. Các chất chống oxy hóa có bản


9
chất enzym như: SOD, GPx, glutathion (GSH). Các chất chống oxy hóa có
bản chất không enzym như vitamin C, vitamin E, vitamin A, selen, β-caroten
[22], [89].

Trong cơ thể luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt
động và các chất chống oxy hóa. Nếu vì một lý do nào đó (cơ thể nhiễm xạ,
hóa chất, độc tố, nhiễm vi rút, viêm nhiễm cấp tính...) sẽ làm gia tăng các
dạng oxy hoạt động, khi đó không còn sự cân bằng giữa các chất oxy hóa và
chất chống oxy hóa, người ta gọi đó là trạng thái stress oxy hóa [36].
Nếu stress oxy hóa ở mức độ nhẹ, các phân tử sinh học bị tổn thương có
thể được sửa chữa hoặc thay thế. Ở mức độ nặng nề hơn, stress oxy hóa có thể
gây tổn thương không hồi phục hoặc chết tế bào [116].
1.2. Hệ thống chống oxy hóa trong cơ thể
Hệ thống chống oxy hóa (antioxydant - system) của cơ thể rất đa dạng và
phức tạp bao gồm các enzym và các chất không có bản chất enzym [22].
Trong cơ thể luôn tồn tại các dạng oxy hoạt động, đồng thời cũng tồn tại một
hệ thống chống oxy hóa để loại bỏ các tác hại của chúng. Hệ thống này hoạt
động theo 4 con đường sau: (1) Tạo phức làm mất khả năng xúc tác của các
kim loại chuyển tiếp (transferin); (2) Làm gián đoạn các phản ứng lan truyền
(α-tocoferol); (3) Làm giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động (glutathion); (4)
Thu dọn các gốc tự do tham gia khơi mào phản ứng (superoxyd dismutase).
1.2.1. Các chất chống oxy hóa có bản chất là enzym
1.2.1.1. Superoxyd dismutase (SOD)
Superoxyd dismutase là một enzym chống oxy hóa có chứa kim loại
thuộc lớp oxydoreductase thực hiện chức năng xúc tác phản ứng chuyển hóa
superoxyd thành O2 và H2O2 [22]:
2 O2- + 2H+

2H2O + O2


10
Hoạt độ SOD càng cao thì nồng độ O2- càng giảm đi. SOD là một chất
chống oxy hóa rất cơ bản, làm hạ thấp nồng độ O2- là chất khởi đầu cho phản

ứng tạo sinh tất cả các dạng ROS (Reactive oxygen species) khác.
1.2.1.2. Catalase
Catalase (EC 1.11.1.6) [22] là một enzym chống oxy hóa, xúc tác phản
ứng phân hủy hydrogen peroxyd [89]:
H2O2

H2O + O2

Catalase có mặt trong hầu hết các tế bào và các mô động vật nhưng hoạt
độ mạnh nhất là ở gan và thận, ít nhất là ở mô liên kết. Trong các mô, catalase
có chủ yếu ở trong ty thể cùng peroxysome. Catalase tồn tại dưới dạng dung
dịch trong tế bào hồng cầu và được tìm thấy trong các loài thực vật nhưng với
hoạt độ thấp hơn nhiều.
Catalase là enzym chống oxy hóa, xúc tác phản ứng phân hủy hydrogen
peroxyd. Catalase chỉ hoạt động trong môi trường H2O2 có nồng độ cao còn
khi ở nồng độ thấp thì catalase bị ức chế và GPx sẽ hoạt hóa để xúc tác phân
hủy H2O2.
1.2.1.3. Peroxydase
Peroxydase là một nhóm enzym xúc tác các phản ứng oxy hóa khử,
thuộc lớp oxydoreductase. Phương trình phản ứng tổng quát của quá trình
này:
peroxydase
AH2 + H2O2

A + 2H2O

* Vai trò và tính chất của peroxydase: Cũng như catalase và SOD,
peroxydase là những enzym chống oxy hóa quan trọng trong hệ thống sinh
học. Chúng có vai trò chính là giải độc tế bào bằng cách chuyển hóa H2O2
thành H2O [22]. Peroxydase còn tham gia vào những phản ứng sinh hóa quan

trọng khác trong cơ thể như quá trình chuyển hóa và tổng hợp lignin, sinh


11
tổng hợp thành tế bào, sinh tổng hợp một số hormon như prostaglandin,
thyrosin, ethylen... Ngoài ra, peroxydase còn có vai trò chống lại các tác nhân
gây bệnh xâm nhiễm vào tế bào và mô và đáp ứng bảo vệ những tổn thương.
1.2.1.4. Glutathion peroxydase
Các enzym chống oxy hóa và glutathione đóng một vai trò quan trọng
trong việc bảo vệ chống lại ROS [61]. Glutathion peroxydase (GPx) là enzym
xúc tác phản ứng loại bỏ các peroxyd hữu cơ và vô cơ:
ROOH + 2GSH

GS-SG + ROH + H2O2

GSH: là glutathion dạng khử, GS-SG: là glutathion dạng oxy hóa,
RCOOH là peroxyd, R là gốc hữu cơ hoặc có thể là H trong H2O2.
Trong cơ thể enzym này tồn tại chủ yếu ở trong bào tương của tế bào, ở
dịch ngoại bào nồng độ rất thấp. Có hai loại GPx ở bào tương, loại GPx
không phụ thuộc selen, chiếm 20%, xúc tác sự khử các hydroperoxyd hữu cơ
khi có mặt glutathion nhưng không có tác dụng trên H2O2. Loại GPx phụ
thuộc selen (Se-GPx), chiếm 80%, xúc tác sự khử H2O2.
Glutathion tồn tại ở 2 dạng: dạng khử (thiol GSH) và oxy hóa (disulfide
GS-SG). GSH bị oxy hóa trở thành dạng disulfide GS-SG nhờ enzym GPx
xúc tác, kèm theo phản ứng oxy hóa khử này, H2O2 và hợp chất peroxyd bị
phân giải. Sau đó GS-SG bị khử trở lại dạng GSH bởi GR, enzym này sử
dụng NADPH làm nguồn cung cấp điện tử. Con đường chủ yếu để tái sinh
NADPH là glucose-6-phosphat (G6P) chuyển hướng vào chu trình pentose
phosphat được thực hiện bởi glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PDH).
Hoạt độ của GPx và catalase phụ thuộc vào nồng độ H2O2. Khi nồng độ

H2O2 cao, GPx bị ức chế và chỉ có catalase hoạt động. Ngược lại, khi nồng độ
H2O2 còn lại rất thấp, catalase không còn tác dụng thì GPx lại được hoạt hóa,
xúc tác phản ứng phân hủy H2O2, hệ thống glutathion peroxydase bao gồm
GPx, GR và G6PDH đây là hệ thống phòng thủ chống lại những tổn thương
gây nên bởi quá trình oxy hóa.


12
1.2.2. Hệ thống chống oxy hoá có bản chất không enzym
Đây là hệ thống “bẫy” gốc tự do. Hệ thống này hỗ trợ hệ thống chất
chống oxy hóa có bản chất enzym. Những chất này cần được cung cấp thêm,
hỗ trợ từ bên ngoài thông qua thực phẩm và các chất bổ sung đưa vào cơ thể.
1.2.2.1. Nhóm các thiol -SH
Do tính khử mạnh, chúng cùng vitamin C chuyển vitamin E từ dạng oxy
hoá sang dạng khử, hồi phục chức năng dập tắt mạch peroxy hoá lipid của
vitamin E, có khả năng trung hoà gốc OH∙, tạo gốc thiyl.
Tuy vậy nhóm thiol (-SH) cũng rất dễ bị biến đổi dưới tác nhân oxy hoá,
tia phóng xạ, các chất độc kim loại nặng... khi cơ thể bị nhiễm các chất đó.
Những chất có ái tính như chì, các chất phóng xạ và gần đây người ta thấy
TNT cũng gây giảm nồng độ -SH, nó có tác dụng cạnh tranh với cơ chất, giải
phóng Enzym bị ức chế bởi xenobiotic (chất lạ sinh học).
1.2.2.2. β-caroten
Trong cơ thể, β-caroten chống lại các gốc tự do, dập tắt phản ứng dây
chuyền. Nó vô hiệu hóa đặc hiệu đối với oxy đơn bội (1O2) nhờ có hệ dây nối
đôi luân phiên trên mạch cacbon dài, một phân tử β-caroten có thể hấp thu
năng lượng của hàng ngàn phân tử 1O2, rồi giải phóng năng lượng ấy dưới
dạng nhiệt vô hại. Có một lượng β-caroten trong cơ thể chuyển thành vitamin
A [72].
1.2.2.3. Vitamin A
Vitamin A có tác dụng chống oxy hóa tương tự như vitamin E, chúng có

khả năng thu dọn các gốc tự do alkoxyl và peroxyl, bảo vệ acid béo chưa bão
hòa và các protein của màng tế bào.
1.2.2.4. Vitamin E (Tocopherol)
Do đặc điểm cấu tạo phân tử, vitamin E là chất chống các gốc tự do đặc
biệt là loại bỏ gốc lipoperoxyd LOO∙ và H2O2 giúp duy trì độ bền, sự nguyên
vẹn của màng tế bào [22], [72].


13
2LOO∙ + Vit.E(OH)2

2LOOH + Vit.E(O2)

Vitamin E bảo vệ cơ thể chống lại các bệnh tim mạch, ung thư, nhiễm
khuẩn, đục thủy tinh thể, parkinson. Không đủ vitamin E, hồng cầu dễ bị vỡ
bởi sự tấn công của hydroperoxyd (H2O2).
1.2.2.5. Selen
Selen được coi là nguyên tố vi lượng rất quan trọng không thể thiếu cho
hệ thống bảo vệ cơ thể chống gốc tự do và có nhiều vai trò sinh học khác.
Selen có trong thành phần của nhiều enzym, tạo ra các nhóm chức -S-SeH, S-Se-S là những tâm hoạt động sinh học mạnh. Glutathion peroxydase chứa
Se đặc biệt tập trung nhiều ở gan để hóa giải các chất độc, ở cơ tim để bảo vệ
các tế bào có cường độ hoạt động lớn. Selen có hiệu quả hơn trong việc ngăn
ngừa các gốc tự do so với vitamin E [42].
1.2.2.6. Vitamin C (Acid ascorbic)
Vitamin C là chất chống oxy hóa, chống gốc tự do điển hình ở ngoại bào
vì tan được trong môi trường nước [22]. Vitamin C loại bỏ các gốc tự do
superoxyd (O2-), gốc hydroxyl (∙OH), chặn đứng các phản ứng dây chuyền
theo cơ chế gốc tự do. Vì vậy, vitamin C giúp cơ thể chống lại có hiệu quả
nhiều bệnh nghiêm trọng, trong đó có bệnh ung thư, tim mạch, suy giảm miễn
dịch và thần kinh [72].

1.2.2.7. Các flavonoid
Là một họ chất rất phổ biến trong thực vật, có bản chất hóa học là
những polyphenol. Các flavonoid có các nhóm hydroxyl phenolic, nhóm
carbonyl, vòng thơm benzen nên chúng có khả năng phản ứng rất lớn. Chúng
có khả năng triệt tiêu các gốc tự do sinh ra trong quá trình bệnh lý của cơ thể,
tạo nên những gốc tự do của chúng bền vững hơn và không tham gia vào dây
chuyền phản ứng gốc


14
1.2.2.8. Nhóm các phối tử sắt và đồng
Ion sắt và đồng xúc tác phản ứng Fenton, tạo nên hai dạng oxy hoạt
động rất độc hại cho cơ thể là gốc hydroxyl (•OH) và oxy đơn bội. Ion sắt nếu
tạo được phức qua đủ 6 liên kết phối trí thì không có khả năng xúc tác phản
ứng trên nữa. Một số chất tạo phức chelat với sắt có đủ 6 liên kết phối trí như:
+ Transferrin: là dạng protein vận chuyển sắt của huyết tương, ở
người khỏe mạnh chỉ cần huy động 20 - 30% lượng transferrin là đủ làm mất
hoạt tính xúc tác của sắt. Trong một số trường hợp quá tải sắt (hồng cầu vỡ
nhiều trong huyết tán, uống thuốc chứa sắt quá nhiều, tổn thương cơ...), huyết
tương không đủ transferrin và phản ứng Fenton xảy ra rất mạnh.
+ Lactoferin: có nhiều trong dịch sữa, dịch nước mắt, nước mũi, nước
bọt. Lactoferin làm mất hoạt tính xúc tác của sắt trong các dịch trên.
+ Ceruloplasmin: là một protein chứa đồng, có khả năng tạo phức với
đồng và làm mất hoạt tính xúc tác phản ứng Fenton của đồng, nó cũng oxy
hóa Fe2+ thành Fe3+, ngăn cản sự tạo thành các gốc oxy hoạt động từ phản ứng
Fenton.
1.2.3. Trạng thái chống oxy hóa toàn phần (TAS)
TAS (total antioxydant status) là tình trạng chống oxy hóa toàn phần của
huyết tương dựa trên khả năng ức chế của các chất chống oxy hóa [41]. TAS
được quy cho các chất chống oxy hóa có trong cơ thể chúng gồm nhiều hệ

thống bảo vệ nhằm chống lại những ảnh hưởng có hại của các gốc tự do và
hiện tượng peroxyd có hại đối với cơ thể.
Theo định nghĩa những chất có khả năng ngăn ngừa, chống lại và loại bỏ
tác dụng độc hại của các dạng oxy hoạt động đều được gọi là chất chống oxy
hoá, trong đó có các chất chống oxy hoá có bản chất enzym như SOD, GP x...
và các chất chống oxy hoá có bản chất không enzym [22]. Trong nhiều nghiên
cứu, TAS được dùng làm chỉ số để đánh giá tổng quát nhất về tình trạng hoạt
động của hệ thống chống oxy hoá của cơ thể, biểu thị tính sẵn sàng ứng phó


15
của cơ thể đối với stress oxy hoá.
Tình trạng chống oxy hoá toàn phần trong cơ thể có bảo toàn hay không
tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chất chống oxy hóa có bản chất enzym, chất
chống oxy hóa không có bản chất enzym. Như vậy khi khảo sát giá trị TAS có
ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự báo khả năng đáp ứng cơ thể với
hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra.
1.3. Bệnh gan mạn tính do vi rút B
1.3.1. Tình hình nhiễm HBV mạn tính trên thế giới và Việt Nam
1.3.1.1. Trên thế giới
Viêm gan B mạn tính là bệnh truyền nhiễm có ở khắp nơi trên thế giới
và HBV là nguyên nhân thường gặp nhất trong số những vi rút gây bệnh gan
mạn ở người. Tỷ lệ nhiễm HBV và mô hình lây truyền ở các nước khác nhau
là khác nhau. Theo thống kê của WHO (2012), ước tính có khoảng 50 triệu
người nhiễm HBV mới hàng năm và trên toàn thế giới có khoảng 500 - 700
nghìn người tử vong mỗi năm vì hậu quả của bệnh như suy gan cấp, xơ gan
và HCC [111].

Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới
Nguồn: Jules L. Dienstag (2008) [39]

16
Vi rút viêm gan B là nguyên nhân của khoảng 50% HCC trên toàn thế
giới [29], [78] và là 1 trong 3 nguyên nhân gây tử vong ở châu Phi, châu Á....
Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới thay đổi từ 0,1% ở vùng lưu hành thấp đến
20% ở vùng lưu hành cao, theo từng khu vực địa lý và quần thể dân cư.
Những nơi trên thế giới được coi là lưu hành HBV cao khi ít nhất 8% dân số
có HBsAg dương tính [7]. Lứa tuổi nhiễm HBV có tác động lớn đến tiến triển
lâm sàng, nguy cơ tiến triển thành mạn, tuổi càng nhỏ thì nhiễm HBV tiến
triển thành viêm gan mạn càng cao. Nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh, có 90%
chuyển thành mạn [3]; từ 1 - 5 tuổi có 25 - 50% chuyển thành mạn; ở những
đứa trẻ lớn hơn, nhiễm HBV có 5% - 10% chuyển thành mạn [7].
1.3.1.2. Ở Việt Nam
Việt Nam là nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới và nhiễm HBV
vẫn còn là vấn đề y tế quan trọng. Tỷ lệ nhiễm HBV hiện tại (HBsAg dương
tính) dao động từ 8,8% [40] đến 19% [54], [108]. Nghiên cứu của Cuong NH
và cộng sự (2011) [37] trong quần thể các đối tượng nguy cơ cao ở Hải Phòng
cho thấy, tỷ lệ mắc HBV tích lũy (HBsAg + anti-HBs) là 53,2% (10,7% +
42,5%) ở người nghiện ma túy, 51,6% (11,0% + 40,6%) ở phụ nữ mại dâm,
54,3% (9,6% + 44,7%) trong thuyền viên, 50,5% (12,5% + 38,0%) ở phụ nữ
mang thai, và 51,0% (18,1% + 32,9%) trong hiến máu. Một nghiên cứu về tỷ
lệ nhiễm HBV trong nhóm người có nguy cơ cao bao gồm người cho máu,
tiêm chích ma túy, người chạy thận nhân tạo, gái bán dâm ở khu vực Hà nội
trong 3 năm 2008 – 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở các đối tượng này dao
động 5,4% - 16,5% [9]. Theo báo cáo của Ott J.J. và cộng sự (2012) [84] tỷ lệ
nhiễm HBV của trẻ em Việt Nam trong độ tuổi 5 – 9 nằm ở mức thấp < 2%.
Một nghiên cứu của Nguyễn Đức Cường và cộng sự [4] tiến hành trong
cộng đồng dân cư tại 24 xã/ phường/ thị trấn của 8 huyện/ thị xã/ thành phố
của tỉnh Quảng Bình với 2019 đối tượng cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV 11,89%.

Ngô Viết Lộc (2011) [12] nghiên cứu tình hình nhiễm vi rút viêm gan


17
B trong cộng đồng dân cư tại tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2006 – 2009, kết quả
cho thấy tỷ lệ HBsAg (+) là 16,36%.
1.3.2. Đặc điểm cấu trúc và hệ gen của HBV
1.3.2.1. Đặc điểm cấu trúc hình thái
Năm 1965, Blumberg và cộng sự đã phát hiện ra kháng nguyên bề mặt
HBV trong khi nghiên cứu huyết thanh người người thổ dân Úc mắc bệnh
máu gọi là kháng nguyên Au [23]. Năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane
đã mô tả hạt HBV hoàn chỉnh gọi là thể Dane và năm 1973, WHO đổi tên
kháng nguyên Au thành kháng nguyên bề mặt HBV gọi là HBsAg [47]. Ở các
bệnh nhân châu Á, nồng độ HBsAg <100-200 IU / mL vào cuối giai đoạn
điều trị có thể dự đoán giảm nguy cơ tái phát vi rút viêm gan B và có thể xem
xét ngưng điều trị ở những bệnh nhân HBeAg âm tính [30].
HBV thuộc họ Hepadnaviridae [96], là một loại vi rút hướng gan, có vỏ
bao ngoài, AND 2 sợi xoắn kép, trên bề mặt vỏ có kháng nguyên bề mặt
HBsAg; bên trong là lớp nucleocapsid bao quanh AND có các kháng nguyên
lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan (HBeAg) và AND – polymerase phụ
thuộc AND. HBV tồn tại dưới 3 loại tiểu thể khác nhau quan sát được dưới
kính hiển vi điện tử [6]:
+ Tiểu thể hình cầu nhỏ (small particle) có đường kính 22 nm.
+ Tiểu thể hình ống (tubular particle) kích thước 22nm dài 40 - 400nm
+ Tiểu thể hình cầu lớn (large particle) có kích thước 42 - 45 nm. Đây
chính là hạt vi rút hoàn chỉnh (tiểu thể Dane) [67].
Khi nhiễm HBV mạn tính, tiểu thể Dane lưu hành trong hệ tuần hoàn
thường xuất hiện kèm theo kháng nguyên hòa tan HBeAg. Hai tiểu thể còn lại
chỉ có lớp protein vỏ (HBsAg) do đó còn gọi là các tiểu thể HBs, đây không
phải là các virion hoàn chỉnh và các tiểu thể này không có tính lây nhiễm [6].

1.3.2.2. Bộ gene HBV
Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép dạng vòng không


18
hoàn chỉnh, kích thước 3,2Kb và được cấu tạo bởi 2 chuỗi đơn ngược dấu có
chiều dài không bằng nhau [33], [62]. Chuỗi dài (chuỗi âm) nằm ngoài tạo
nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố định là 3200 cặp base (basepair;
bp) mã hoá toàn bộ thông tin di truyền của HBV, chuỗi ngắn (chuỗi dương)
nằm trong có kích thước thay đổi, dung lượng ít hơn chuỗi dài.
Genome của HBV bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc có chức năng (ORF:
open reading frames) ký hiệu là: S, C, P và X [33]. Các ORFs này có đặc
điểm chồng gối lên nhau, có thể chồng gối toàn bộ như giữa S và P, hoặc
chồng gối một phần như giữa X và P hay giữa C và P. Các gene này mã hóa
cho toàn bộ các protein của vi rút. Sự bắt cặp bổ sung của các nucleotide trên
vùng gối của 2 sợi âm và dương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp
DR1 và DR2 cho phép quá trình khép vòng của hệ gene xảy ra khi protein P
liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.
ORF của gene S: có kích thước khá dài, chứa bộ ba mã hóa (codon)
khởi đầu bằng ATG chia ORF này thành ba vùng, vùng S, PreS1 và PreS2 có
chức năng mã hoá tổng hợp phân tử kháng nguyên bề mặt (HBsAg) bao gồm
HBsAg nhỏ, HBsAg trung bình và HBsAg lớn. Gần đây, nghiên cứu của Kim
H. và Kim B.J. (2015) [63] tại Hàn Quốc công bố cho thấy có sự liên quan
giữa đột biến vùng preS/S liên quan đến mức độ trầm trọng của các bệnh nhân
viêm gan mạn tính do nhiễm vi rút viêm gan B thể ẩn (HBsAg âm tính, nhưng
nồng độ HBV – DNA vẫn tăng cao).
ORF của gene C: Ở đầu 5’ của gene C có 2 codon khởi đầu cho quá
trình đọc mã, trình tự nucleotide nằm giữa 2 codon này được gọi là vùng PC
(precore). Nếu quá trình đọc mã được bắt đầu từ codon AUG thứ nhất ở vị trí
1814 và đọc suốt chiều dài của đoạn gene PC và Core (C) sẽ tổng hợp nên

HBeAg (Hepatitis B e Antigen). Các nucleotide đầu tiên vùng C sẽ mã hóa
cho việc tạo nên một đoạn peptide gồm 19 aa gọi là peptide tín hiệu, peptide
này giúp HBeAg được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào của tế bào gan, đồng


19
thời cũng giúp cho kháng nguyên này hòa tan trong huyết thanh và còn được
gọi kháng nguyên hòa tan. Sự xuất hiện của HBeAg có liên quan đến tính lây
nhiễm và phản ánh tình trạng HBV đang ở giai đoạn nhân lên. Nếu quá trình
đọc mã bắt đầu từ codon AUG thứ hai ở vị trí 1901 và đi suốt đoạn gene C sẽ
tổng hợp kháng nguyên lõi (HbcAg - Hepatitis B c Antigen). Đây là kháng
nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAg không có đoạn peptide tín
hiệu cho nên nó không được bài tiết ra ngoài tế bào gan và không xuất hiện
trong huyết thanh.
ORF của gene P: Chiếm 80% chiều dài toàn bộ gene, mã hóa bộ enzym
đa chức năng có kích thước 831aa được gọi là protein P (polymerase P; Pol).
Enzym này có trách nhiệm thực hiện các chức năng trong quá trình tái tạo vi
rút gồm: đóng khung RNA tiền hệ gene của vi rút, “mồi” cho quá trình tổng
hợp DNA, phiên mã ngược RNA tiền hệ gene thành DNA sợi đôi, có hoạt
tính RNAse-H để biến tính RNA tiền hệ gene, Pol là mục tiêu lý tưởng cho
các thành phần kháng vi rút được sử dụng trong điều trị viêm gan B mạn tính.
Cấu trúc của gene polymerase HBV bao gồm 4 vùng bảo toàn đã được xác
định thông qua so sánh với trình tự enzym phiên mã ngược của HBV và được
xác nhận lại bởi các nghiên cứu di truyền và chức năng vi rút.
ORF của gene X: Mã hóa cho kháng nguyên X (HBxAg), protein này
có trọng lượng phân tử khoảng 17,5 kD với chiều dài 154 axit amin [26] đây
là một protein nhỏ nhất trong các protein của HBV. Protein HBx là một
protein đa chức năng có vai trò trung tâm của quá trình nhiễm vi rút và bệnh
sinh UTG [114]. HBx có thể truyền đạt thông tin trực tiếp hoặc gián tiếp cho
nhiều gene đích của tế bào, làm trung gian hay đối lập cho nhiều chức năng

khác nhau của tế bào như điều hòa chu trình tế bào, mã hóa tổng hợp các phân
tử kết dính, hoạt hóa các gene sinh ung thư hoặc các gene ức chế ung thư của
tế bào [82].


20
1.3.2.3. Kiểu gen của vi rút viêm gan B
Tiêu chuẩn để phân loại HBV là dựa trên sự khác nhau của chuỗi trong
toàn bộ gen của HBV và đã xác định HBV ở người có 10 kiểu gen được đặt
tên từ A đến J [60], [71] trong đó với 2 kiểu gen mới là I và J thì kiểu gen I
gặp ở Việt Nam và Lào [60], [83] và kiểu gen J đã được xác nhận ở quần đảo
Ryukyu, Nhật Bản [60], [104]. Một số kiểu gen HBV được tiếp tục phân loại
dưới kiểu gen (subtyp) [95]. Khi trình tự bộ gen HBV khác nhau trên 8%
nucleotit được phân loại kiểu gen và 4 - 8% được phân loại dưới kiểu gen.
Phân bố kiểu gen khác nhau giữa các nước và thậm chí giữa các vùng
trong một nước. Sự khác biệt bệnh học giữa các kiểu gen đã được hiểu rõ một
phần. Ví dụ, kiểu gen A có xu hướng mạn tính, trong khi đột biến thường gặp
trong kiểu gen C, kiểu gen D có xu hướng gặp cả mạn tính và đột biến, trong
khi nguy cơ từ viêm gan mạn tính tiến triển đến ung thư gan lại hay gặp ở
kiểu gen C hoặc D [101]. Nồng độ HBV – DNA trong huyết thanh của bệnh
nhân có kiểu gen C có xu hướng cao hơn so với kiểu gen B [113]. Một nghiên
cứu của Bùi Xuân Trường và cộng sự (2007) [105] ở 183 bệnh nhân nhiễm
HBV, kết quả cho thấy 67,8% là genotuyp B và 27,9% là genotuyp C. Theo
nghiên cứu của tác giả Bùi Hữu Hoàng (2003) [10] tiến hành ở 87 bệnh nhân
người lớn, trong đó 38 bệnh nhân ung thư gan, 24 bệnh nhân xơ gan và 25
người mang HBsAg mạn tính, kết quả cho thấy genotuyp A là 3,4%;
genotuyp B là 45,5% và genotuyp C là 34,1%; 1 trường hợp đồng nhiễm
genotuyp A và C; 17% không xác định được genotuyp.
1.3.3. Quá trình nhân lên của HBV
Có thể tóm tắt quá trình nhân lên của HBV như sau: đầu tiên HBV

thâm nhập vào tế bào gan qua sự gắn kết của HBV vào các thụ cảm thể trên
bề mặt tế bào gan. Sau khi hòa màng, HBV cởi bỏ vỏ protein bao bọc bên
ngoài và giải phóng lõi ADN vào trong nhân tế bào gan. Tại đây, bộ gen của
HBV biến đổi tạo thành cccDNA (covalently closed circular DNA) hoạt động


21
như một khuôn phiên mã tạo các ARN thông tin của vi rút. Các ARN thông
tin này được vận chuyển qua màng nhân ra bào tương của tế bào và dịch mã
tạo ra các protein vỏ (HBsAg), protein lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan
(HBeAg), polymerase, HBx protein và một số protein chưa xác định khác.
Sau khi các protein trên được dịch mã tại bào tương sẽ thực hiện quá trình
"lắp ghép" các protein mới được mã hóa tạo thành với genom ARN của vi rút.
Từ ARN của vi rút này sẽ phiên mã ngược tổng hợp hai chuỗi đơn ADN của
HBV để tạo thành HBV hoàn chỉnh rồi đi qua hệ thống lưới nội sinh chất
(ER) bằng hình thức “nẩy chồi” và sau đó thoát ra khỏi tế bào gan vào hệ
thống tuần hoàn. Trong quá trình này một số HBV-DNA mới được hình thành
ở trong bào tương sẽ quay trở lại nhân tế bào, rồi tổng hợp thành cccDNA,
một số HBV trong hệ thống tuần hoàn tiếp tục gây nhiễm vào tế bào gan khác
tiếp tục chu trình nhân lên mới của vi rút. Quá trình đó cứ tái diễn nhiều lần
trong suốt thời gian tồn tại của HBV trong cơ thể vật chủ. Người ta ước tính ở
mỗi cá thể mang HBV mạn tính mỗi ngày có khoảng 1011 hạt vi rút được tạo
thành. Tất cả HBV hoàn chỉnh cũng như các tiểu thể không hoàn chỉnh đều
được đổ vào máu và lưu hành trong hệ tuần hoàn.


22

Hình 1.3. Mô hình chu trình thâm nhập và nhân lên của HBV.
*Nguồn: theo Ganem and Prince (2004) [45]

1.3.4. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm HBV mạn tính
Các nghiên cứu trên các bệnh nhân viêm gan B cấp tính và viêm gan B
tự hồi phục cho thấy một sự đáp ứng mạnh mẽ của hệ thống miễn dịch qua
trung gian tế bào T đối với các kháng nguyên của HBV. Các đáp ứng miễn
dịch này liên quan với cả hệ thống phức hợp hoà hợp mô chủ yếu lớp II, tế
bào lymphô giúp đỡ CD4 và với lớp I, tế bào lymphô gây độc tế bào CD8
[45]. Đáp ứng kháng vi rút trực tiếp qua trung gian tế bào T gây độc tế bào
đối với các quyết định kháng nguyên trong các đoạn nhân, polymerase, và vỏ
cũng như các đáp ứng tế bào lymphô T giúp đỡ đối với các kháng nguyên
đoạn lõi và polymerase đã được chứng minh rõ ràng trong nhiễm HBV cấp
tính.
Ngược lại trong các trường hợp mang HBV mạn tính thì đáp ứng của tế
bào lymphô T đặc hiệu là rất yếu [5]. Các nghiên cứu trên mô hình động vật
đã chứng minh rằng mức độ tổn thương gan do đáp ứng viêm không đặc hiệu


23
với các kháng nguyên thứ cấp quyết định, như đáp ứng miễn dịch qua tế bào
TCD8, và các cytokine như TNF, các gốc tự do, cũng như protease. Các tế
bào khác như tế bào giết tự nhiên (NK) cũng đóng vai trò quan trọng. Các
nghiên cứu gần đây cho thấy các cytokine viêm như IFN gamma, TNF alfa có
tác dụng kháng vi rút mà không liên quan tới việc huỷ hoại tế bào gan [5].
Khả năng diệt vi rút mà không ảnh hưởng tới tế bào gan đích của các cytokine
trên có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình đào thải vi rút tự nhiên.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể đối với các kháng nguyên vi rút là rất tốt
và duy trì bền vững trên cả viêm gan cấp tính và mạn tính, mặc dù kháng thể
kháng HBsAg (anti HBs) là ít khi tìm thấy vì có một lượng quá lớn của
HBsAg luôn được tổng hợp. Điều đó gợi ý rõ ràng rằng đáp ứng tế bào T, đặc
biệt là đáp ứng tế bào T gây độc tế bào đóng một vai trò rất quan trọng trong

cơ chế loại trừ vi rút.
Bên cạnh tế bào T, các tế bào hình sao cũng đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh nhiễm HBV mạn tính. Tế bào này đóng vai trò chủ yếu trong
khởi phát hoạt động tế bào T. Thay đổi chức năng của các tế bào hình sao, có
thể dẫn đến tình trạng đáp ứng yếu của các tế bào T và B ở bệnh nhân CHB.
1.3.5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính
Diến biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính trải qua 4 giai đoạn kế
tiếp nhau
- Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune tolerance phase) Xảy ra ở
giai đoạn sớm của nhiễm HBV mạn. Giai đoạn này gặp ở những trẻ sơ sinh bị
lây nhiễm HBV từ mẹ và thường xảy ra trong 20 năm đầu. Trong giai đoạn
này ALT và AST thường không tăng nhưng tải lượng HBV - DNA thường
tăng cao, sinh thiết gan thường không phát hiện phản ứng viêm và xơ hóa
[119]. Các chủng HBV trong giai đoạn dung nạp miễn dịch chủ yếu là các
chủng HBV tự nhiên có HBeAg dương tính với rất ít hoặc không có đột biến
HBeAg âm tính.


24
- Giai đoạn thanh thải miễn dịch (Immune clearance phase) Chuyển đổi
từ dung nạp miễn dịch sang thanh thải miễn dịch thường xảy ra ở tuổi từ 20 40 tuổi, nhưng có thể bắt đầu sớm hơn thậm chí xảy ra ở trẻ em. Trong giai
đoạn này HBeAg dương tính, ALT tăng [119]. Sinh thiết gan ở những BN này
có tổn thương mô học và giảm HBcAg trong nhân tế bào gan với tăng HBcAg
trong nguyên sinh chất. Hầu hết BN trong giai đoạn thanh thải miễn dịch
thường không có triệu chứng nhưng tăng ALT từ trung bình đến cao. Vì vậy
gọi là viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương tính [119]. Đáng chú ý trong thực
hành lâm sàng có thể được nhấn mạnh bởi bùng phát viêm gan cấp với ALT
tăng gấp 5 lần ULN. Giai đoạn thanh thải miễn dịch có thời gian thay đổi và
thường kéo dài trong nhiều năm đến khi chuyển đảo huyết thanh HBeAg.
- Giai đoạn nhân lên thấp hay không nhân lên (Inactive or residual

phase): xảy ra sau khi chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg dương tính thành
anti-HBe dương tính. Hầu hết những BN đã chuyển đảo huyết thanh duy trì
suốt đời tình trạng HBeAg âm tính và anti-HBe dương tính. Tuy nhiên có
khoảng 10% số bệnh nhân có vi rút cao dai rẳng trong máu và ALT tăng cao,
mặc dù có sự chuyển đảo từ HBeAg dương tính thành anti-HBe dương tính
[35].
- Giai đoạn tái hoạt động (Reactivation phase) Sau một thời gian nhất
định, một số BN xuất hiện giai đoạn tái hoạt động với tăng tải lượng HBVADN huyết thanh, xuất hiện các đột biến PC/BCP. Đột biến PC tạo ra mã
(codon) dừng nằm trong bộ gen của HBV và ngừng tổng hợp HBeAg, trong
khi đó đột biến BCP ảnh hưởng trực tiếp trên hiện tượng sao chép mã để tổng
hợp HBeAg. Những đột biến này có thể đơn thuần hay phối hợp với nhau
nhưng HBV vẫn tiếp tục tăng sinh mặc dù HBeAg âm tính tạo ra nhóm bệnh
viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm tính. Diễn biến của viêm gan vi rút B mạn
HBeAg âm tính có đặc điểm ALT tiếp tục tăng và dao động, xuất hiện triệu
chứng lâm sàng và tổn thương tế bào gan ngày một nhiều dễ dẫn đến xơ gan.