Chuyên đề các đường mở ngực

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ
ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT

Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ
ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT

Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017


3

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

PT:

Phẫu thuật

PTV:

Phẫu thuật viên

TM:

Tĩnh mạch

ĐM:

Động mạch

KLS:

Khoang liên sườn


4

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở ngực là phương pháp đi vào lồng ngực, nhằm điều trị ngoại khoa các
thương tổn bên trong lồng ngực. Mở ngực và đóng ngực không phải là kĩ thuật quá
khó, tuy nhiên đòi hỏi người mổ phải nắm vững giải phẫu thành ngực và một số
nguyên tắc nhất định của phẫu thuật lồng ngực, ví dụ như nguyên tắc vô trùng, lựa
chọn đúng đường mở ngực, đặt tư thế bệnh nhân, sinh lí hô hấp [1].
Trong xử trí các cấp cứu chấn thương - vết thương lồng ngực, chủ yếu là
phẫu thuật dẫn lưu màng phổi tối thiểu. Chỉ định mở ngực cấp cứu chỉ được đặt ra
trong một số trường hợp nhất định (khoảng <10 %) [2], và hầu hết đi qua khoang
liên sườn 5, tuy nhiên lại cần phải thực hiện rất nhanh - trong điều kiện cấp cứu,
nên đòi hỏi người mổ phải nắm thật chắc một số đường mở ngực thông dụng
thường dùng trong cấp cứu. Có một số chỉ định mở ngực thông thường trong cấp
cứu như : Vết thương và chấn thương tim, vỡ cơ hoành, chủ yếu ở bên trái, tràn
máu màng phổi nhiều ngay sau chấn thương (trong khoảng 6 giờ) mà dẫn lưu
màng phổi tối thiểu thấy số lượng máu ra > 1000 ml ; hoặc theo dõi sau khi dẫn

lưu, thấy máu (đỏ, nóng) chảy ra qua dẫn lưu > 200 ml /giờ trong 2 giờ [33]. Tràn
khí màng phổi nhiều : sau dẫn lưu, khí ra rất nhiều, tình trạng lâm sàng không cải
thiện hoặc xấu đi. Thường do thương tổn vỡ khí quản - phế quản lớn, hay thương
tổn rộng ở nhu mô phổi. Một số trường hợp vết thương ngực - bụng. Cần lưu ý là
mở ngực cấp cứu nhiều khi rất cần thiết để cứu sống người bệnh, nhưng lại có
nhiều bất lợi sau mổ ( đau, suy hô hấp, xẹp phổi, nhiễm trùng ...) [15], nên phải hết
sức cân nhắc trước khi đưa ra quyết định, và nếu có thể được thì nên tham khảo ý
kiến các thầy thuốc chuyên khoa.
Khi đã có chỉ định mở ngực, tùy theo chẩn đoán, vị trí thương tổn giải phẫu
và mức độ thương tổn mà chúng ta lựa chọn các đường mở ngực khác nhau sao


6

cho có thể tiếp cận và xử lý tốt nhất thương tổn[5]. Vì cẫu tạo lồng ngực là một
khung xương cứng, nên nếu chọn đường mở ngực sai sẽ rất khó thay đổi và quan
sát rõ thương tổn để xử lý [4].
Để có thể dễ dàng ứng dụng trong thực tiễn, chúng ta cần nghiên cưú các
đường mở ngực theo vị trí giải phẫu của nó trên lồng ngực ( trước bên, sau bên,
… ) gắn liền với các loại hình tổn thương giải phẫu dựa vào ưu nhược điểm và kỹ
thuật của tường đường mở để có hiệu quả tốt nhất [32]. Nên em lựa chọn chuyên
đề “ Tổng quan về các đường mở ngực ưu nhược điểm và kỹ thuật “ với các mục
tiêu như sau :
1. Nêu được các đường mở ngực trong cấp cứu tim mạch thường gặp.
2. Biết được ưu nhược điểm và kỹ thuật mở ngực xử trí các vết thương tim, phổi
thông thường.
3. Hiểu biết thêm về các đường mở ngực khác.


7

TỔNG QUAN

1. Nhắc lại giải phẫu thành ngực
1.1.
Khung xương cứng :
- Phía trước là xương ức, phía sau

là cột sống, hai bên là các xương sườn,

uốn cong từ phía bên lên phía trước và sau. Khoảng giữa 2 xương sườn
-

có thể dãn nở khi thở và có thể banh ra khi mở ngực.
Giữa các xương sườn là cơ liên sườn và bó mạch thần kinh liên sườn,

-

nằm sát bờ dưới các xương sườn.
Ở phía trước, các xương sườn tiếp nối với các sụn sườn, chỉ có 6 xương
sườn trên cùng có sụn sườn riêng [3].


8

1.2.

Hình 1 : Khung xương ngực [4].
Cơ - xương phủ bên ngoài

Gồm xương bả vai và các nhóm cơ xếp thành 2 lớp, có xu hướng dầy lên
dần về phía sau lưng [2] .
-

Xương bả vai : nằm phía sau trên lồng ngực. Cực dưới của xương có thể
dễ dàng sờ thấy, đây là một mốc quan trọng của tất cả các đường mở


9

ngực sau, sau - bên và bên, nó tương ứng với khoang liên sườn 5. Mặt
ngoài là chỗ bám của rất nhiều cơ lưng, mặt trong tiếp giáp các xương
sườn bằng một lớp mỡ lỏng lẻo vô mạch, cho phép lùa tay vào phía dưới
-

xương bả để đếm các khoang liên sườn khi mở ngực [13].
Cơ : nhìn chung gồm 2 bình diện
+ Phía sau, từ nông vào sâu có : Cơ thang ở phía trên và cơ lưng to ở
phía dưới. Việc cắt cơ lưng to, giải phóng xương bả, là động tác thường
làm với các đường mở ngực phía sau. Cơ thoi ở sau và cơ răng to ở trước,
nối với nhau bằng một màng cân.

Hình 2 : Cơ thành ngực sau và bên [4].
+ Phía trước : nhìn chung chỉ có 1 bình diện cơ gồm cơ ngực lớn trên
cao, cơ răng to và chéo lớn phía bên.Cơ ngực lớn chỉ bám trên các sụn
sườn, được tăng cường bởi các dải cơ ngực bé, bám trên các xương sườn
thứ 3,4,5. Các cơ này có thể được đẩy ra, không cần cắt khi mở ngực.
Cơ răng to có các bó cơ dạng chẽ ngón, các bó ở giữa có hướng nằm

10

song song với khoang liên sườn, mặt trong tiếp giáp với khung xương
bằng một màng cân dễ bóc tách. Cơ này thường được xé dọc khi dùng
các đường mở ngực trước bên hay bên [3].

Hình 3 : Cơ thành ngực trước [4].
2. Các kĩ thuật
2.1.
Gây mê

chung của mở ngực

Nhìn chung là gây mê nội khí quản thông thường. Một số ít trường hợp
cần làm xẹp một bên phổi để thuận lợi cho phẫu thuật, thì phải dùng loại ống
nội khí quản đặc biệt có 2 nòng để đặt vào 2 phế quản riêng biệt (ống Carlens).
Trong trường hợp có tràn máu hay tràn dịch màng phổi thì phải dẫn lưu màng
phổi trước khi đặt ống nội khí quản [25].
2.2.

Dụng cụ
Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có một số loại đặc thù

sau :


11
•

Để mở ngực :

+ Dao điện : nên có, chủ yếu sử dụng nút đốt để cắt cơ, nút cắt chỉ dùng ở da
và dưới da.
+ Kẹp phẫu tích không mấu và kéo phẫu tích loại dài để có thể làm ở phẫu
trường sâu.
+ 2 banh Farabeuf.
+ Van kéo phổi, loại cứng gấp góc 90 o , chúng tôi thích sử dụng loại mềm
(valvemalléable) để có thể thay đổi độ cong theo yêu cầu.
+ 2 banh ngực (Finochetto) kích cỡ khác nhau.

•

Để đóng ngực : kìm kẹp kim khỏe, kim và chỉ to (perlon hay chỉ liền kim số

1, 2) để siết sườn.
2.3.
Kĩ thuật mổ
• Chuẩn bị phẫu trường :
+ Nếu có điều kiện, nên đánh ngực ở vùng mổ bằng xà phòng diệt khuẩn
trước khi sát trùng bằng cồn iốt hoặc bétadine.
+ Trải toan che phía chân, tốt nhất là dùng toan không thấm nước (nilon),
đẩy bàn dụng cụ vào vị trí.
+ Trải 4 toan vải che 4 phía của phẫu trường : gồm toan bên phía trước, toan
bên phía lưng (sát cột sống), toan phía dưới (sát bờ dưới sườn), toan phía
trên (để lộ vú và cực dưới xương bả vai). Dùng 4 kẹp cặp toan ở 4 góc,
không kẹp vào da [24].
+ Trải 2 toan bên che 2 cánh gà phía gây mê.
+ 2 toan tăng cường 2 bên phẫu trường ở phía ngực và lưng.


12

+ 1 toan tăng cường phía dưới và toan che bàn dụng cụ.
+ Thấm khô vùng mổ, thay găng và dán băng plastique (nếu có) lên da vùng
mổ.
•

Mở ngực qua bờ trên xương sườn : sau khi rạch da và cắt cơ, ta tới khoang
liên sườn. Định vị lại khoang liên sườn định mở. Dùng dao điện cắt cơ liên

•

sườn sát theo bờ trên của xương sườn cho tới sát màng phổi.
Mở màng phổi : trước khi mở cần báo cho người gây mê tháo máy thở, tránh
cắt vào phổi, mở thủng 1 lỗ vào khoang màng phổi, lắp lại máy thở. Dùng
ngón tay hoặc ống hút nhựa lót vào mặt trong màng phổi và tiếp tục mở rộng
màng phổi. Để tránh gẫy xương sườn khi banh ngực, cần phải mở rộng cơ
liên sườn và màng phổi hơn đường rạch da - cơ, mỗi chiều ít nhất là 2 - 3

•

cm, nhờ sự giúp đỡ của 2 banh Farabeuf [22].
Banh ngực : 2 bờ xương sườn được bọc bảo vệ bằng 2 gạc lớn hay toan nhỏ.
Đặt banh ngực (Finochetto) vào và mở rộng ra, độ lớn và sâu của banh ngực
tuỳ thuộc vào độ rộng của vết mổ và độ dày của thành ngực. Việc mở banh
ngực phải rất từ từ và chia thành nhiều giai đoạn, tránh mở nhanh và đột

•

ngột sẽ làm gẫy xương sườn.
Dẫn lưu : trước khi đóng ngực bao giờ cũng phải đặt dẫn lưu với các nguyên

tắc :
- Ống dẫn lưu phải đủ to, với người lớn ít nhất > 10 mm. Tốt nhất là ống
-

chuyên dụng bằng nhựa, có tráng silicone.
Không bao giờ đặt dẫn lưu qua vết mổ. Thường đặt qua các khoang liên

-

sườn phía dưới.
Thường đặt 1 dẫn lưu, đầu ống hướng ra phía lưng. Nếu có nguy cơ tràn
khí nhiều sau mổ (cắt phổi, dập phổi nhiều), phải đặt thêm 1 ống dẫn lưu

•

thứ 2, qua 1 lỗ khác và đầu ống hướng ra trước [21].
- Phải lắp kín và hút dẫn lưu trước khi đóng kín khoang màng phổi.
Đóng ngực :


13
-

Thường dùng 2 kim - chỉ to để siết sườn, khâu vòng quanh xương sườn
trên và dưới, lưu ý khi qua bờ dưới xương sườn có thể gây chảy máu bó
mạch liên sườn. Lấy bỏ các gối kê ngực và buộc chỉ kéo ép 2 xương sườn

-

lại gần như ban đầu.

Khâu cơ : trong mổ phiên thường khâu vắt, trong cấp cứu thường khâu
mũi rời. Dùng chỉ to (perlon hoặc chỉ liền kim số 0 - 2.0) khâu theo từng

•
3.

lớp cơ như khi mở.
- Khâu tổ chức dưới da và da.
Cắt chỉ khâu da : tuỳ từng trường hợp, ít nhất là sau mổ 7 ngày.
Các đường mở ngực chính
Trong phần này, giới thiệu 4 đường mở ngực thông thường trong phẫu

thuật lồng ngực nói chung, ngoài ra sẽ trình bày thêm đường mở sụn sườn 5
trái để thăm dò màng tim :
3.1.

Mở ngực sau – bên
Đường mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ,

tuy nhiên phải cắt nhiều cơ (qua 2 bình diện) :
-

Sử dụng nhiều nhất
Chỉ định: thuận lợi trong đa số các trường hợp PT lồng ngực như
- Cắt phổi; Phẫu thuật thực quản, bóc màng phổi
- Xử trí các PT tim, mạch máu trong ngực và thắt ống ngực trêm cơ
-

hoành
KLS 5 => thấy ngay rốn phổi

KLS 6 => cắt thùy giữa, dưới phổi
KLS 6,7 => PT thực quản dưới, cơ hoành


14

Hình 5 : Đường mở ngực sau bên [5].
•

Ưu điểm:

•

Bộc lộ rộng rãi các cơ quan trong lồng ngực
Nhược điểm:
- Phải đi qua KLS để vào KMP, nếu chọn nhầm KLS thao tác phẫu
-

•
•

thuật sẽ bị hạn chế.
Đau nhiều sau mổ do thành ngực bị tổn thương => ảnh hưởng hô

hấp sau mổ.
Đặt tư thế: bệnh nhân được đặt nghiêng 90 độ , có 1 gối độn ở dưới nách,
phẫu thuật viên đứng phía lưng, phụ đứng đối diện.
Mở ngực:
- Đường rạch da bắt đầu phía lưng, dưới góc sau xương bả vai, sau
đó đi song song với bờ sống của xương bả, cách bờ này khoảng 2

cm, rồi đi xuống phía mỏm xương bả và vòng ra trước theo hướng
-

xương sườn. Cắt tổ chức dưới da tới lớp cơ nông.
Lớp cơ: sau khi qua tổ chức dưới da, thấy bờ dưới cơ thang phía
góc sau vết mổ. Cắt ngang toàn bộ cơ lưng to, bộc lộ cực dưới
xương bả. Cắt lớp cân dưới xương bả, đi ra sau, sát tới chân cơ


15

thoi, tới tận vùng gai ngang, và đi ra trước hướng xuống dưới theo
bờ sau dưới của cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf kéo mạnh bờ dưới cơ
lưng to xuống thì có thể tới tận chỗ bám của cơ răng to ở xương
sườn 8-9. Cắt 1 phần chỗ bám của cơ răng to và bóc tách, kéo nó
về phía trước, như vậy đã bộc lộ rõ các xương sườn và khoang
liên sườn. Dùng Farabeuf kéo mạnh mỏm xương bả, lùa bàn tay
vào bóc tách tới tận đỉnh phổi và đếm thứ tự các khoang liên sườn
-

để chọn khoang cần mở.
Mở khoang liên sườn qua bờ trên xương sườn, cần cầm máu kĩ

-

góc sau, sát cột sống.
Banh ngực, má trên của banh đặt đúng vào vị trí của mỏm xương
bả.

Hình 6 : BN được đặt ở tư thế nghiêng một bên. Đường rạch bắt đầu ngay

dưới đỉnh xương bả vai. Ở phía trước, đường rạch hướng đến núm vú nếu
BN là nam hay chạy dọc theo nếp gấp dưới vú nếu BN là nữ. Các cơ có thể
được cắt là cơ răng trước và cơ lưng rộng ở phía trước, cơ thang và cơ thon
ở phía sau.[4]


16

Hình 7 : Xương bả vai được đẩy lên trên. Định vị khoang liên sườn 5 hay 6.
Cơ liên sườn sau đó được cắt để đi vào khoang màng phổi. Chú ý cắt cơ liên
sườn gần bờ trên của xương sườn dưới hơn là gần bờ dưới của xương sườn
trên để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. Sau khi đã vào
khoang lồng ngực, cho ngón tay vào thám sát để bảo đảm rằng không có sự
dính phổi vào thành ngực.

Hình 8: Thiết đồ ngang thể hiện mối liên quan giữa bó mạch thần kinh liên
sườn với đường rạch


17

Hình 9: Đặt dụng cụ banh sườn qua đường mở ngực và mở dụng cụ chậm và
nhẹ để tránh làm gãy xương sườn. Có thể mở rộng thêm phẫu trường bằng
cách cắt phần sau của một xương sườn.

Hình 10: Sau khi đã vào khoang lồng ngực và trước khi tiến hành bất cứ
3.2.

thao tác nào, mốc giải phẫu được quan sát trước tiên là tĩnh mạch đơn.
Mở ngực bên không cắt cơ

Do có đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ

lưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ, bình diện sâu có
cơ răng to với các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách ra
được. Đường mở này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn
chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ [19].
•

Chỉ định và ưu điểm:


18

-

- Là biến thể của đường
- Ít gây biến dạng ngực,
- Ít đau sau mổ
• Nhược điểm:

mở ngực thông thường
đặc biệt ở trẻ em

- Bộc lộ không đủ rộng
- Dễ tụ dịch sau mổ

rãi

Đặt tư thế: bệnh nhân trong tư thế nghiêng 90 độ , có độn một gối ngang
mức mỏm xương bả. Phẫu thuật viên đứng ở trước hay sau tuỳ tình huống

(hình vẽ).

Hình 11 : Mở ngực bên có bảo tồn cơ ngực lớn [5].
-

Mở ngực:
+ Rạch da: tuỳ theo khoang liên sườn định mở, thường dùng khoang liên
sườn 5. Rạch da theo chiều xương sườn, đi từ nếp hằn cơ lưng to ra phía
trước, dưới nếp vú nếu ở phụ nữ [27].
+ Bóc tách tổ chức dưới da tới sát bờ trước cơ lưng to.
+ Bóc tách giữa cơ lưng to và răng to và kéo cơ lưng to ra sau.


19

+ Tách các thớ cơ răng to và tiếp cận khoang liên sườn định mở.
+ Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực.
-

Trong một số trường hợp chỉ cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng
phổi, cắt kén khí phổi ...), chỉ cần dùng 1 đường rạch da nhỏ sát theo bờ
trước cơ lưng to là đủ [10].
3.3.
Mở ngực trước - bên
Rất hay dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da

thường đi dưới vú. Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên,
các thớ của 2 cơ này đi gần vuông góc với nhau.

Hình 12 : Mở ngực trước – bên [5].

-

Chỉ định : Dùng trong phẫu thuật khâu vết thương tim, cắt rộng màng ngoài
tim, cắt thùy phổi, PT vùng trung thất trước[26].


20
-

Ưu điểm: Thuận lợi trong các phẫu thuật vùng trung thất

-

Nhược điểm:
+ Phải đi qua KLS để vào KMP, nếu chọn nhầm KLS thao tác phẫu
thuật sẽ bị hạn chế.
+ Trường mổ hẹp ,khó tiếp cận các cơ quan ở thành sau lồng ngực.

-

Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 45 - 60 độ , tay treo lên cao, độn 2 gối dưới

-

vai và mông.
Mở ngực:
Rạch da theo hình cong dưới nếp vú, đi từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờ
trước cơ lưng to. Thường vào khoang liên sườn 5. Cắt cơ ngực lớn ở phía
trước, đi dần ra sau, cắt và tách cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf căng mép sau sẽ

-

bộc lộ rõ khoang liên sườn [11].
Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực. Đường mở phía trước dừng lại ở
chỗ nối các sụn sườn. Có thể làm rách hoặc phải thắt bó mạch vú trong, nằm

-

cách bờ trái xương ức khoảng 2 cm, để mở rộng phẫu trường.
Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật, đôi khi cần mở vào các khoang liên sườn 3,
4. Chỉ cần bóc tách và vén bờ trên cơ ngực to lên phía trên là đủ bộc lộ các
khoang liên sườn này.
3.4.
Mở ngực sau
Thực tế ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp
cận trực tiếp vào chạc 3 khí - phế quản và cây phế quản. Đường mở này cắt
ngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơ
cạnh sống ở sâu.

-

Tư thế: sau khi đặt ống nội khí quản, bệnh nhân được lật sấp, có một gối độn

-

dưới ngực.
Đường rạch da đi từ rãnh liên bả, cách bờ trong xương bả 2 cm, vòng xuống
dưới mỏm xương bả.

21
-

Cắt phần dưới cơ thang và phần sau cơ lưng to.
Cắt toàn bộ cơ thoi và mở cân tới sát bờ trước cơ răng to.
Bộc lộ và mở khoang liên sườn như trong đường mở sau - bên.
Có thể phải dùng 2 banh ngực để banh theo 2 chiều đứng và ngang của
đường mở[23].
3.5.
Các đường mở ngực khác
Ngoài các đường mở ngực trên đây, trong phẫu thuật lồng ngực còn có 2
đường mở quan trọng nữa rất hay được sử dụng, đó là mở dọc giữa xương ức
và mở ngang xương ức + mở ngực 2 bên [12]. Các đường mở này khá phức
tạp, dành cho các chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, chủ yếu dành
cho phẫu thuật tim, các mạch lớn xuất phát từ quai động mạch chủ (cả mổ
phiên lẫn cấp cứu)[22].

3.5.1.

Đường mở giữa xương ức

Hình 13 : Các đường mở giữ xương ức [5].
•

Chỉ định :
o Dùng để bộc lộ vùng dưới cổ và trung thất trước
o PT khí quản, bướu giáp thực quản đoạn cổ và nạo hạch cổ
o PT u vùng trung thất trước, cắt tuyến hung
o PT tim, các trường hợp chấn thương kín vỡ tim và mạch máu
o

lớn xuất phát từ ĐMC
PT cắt bỏ khối di căn phổi hai bên, cắt giảm thể tích phổi hai

o

bên trong bệnh kén khí phổi – khí phế thũng?
Kiểm soát biến chứng chảy máu sau NS trung thất


22
•

•

Ưu điểm:
- Thực hiện nhanh, bộc lộ rỗng rãi tim, mạch máu lớn và trung thất
- Bộc lộ được cả hai phổi, rốn phổi, khoang màng phổi hai bên
- Ít đạu hơn đuòng mở ngực thông thường.
Nhược điểm:
- Dễ gặp biến chứng sẹo lồi giữa ngực, kém thẩm mĩ
- Hạn chế với các phẫu thuật vùng trung thất sau và vùng đáy
ngực

•

Hình 14 : Đường mở ngực dọc giữa xương ức [3].
Kỹ thuật :
o Bệnh nhân nằm ngửa
o Rạch da dọc giữa xương ức bắt đầu từ hõm ức đến mũi

o

ức.
Kéo méo da cực trên, bộc lộ bờ trên cán ức. (chú ý tránh

o

tổn thương động tĩnh mạch vô danh)
Bộc lộ mũi ức, cưa xương ức theo đường giữa. Cầm máu

o
o

bằng cách chèn gạc, đốt cầm máu, sáp xương.
Dùng Fino banh xương ức tránh là gãy xương ức.
Sau phẫu thuật: dẫn lưu trung thất, dẫn lưu màng phổi
(nếu có thủng màng phổi).


23
o
3.5.2.

•

•
•
•

Đóng xương ức bằng chỉ thép, đóng cân cơ trước xương

ức, mô dưới da và da[25].
Mở ngực nhỏ ( Đường nách )

Hình 15 : Đường mở ngực xuyên nách [5].
Chỉ định: ngày nay ít dùng do sự phát triển của PT nội soi
- Cắt xương sườn 1
- Cắt bỏ kén khí đỉnh phổi
- Cắt đỉnh màng phổi, làm dính màng phổi điều trị tràn khí nguyên phát
- Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
Ưu điểm: đau sau mổ cải thiện hơn các đường ngực bên khác
Nhược điểm : bệnh nhân dễ bị đau và giới hạn vận động khớp vai => tập vật
lý trị liệu tích cực sau mổ.
Kỹ thuật:
o Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ
o Gập khủyu và xoay lên trên để hở hõm nách
o Rạch da vòng cung 3-4 cm dưới hõm nách giữa cơ lưng rộng và cơ

3.5.3.

ngực lớn
o Kéo cơ lưng rộng ra sau và cơ ngực lớn ra trước
o Vào KMP qua KLS 3
Mở ngực lớn


24

Là sự phối hợp của các đường mở ngực trên. Ví dụ đường trước – bên
với bên, bên với sau bên … Phải cắt rất nhiều cơ tạo ra một phẫu trường

rộng chỉ nên áp dụng hạn chế cho các thương tổn giải phẫu rất nặng và
3.5.4.

phức tạp [13].
Cắt sụn sườn 5
Là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay sau

các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dò
khi nghi ngờ có chấn - vết thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không
có siêu âm tim [15].
- Tê tại chỗ bằng xyclocain.
- Rạch da ngay trên sụn sườn 5, sát bờ trái xương ức, dài 3 - 4 cm.
- Cắt tổ chức dưới da và cơ ngực lớn tới sát xương sườn 5.
- Mở màng xương và dùng dụng cụ tuốt xương để bóc màng xương trên 1

4.

-

đoạn dài 2 - 3 cm.
Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ đoạn sụn sườn đã bóc màng xương.
Mở màng xương, vào thẳng tổ chức mỡ trước màng tim.
Dùng 2 kẹp răng chuột căng màng tim lên và mở 1 lỗ nhỏ để kiểm tra

-

xem có máu trong khoang màng tim.
Nếu có máu, mở rộng đường mổ theo đường mở ngực trước bên để xử

-

trí thương tổn.
Nếu không có máu, đóng lại đường mở ở bình diện cơ, da. Nếu có thủng

vào khoang màng phổi thì cần đặt dẫn lưu màng phổi.
Lựa chọn đường mở ngực trong cấp cứu
Bao gồm chọn đường mở và chọn khoang liên sườn. Khoang liên sườn 5

thường được sử dụng nhất. Bao gồm các đường :
-

Mở xương ức: dành cho phẫu thuật tim hở và phẫu thuật vùng trung thất

-

trước
Mở ngực sau bên: dành cho các phẫu thuật trên phổi và trung thất sau
(bao gồm thực quản). Đường mở ngực ở liên sườn 5, tạo ra ngỏ tiếp cân


25

tốt nhất đến rốn phổi, vì vậy là đường mở ngực được lựa chọn cho các

5.

-

phẫu thuật cắt phổi (cắt toàn bộ phổi hay cắt thuỳ phổi).
Mở ngực trước bên, bên trái, được lựa chọn để hồi sức BN ngưng tim

-

(xoa bóp tim trong lồng ngực).
Mở ngực trước bên hai bên (kết hợp mở ngang xương ức, còn gọi là

đường rạch “mở vỏ sò”) [20].
Kỹ thuật đóng ngực
Để đóng ngực, cần có dụng cụ khép sườn. Sau khi vết mổ đã được khép,

khâu 2-3 mũi vòng qua hai xương sườn ở sát hai mép vết mổ để giữ cho vết mổ
không bị hở trở lại sau khi tháo bỏ dụng cụ khép sườn. Khâu đóng các lớp cơ
thành ngực từng lớp một (thường không cần thiết và cũng không thể khâu khép
lớp cơ liên sườn). Mủi khâu là mũi liên tục, bằng chỉ polyglycolic hay
polyglactic acid 0. Khâu mô mỡ dưới da bằng chỉ polyglycolic hay polyglactic
acid 3-0. Khâu da bằng các mủi khâu rời chỉ nylon 2-0 [14].
6. Chăm sóc sau mổ
Tất cả bệnh nhân mổ ngực đều cần phải dẫn lưu và hút liên tục. Hệ thống
hút này phải hút suốt ngày đêm và điều chỉnh được áp lực hút. Trung bình
hút khoảng -20 mmHg [10].
- Cần ghi rõ số lượng máu chảy ra từng giờ để kịp xử lý
- Mổ ngực là loại mổ đau, làm hạn chế hô hấp, cho nên tốt nhất cần phải
giảm đau sau mổ để đỡ suy giảm hô hấp và bệnh nhân ho khạc đờm dễ
dàng nhất là ở những người cao tuổi[17]. Có nhiều cách làm giảm đau :
Gây tê ngoài màng cứng có đặt ôngs nhỏ, dùng bơm tiêm điện có bộ
7.

phân bệnh nhân tự tiêm thuốc giảm đau …
Một số lưu ý trong phẫu thuật mở ngực
Khi mổ ngực bên, nếu nhầm KLS sẽ gây khó khăn cho cuộc mổ rất

nhiều. Cần mổ lại vào KLS thích hợp, khi đóng cũng như cách đóng đã mô
tả nhưng ở đây phải đóng 2 khoang. Có thể mở rộng vùng mổ bằng cách cắt
qua sụn sườn trên hay dưới [6].