Tổng quan về chuẩn đoán và điều trị máu tụ trong não do tai biến mạch máu não và chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
MÁU TỤ TRONG NÃO

Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại thần kinh – sọ não
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017


MỤC LỤC

MỤC LỤC........................................................................................................2
DANH MỤC VIẾT TẮT..................................................................................4
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................5
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não............................................3
2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não.................................6
3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não...................................................................8
4. Chẩn đoán xuất huyết não...........................................................................9
4.1. Chẩn đoán lâm sàng..................................................................................9
4.2. Chẩn đoán hình ảnh................................................................................12

4.3. Chẩn đoán hỗ trợ.....................................................................................18
5. Điều trị nội khoa xuất huyết não................................................................18
5.1. Đảm bảo thông khí tốt.............................................................................18
5.2. Chống phù não.........................................................................................19
5.3. Đảm bảo tuần hoàn.................................................................................19
5.4. Điều trị dự phòng các biến chứng...........................................................20
5.5. Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm.................21
6. Điều trị phẫu thuật xuất huyết não............................................................21
6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật............................................21
6.2. Thời gian chỉ định phẫu thuật.................................................................22
6.3. Các phương pháp phẫu thuật.................................................................22
6.4. Biến chứng...............................................................................................23


6.5. Tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật bằng bảng
điểm Hemphill.........................................................................................24
6.6. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................26
KẾT LUẬN.....................................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................2



DANH MỤC VIẾT TẮT
AANS:

American Association of Neurological Surgeons
[Hội phẫu thuật thần kinh Hoa kì]

AHA:

American Heart Association [Hội tim mạch Hoa Kì]

BN:

Bệnh nhân

ĐM:

Động mạch

TM:

Tĩnh mạch

XHN:

Xuất huyết não


DANH MỤC HÌNH
Hình 1 Các động mạch não …………………………………………………8
Hình 2 Tụ máu và dập não thùy Trán – Thái dương……………………….19
Hình 3 Hình ảnh chụp CLVT ổ máu tụ thùy thái dương do chấn thương….19
Hình 4 Các vị trí xuất huyết não……………………………………………21

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 Bảng điểm Glasgow………………………………………...16
Bảng 2 Bảng điểm Hemphill …………………………………………31
Bảng 3 Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày…………………………………31
Bảng 4 Điểm tiến triển Glasgow được tính tại thời điểm BN ra viện32

Bảng 5 Thang điểm Rankin………………………………………...32



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu, tai biến mạch máu não là vấn đề được giới y học hết sức quan
tâm do tỉ lệ thường gặp và tính chất nặng nề của loại bệnh này. Theo thống kê
của nhiều nước trên thế giới , tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử
vong thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch, đứng thứ nhất trong nhóm các
bệnh lí thần kinh. Không chỉ nguy hiểm do tỉ lệ tử vong cao mà tai biến mạch
máu não còn ảnh hưởng rất lớn đến đời sống sinh hoạt, lao động của riêng
bệnh nhân và để lại gánh nặng về kinh tế, tinh thần trong gia đình, xã hội
trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Ngoài ra,
chi phí cho việc điều trị và chăm sóc phục hồi cho bệnh nhân tai biến mạch
não cũng được coi là tốn kém nhất , ước tính ở Mỹ mỗi năm cần tới 30 tỷ đô
la Mỹ, nếu tính cả chi phí cho bệnh nhân sa sút trí tuệ sau đó phải mất 50 tỷ
đô la Mỹ mỗi năm [23].
Xuất huyết não là 1 trong các thể bệnh của tai biến mạch não chiếm
khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ não [1] [2]. Bệnh lí xảy ra khi
có tình trạng vỡ mạch máu não trực tiếp vào nhu mô não, không phải do chấn
thương hay phẫu thuật. Xuất huyết não gồm 2 thể bệnh chính là xuất huyết
dưới nhện và xuất huyết trong não. Theo 1 nghiên cứu của AANS[2010]: 10%
đột quỵ não là do xuất huyết trong não nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết
áp , 3% đột quỵ não là do chảy máu dưới nhện nguyên nhân chủ yếu là dị
dạng mạch.
Tỷ lệ tử vong và để lại di chứng do xuất huyết não là khá cao [3] [4]
[5]. Mặc dù cho đến nay, sự hiểu biết về xuất huyết não nói riêng và tai biến
mạch não nói chung ngày càng rõ ràng hơn do sự phát triển cả các phương

tiện chẩn đoán hiện đại cho phép nhìn thấy các tổn thương nằm ở những cấu
trúc sâu trong cơ thể và điều trị cũng có nhiều tiến bộ dựa trên sự hiểu biết rõ


2

ràng hơn bề cơ chế sinh bệnh học của bệnh này. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong do xuất
huyết não không hề có dấu hiệu giảm trong vài thập kỉ gần đây mà còn có xu
hướng tăng lên [4] [6] Theo thống kê, tỉ lệ tử vong do bệnh là khá tương đồng
ở tất cả mọi vùng trên thế giới [4]. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh
nhân xuất huyết não dao động từ 13 đến 61% [4] [5] [7] [8].
Chính vì tỉ lệ tử vong cao và diễn biến khó lường cả bệnh này nên sau khi
đã chẩn đoán xác định được xuất huyết não, việc đánh giá toàn diện và đưa ra
được tiên lượng cho bệnh nhân là rất quan trọng. Việc đưa ra một tiên lượng
đúng đắn sẽ làm cơ sở giúp ích cho những quyết định xử trí tích cực ngay từ đầu,
là cơ sở tin cậy cung cấp thông tin cho gia đình của bệnh nhân và giúp cả thầy
thuốc và người nhà bệnh nhân chủ động trong kế hoạch điều trị bệnh.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp điều trị xuất huyết
trong não nhưng điều trị ngoại khoa vẫn nắm một vai trò không thể thiếu. Bên
cạnh đó để tiên lượng kết quả điều trị xuất huyết não [8] [9] và trong những
phương pháp đó bảng điểm Hemphill là phương pháp phổ biến nhất dựa trên
sự đơn giản và chính xác của nó. ICH Score đã được công nhận và áp dụng tại
rất nhiều nước trên thế giới [4] [10]. Bảng điểm Hemphill dựa trên 5 tiêu
chuẩn: tuổi >80, điểm đánh giá ý thức Glasgow, vị trí xuất huyết dưới lều tiểu
não, kích thước khối máu tụ và sự xuất hiện của chảy máu não thất.
Vì nhưng lý do như trên nên em chọn chuyên đề ” Tổng quan về chẩn
đoán và điều trị máu tụ trong não do tăng huyết áp ” với 2 mục tiêu:
1. Nêu được chẩn đoán máu tụ trong não qua đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng
2. Nêu được các phương pháp điều trị máu tụ trong não

3

TỔNG QUAN
1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não

Hình 1. Các ĐM não
Não được 2 hệ thống động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ ĐM chủ là hệ
thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ có 2 ĐM giống nhau
về giải phẫu và chức năng ở bên phải và bên trái
1.1.1. Hệ thống ĐM cảnh trong
Mỗi ĐM cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh[chỗ phân chia của
ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài] của ĐM cảnh gốc ở ngay dưới góc hàm.
Ở cổ, ĐM cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờ trước cơ ức- đòn-chũm.
Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnh mạch hang. Khi ra khỏi xoang
hang, ĐM cảnh trong cho 1 nhánh bên là ĐM mắt và các nhánh tận là ĐM
não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước. Mỗi ĐM não chia
làm 2 ngành:
- Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não
- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não


4

Có 2 nhánh quan trọng là: ĐM Heubner[nhánh của ĐM não trước] và
ĐM thể vân ngoài [ĐM Charcot- nhánh của ĐM não giữa]
Theo Gray’s, ĐM cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có
vai trò quan trọng trong tạo vòng nối khi tắc ĐM cảnh như nhánh màng nhĩ,
chân bướm,các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não [11]

1.1.2. Hệ thống ĐM sống nền
Hai ĐM sống xuất phát từ ĐM dưới đòn 2 bên, đi một đoạn ngắn vào
trong vùng dưới và sau màng phổi rồi chui qua ống xương tạo bởi mỏm ngang
các đốt sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở mặt trước hành
tuỷ. Đến rãnh hành cầu, hai ĐM sống sát nhập thành ĐM thân nền ở mặt
trước cầu não. ĐM thân nền tách ra nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là
hai ĐM não sau
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối
Tuần hoàn não có hệ thống nối thông quan trọng với ba mức lớn:
- Mức I: giữa các ĐM lớn [ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài và ĐM đốt
sống với nhau]
- Mức II: đa giác Willis, nằm ở nền sọ, nó nối liền các ĐM não lớn qua
các ĐM thông
 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước[nhánh tận cùng của ĐM cảnh
trong phải và trái]
 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với ĐM não sau [nhánh tận
của ĐM thân nền]
- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa các
nhánh nông của các ĐM[ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau]
1.1.4. Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não
Mỗi ĐM não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu. Các nhánh nông
tưới máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới vỏ. Các nhánh


5

sâu tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp
chất trắng
1.1.4.1. ĐM não giữa
- Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt mặt ngoài một bên bán cầu

từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thuỳ thái dương
- Các nhánh sâu tưới máu cho bao ngoài, nhân cùi, nhân trước tường,
thân nhân đuôi, phía trước đồi thị, phần trên của cánh tay trước và sau bao
trong, phần dưới vành tia
1.1.4.2. ĐM não trước
- Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong bán cầu não, cực trán,
một dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước của thể chai
- Các nhánh sâu có ĐM Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước
bao trong và phần dưới đầu nhân đuôi
1.1.4.3. ĐM mạch mạc trước
- Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê
- Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thuỳ hải mã[phía trước móc hồi hải
mã], 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên
1.1.4.4. ĐM não sau
- Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và mặt dưới thuỳ thái dương,
hồi hải mã, phần giữa thuỳ chẩm, cực chẩm.
- Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ở
thành bên của não thất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuống não,
tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối.
1.1.5. Đặc điểm sinh lí tưới máu não
- Lưu lượng tuần hoàn não
Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất
xám và chất trắng là 50ml/100g não/ phút. Trong đó có sự khác biệt lớn giữa


6

chất xám [80ml/100g não/ phút] và chất trắng [20ml/100g não/ phút]. Lưu
lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm, lưu
lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi . Ở trẻ em dưới 15 tuổi, lưu lượng tuần

hoàn não lớn hơn người lớn [100ml/100g não/ phút], đến năm 15 tuổi thì bằng
người lớn, tuổi càng tăng lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng
máu não chỉ còn 36ml/100g não/ phút.
- Tiêu thụ oxy não
Mức tiêu thụ oxy trung bình là 4ml oxy/100g não/ phút. Tiêu thụ
glucose trung bình là 6mg/100g não/phút.
Tế bào não không có dự trữ oxy, lượng đường tế bào não dự trữ có thể
sử dụng trong 2 phút.
2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não
- Theo nhiều tác giả, tuổi là yếu tố thuận lợi nhất để xảy ra xuất huyết
não. Tần suất XHN tăng lên theo cấp số nhân so với tuổi [12] [13]
- XHN thứ phát sau những thay đổi bệnh lí khởi phát do tăng huyết áp
mạn tính chiếm 75% các trường hợp XHN nguyên phát. Tỷ lệ này có giảm
trong các nghiên cứu gần đây
- Xuất huyết thuỳ não nguyên nhân không xác định và XHN với bệnh
mạch ưa nhuộm Congo[Congophilic angiopathy]
- Vỡ túi phồng ĐM não[dạng túi, dạng nấm, dạng hình thoi] [14]
- Vỡ túi phồng động tĩnh mạch
- Các bệnh gây chảy máu:Bạch huyết, bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan
sợi huyết và bệnh ưa chảy máu
- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát hay thứ phát
- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột[cerebral amyloid angiopathy]:
chiếm hơn 20% tổng số XHN ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, là nguy cơ thứ 3
được nêu lên ở các nước Âu, Mỹ. Trong bệnh lí này protein lắng đọng ở lớp


7

áo giữa và áo ngoài của thành ĐM nhỏ ở màng não và vỏ não làm thành mạch
tách đôi, cứng giòn, có khi hoại tử nên dễ vỡ khi chấn chấn thương rất nhẹ

hoặc huyết áp thay đổi đột ngột
- XHN do dùng thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết như:
Warfarin dùng để điều trị nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tắc mạch ngoại vi
hay nhồi máu não: chiếm hơn 10% tổng số XHN.
- Huyết áp cao đột ngột: dùng Cocain, amphetamin, Phenylpropanolamin
có thể xảy ra sau cao huyết áp bất chợt, do co thắt nhiều mạch máu não hoặc do
viêm mạch máu gây ra do thuốc
- XHN do thuốc khác: chống ngưng tập tiểu cầu
- Các dị dạng ĐM não,u mạch thể hang: chiếm khoảng 5% tổng số
XHN. Các bất thường mạch máu xảy ra nguyên phát ở dân số trẻ: chiếm 38%
XHN ở các BN dưới 45 tuổi
- XHN sau nhồi máu não hoặc do thuyên tắc tĩnh mạch não
- U não nguyên phát hay u não di căn
- Bệnh loạn sản mạch
- Các nguyên nhân hiếm gặp: do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ
thuật thăm dò tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của
chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò ĐM cảnh- xoang hang, thiếu
dưỡng khí máu, glaucom, các dị dạng quái, viêm não thể vùi có trên 2000
bạch cầu trong dịch não tuỷ, rắn độc cắn.
- Hàm lượng hemocystein trong máu cao là 1 yếu tố nguy cơ cao,
độc lập với các yếu tố nguy cơ đã hình thành kinh điển [tăng huyết áp, đái
tháo đường, cholesteron máu cao, thừa cân, hút thuốc] mà gần đây được
chú ý nhiều
- Tuy có nhiều nguyên nhân nhưng XHN có 3 nguyên nhân phổ biến là:
tăng huyết áp, xơ cứng mạch và các dị dạng mạch não


8

Chia làm 2 nhóm nguyên nhân chính

Xuất huyết não do chấn thương: theo một nghiên cứu từ tháng 11/1994
đến tháng 8/1996, có 182 trường hợp được chẩn đoán là MTTN sau
CTSN tại khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Tai nạn giao thông (TNGT) 89 %
- Tai nạn lao động (TNLÐ) 1,09 %
- Ðả thương 1,64 %
- Tai nạn sinh hoạt (TNSH) 6,04 %
Xuất huyết não không do chấn thương chiếm khoảng 10-15% của
TBMMN. Tử vong trong 30 ngày của XHN rất cao từ 35% đến 52%
qua nhiều nghiên cứu phần lớn sảy ra trong 2 ngày đầu [3] [4] [12].
Nguyên nhân thường gặp do :
- XHN nguyên phát : Tăng huyết áp; Bệnh mạch máu thoái hóa của tinh
bột ( Amyloid angiopathy )
- XHN thứ phát : Mạch máu ( Túi phình mạch; Dạng túi( saccular);
Dạng nấm ( mycotic ) ; Dị dạng mạch máu ) ; Rối loạn đông máu
( Bẩm sinh ; Dùng thuốc )
- Khối u : u não, áp xe não

3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não
- Xuất huyết não do chấn thương : Cơ chế hình thành có nhiều nguyên nhân,
có thể do đụng dập trực tiếp vào nhu mô não do chấn thương, có thể do thay


9

đổi áp lực đột ngột hoặc do sự dừng đột ngột làm nhu mô não va đập với
xương sọ hay màng cứng.
- Xuất huyết não không do chấn thương :
+ Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868): chảy máu não là do
vỡ các túi phình kê(túi phình vi thể) và đã được xác định qua các hình

ảnh vi thể. Túi phình này thường thấy ở các ĐM bèo- vân, các ĐM có
một nhánh tận (nhánh xiên của ĐM não giữa) phải chịu áp lực cao nên
dễ bị thoái hoá fibrin và thoái hoá kính. Từ đó làm giảm tính đàn hồi
của thành mạch, khi huyết áp tăng cao sẽ bị vỡ ra, ĐM này còn được
gọi tên là ĐM chảy máu não hay ĐM Charcot
+ Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux(1884): thuyết này đối lập với
thuyết trên, giải thích hiện tượng chảy máu là do thoát hồng cầu qua
thành mạch. Theo tác giả này trước khi có chảy máu não đã có hiện
tượng tắc nghẽn mạch gây nhồi máu não, đến giai đoạn sau khi tuần
hoàn được tái lập, máu lại chảy vào chính ĐM bị tắc đó, nhưng vì đã có
một giai đoạn nằm trong khu vực không có máu nuôi dưỡng nên thành
mạch bị hư hại, vì thế hồng cầu thoát ra ngoài gây chảy máu.
Nhận xét về hai thuyết này Boudouresques (1970) cho rằng thuyết
của Rouchoux đã xoá nhoà ranh giới giữa chảy máu não và nhồi máu vì đó
chỉ là hai giai đoạn của một hiện tượng. Tuy có những điểm khác nhau trong
hai thuyết trên nhưng lại có những điểm thống nhất rất quan trọng là yếu tố
thành mạch bị vỡ do các túi phình vi thể, hậu quả của thoái hoá thành mạch
do tăng huyết áp và thành mạch kém chất lượng để thoát hồng cầu
4. Chẩn đoán xuất huyết não
4.1. Chẩn đoán lâm sàng


10

Bệnh cảnh XHN thường xảy ra đột ngột, không có triệu chứng báo
trước, tuỳ thuộc độ lớn, vị trí xuất huyết, tốc độ xuất huyết, xuất huyết não có
lan vào hệ thống não thất không [16] [17]
Trong giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình với các
triệu chứng:
- Đau đầu cường độ thay đổi luôn luôn xảy ra

- Nôn, buồn nôn
- Rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người
- Dấu hiệu thần kinh thực vật
- Động kinh: chiếm 10-20 % các trường hợp XHN. Phần lớn xảy ra
ngay sau khi bị XHN và trong vòng 24h đầu sau XHN
Đặc điểm chung của XHN là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng
lên liên tục trong 24h đầu.
Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện hội chứng tăng áp lực
nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú. Ý thức u ám hay hôn mê: thường gặp
trong XHN lớn. Nếu XHN khối lượng lớn tại nhân bèo sẫm, đồi thị hay cầu
não bệnh nhân thường hôn mê sớm. Để đánh giá rối loạn ý thức, trên lâm
sàng thường dựa vào bảng điểm Glasgow:
Bảng 1 Bảng điểm Glasgow

Mở mắt tự nhiên
Đáp ứng mở Mở mắt khi gọi
mắt
Mở mắt khi kích thích đau
Không đáp ứng với kích thích đau
Trả lời đúng câu hỏi
Trả lời chậm chạp, mất định hướng
Đáp ứng lời
Trả lời không phù hợp
nói
Trả lời kêu rên[không rõ]
Không đáp ứng lời nói
Đáp ứng vận Thực hiện động tác đúng yêu cầu
động
Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau

4 điểm
3 điểm
2 điểm
1 điểm
5 điểm
4 điểm
3 điểm
2 điểm
1 điểm
6 điểm
5 điểm


11

Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau 4 điểm
Co cứng kiểu mất vỏ não
3 điểm
Duỗi cứng kiểu mất não
2 điểm
Không đáp ứng khi kích thích đau
1 điểm
Tổng
15 điểm
Rosenow F(1997) nghiên cứu 896 trường hợp nhận thấy: tuỳ thuộc vào
vị trí giải phẫu tổn thương mà có biểu hiện lâm sàng về vận động cảm giác
tương ứng [18]
- Những bệnh nhân có máu lan vào hệ thống não thất thường bị giảm
cảm giác do sự kích thích lớp lót thành não thất hoặc do sự phát triển tràn
dịch não thất [19]. Xuất huyết não thất thường nặng, tử vong cao, nếu máu tụ

lan vào não thất bên và máu thoát ra khoang màng nhện bệnh nhân sẽ có các
triệu chứng của xuất huyết dưới nhện nhưng các triệu chứng sẽ không xuất
hiện sớm như trong xuất huyết dưới nhện nguyên phát và thường biểu hiện
sau vài ba ngày
- Xuất huyết ở bèo sẫm không lớn lắm có thể biểu hiện liệt nửa người
vùng đối bên, hai nhãn cầu có thể quay về hướng thương tổn, thất ngôn.
- Xuất huyết đồi thị: mất cảm giác nửa người đối bên. Bất thường vận
nhãn và đồng tử có thể cùng biểu hiện nếu xuất huyết vào phần trên thân não
- Xuất huyết tiểu não: bệnh nhân biểu hiện nhức đầu vùng chẩm dữ dội,
buồn nôn, nôn mà trước đó ít khi buồn nôn, mất điều phối rung giật nhãn cầu,
giảm tri giác, liệt nhìn cùng bên hoặc liệt mặt. Nếu máu tụ lớn ở tiểu não tiến
triển nhanh có thể gây rối loạn hô hấp, nhanh chóng khó thở và duỗi cứng mất
não [20]
- Xuất huyết cầu não: bệnh nhân hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh
ghim, rối loạn hô hấp, liệt tứ chi và liệt nhìn. Phần lớn xuất huyết cầu não rất
nặng, tỉ lệ tử vong cao


12

- Xuất huyết thuỳ não: chủ yếu ở người trẻ từ 20-39 tuổi, một số ít gặp
ở người tăng huyết áp, thường có các triệu chứng nhức mắt, nhức đầu vùng
thái dương, sau đó giảm cảm giác hay giảm vận động nửa người đối bên,
giảm thị trường, rối loạn ngôn ngữ[thường là loạn vận ngôn]. Xuất huyết thuỳ
não nhỏ và vừa, nguyên nhân không rõ[tự phát] tiên lượng tốt với điều trị nội
khoa và ngoại khoa. Xuất huyết lớn, xuất huyết bao trong, xuất huyết nhân
xám trung ương chủ yếu do tăng huyết áp tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.
4.2. Chẩn đoán hình ảnh
4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Năm 1971, Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi

tính sọ não. Đến năm 1973, Ambrose J là người đầu tiên ứng dụng chụp cắt
lớp vi tính vào chẩn đoán các bệnh lí trong sọ
Chụp cắt lớp vi tính có thể phân biệt được 1000 độ đậm nhạt khác nhau
do sự hấp thụ của tia X của các mô đã được xử lí vi tính, độ cản quang được
đo bằng đơn vị Houndsfield
Nước: 0 đơn vị Houndsfield
Xương: 1000 đơn vị Houndsfield
Chất xám: 35-40 đơn vị Houndsfield
Chất trắng: 20 đơn vị Houndsfield
Chảy máu: 40-90 đơn vị Houndsfield
Vôi hoá: trên 120 đơn vị Houndsfield
Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán tai biến mạch não và phân
biệt chảy máu não và nhồi máu não kịp thời nhanh chóng. Hơn nữa nó cũng
có thể xác định được vị trí, kích thước vùng tổn thương
Trong chảy máu não:


13

- Khối máu tụ sẽ đè đẩy tổ chức não xung quanh gây hiệu ứng choán
chỗ và tăng áp lực nội sọ. Máu có thể xuyên qua vách vào não thất, có khi lan
vào khoang dưới nhện. Ổ máu tụ sẽ tiêu dần từ ngoài vào trong
- Khối máu tụ mới có hình ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ
giảm dần theo thời gian. Khoảng sáu tuần sau chảy máu , ổ máu tụ trở nên
đồng đậm độ với nhu mô não. Sau khi ổ máu tụ đã tiêu hết,không còn vết tích
nào trên ảnh hoặc một dải hẹp giảm tỉ trọng,còn có thể thấy ổ vôi hoá

Hình 2 Tụ máu và dập não thùy Trán – Thái dương

14

Hình 3 Hình ảnh chụp CLVT ổ máu tụ thùy thái dương do chấn thương

4.2.2. Chụp cộng hưởng từ
Nhờ những tiến bộ của khoa học vật lí, năm 1967 Japer Jackson đã tiến
hành thí nghiệm về cộng hưởng từ trên động vật sống. Tuy nhiên, hình ảnh
cộng hưởng từ mãi tới năm 1978-1979 mới chính thức đưa vào chẩn đoán
bệnh lí trong não. Từ đó đến nay phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng
hưởng từ ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Trong bệnh lí mạch máu não, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao để phát hiện các tổn thương cấu trúc não và hệ thống mạch máu não của
hệ thần kinh trung ương, đánh giá chính xác các tổn thương thân não và tiểu
não so với chụp cắt lớp vi tính.
Tuy nhiên, trong tai biến mạch máu não chụp cộng hưởng từ ở nước ta
ít được chỉ định do giá thành cao, không có sẵn, thời gian thực hiện lâu và


15

hình ảnh không được trực quan như chụp cắt lớp vi tính . Chỉ đối với hình ảnh
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không rõ, đặc biệt các tổn thương vùng
đáy não và hố sau mới có chỉ định chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định
 Trong chảy máu não
Cộng hưởng từ phát hiện được tổn thương chảy máu nhờ hemoglobin
trong vùng chảy máu. Vì vậy hình ảnh khối máu tụ thay đổi theo thời gian.
Chính vị sự thay đổi thành phần khối máu tụ giúp cho cộng hưởng từ có thể
chẩn đoán thời gian chảy máu não chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính:
- Giai đoạn tối cấp(12 giờ): giảm tín hiệu T1(màu đen), tăng tín hiệu thì
T2(màu trắng)

- Giai đoạn cấp(12 giờ đến 2 ngày): giảm tín hiệu thì T1, giảm tín hiệu
(màu đen) có viền tăng tín hiệu bao quanh thì T2
- Giai đoạn bán cấp(3 ngày đến 1 tháng) tăng tín hiệu trên thì T1.Giai
đoạn sớm giảm tín hiệu do methemoglobin trong tế bào, giai đoạn trễ(sau 8
ngày) tăng tín hiệu do có methemoglobin ngoài tế bào trên thì T2
- Giai đoạn mạn tính(trên 1 tháng): giảm tín hiệu trên thì T1, trên thì T2
xuất hiện vùng giảm tín hiệu bao quanh một kén chứa dịch tăng tín hiệu
4.2.3. Hình ảnh XHN trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
A. Tỷ trọng khối máu tụ
Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi tuỳ theo giai đoạn bệnh, ngoài ra còn
thay đổi theo trị số Hematocrit và số lượng hồng cầu của bệnh nhân
Trong điều kiện bình thường của các trị số này, trong những ngày đầu,
tỷ trọng lớn nhất trong 48h đầu và thường đồng nhất trong những ngày đầu.
Tuy nhiên trong số xuất huyết tối cấp, khối máu tụ có thể không đồng nhất.
Những bệnh nhân thiếu máu nặng có thể khối máu tụ đồng tỷ trọng trong giai
đoạn đầu.
B. Vị trí


16

Định khu của XHN thường phụ thuộc vào nguyên nhân
Vị trí thường gặp của khối máu tụ trong XHN liên quan đến tăng huyết
áp thường là vùng nhân xám trung ương, bán cầu đại não, đồi thị, thân não và
tiểu não

Hình 4. Vị trí XHN
A: Ở thuỳ não, từ các nhánh xuyên vỏ não của ĐM não trước, giữa hay
não sau
B: Ở các hạch nền, từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa

C: Ở đồi thị từ các nhánh đồi thị-gối của ĐM não sau
D: Ở cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền
E: Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của ĐM tiểu não sau dưới, trước
dưới hoặc ĐM tiểu não trên
C. Kích thước
Kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau [23]:
- XHN trên lều:
Đường kính <3cm:khối máu tụ nhỏ


17

Đường kính 3-5 cm: khối máu tụ trung bình
Đường kính >5cm: khối máu tụ lớn
- XHN dưới lều
+ Tiểu não
Đường kính <1cm: khối máu tụ nhỏ
Đường kính 1-3cm: khối máu tụ trung bình
Đường kính >3cm: khối máu tụ lớn
+ Thân não
Đường kính <0,5cm: khối máu tụ nhỏ
Đường kính 0,5-1,5cm: khối máu tụ trung bình
Đường kính >1,5cm: khối máu tụ lớn
- Thể tích khối máu tụ
Được phân ra 3 mức độ theo Broderich:
Thể tích < 30ml: khối máu tụ nhỏ
Thể tích 30-60 ml: khối máu tụ trung bình
Thể tích > 60ml: khối máu tụ lớn
D. Xuất huyết não thất
Được chia thành 3 bậc:

Bậc 1: mức độ nhẹ [có máu trong sừng chẩm não thất bên]
Bậc 2: mức độ vừa[có máu trong sừng chẩm hoặc sừng trán của 1
hoặc 2 não thất bên]
Bậc 3: mức độ nặng [tràn ngập máu trong não thất]
E. Phù quanh khối máu tụ
Phân độ tại vùng quanh khối máu tụ theo mức độ:


18

Phù não độ 1: phù <2cm quanh khối máu tụ
Phù não độ 2: phù 2-3 cm quanh khối máu tụ
Phù não độ 3: phù não lớn đôi khi cả bán cầu
F. Di lệch cấu trúc đường giữa
Mức độ choán chỗ: biểu hiện di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện
với khối máu tụ, được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ từ bậc 1 đến bậc 3:
Bậc 1: đẩy cấu trúc đường giữa từ 0-5mm
Bậc 2: đẩy cấu trúc đường giữa từ 5-10mm
Bậc 3: đẩy cấu trúc đường giữa >15mm
G. Thoát vị não
Thoát vị não là hậu quả thứ phát thường gặp của các khối choán chỗ nội
sọ lớn. Có các kiểu thoát vị chính sau:
- Thoát vị dưới liềm đại não
- Thoát vị qua lều tiểu não
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não
Trong đó thoát vị dưới liềm đại não và lều tiểu não thường gặp.
4.3. Chẩn đoán hỗ trợ
Công thức máu, các chất điện giải, chức năng đông máu, chụp X quang
ngực, điện tâm đồ rất quan trọng để phát hiện các ổ nhiễm khuẩn khác, chảy
máu, rối loạn điện giải, thiếu máu cơ tim có thể kèm XHN.

5. Điều trị nội khoa xuất huyết não
5.1. Đảm bảo thông khí tốt
Bệnh nhân nhẹ và vừa: cho thở oxy 3-5 lít/phút