CAP NHAT CHAN DOAN VA DIEU TRI UNG THU VU (autosaved)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

VŨ DUY TÂN

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ

Chuyên đề kết thúc học phần : Ung thư
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10


Thái Nguyên 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

VŨ DUY TÂN

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ

Chuyên đề kết thúc học phần : Ung thư
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

Thái Nguyên 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

MRI

Magnetic Resonance Imaging

(Chụp cộng hưởng từ)
PT

Phẫu thuật

UTV

Ung thư vú


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG..............................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................8
TỔNG QUAN............................................................................10
1. Nhắc lại về giải phẫu...............................................................10
1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành....................................10
1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh..........................................11
1.3 Hạch vú và các đường bạch mạch.............................................13
2. Sinh lý tuyến vú......................................................................15
3. Mô học..................................................................................17
4. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú..........................18
5. Sinh bệnh học ung thư vú.........................................................20
6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú...............................22
6.1 Đặc điểm lâm sàng.................................................................22
6.2 Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................24
7. Chẩn đoán ung thư vú.............................................................25
7.1 Chẩn đoán xác định...............................................................25
7.2 Chẩn đoán phân biệt..............................................................25
7.3 Phân loại mô bệnh học...........................................................26
7.4 Cập nhật các kỹ thuật chẩn đoán..............................................29
8. Một số tiến bộ trong nghiên cứu bệnh học ung thư vú....................31
9. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú...........................................35
9.1 Phương pháp thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú...................36
9.2 Kết quả của phẫu thuật bảo tồn...............................................38
10. Điều trị sau phẫu thuật bảo tồn vú............................................39
KẾT LUẬN...............................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................45


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Tuyến vú.........................................................................10

Hình 2. Các động mạch tuyến vú.....................................................12
Hình 3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú..............................14
Hình 4. Giải phẫu trong tuyến vú ....................................................17


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 Phân loại giai đoạn của hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế
(UICC) năm 1997........................................................................30

ĐẶT VẤN ĐỀ


Ung thư vú là một vấn đề sức khoẻ lớn tại các quốc gia phát triển và
đang trở thành vấn đề quan trọng trong các nước đang phát triển. Ở phương
Tây, đây là loại ung thư thường gặp nhất của phụ nữ và nguyên nhân thường
gặp nhất trong tất cả nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Cứ
khoảng 10 phụ nữ Bắc Mỹ thì có một người sẽ mắc bệnh này nếu họ sống đến
75 tuổi [1].
Ở Mỹ, theo thống kê năm 2004 có khoảng 215.990 trường hợp ung thư
vú nữ mới mắc và khoảng 40.110 chết do ung thư vú [2].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một
số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thu vú chuẩn theo
tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ [3].
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ
(phẫu thuật, xạ trị) và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [2].
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phần tử trong 25 năm gần
đây, đã làm thay đổi lớn trong điều trị ung thư vú. Theo quan điểm trước đây
ung thư vú là một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng
tốt. Đến nay, quan điểm coi ung thư vú nh là một bệnh hệ thống. Đặc biệt khi

hạch nách đã bị xâm lấn. cần áp dụng điều trị toàn thân để hoàn thiện tại chỗ
[4].
Năm 1980 qua kết quản nghiên cứu của Viện Ung thư Italia cho thấy với
các trường hợp như ung thư vú có đường kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằng
phẫu thuật Patey và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm tương
đương ở bệnh nhân hai nhóm. Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm
1984 nghiên cứu trên 1843 bệnh nhân có u kích thước nhỏ hơn 4 cm được
điều trị phẫu thuật cắt rộng u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật Patey


kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu cả hai nhóm cũng có kết quả tương tự.
Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sáng lọc phát
sớm ung thu vú mà ung thư vũ ngày càng được phát hiện sớm (giai đoạn I –
II). Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị ung thư vú đã được ứng dụng
rộng rãi trong 10 – 15 năm trở lại đây [2] [3].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong ung thư vú,
xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn này càng được áp dụng rộng rãi. Đặc
biệt, người ta có thể dùng hoá trị tiền phẫu thu nhỏ kích thước khối u làm tăng
các trường hợp có thể bảo tồn vú.
Hiện nay cùng với sự tiến bộ của y học hiện đại, các tiến bộ kĩ thuật y
học phân tử, liệu pháp tế bào gốc,… thì việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú
có những bước tiến quang trọng mang laị hiệu quả rõ rệt trong điều trị. Vì vậy
tôi lựa chọn chuyên đề “ Cập nhật chẩn đoán và điều trị ung thư vú ” với
mục tiêu sau :
1. Sơ lược các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư vú
2. Cập nhật các chẩn đoán ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam
3. Cập nhật về điều trị ung thư vú hiện nay

TỔNG QUAN

1. Nhắc lại về giải phẫu
1.1Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đến chế tiết, nằm trong tổ chức
mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn phải và trái từ xương sườn III đến
xương sườn VII. Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích
thước 10 -12 cm, dày 5 -7 cm.
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cận cơ
ngực lớn. Phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15 – 20 thuỳ không đều, không độc lập với
nhau tạo thành. Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vạch liên kết. Mỗi thuỷ
chia ra nhiều tiểu thuỳ được tạo nên tự nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đúng
thành đám hoạc riêng rẽ. Cấu trúc 2 -3 nang tuyến đổ chung vào các thánh
cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ. Các ống này đổ vào các thánh gian
tiểu thuỳ và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi
tiểu thuỳ đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở
núm vú [1].
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú .


Hình 1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người, Frank H.
Netter MD, NXB Y học)

1.2Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 2 nguồn chính


- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch

nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho
các nhánh:
+ Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
+ Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
+ Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
- Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dướu đến liên sườn II
tách ra 2 nhánh:
+ Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú
+ Nhánh phụ tuyến vú
* Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành
mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi
đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch cùng – vai [1-2-5].
* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi
phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV,
V,VI chi phối nửa trong của vú [5].


Hình 2. Các động mạch tuyến vú
(Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người, Frank H.
Netter MD, NXB Y học)

1.3 Hạch vú và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chia của Berg 1955 và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (4 – 1993)
[4-6]:

- Hạch nách (cùng bên) gồm hách trong cơ ngực và hạch chạy theo tĩnh
mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau
+ Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó của cơ ngực
bé.
+ Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó
bên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực bé , hạch trong cơ ngực (Rotter).
+ Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé
bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp
hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6 -8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong
thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác.
- Nhóm hạch trên đòn 2 bên, trong ung thư vú có thể di căn theo cả 3
nhóm hạch và di căn càng xa thì bệnh càng nặng và điều trị khó khan.


Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
(Nguyễn Quang Quyền dịch (1997, Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.)
2. Sinh lý tuyến vú
Sự phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dạy thì
dưới tác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn
này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị khả năng sinh
con. Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của
vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến
vú càng đầy đủ. Hóc môn Progesteron làm phát triển toàn diện tuyến vú.


Ngoài Estrogen và Progesteron, các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển

tuyến vó nh Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng
biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [2-4-6].
Điều hoà hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng
trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
được điều hoà bởi hóc môn vùng dưới đối tuyến yên – buồng trứng. Các hóc
môn Estrogen, FSH,LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [7-8].
Thụ thể nội tiết: thu thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một số
yếu tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô
miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thế Estrogen dương
tính trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u
di căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u [2-9]. Chỉ có
một số ít bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với biện pháp nội tiết. Sự
hiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố tiên lượng về sự đáp ứng
và sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen
và Progesteron có khoảng thời gian ổn định hơn, thời gian sống thêm sau khi
chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [10].


Hình 4 Vai trò điều hòa nội tiết của tuyến yên với tuyến vú [3]
3. Mô học
Tuyến vú nằm trong mo mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương sườn
III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau
vú. Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú. Ở đầu vú có mầu sẫm. Ở
quanh núm vú có những tuyến bì lồi dưới da thành những củ Morgagni. Có
các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có
hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da thay đổi tuỳ theo thân người, tuổi tác, lớp dẫn
sữa lớn được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào
hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình
trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương. Ngay trong màng đáy ống dấn có
các tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng các tiêu

thuỳ giống mô liên kết trong tiểu thuỳ và nối liền với các mô quanh ống dẫn
sữa. Các mô này có thể xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân
biệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu thuỳ và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt


động của tuyến vó. Ngoài trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của
tuyến mô sợi và mỡ [5] .

Hình 5 Giải phẫu trong tuyến vú [5]
4. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú
* Dịch tễ học: ung thư vú không những là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ
nữ mà là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nhữ. Tỷ lệ tử vong thay
đổi nhiều, từ 25 – 35/ 100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến
1 – 5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Vênzuela [2-11]. Tỷ lệ mắc ung thư
vú có khoảng dao động lớn giữa các nước. Một số nước châu Á có xu hướng
tăng nhanh ,đặc biệt ở Nhật Bản và Singapo, nơi đang có lối sống đang được
phương tây hoá và đắc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự phát
triển ung thư vú [31]. Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa


tuổi dưới 30, sau độ tuổi này tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng .
Ở Mý tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 -40 lên
đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 -49 [1]. Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ
Mỹ thì có 1 người mắc ung thư vú. Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do
ung thư vú tăng lên theo tỷ lệ mắc [1]. Tuy nhiên, ở một số nước phát triển
mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức
độ ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong sáng lọc
phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị hệ thống [6].
* Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù bệnh căn của ung thư vú chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố

làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú. Theo Fisher và CS, Robbí và CS cho
rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trường và virus, trong đó
các yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều nhất gồm:
+ Yếu tố gia đình: được xếp vào nhóm nguy cơ cao gồm những người có tiền
sử gia đình bị ung thư vú như: mẹ, chị em gái, con gái. Phụ nữ có mẹ bị ung
thư vú trước tuổi 40 nguy cơ phát triển ung thu vú tăng 2 lần so với phụ nữ
không có mẹ bị ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền
sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ ung thư hai bên cao hơn.
+ Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động gia tăng sinh
của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tế
bài chưa biệt hóa. Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị ung thư vú
cao hơn so với những người không bị ung thư. Nguy cơ cao với người có
kinh sớm. mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu 35 tuổi.
+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là
yếu tố liên quan chặt ché với ung thư vú. Phụ nứ có kinh lần đầu trước tuổi 13
nguy cơ ung thư vũ cap gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh lần


đầu trước tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ
cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Phụ nữ chưa sinh đẻ lần
nào nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc nhiều
lần. Phụ nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi nguy cơ ung thu vú tăng từ 4 – 5
lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi.
+ Tuổi: nguy cơ mắc ung thu vú tăng lên thưo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân ung
thư vú ở tuổi 20 -30. Tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49 [11].
+ Chế độ dinh dưỡng: liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thu vú, đặc
biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thu vú hiện còn nhiều tranh cãi.
Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú. Uống rượu quá nhiều và
kéo dài sẽ làm cản trởi việc chuyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làn tăng
nồng độ Etrogen trong máu. Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và

hoa quả có thể chặn nguy cơ này [11].
+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hoá làm tăng
nguy cơ phát triển ung thu vú với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổi
tiếp xúc đặc biệt là tuổi thành niên.
5. Sinh bệnh học ung thư vú
* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép thấy rõ
những được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung nh vú như sau:
+ Thụ thể nội tiết Estrogen và Progestron: Estrogen có tác dụng điều hoà quá
trình nhân lên và biến hoá của các tế bào đính bằng các Receptor đặc hiệu.
Việc phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bước ngoặt trong
nghiên cứu sinh bệnh học ung thu vú thụ thể nội tiết Estrogen dương tính và
âm tính. Bệnh nhân ung thư vú có thể nội tiết Estrogen dương tính đáp ứng tốt
hơn với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống thêm


lâu hơn với nhóm có Estrogen âm tính. Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là
một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong ung thư vú [2].
+ Yếu tố phát triển biểu mô (GF): là chất đóng vai trò gián tiếp trong quá trình
tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến
vú. Khi hàm lượng GF cao làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú.
+ Gen ung thư vú: những loại gen có khả năng liên quan đến ung thu vú là
Breast cancer 1 (BRCA1), Breast cancer 2 (BRCA2), p53 (gen ức chế tạo u
nằm trên nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể),
Androgenreceptor gên (AR) và Ataxia telangiectasia gene (TA).
* Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú
Biểu hiện lâm sàng của ung thu vú có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Một trong những yếu tố tiên lượng là kích thước khối u
và sự lan rộng của di căn hạch vùng. Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển
biến ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1 cm thì

phải mất khoảng thời gian vài năm. Chỉ một số ít bệnh nhân (<3%) ngay sau
khi xuất hiện các triệu chứng, ung thư vú tiến triển nhanh và tử vong trong vài
tháng, ung thư vú có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếu bệnh được
chẩn đoán trong giai đoạn tiền lâm sàng (chưa có triệu chứng hay dấu hiệu
lâm sàng). Gree Wood, Bloo và CS theo dõi những trường hợp ung thư vú
không điều trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể tư khi chẩn đoán là 31
tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 là 18 – 20%, chỉ có 4% sống thêm
10 năm [13].
- Giai đoạn tại chố: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thuỳ – ống
tuyến tận cùng, tức phần chế tiết của tuyến vú. Sau đó phát triển lâm sàng mô
lân cận, xô đẩy tổ chức tuyến vú bình thường. Xu hướng vượt khỏi mô tuyến
vú xâm nhiễm mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận nh da, làm co rút da,


sần da cam, phù nề da. Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngực
tạo thành một khối cứng.
- Giai đoạn lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng
bạch huyết nông để đến các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng I, tầng II và tầng
III). Tiếp theo là hạch thượng đòn, rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, vào hệ
hạch vú trong lan vào trung thất. Tế bào ung thư lan qua đám rối tĩnh mạch
cạnh sống, đám rối này được nối trực tiếp với vú qua mạch máu liên sườn. Tế
bào di căn xương của ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương hoặc tạo
cương hoặc cả hai. Đôi khi sùi lan tràn xẩy ra thêm từ hệ tĩnh mạch ở vú, tiêu
biểu từ hệ hách bạch huyết của da dẫn đến lan rộng, xâm đến thành ngực và
sau đó đến màng phổi và phổi, ung thư vú thường lan tràn vượt ra ngoài vào
vú vào lúc chẩn đoán bệnh, mặc dù không phát hiện được sự lan toả này, đây
là cơ sở đặt ra điều trị toàn thân [12].
6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú
6.1 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.

+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là có
khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ thấy
có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới
không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa sâm lấn lan rộng thì di động rễ
ràng. Giai đoạn cuối của u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì
di động hạn chế thậm chí không di động [2-13].
+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số biểu
hiện. Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính nh “lúm đồng tiền”.
Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ co kinh nghiệm
mới phát hiện. Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quan trọng để


chẩn đoán ung thư vú [1-2-13]. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi
tĩnh mạch dưới da. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây lở loét
chảy máu, ung thư vú thể xuất hiệ trên d vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng
tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi kà sần da cam).
+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh.
Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt vú, lệch núm vú. Một số trường hơp
ung thư vú gây loét núm vú. lúc đầu thường chẩn đoán nhầm là chàm. Nếu
không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển gây lở loét
mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú.
+ Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú, một số trường
hợp bệnh nhân đến bệnh viên vì lý do chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dich đầu vú, chụp ống tuyến vú và có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ
yếu để chẩn đoán chính xác.
+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ nên thường khó
phát hiện trên lâm sàng . Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi
dính nahu, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di

căn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng
nách. Đôi khi hách nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú.
+ Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có
thểc bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
+ Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại chỗ có
thể xâm lấn gây lở loét, hoài tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm
lấn thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thường dòn,
xương, não phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều khó thở, liệt…


6.2 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đường làm từ những tổn thương loét ở vú
hay tiết dịch ở nòm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
+ Chụp X – quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp tuyến
vú là phát hiện các tổn thương còn tiền âm. Là phương tiện cho phép khám
phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được. Giúp cho khẳng định
chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính. Làm cơ sở cho việc
quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú.
+ Chụp X – quang tuyến sữa: (Galactography): Được sử dụng trong trường
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
+ Sinh thiết kim (Cỏe Biopsy):để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình
ảnh mô bệnh học của tôn thương, tránh được việc lấy máu không đảm bảo.
+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các pim chụp tự
nhiều phía khác nhau.
+ Sinh thiết bằng kim hút chân không (Mammôtne Biosy System): là một
phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.
+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là phương pháp kinh điển và cho tới nay
vấn là mét phương pháp đơn giản, thuận thiện và lợi ích nhất. Đảm bảo cho
chất lượng chẩn đoán mô bệnh bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những

nơi có cơ sở ngoại khoa.
+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thư vú.
+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X – Quang định vị bằng kim dây
+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với
những tổn thương đặc của vú.