Khái niệm và vai trò của y học thực chứng

6/8/15
 

KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA
Y HỌC THỰC CHỨNG
(Evidence Based Medicine)
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?

1
 


6/8/15
 

Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại
•  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm
hiểu được.
•  Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho
rằng bệnh gây nên do các sức mạnh
siêu nhiên, do tội lỗi của con người
hay do báng bổ thần thánh.
•  Thực hành y khoa trên cơ sở các
quan sát và các nghiên cứu cơ thể
con người.

•  “First do no harm”

Các môn khoa học cơ bản
•  Giải phẫu, sinh hoá, sinh
lý, dược lý… phát triển
•  Góp phần giúp BS hiểu biết
cơ chế bệnh sinh, thuốc…
è giúp điều trị bệnh nhân
hiệu quả hơn
•  Điều trị nhiều BN è BS có
nhiều kinh nghiệm!

2
 


6/8/15
 

Kinh nghiệm là cần thiết
Nhưng đã đủ chưa?
•  Kinh nghiệm chỉ trên
một số BN, chưa thể
khái quát cho cả cộng
đồng.
•  Đáp ứng của cơ thể
với thuốc ở mỗi BN
khác nhau nên kinh

CHƯA
 ĐỦ
 !!!

 

nghiệm là không đủ để
điều trị cho mọi BN.

Mầm mống của Y học thực chứng

3
 


6/8/15
 

Y học thực chứng
•  Ra đời ≃ năm 1995
•  Dựa trên 3 yếu tố:
–  Các bằng chứng y học
tốt nhất
–  Kinh nghiệm của BS
–  Cách nhìn nhận và lựa
chọn của BN

Quyết
 định
 lâm
 sàng
 

Mô hình y học thực chứng

Nghiêm
 túc
 

Cẩn
 thận
 

Chu
 đáo,
 tận
 Anh
 

4
 


6/8/15
 

Thực hành Y học thực chứng
•  Tìm
 kiếm
 2
 –
 3
 câu
 hỏi
 cho

 mỗi
 bệnh
 nhân
 
•  Tốn
 15
 –
 90
 giây
 Am
 bằng
 chứng
 
•  Thay
 đổi
 1/3
 quyết
 định
 lâm
 sàng
 

Dave Sackett

Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng
RCTs
 published
 over
 the
 last

 50
 years
 
20000
 
18000
 
16000
 
14000
 

RCTs
 

12000
 
10000
 
8000
 
6000
 
4000
 
2000
 
0
 
1960

 

1970
 

1980
 

1990
 

2000
 

2010
 

Source:
 PubMed
 data
 for
 "randomized
 controlled
 trial"[PublicaBon
 Type]
 
 

5
 

6/8/15
 

Các bước của Y học thực chứng
1.  Đặt câu hỏi (có thể trả lời
được) dựa trên vấn đề
lâm sàng
2.  Tìm kiếm bằng chứng
3.  Đánh giá mức độ bằng
chứng
4.  Áp dụng bằng chứng vào
lâm sàng
5.  Đánh giá hiệu quả
Arch
 Dis
 Child
 2005;90:837–840.
 doi:
 10.1136/adc.2005.071761
 
 

Quy trình Y học thực chứng

Đánh
 giá
 

Quyết
 định
 
áp
 dụng
 lâm
 sàng
 
dựa
 trên
 bằng
 
chứng
 ]m
 được
 
Áp
 dụng
 

Đặt
 câu
 hỏi
 
có
 thể
 trả
 lời
 
được

 

Đánh
 giá
 
Bệnh
 nhân
 

Bệnh
 nhân
 mà
 bạn
 

 không
 chắc
 chắn
 
 
chẩn
 đoán,
 điều
 trị,
 
 
cên
 lượng
 

Đánh
 giá
 

Hỏi
 

Tìm
 kiếm
 
Bằng
 chứng
 

Tìm
 kiếm
 

Đánh
 giá
 bằng
 
chứng
 

6
 


6/8/15

 

Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng
•  Một bước khó khăn
–  Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp
–  Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn
–  Yêu cầu có kỹ năng hỏi

•  Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO
–  P (Patient hoặc Problem)
–  I (intervention)
–  C (Comparison)
–  O (Outcome)

Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng
•  Các nguồn tìm kiếm:
–  Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn /
luận án
–  Ebooks
–  Trang web / tạp chí chuyên ngành online

•  Lưu ý:
–  Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có
đáng tin cậy không? (IF có lớn không?)

7
 


6/8/15

 

IF (Impact Factor)
IF:
 Hệ
 số
 ảnh
 hưởng
 của
 một
 tạp
 chí
 là
 số
 lượng
 trích
 dẫn
 
trung
 bình
 nhận
 được
 của
 mỗi
 bài
 báo
 đã
 được
 công
 bố

 
trong
 2
 năm
 trước
 đó.
 
Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm

IFtrong 1 năm =

trước đó được trích dẫn trong năm đó
Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản
trong 2 năm trước đó

Medicine
 
(overall)
 
hlp://impacmactor.weebly.com
 

8
 


6/8/15
 

Các phương tiện tìm kiếm

Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng
•  Bằng chứng tốt:
–  Thiết kế nghiên cứu tốt
–  Phương pháp xử lý số liệu tốt
–  Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các
Hội có uy tín

9
 


6/8/15
 

Các loại thiết kế nghiên cứu
•  Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh
•  Nghiên cứu bệnh chứng
•  Nghiên cứu thuần tập
•  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng
•  Tổng quan hệ thống
•  Nghiên cứu meta-analysis

Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu
META-ANALYSIS

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

10
 


6/8/15
 

Các thuật toán thống cơ

Mức độ bằng chứng lâm sàng
•  Bằng chứng A: số liệu dựa trên
nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
•  Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
•  Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.

11

 


6/8/15
 

Mức độ chỉ định
•  Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ
è Nên áp dụng
•  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ è Có thể áp dụng
•  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
è Có thể cân nhắc áp
dụng
•  Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại è Chống chỉ
định

Levels of Evidence for Therapy Question
Level
 of
 Evidence
  Type
 of
 Study
 
1a
 
1b
 

2a
 
2b
 
3a
 
3b
 
4
 
5
 

SystemaBc
 reviews
 of
 randomized
 controlled
 trials
 
(RCTs)
 
Individual
 RCTs
 with
 narrow
 confidence
 interval
 
SystemaBc

 reviews
 of
 cohort
 studies
 
Individual
 cohort
 studies
 and
 low-­‐quality
 RCTs
 
SystemaBc
 reviews
 of
 case-­‐control
 studies
 
Case-­‐control
 studies
 
Case
 series
 and
 poor
 quality
 cohort
 and
 case-­‐control
 

studies
 
Expert
 opinion
 

Levels
 of
 evidence
 (2001).
 Centre
 for
 Evidence
 Based
 Medicine.
 Retrieved
 26
 Aug
 2008
 from
 
hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
 


 

25
 
Acquire

 


 

12
 


6/8/15
 

Bước 4: Áp dụng lâm sàng
•  Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng
•  Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN:
–  Lợi ích và nguy cơ
–  Chi phí và hiệu quả

•  Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương
pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế

Bước 5: Đánh giá hiệu quả
•  Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian:
ngắn hạn, trung hạn, dài hạn
•  Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên
•  Cá thể hoá điều trị

13
 

6/8/15
 

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim
Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤
40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN
suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và
đột tử

IA

Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở
các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA
II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm
để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối
thất không được chỉ định

IIIA

European
 Heart

 Journal
 (2012),
 33,
 1787
 -­‐
 1847
 

VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG
•  Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân
•  Thầy thuốc:
–  Không ngừng cập nhật kiến thức Y học
–  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học

•  Bệnh nhân:
–  Bệnh nhân là trung tâm của Y học
–  Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è
chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu

•  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung
cấp dịch vụ - Khách hàng

14
 


6/8/15
 

Một số khái niệm khác

•  Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên
bằng chứng
•  Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên
bằng chứng
•  Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành
lâm sàng dựa trên bằng chứng
•  Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức
khoẻ dựa trên bằng chứng
•  Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa
trên bằng chứng

EBP (Thực hành dựa
trên bằng chứng:
1.  Đánh giá Bệnh nhân
2.  Đặt câu hỏi
3.  Yêu cầu bằng chứng
4.  Tìm kiếm bằng chứng
5.  Áp dụng: tư vấn
người bệnh
(from Introduction to Evidence
Based Practice tutorial)

EBM
 (Y
 học
 thực
 chứng):
 
1.  Đặt
 câu

 hỏi
 
2.  Tìm
 bằng
 chứng
 
3.  Đánh
 giá
 bằng
 chứng
 
4.  Quyết
 định
 áp
 dụng
 
5.  Đánh
 giá
 kết
 quả
 
(from
 Centre
 for
 Evidence
 Based
 Medicine
 
www.cebm.net)
 

15
 


6/8/15
 

KẾT LUẬN
•  Y học thực chứng là một phương pháp
mới giúp người Thầy thuốc không ngừng
trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong
thực hành Y học.
•  Áp dụng các bước của Y học thực chứng
trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ
mang lại lợi ích cho Người bệnh.

16