Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện bạch thông tỉnh bắc kạn năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (848.02 KB, 79 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HÀ THỊ HÒA
PHÂN TÍCH
DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẠCH THÔNG
TỈNH BẮC KẠN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HÀ THỊ HÒA
PHÂN TÍCH
DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẠCH THÔNG
TỈNH BẮC KẠN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ : CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017
HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được
sự giúp đỡ vô cùng to lớn của Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường Đại
học Dược Hà Nội, lãnh đạo Sở Y tế Bắc Kạn, cơ quan nơi tôi công tác, bạn
bè, đồng nghiệp và gia đình.
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, trước hết tôi xin được gửi
lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, là
những người đã truyền thụ cho tôi có được nguồn kiến thức cơ bản. Đặc biệt
tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh
Hương người đã trực tiếp hướng dẫn, đóng góp cho tôi rất nhiều kinh
nghiệm, ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng được cảm ơn Sở Y tế Bắc Kạn, Ban Giám đốc TTYT
huyện Bạch Thông đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và thực hiện
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn tới gia đình đã dành cho tôi những
gì tốt đẹp nhất để học tập và hoàn thành luận văn này. Các bạn bè và đồng
nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Hà nội, ngày
tháng năm 2017
Hà Thị Hòa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Danh mục thuốc, quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện ......... 3
1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc bệnh viện ................................................. 3
1.1.2. Quy trình lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện................... 5
1.2. Phương pháp phân tích ABC/VEN ..................................................... ..7
1.2.1. Phương pháp phân tích ABC ............................................................ ..7
1.2.2. Phương pháp phân tích VEN ........................................................ …..8
1.2.3. Phân tích ma trận ABC/VEN… .................................................... ….9
1.3. Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam .............................................. 10
1.3.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng .................................................. 10
1.3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh .................................................. 10
1.3.3 Tính hính sử dụng thuốc hỗ trợ ....................................................…...11
1.3.4. Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu …. 12
1.3.5. Tình hình sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc mang tên thương mại...13
1.3.6. Tình hình sử dụng thuốc ngoài danh mục .......................................... 14
1.4. Về phân tích ABC/VEN tại một số bệnh viện ở Việt Nam................. 14
1.5. Vài nét về trung tâm y tế huyện Bạch Thông, tỉnh Bắc Kạn…….......14
1.5.1. Cơ cấu tổ chức, chức năng nhiệm vụ ............................................... 14
1.5.2. Vài nét về khoa Dược Trung tâm y tế huyện Bạch Thông, tỉnh
Bắc Kạn…. …………………………………………………………………………... 19
1.5.3. Một vài nét về sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện Bạch
Thông, tỉnh Bắc Kạn………………………………….……………………….20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 22
2.1.1. Đối tượng ...................................................................................... ...22
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu..................................................... ...22
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………..22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu….. ................................................................... ..22
2.2.2. Các biến số nghiên cứu .................................................................... 23
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32
3.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bạch
Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016 theo một số chỉ tiêu……………………...32
3.1.1. Cơ cấu DMT về SL và giá trị SD theo nhóm tác dụng dược lý ........ 32
3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ................ 34
3.1.3. Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần trong danh mục thuốc sử dụng…35
3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên generic– tên biệt dược…36
3.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng ........................... 37
3.1.6. Cơ cấu thuốc cần quản lý đặc biệt .................................................. .38
3.1.7. Cơ cấu thuốc trong danh mục thuốc sử dụng so với danh mục thuốc
bệnh viện…………………………………………………………………………...39
3.2. Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bạch Thông,
tỉnh Bắc Kạn năm 2016 theo phương pháp ABC/VEN……………………41
3.2.1. Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích
ABC…………………………………………………………………………………41
3.2.2. Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích
VEN………………………………………………………………………………..43
3.2.3. Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN: ........... 44
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 47
4.1. Về cơ cấu số lượng và giá trị của danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y
tế huyện Bạch Thông tỉnh Bắc Kạn năm 2016 theo một số chỉ tiêu………47
4.1.1. Về cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng
dược lý……………………. .......................................................................... 47
4.1.2. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ............ 51
4.1.3. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng đơn thành phần-đa thành phần .52
4.1.4. Về Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên generic - tên biệt dược
gốc……………………………………………………………………………...…..54
4.1.5. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng ...................... 55
4.1.6. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng: gây nghiện, hướng thần và
tiền chất .......................................................................................................56
4.1.7. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng cần phải hội chẩn………………57
4.1.8. Cơ cấu thuốc trong danh mục thuốc sử dụng so với danh mục
thuốc bệnh viện…………………………………………………….……………58
4.2. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bạch
Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016 theo phương pháp phân tích
ABC/VEN………………………………………………………………...58
4.2.1. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích
ABC………………………………………………………………………………...58
4.2.2. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích
VEN………………………………………………………………………..59
4.2.3. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN..….60
4.3. Một số hạn chế của đề tài………………………………………………….62
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ...................................................................... 63
1. Kết luận.................................................................................................... 63
1.1. Cơ cấu về số lượng và giá trị của danh mục thuốc sử dụng tại trung
tâm y tế huyện Bạch Thông năm 2016 theo một số chỉ tiêu………………...63
1.2. Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bạch Thông
năm 2016 theo phương pháp phân tích ABC và VEN................................. 63
2. Đề xuất .................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BHYT
Bảo hiểm y tế
TTYT
Trung tâm y tế
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
BYT
Bộ y tế
CKI
Chuyên khoa I
DMT
Danh mục thuốc
SDT
Sử dụng thuốc
GTSD
Giá trị sử dụng
HĐT&ĐT
Hội đồng thuốc & điều trị
KCB
Khám chữa bệnh
KHTH
Kế hoạch tổng hợp
KSNK
Kiểm soát nhiễm khuẩn
KTV
Kỹ thuật viên
KV
Khu vực
KM
Khoản mục
SYT
Sở Y tế
TDCN
Thăm dò chức năng
TH
Tổng hợp
TMH – RHM
Tai mũi họng – Răng hàm mặt
TW
Trung ương
UBND
Uỷ ban nhân dân
WHO
World Health Ỏrganiz ation
DANH MỤC BẢNG
Số
bảng
1.1
Tên bảng
Trang
Các khoa, phòng, đội tại TTYT huyện Bạch Thông
16
1.2
Cơ cấu nhân lực của trung tâm Y tế huyện Bạch Thông
17
1.3
Cơ cấu nhân lực của khoa Dược
19
2.4
Nhóm biến số phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng
22
2.5
Nhóm biến số phân tích ABC,VEN, ma trận ABC/VEN
25
2.6
Công thức tính của các chỉ số nghiên cứu
26
2.7
Ma trận ABC/VEN
30
3.8
Cơ cấu DMT sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
31
3.9
Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu
33
3.10
Cơ cấu thuốc đơn thành phần - đa thành phần
34
3.11
Cơ cấu DMT sử dụng theo tên generic-tên biệt dược
Cơ cấu thuốc theo đường dùng trong DMT sử dụng
35
3.12
3.13
35
36
3.14
Cơ cấu thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần
Cơ cấu thuốc cần hội chẩn
3.15
Cơ cấu thuốc trong DMT sử dụng so với DMT bệnh viện
38
3.16
Cơ cấu DMT chưa sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
38
3.17
Cơ cấu và kinh phí thuốc sử dụng theo pp phân tích ABC
40
3.18
Cơ cấu thuốc sử dụng trong hạng A
41
3.19
Cơ cấu thuốc theo phương pháp phân tích VEN
42
3.20
Cơ cấu thuốc theo ma trận ABC/VEN
43
3.21
Cơ cấu tiểu nhóm thuốc AN theo tác dụng dược lý
45
3.22
Các thuốc cụ thể trong nhóm AN
45
37
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý nói chung và tại cơ sở
y tế nói riêng đã và đang là vấn đề bất cập. Đây cũng là một trong các
nguyên nhân chính làm tăng chi phí của người bệnh, yếu tố ảnh hưởng
đến chất lượng khám chữa bệnh là hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh
viện. Chất lượng khám chữa bệnh được phản ánh qua nhiều yếu tố, trong
đó hoạt động cấp phát, sử dụng thuốc là một trong những yếu tố quan
trọng góp phần quyết định hiệu quả điều trị bệnh nhân. Để hoạt động cấp
phát, sử dụng thuốc tại bệnh viện được quản lý chặt chẽ, đảm bảo hiệu
quả, an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo các quốc gia
thành lập hội đồng thuốc và điều trị trong các bệnh viện. Tại Việt Nam,
hiện nay hội đồng thuốc và điều trị trong tất cả các bệnh viện công lập đã
được thành lập và hoạt động theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08
tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức, hoạt động của hội đồng thuốc và
điều trị trong bệnh viện. Theo đó hội đồng thuốc và điều trị có chức năng
tư vấn cho Giám đốc các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị, thực hiện
tốt chiến lược phát triển ngành dược đến năm 2020 [12].
Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ ảnh hưởng tới công tác
chăm sóc, khám chữa bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí đáng
kể cho người bệnh, tạo ra gánh nặng cho nền kinh tế xã hội. Do đó việc
lựa chọn thuốc là công việc rất quan trọng, với nhiệm vụ xác định nhu cầu
về số lượng, chủng loại thuốc làm cơ sở để đảm bảo tính chủ động trong
cung ứng cũng như tính hiệu quả, an toàn, tiết kiệm và sự hợp lý nguồn
ngân sách trong quá trình điều trị.
Bên cạnh đó, nền kinh tế thị trường hiện nay có thể nói rất “năng
động”, thị trường dược phẩm không ngừng phát triển cả về chủng loại lẫn
1
nhà cung cấp. Theo số liệu thống kê của Cục quản lý Dược tính đến tháng
7 năm 2014 có 28.659 thuốc đang lưu hành, trong đó có 15.799 thuốc
trong nước và 12.860 thuốc nước ngoài với khoảng 1.500 hoạt chất [20].
Chính nhờ tính cạnh tranh và đa dạng của thị trường đã góp phần bình ổn
giá thuốc cũng như bảo đảm nguồn cung đến tay người bệnh.
Ngày 08 tháng 8 năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 21/TTBYT quy định về tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong
Bệnh viện[12]. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương đã từng bước triển
khai, chấn chỉnh và thực hiện các biện pháp tăng cường sử dụng thuốc
hợp lý, an toàn trong điều trị và đã đạt được nhiều kết quả nhất định. Tuy
vậy, công tác cung ứng thuốc và quản lý sử dụng thuốc của bệnh viện vẫn
còn gặp nhiều khó khăn.
Bệnh viện đa khoa huyện Bạch Thông là một trong những bệnh
viện tuyến huyện miền núi của tỉnh Bắc Kạn hiện nay, nhu cầu về sử dụng
thuốc an toàn, tiết kiệm và hợp lý là một trong những vấn đề trọng tâm
của quản lý bệnh viện nói chung, hội đồng thuốc và điều trị nói riêng. Để
xây dựng cơ sở cho việc thực hiện vấn đề trọng tâm của đơn vị, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm
y tế huyện Bạch Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016” với các mục tiêu sau:
1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm Y tế huyện
Bạch Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016.
2. Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bạch
Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016 bằng phương pháp phân tích ABC/VEN.
Từ đó phân tích tính hợp lý và bất cập trong danh mục thuốc sử dụng
tại bệnh viện đề xuất các giải pháp nhằm lựa chọn và sử dụng thuốc hợp
lý hơn.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Danh mục thuốc, quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc bệnh viện
Lựa chọn thuốc là công việc quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc,
là việc xác định chủng loại thuốc cho bệnh viện. Mỗi bệnh viện sẽ xây dựng
một danh mục thuốc (DMT) đặc thù riêng cho mình, Hội đồng thuốc và điều
trị (HĐT&ĐT) có có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề
liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính
sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [12]. HĐT&ĐT đóng vai trò chủ đạo
trong việc xây dựng DMT, trước khi xây dựng danh mục thuốc, HĐT&ĐT
phải lấy ý kiến đóng góp của các khoa phòng bệnh viện.
Việc xây dựng một danh mục thuốc phù hợp sẽ mang lại rất nhiều lợi ích,
đảm bảo thuốc có hiệu quả điều trị, với chất lượng tốt và chi phí hợp lý đồng
thời loại bỏ các thuốc không an toàn và hiệu quả không cao, làm giảm những
nguy cơ về sức khỏe và lãng phí trong quá trình sử dụng thuốc. Chất lượng
chăm sóc y tế được cải thiện: bệnh nhân không phải điều trị bằng nhiều loại
thuốc song vẫn đảm bảo được hiệu quả, chi phí trong điều trị. Bác sỹ kê đơn
tập trung hơn khi giảm số đầu thuốc, việc phát hiện các tương tác thuốc và các
phản ứng có hại của thuốc sẽ dễ dàng hơn.
Danh mục thuốc bệnh viện là một danh sách các thuốc đã được lựa
chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện. Danh mục thuốc có vai trò rất
quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong bệnh viện [23].
Danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc
thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu Việt Nam và WHO hiện hành, đảm bảo
các mục tiêu:
- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;
- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;
- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo
3
hiểm y tế;
- Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của
quỹ bảo hiểm y tế [7].
Danh mục thuốc chủ yếu tại Việt Nam hiện nay được các cơ sở khám,
chữa bệnh áp dụng làm căn cứ xây dựng danh mục thuốc tại đơn vị mình là:
- Danh mục thuốc được ban hành kèm thông tư số 40/2014/TT-BYT
ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ Trưởng Bộ Y tế về việc ban hành và
hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của
quỹ BHYT. Hệ thống danh mục này bao gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân
dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Các thuốc hay hoạt chất được
sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học). Một số
thuốc hay hoạt chất có nhiều mã ATC, nhiều chỉ định khác nhau được xếp
vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp. Tên thuốc hay hoạt chất
được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư quốc gia Việt
Nam, chỉ ghi đường dùng, dạng dùng, không ghi hàm lượng [7].
- Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI được ban hành theo
thông tư số 45/2013/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y
tế. Danh mục này gồm 466 thuốc hay hoạt chất dưới tên chung quốc tế, không
đưa tên riêng chế phẩm, được sắp xếp thành 29 nhóm tác dụng chính [11].
- Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám
chữa bệnh ban hành theo thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm
2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc
từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ
BHYT. Hệ thống danh mục gồm 349 vị thuốc từ cây, con, khoáng vật làm
thuốc được sắp xếp thành 30 nhóm theo y lý y học cổ truyền [4].
DMT bệnh viện được xây dựng dựa trên các yếu tố như: mô hình bệnh tật,
phác đồ điều trị được áp dụng, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, các
chính sách về thuốc của Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ và kinh phí của bệnh
4
viện; nhu cầu thuốc đã sử dụng trong những năm trước và dự đoán trong thời
gian tới [6].
1.1.2. Quy trình lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
1.1.2.1. Tiêu chí lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại, số lượng thuốc để đáp ứng
yêu cầu sử dụng của bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc được thực hiện thông
qua DMT bệnh viện.
Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc rất nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật
tại bệnh viện, trang thiết bị y tế và trình độ của đội ngũ cán bộ, nguồn lực tài
chính .
Lựa chọn thuốc có thể dựa trên các tiêu chí sau [12]:
- Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn
thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng và được đề cập trong các hướng dẫn
điều trị và thực tế sử dụng rộng rãi tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn
định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định.
- Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì
cần lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an
toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng.
- Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào
chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các
thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so
sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc.
- Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất. Đối với những thuốc ở dạng
phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng
hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh
đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với
thuốc ở dạng đơn chất.
5
`
- Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế,
hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể.
- Trong một số trường hợp, có thể xét thêm các căn cứ khác như các đặc
tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà
sản xuất, cung ứng.
1.1.2.2. Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
Bộ Y tế quy định các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại
đơn vị mình phải tuân thủ các nguyên tắc sau [12]:
- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều
trị trong bệnh viện;
- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;
- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và
áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;
- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;
- Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu
do Bộ Y tế ban hành;
- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước .
1.1.2.3. Vai trò của hội đồng thuốc và điều trị
*Chức năng
Hội đồng thuốc và điều trị có chức năng tư vấn cho Giám đốc bệnh viện
về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị, thực hiện tốt chính sách quốc
gia về thuốc trong bệnh viện [12].
*Nhiệm vụ
- Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện.
- Xây dựng DMT trong bệnh viện.
- Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị.
- Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.
6
1.2. Phương pháp phân tích ABC/VEN
1.2.1. Phương pháp phân tích ABC
Phân Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng
thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí, nhằm phân định ra những thuốc nào
chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Phân tích ABC được thực hiện là dựa trên
nguyên lý Pareto (80/20).
Phương pháp này chia hàng có trong kho thành 3 danh mục:
+ Mặt hàng nhóm A: 10% theo chủng loại của thuốc sử dụng 70% ngân
sách thuốc, mặt hàng phải kiểm soát rất chặt chẽ với ghi chú chính xác.
+ Mặt hàng nhóm B: 20% theo chủng loại sử dụng 20% ngân sách, mặt
hàng với thông tin ít bị kiểm soát chặt chẽ hơn.
+ Mặt hàng nhóm C: 70% theo chủng loại nhưng chỉ sử dụng 10% ngân
sách, thông tin và điều kiện đơn giản nhất có thể.
- Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu sử dụng thuốc cho chu kỳ một
năm hoặc ngắn hơn để ứng dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu, từ các kết
quả phân tích thu được, các giải pháp can thiệp được đưa ra nhằm điều chỉnh
ngân sách thuốc cho một hoặc nhiều năm tiếp theo.
-
Tác dụng phân tích ABC: Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế
với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường.
- Thông tin này được sử dụng để:
+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn.
+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế.
+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn.
- Vai trò: Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức
khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử
dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật. Xác
định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu
7
của bệnh viện.
Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt trong nhóm A
cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có
trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều
trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn .
1.2.2. Phương pháp phân tích VEN
- Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những
thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện. Các thuốc được phân
chia tùy theo tác dụng thành các hạng mục sống còn, thiết yếu và không thiết
yếu. Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả
năng sử dụng khác nhau, khác với phân tích ABC và phân tích nhóm điều trị
chỉ có thể so sánh những nhóm thuốc có chung hiệu lực điều trị.
- Dựa vào mức độ ưu tiên, quyết định của thuốc, ta có thể chia thành 3 nhóm:
+ Các thuốc sống còn (nhóm V): Gồm các thuốc dùng trong cấp cứu
hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám chữa
bệnh tại bệnh viện để cứu sống người bệnh;
+ Các thuốc thiết yếu (nhóm E): là thuốc dùng trong các trường hợp
bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình
bệnh tật của bệnh viện;
+ Các thuốc không cần thiết (nhóm N): gồm các thuốc dùng để điều trị
những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong danh mục thiết yếu và không
cần thiết phải lưu trữ trong kho, sự thiếu hụt trong số đó sẽ không có hại cho
sức khỏe của bệnh nhân.
- Phương pháp phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu
tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng, hướng dẫn
hoạt động quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp.
* Các bước tiến hành:
- Từng thành viên Hội đồng sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E và N
- Kết quả phân loại của các thành viên được tập hợp và thống nhất, sau đó,
8
Hội đồng sẽ:
- Lựa chọn và loại bỏ những phương án điều trị trùng lặp.
- Xem xét những thuốc thuộc nhóm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ những
thuốc này trong trường hợp không còn nhu cầu điều trị.
- Xem lại số lượng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trước nhóm N
và bảo đảm thuốc nhóm V và E có một lượng dự trữ an toàn.
- Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn
nhóm N [12].
Thông thường cần phải so sánh giữa phân tích ABC và phân tích VEN
để xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc
không ưu tiên hay không.
1.2.3. Phân tích ma trận ABC/VEN
- Sau khi hoàn thành phân tích VEN, cần phải so sánh giữa phân tích ABC và
VEN để xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các
thuốc không ưu tiên hay không. Cụ thể là cần phải loại bỏ những thuốc “N”
trong danh sách nhóm thuốc A có chi phí cao/lượng tiêu thụ lớn trong phân
tích ABC.
- HĐT&ĐT sử dụng phương pháp ABC/VEN trong điều tra tổng quát để nhận
định vấn đề trong cung ứng thuốc bất hợp lý.
- Kỹ thuật phân tích ABC/VEN thực hiện nhằm tối ưu hóa nguồn lực và loại
trừ tình trạng hết hàng tại khoa dược BV.
- Dựa vào kết quả phân tích ABC/VEN, tìm ra những bất cập trong DMT và
đề xuất các giải pháp nhằm hạn chế những bất cập, kiểm soát các nhóm thuốc
theo thứ tự ưu tiên.
- Kiểm soát các thuốc trong nhóm A, hạn chế các thuốc không cần thiết trong
danh mục và hạn chế sử dụng thuốc ngoài danh mục.
- Loại bỏ các thuốc không cần thiết ra khỏi DMT của năm tới.
9
1.3.Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam
1.3.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng
Theo các nghiên cứu những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng
chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Việc quản lý và sử
dụng thuốc có hiệu quả đối với các thuốc điều trị sẽ góp phần rất lớn vào
việc tiết kiệm tài chính cho đất nước và giảm gánh nặng chi phí cho
người bệnh.
Kết quả khảo sát tại tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Chương,
tỉnh Nghệ An năm 2015, kinh phí mua thuốc chiếm 39,62% tổng kinh phí
toàn bệnh viện trong năm [27]. Tại bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc
Nghệ An năm 2014, kinh phí thuốc sử dụng chiếm 30,1% tổng kinh phí
bệnh viện [29].
Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm đều cho thấy tiền mua thuốc
của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí của
các bệnh viện. Theo báo cáo các kết quả công tác khám chữa bệnh năm
2009, 2010 của Cục quản lý Dược, tổng giá trị tiền thuốc BHYT sử dụng
trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009) và 58,7% (năm 2010)
tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [21]. Tại nhiều tỉnh,
thành kinh phí sử dụng thuốc trong các bệnh viện hầu như không giảm so
với thời gian. Theo tác giả Hà Văn Thúy giá trị tiền thuốc BHYT tại 39
bệnh viện Hải Phòng trong năn 2013 chiếm 51,1% tổng giá trị tiền viện
phí đối với bệnh viện tuyến quận, huyện và 48,5% đối với tuyến tỉnh,
thành phố [30].
1.3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh
Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh bừa bãi, mất an toàn là mỗi
quan ngại không chỉ ở Việt Nam mà toàn Thế giới. Việc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý luôn là một vấn đề được quan tâm, do vậy BYT năm
10
2013 đã phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc
giai đoạn 2013-2020. Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí
mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng kinh phí
thuốc sử dụng. Theo phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện năm 2010
của Bộ Y tế, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử
dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4%)[8][9].
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 17 bệnh
viện tuyến huyện đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả
tương tự với tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh cao nhất ở bệnh viện tuyến
huyện (43,1%) [23].
Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Thanh Hóa trong năm 2014 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh
có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình
là 22,6% kinh phí sử dụng[31], cũng năm 2014 nghiên cứu tại bệnh viện
đa khoa Bắc Kạn nhóm thuốc kháng sinh đứng thứ nhất với tỷ lệ 51,4%
[22]. Tương tự tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015 kinh phí
sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 29,0% tổng giá trị sử
dụng thuốc [32].
Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí thuốc sử
dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có
tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm
dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [30].
1.3.3. Tình hình sử dụng thuốc hỗ trợ
Thuốc có tác dụng hỗ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng nhưng lại
được các Bác sỹ kê nhiều trong khám chữa bệnh ở hầu hết các bệnh viện
trong cả nước như một liều thuốc tâm lý, cũng không loại trừ khả năng
lạm dụng, lợi dụng thuốc hỗ trợ.
11
Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm
2009, các nhóm tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các bệnh viện
khảo sát, trong đó các thuốc hỗ trợ điều trị bệnh gan mật (L- Ornithin LAspartat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao[24].
Mặc dù BHXH Việt Nam đã có công văn số 2503/BHXH-DVT
ngày 2/7/2012 yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT khi sử dụng
các thuốc Glutathion tiêm; Ginkgo Biloba uống; Glucosamin uống;
Arginin uống và L- Ornithin-L- Aspartat tiêm như thuốc hỗ trợ thông
thường, chỉ thanh toán khi thuốc được sử dụng phù hợp với các công văn
hướng dẫn có liên quan của Cục quản lý Dược, các chỉ định của thuốc đã
được phê duyệt và tình trạng bệnh nhân. Đối với các trường hợp bệnh có
nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn thuốc hợp lý, tránh
sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết để
đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ
BHYT [2]. Nhưng tình hình sử dụng thuốc có tác dụng hỗ trợ vẫn không
giảm, chỉ là chuyển từ thuốc này sang thuốc khác, đối với một số cơ sở y
tế là các chế phẩm YHCT.
1.3.4. Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập
khẩu
Thuốc sản xuất trong nước khá bình đẳng với thuốc ngoại về chỉ tiêu
chất lượng, về đấu thầu vào hệ thống các bệnh viện. Nhưng đôi khi thuốc
sản xuất trong nước vẫn chưa được ưu tiên sử dụng, còn bị mang tiếng là
kém chất lượng. Theo phân tích của BYT, tổng số tiền mua thuốc năm
2010 của 1018 bệnh viện là 15 nghìn tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm
2009, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam chiếm 38,7% tăng
nhẹ so với năm 2009 (38,2%). Do vậy năm 2012 BYT đã phê duyệt và
ban hành đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” giai
12
đoạn 2012 – 2020. Đây là một trong những giải pháp quan trọng nhằm hỗ
trợ ngành Dược Việt Nam phát triển đảm bảo cho nguồn cung ứng thuốc
phòng, chữa bệnh cho nhân dân không bị lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu
từ nước ngoài [8].
Tuy nhiên sau 3 năm thực hiện đề án cho thấy, hiện nay các thuốc sản
xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và và kinh
phí thuốc sử dụng. Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và
chuyên khoa ở 3 tuyến BV đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước
chỉ chiếm 25,5%- 43,3% số khoản mục thuốc và 37% - 57,1% tổng giá trị
sử dụng [23]. Bên cạnh đó, các thuốc nhập khẩu ở nhiều bệnh viện chiếm
tỷ lệ rất lớn như ở Hải Phòng năm 2013 thuốc nhập khẩu chiếm 48,5%
các bệnh viện tuyến quận, huyện [30].
1.3.5. Tình hình sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc mang tên thương
mại
Trong thời buổi kinh tế thị trường, với nhiều chiêu thức tiếp thị đầy
hấp dẫn của các hãng dược phẩm, nhất là của nước ngoài thì việc cân nhắc
dùng thuốc mang tên gốc hay thuốc biệt dược (mang tên thương mại)
trong điều trị là cả một vấn đề của HĐT&ĐT. Do đó cần lấy tiêu chí khỏi
bệnh và vì người bệnh, nhất là đặt lợi ích bệnh nhân lên trên hết, chứ
không nhất thiết cứ phải là thuốc đắt tiền, hay biệt dược mới là “thần
dược”. Vấn đề này càng mang tính thời sự khi mà thực trạng tăng giá
thuốc tại một số bệnh viện, đặc biệt là thuốc ngoại nhập mang tên thương
mại góp phần làm cho chi phí điều trị tăng cao, là một trong những
nguyên nhân dẫn đến tình trạng “vượt trần, âm quỹ BHYT” hiện đang
được dư luận toàn xã hội rất quan tâm.
Tại một số bệnh viện, các thuốc biệt dược thường chiếm tỷ lệ cao
trong DMT bệnh viện. Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Tây
13
Bắc Nghệ An năm 2014 thuốc biệt dược chiếm 93,3%[29]. Sử dụng các
thuốc mang tên gốc (generic) được xem là một trong những cách làm
giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí Bộ Y tế đưa
ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện [12].
1.3.6. Tình hình sử dụng thuốc ngoài danh mục
DMT bệnh viện được xây dựng trên cơ sở DMT chủ yếu do BYT
ban hành, còn hiệu lực và được quỹ BHYT thanh toán. Do đó việc sử
dụng thuốc ngoài DMT bị hạn chế tối đa do quy định bởi liên ngành
BHXH – Bộ Y tế. Hầu hết các bệnh viện đều cung ứng và sử dụng thuốc
trong danh mục để tránh tình trạng xuất toán của quỹ BHYT.
1.4. Về phân tích ABC/VEN tại một số bệnh viện ở Việt Nam
Việc phân tích ABC - VEN đã được đưa vào thông tư số
21/2013/TT- BYT ban hành ngày 08/08/2013 của BYT là một trong
những phương pháp phân tích để phát hiện vấn đề về sử dụng thuốc và là
bước đầu tiên trong quy trình xây dựng DMT BV. Hiện nay phân tích
ABC/VEN đang mở rộng việc áp dụng ở các bệnh viện. Năm 2009, Vũ
Thị Thu Hương sử dụng phương pháp ABC là một trong các tiêu chí đánh
giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng và thực hiện DMT tại một số
bệnh viện đa khoa và nhận thấy các bệnh viện đã mua sắm tương đối tập
trung vào các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị (sử dụng 70%
tổng kinh phí để mua sắm 11,2% - 13,1% số khoản mục thuốc). Đây là các
thuốc có giá trị và số lượng sử dụng lớn trong bệnh viện. Chính vì thế cần
ưu tiên trong mua sắm đồng thời quản lý chặt chẽ các thuốc thuộc nhóm A
này [23].
1.5. Vài nét về trung tâm y tế huyện Bạch Thông, tỉnh Bắc kạn
1.5.1. Cơ cấu tổ chức, chức năng nhiệm vụ
Trung tâm Y tế huyện Bạch Thông nằm ở thị trấn huyện Bạch
Thông, là đơn vị sự nghiệp y tế công lập đóng trên địa bàn huyện miền núi
14
của tỉnh Bắc Kạn, trực thuộc Sở Y tế Bắc Kạn. Huyện gồm 17 xã, thị trấn,
155 thôn bản, tổ phố. Mạng lưới y tế trên địa bàn huyện gồm có Phòng y
tế, Trung tâm Y tế, Trung tâm Dân số - KHHGĐ tại tuyến huyện; Trạm Y
tế tại các xã, thị trấn và nhân viên y tế thôn bản. Trung tâm Y tế trực tiếp
quản lý các Trạm Y tế và Y tế thôn bản.
Năm 2016, trung tâm Y tế huyện Bạch Thông được giao kế hoạch
50 giường bệnh, có 10 khoa phòng (03 phòng chức năng, 04 khoa lâm
sàng và 03 khoa cận lâm sàng); hệ dự phòng có 02 đội là Đội Y tế dự
phòng và Đội BVSKBMTE/KHHGĐ[28].
Bảng 1.1. Các khoa, phòng, đội tại TTYT huyện Bạch Thông
10 khoa phòng tại bệnh viện + 02 Đội
Phòng Kế hoạch - Tài chính
03 Phòng chức năng:
Phòng Tổ chức - Hành chính
Phòng Điều dưỡng
Khoa Khám bệnh
03 Khoa lâm sàng
Khoa Nội - Tổng hợp
Khoa Ngoại Sản
Khoa Dược
Khoa chẩn đoán hình ảnh - XN
04 Khoa cận lâm sàng
Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn
Khoa Dinh dưỡng
Đội Y tế dự phòng
02 Đội
Đội BVSKBMTE/KHHGĐ
15
*Cơ cấu nhân lực:
Trung tâm Y tế huyện Bạch Thông là một trung tâm hạng III, là cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh có đội ngũ cán bộ trẻ, năng động. Đội ngũ viên
chức được bổ sung về số lượng, nâng cao về chất lượng thông qua tuyển
dụng và đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn để thực hiện nhiệm vụ.
Đây là điều kiện thuận lợi cho trung tâm trong tổ chức thăm khám, điều trị
và sử dụng thuốc hợp lý.
Nhân lực của bệnh viện gồm 72 cán bộ viên chức, được thể hiện ở
bảng sau đây:
Bảng 1.2. Cơ cấu nhân lực của trung tâm y tế huyện Bạch Thông
STT
Trình độ chuyên môn
Số lượng
Tỷ lệ %
1
Bác sĩ
18
25,0
2
Cán bộ Dược
06
8,3
3
Y sỹ
06
8,3
4
Điều dưỡng, nữ hộ sinh
23
31,9
5
Kỹ thuật viên
09
12,5
6
Cán bộ khác
10
13,9
Tổng số
72
100
* Chức năng, nhiệm vụ
Trung tâm Y tế Bạch Thông thực hiện các chức năng, nhiệm vụ theo quy
định của Bộ Y tế:
- Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh;
- Đào tạo cán bộ y tế;
- Nghiên cứu khoa học về y học;
16
- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật;
- Phòng bệnh;
- Hợp tác quốc tế;
- Hợp tác kinh tế y tế.
* Mô hình bệnh tật của trung tâm y tế Bạch Thông được phân loại theo
bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10(ICD).
Bảng 1.3. Mô hình bệnh tật của TTYT huyện Bạch Thông năm 2016
Chương bệnh
STT
Mã ICD-10
Số ca
Tỷ
lệ(%)
1
Bệnh của hệ hô hấp
J00-J99
9551
40,4
2
Bệnh của hệ tiêu hóa
K00-K93
3157
13,3
3
Bệnh của hệ cơ xương khớp và
M00-M99
2138
9,0
G00-G99
1784
7,5
I00-I99
1670
7,1
Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật
A00-B99
1606
6,8
7
Bệnh hệ sinh dục và tiết niệu
N00-N99
1111
4,7
8
Bệnh của mắt và phần phụ
H00-H59
796
3,4
9
Bệnh của tai và xương chũm
H60-H95
425
1,8
10
Bệnh nội tiết dinh dưỡng
E00-E90
411
1,7
O00-O99
220
0,9
164
0,7
mô liên kết
4
Bệnh của hệ thống thần kinh
5
Bệnh của hệ tuần hoàn
6
chuyển hóa
11
Thai nghén sinh đẻ và hậu sản
12
Chấn thương, ngộ độc và một số
hậu quả khác do nguyên nhân bên
ngoài
17
S00-T98
