Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich- Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC

PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG HOÀNG MINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA
PHƯƠNG PHÁP
TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO BÀNG
QUANG THEO
LICH-GRÉGOIR CẢI BIÊN TRÊN
BỆNH NHÂN
GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU
Mã số: 62.72.01.26

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án và thuật ngữ

Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT
NGỮ
BC: Bạch cầu
BCh: Biến chứng
BQ: Bàng quang


BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
BVND: Bệnh viện Nhân Dân
CLS: Cận lâm sàng
Cs: Cộng sự
CTNT: Chạy thận nhân tạo
ĐM: Động mạch
HLA (Human Leukocyte antigens): Kháng nguyên
bạch cầu người
HS: Hồ sơ
LS: Lâm sàng
NKN: Nhiễm khuẩn niệu
NQ: Niệu quản
NT: Nước tiểu
PT: Phẫu thuật
STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối
Thông JJ: Thông niệu quản có 2 đầu cong
TH: Trường hợp
TM: Tĩnh mạch

TPPM: Thẩm phân phúc mạc
UIV: X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang
Thuật ngữ “Trồng” trong luận án đồng nghĩa “cắm
lại” ( tên tiếng anh: reimplantation).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
3.1.
Phân bố nhóm tuổi người cho thận
3.2. Thời gian thiếu máu chung của thận ghép
3.3. Số lượng động mạch của thận ghép khi thông nối

Trang
60
61
62

3.4.

Nước tiểu sau khi mở kẹp mạch máu

64

3.5.
3.6.
3.7.

Mầu sắc nước tiểu sau cắm lại niệu quản vào bàng quang

Xét nghiệm chức năng thận khi xuất viện
Xét nghiệm chức năng thận khi tái khám kết thúc nghiên cứu

65
67
68

3.8.

So sánh tỉ lệ rò sớm với tuổi người cho

72

3.9.

So sánh tỉ lệ rò sớm với số lượng động mạch của thận ghép

72

3.10.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI

73

3.11.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tiền

73

sử phẫu thuật vùng chậu
3.12.

So sánh tỉ lệ rò sớm với dung tích bàng quang trước ghép

3.13.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với dung

74

tích bàng quang

74

3.14.
3.15.
3.16.

So sánh tỉ lệ rò sớm và số lần mổ ghép
So sánh tỉ lệ rò sớm với kỹ thuật lấy thận
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang giữa hai

75
75

3.17.
3.18.
3.19.

nhóm có và không đặt thông JJ
So sánh tỉ lệ rò sớm và đặt thông JJ
So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm với đặt thông JJ
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm giữa nhóm có và không

76
76
77
77

3.20.

đặt thông JJ
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình

3.21.

trạng bàng quang
So sánh tỉ lệ rò sớm với tình trạng thành bàng quang

78
78


3.22.

So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm giữa nhóm nước tiểu trong và

3.23.

3.24.
3.25.

nhóm nước tiểu hồng
So sánh thời gian lưu thông niệu đạo và tỉ lệ rò sớm
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông JJ
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông

79
79
80

3.26.
3.27.

niệu đạo
Kích thước niệu quản thận ghép tại bàn rửa thận
Thông số kỹ thuật tại vị trí rạch bàng quang

80
81
82

3.28.
3.29.

Chỉ định đặt thông JJ niệu quản trong mổ
Thời gian đặt các ống thông sau mổ

83

84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.

Tên biểu đồ
Trang
Giới tính của người nhận thận
55
Phân loại BMI ở bệnh nhân nhân thận
56
Tiền sử phẫu thuật tại vùng chậu ở người nhận thận
56
Tình trạng bệnh lý tiết niệu của bệnh nhân nhận thận trước
ghép

57

Số lần ghép thận

58


3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân còn và không còn nước tiểu trước ghép thận

59

3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.

Phân loại dung tích bàng quang trước ghép thận
Tương hợp HLA giữa người cho và người nhận thận
Phương pháp mổ lấy thận để ghép
Vị trí đặt thận ghép
Nhu động niệu quản sau khi mở kẹp mạch máu
Tình trạng thành bàng quang (đánh giá trong mổ)

59
60
61
62
63
63

3.13.

Tính chất tia nước tiểu

64

3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.

Đặt thông JJ niệu quản thận ghép
Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu (không triệu chứng) sớm sau mổ
Thời gian theo dõi bệnh nhân nhận thận
Biến chứng rò sớm sau mổ
Biến chứng tắc niệu quản sớm sau mổ
Cắt bớt chiều dài niệu quản trước khi cắm lại vào bàng quang

65
66
68
69
70
82

4.1.

So sánh tỉ lệ sử dụng 2 phương pháp ( Politano-Leadbetter và
Lich-Grégoir trong ghép thận

88

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
1.1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang
1.2. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận

Trang
4
6

1.3.

Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược

8

1.4.
1.5.

Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang - niệu quản
Mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng

9

1.6.
1.7.

quang thì đi tiểu
Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter
Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir

12
17

1.8.
1.9.
1.10.

chính danh
Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir
Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi
Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry

18
20
21
22


1.11.
1.12
2.1.

Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang người nhận
Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lưng chậu
Thước panme (A) và thước centimet thẳng (B)

23
24
35

2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.

Dụng cụ tạo đường hầm ( kìm đầu tù)
Đo kích thước niệu quản (A và B) tại bàn rửa thận
Cột đầu tận của mạch máu niệu quản
Đặt thông JJ niệu quản thận ghép
Khâu nối niệu quản với bàng quang
Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang
Sử dụng kìm đầu tù đặt trong đường hầm khi khâu và cột chỉ

36
36
37
38
39
40
41


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận mang lại hiệu
quả và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn

cuối [4],[10],[34],[40],[60],[71],[129]. Ghép thận đã được thực hiện thành công
đầu tiên trên cặp song sinh vào năm 1954 tại Boston- Mỹ [64]. Tại Việt Nam,
năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công ở Bệnh viện Quân Y
103-Học viện Quân y-Hà Nội [10]. Cho đến nay, nhiều bệnh viện trên cả nước
đã thực hiện ghép thận thành công và trở thành một phẫu thuật thường quy ở một
số bệnh viện [6].
Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạch
máu và kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang [18]. Kỹ thuật cắm lại niệu
quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận có một số vấn đề khác biệt như:
bệnh nhân thường có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết thanh cao thường
xuyên nên ít nhiều có rối loạn chức năng tiểu cầu, đang sử dụng thuốc ức chế
miễn dịch, nguy cơ tổn thương NQ trong lúc mổ lấy thận. Có 2 kỹ thuật chính
cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận là: kỹ thuật đi qua ngả bàng
quang (kỹ thuật hay dùng là Leadbetter-Politano) và kỹ thuật đi ngả ngoài bàng
quang (kỹ thuật hay dùng là Lich-Grégoir) [118]. Kỹ thuật Leadbetter-Politano
phải mở rộng bàng quang, cần niệu quản dài, nguy cơ chảy máu cao, thời gian
đặt thông niệu đạo lâu, nguy cơ rò cao. Kỹ thuật cắm lại niệu quản đi ngả ngoài
bàng quang theo Lich-Grégoir với vết mở bàng quang nhỏ, không cần niệu quản
dài (thuận lợi cho tưới máu nuôi niệu quản từ động mạch thận cung cấp), dễ lành
vết mổ, thời gian lưu ống thông niệu đạo ngắn, nguy cơ rò sau mổ thấp [35],[67].
Nghiên cứu của tác giả Victor P.Alberts và cs qua 3466 trường hợp cắm niệu
quản vào bàng quang theo Leadbetter-Politano và 7531 trường hợp cắm theo


9

Lich-Grégoir, kỹ thuật Lich-Gregoir có tỉ lệ biến chứng niệu ít hơn kỹ thuật
Leadbetter-Politano [125]. Mặc dù vậy, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật LichGrégoir vẫn cao (khoảng 10-25%) trong năm đầu sau ghép [46],[71], hầu hết các
biến chứng niệu khoa xuất phát từ vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang [71],
[96]. Khi có biến chứng xảy ra sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của

thận ghép và đe dọa tính mạng bệnh nhân [96]. Kỹ thuật Lich-Grégoir chính
danh không sử dụng đặt thông JJ, khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang mà
không cố định đầu niệu quản với thành bàng quang nên khi bàng quang di động
(bàng quang căng nước tiểu và khi bệnh nhân rặn tiểu) sẽ dễ đưa đến nguy cơ
biến chứng tại vị trí khâu nối. Để giải quyết vấn đề này, một số tác giả trong và
ngoài nước đã cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh với khâu cố định 1 mũi
đơn hoặc 1 mũi chữ U ở đầu niệu quản với toàn bộ thành bàng quang nhưng tỉ lệ
rò: 3,3% theo Hoàng Khắc Chuẩn [3] và 4% theo Lê Anh Tuấn [19]. Ngoài ra, kỹ
thuật tạo đường hầm chống trào ngược (khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang) có tỉ
lệ trào ngược bàng quang-niệu quản theo y văn chiếm khoảng 3,6% [138] và tỉ lệ
hẹp niệu quản chiếm 3% [117], tại Việt nam có tỉ lệ hẹp niệu quản 0,5-1% [13],
[19]. Chúng tôi thực hiện 2 cải biên: Thứ nhất là cải biên kỹ thuật khâu nối niệu
quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt sau đó mới khâu niệu
quản với niêm mạc bàng quang như kinh điển. Thứ hai là cải biên kỹ thuật tạo
đường hầm chống trào ngược bằng đặt dụng cụ (kìm đầu tù) có đường kính bằng
đường kính ngoài của niệu quản vào trong đường hầm dưới niêm mạc bàng
quang cùng với niệu quản để khi khâu phủ lớp thanh mạc cơ lên niệu quản sẽ
giảm nguy cơ hẹp, trào ngược và tránh khâu vào niệu quản gây rò.
Do vậy, đây là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của
phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên
bệnh nhân ghép thận từ người cho sống”.


10

Mục tiêu của đề tài:
1. 1. Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo

Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
2. 2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại

niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép
thận từ người cho sống.
3. 3. Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại
Bệnh viện Nhân Dân 115.


11

1 CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận


Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận
Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ),

nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng, ép sát vào thành bụng sau.
Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang.
Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn:
- Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12].
Mạch máu nuôi niệu quản:

Hình 1.1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang
Nguồn: Theo Anderson J.K. và cs (2012) [29].
- Động mạch: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM
thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ).
Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung.

12

Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dưới hoặc đôi
khi nhánh của động mạch trực tràng giữa.
- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [12].
Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là
ĐM thận, do vậy phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua
bó mạch chậu. Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì
lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ. Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả
lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thương [114]. Tại vị trí
rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc
TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì
vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể
thận. Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thương và sẽ
gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dưới. Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70%
các trường hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thương vị trí tam giác vàng này
trong quá trình lấy thận [50]. Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao
đốt điện vì có thể làm tổn thương thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò. Tác giả
Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trường hợp rò NQ do nguyên nhân này [14].


13

Hình 1.2. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận
Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].


Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, có hình dạng và kích

thước thay đổi tùy theo số lượng nước tiểu nó chứa đựng bên trong. Bình thường
BQ chứa 250-350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Tuy nhiên trong
trường hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu
[12]. Ở người trưởng thành khi không có nước tiểu, BQ nằm hoàn toàn trong
phần trước vùng chậu. Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục
và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng đầy nước tiểu, BQ có hình cầu
và nằm trong ổ bụng. Mặt trên của BQ được che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dưới
bên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn được gọi là đáy BQ. Phần trên
của đáy BQ cũng được phúc mạc che phủ. Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau


14

ở phía trước gọi là đỉnh BQ. Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới,
hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong. Phần BQ xung quanh lỗ niệu
đạo trong gọi là cổ BQ [12].
- Liên quan với các cơ quan xung quanh.
+ Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch
bàng quang.
+ Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặt
trên với thân tử cung.
+ Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng. Ở
nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Lớp niêm mạc.
- Tấm dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ).
- Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp (lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là
-

cơ vòng, lớp trong là cơ dọc.
Lớp thanh mạc (phúc mạc) [12].
Tấm dưới niêm mạc ở bàng quang có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía

dưới nó. Vì vậy, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho niệu
quản nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận.
Mạch máu nuôi bàng quang:
* Động mạch: Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các ĐM xuất phát từ ĐM chậu
trong hay nhánh của ĐM chậu trong bao gồm: động mạch BQ trên, động mạch
BQ dưới, nhánh của ĐM trực tràng giữa, nhánh của ĐM thẹn trong.
* Tĩnh mạch: các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQ
rồi từ đó đổ vào TM chậu trong [12].
Giải phẫu học khúc nối niệu quản-bàng quang ứng dụng trong ghép thận


15

Hình 1.3. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược
Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].
Niệu quản đi vào BQ xuyên qua rốn cơ chóp BQ. Niệu quản hai bên ở
đoạn này cách nhau khoảng 5 cm. Khi NQ đi vào trong BQ chạy chếch vào
trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm, đây là
đoạn NQ với cấu trúc cơ chế chống trào ngược. Mặt trong BQ được che phủ bởi
1 lớp niêm mạc BQ, xếp nếp khi BQ rỗng và các nếp này mất đi khi BQ căng.
Vùng tam giác BQ bao gồm 2 lỗ NQ và lỗ niệu đạo trong, tại vùng này niêm mạc
không bị xếp nếp [12].


16

Hình 1.4. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang-niệu quản
Nguồn: Theo Tanagho E. A(2004) [120].
Do vậy, khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở
ngoài vùng tam giác bàng quang. Để chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ
và thận ghép, chiều dài NQ nằm dưới tấm niêm mạc BQ khoảng 2cm ( gấp 3-5
lần đường kính của NQ).
Cấu trúc mô học khúc nối NQ-BQ: Hiện có nhiều quan điểm về cấu trúc
mô học tại vùng này.
- Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965-1967) phân chia khúc nối NQ-BQ
thành 4 phần là: Cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer và NQ nội thành. Cơ BQ làm
nền cho khúc nối NQ-BQ bao gồm lớp cơ dọc ngoài và cơ tròn giữa. Khe NQ là
đường hầm NQ đi qua. Niệu quản nằm trong khe này nhưng không gắn vào
thành BQ. Bao Waldeyer bao bọc chu vi NQ, tại trần khe NQ bao này dầy lên
còn ở sàn khe NQ thì nó là phương tiện để NQ bám vào BQ. Nhờ có bao
Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của
NQ nội thành với thành BQ. Niệu quản nội thành đi vào BQ chỉ còn lớp cơ dọc
trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được. Niệu quản dưới niêm mạc và tam
giác nông bóc tách ra dễ dàng khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ vùng cổ BQ.


17

- Quan niệm của Waldeyer và Woodbure (1964): Waldeyer cho rằng càng đến
gần lỗ NQ thì thành NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc
bám sát vào niêm mạc BQ và vào cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám sát này
mà NQ được cố định vào BQ. Điểm quan trọng trong quan điểm của Waldeyer
và Woodburne là nêu lên được sự tự do của NQ trong đoạn chui qua thành BQ
và sự cố định của miệng NQ vào BQ [8].
Mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và cơ chế chống trào ngược: Hiện
tượng trào ngược BQ-NQ liên quan đến nhiều yếu tố: sự toàn vẹn chức năng của

NQ, cấu tạo giải phẫu của khúc nối BQ-NQ và hoạt động chức năng của BQ. Tại
phía ngoài BQ, có 3 lớp cơ NQ đảm trách. Lớp cơ ở phía ngoài kết hợp với lớp
cơ detrusor ngoài hình thành bao Waldeyer. Sau cùng nó góp phần hình thành
tam giác BQ (trigone). Niệu quản dưới niêm mạc sẽ bị thành BQ đè ép lại trong
thì BQ co bóp không cho nước tiểu trào ngược lên NQ. Đoạn NQ dưới niêm mạc
đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ là điểm cần thiết thực hiện như
một van chống trào ngược. Paquin (1959) cho rằng tỉ lệ giữa chiều dài NQ
dưới niêm mạc với khẩu kính NQ là 5:1 ở trẻ em và ở người lớn chiều dài đường
hầm ≥ 4 lần đường kính của NQ [78].
 Sinh lý khúc nối niệu quản-bàng quang và ảnh hưởng lên đường tiểu
trên
Chiều dài của đường hầm dưới niêm mạc BQ nơi NQ nằm là mấu chốt của cơ
chế chống trào ngược. Chiều dài NQ nội thành BQ dài gấp 3-5 lần đường kính
NQ, thông thường dài 3-4 cm [72]. Khi vị trí khúc nối NQ-BQ bị tổn thương sẽ
dẫn đến hẹp hoặc trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ.
Nước tiểu từ bể thận chảy xuống BQ không thành dòng liên tục mà thành
những dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhu
động hình sin xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống NQ. Khi nước tiểu chảy vào


18

BQ, lỗ NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho tới khi có làn sóng
nhu động kế tiếp. Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của NQ nội thành
khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào
ngược nước tiểu từ BQ lên NQ [8].
* Công dụng của khúc nối NQ-BQ:
Khúc nối NQ-BQ là đoạn cuối của NQ, chỉ dài khoảng 2cm nhưng có
những công dụng sau [8].
Thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh từ NQ xuống BQ qua lỗ NQ thành

tia, có nhịp độ với một sức mạnh thắng được áp lực trong BQ (khi BQ đầy có thể
chứa 500ml nước tiểu hoặc hơn thế nữa). Nó thể hiện qua tính trương lực và đàn
hồi, tính co bóp và nhu động. Tính trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn
áp lực của BQ. Tính đàn hồi là để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn
nở. Tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu vào BQ. Tính nhu động để
tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ xuống BQ.
Cố định NQ vào thành BQ theo một góc nhọn, để NQ nội thành luôn luôn
có một đường chéo góc đối với thành BQ bất kể khi BQ không có nước tiểu,
căng đầy hay đang co bóp.
Bảo đảm sự di động của NQ trong khe NQ nhưng với một giới hạn từ 12cm. Cấu trúc bao Waldeyer với một đoạn giữa tự do chính là để đạt mục tiêu
này. Sự di động có giới hạn này cần thiết cho làn sóng co bóp, cho sự khép chặt
của NQ khi NQ và vùng tam giác cùng co bóp và chạy xuống dưới.
Bảo đảm sự khép chặt của NQ nội thành khi không có nước tiểu chuyển
qua và khi BQ co bóp.
Cuối cùng là công dụng chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. Đây là
công dụng quan trọng nhất của khúc nối NQ-BQ [8].
* Khi hẹp khúc nối NQ-BQ: Khi hẹp khúc nối NQ-BQ dẫn đến tình trạng giãn
nở hệ thống niệu quản-đài bể thận, thận ứ nước và cuối cùng đưa đến suy thận.
Tình trạng này kết hợp với nhiễm trùng làm tình trạng suy chức năng thận nhanh


19

chóng [121]. Đối với thận ghép, các đường dẫn truyền thần kinh đã bị cắt đứt do
vậy bệnh nhân không có cảm nhận đau. Biểu hiện chủ yếu là suy giảm chức năng
thận ghép với urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh tăng. Trên siêu âm thận
ghép, phim chụp hệ niệu có tiêm thuốc cản quang hoặc CT-Scanner thấy hình
ảnh giãn các đài bể thận và niệu quản [118].
* Khi trào ngược BQ-NQ: Trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ và thận dẫn đến
hậu quả đối với thận và niệu quản [8]. Trào ngược có thể chỉ ảnh hưởng đến NQ

đoạn chậu (nhẹ) hay cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng thận gây suy thận
(nặng). Để phân loại mức độ trào ngược, Duckett và Bellinger (1982), Lebowitz
và cs (1985) đã chia 5 mức độ trào ngược BQ-NQ trên phim chụp bàng quang có
bơm thuốc ở thì đi tiểu [78].

Hình 1.5. Mức
độ trào ngược bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng quang thì đi tiểu
Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].
Độ 1: Chỉ ngược dòng lên niệu quản (NQ không giãn).
Độ 2: Ngược dòng lên NQ, bể thận, đài thận nhưng bể thận và niệu quản
không giãn, các đài thận bình thường.
Độ 3: Giãn nhẹ hoặc vừa NQ và bể thận nhưng các đài thận giãn nhẹ hoặc
không giãn. Niệu quản có thể đánh võng.
Độ 4: Giãn vừa NQ, bể thận, đài thận. Mất hoàn toàn góc nhọn các đài
thận. Niệu quản có thể có thể bị đánh võng.


20

Độ 5: Giãn NQ, bể thận, đài thận nặng, không còn hình ảnh của các đài
thận. Niệu quản đánh võng, ngoằn ngoèo [78].
- Đối với niệu quản:
+ Niệu quản ngoài bàng quang sẽ giãn lớn và giảm nhu động, hiện tượng này
lan dần lên trên cho tới bể thận và đài thận.
+ Gây ứ đọng nước tiểu trong niệu quản.
Cơ chế của quá trình trào ngược này thông qua 4 đường: Bể thận-tĩnh mạch, bể
thận-tiểu quản, bể thận-mô kẽ và bể thận-bạch huyết quản.
- Đối với thận sẽ gây ra:
+ Viêm thận ngược dòng.
+ Thận ứ nước.

+ Thận teo.
+ Suy thận [8].
Các sang thương ở thận đôi khi là sự tổng hợp của nhiều yếu tố gây nên như
các yếu tố cơ học, yếu tố nhiễm trùng, áp lực từ BQ được truyền tự do lên thận
và đài thận làm giảm khả năng tưới máu của thận. Tình trạng này diễn ra càng
lâu sẽ mất dần chức năng thận và nếu xảy ra ở cả 2 thận hoặc trên thận độc nhất
như trong ghép thận thì dẫn đến suy thận [8],[120].
1.2.

Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ
người cho sống
Sau khi lấy thận để ghép với việc bảo vệ tối đa về giải phẫu (chú ý bao mỡ

quanh thận, niệu quản) và chức năng quả thận lấy, không gây tổn thương đụng
dập thận, cuống mạch máu thận, mạch máu nuôi NQ và thành niệu quản [18].
Bệnh nhân nằm tư thế ngửa, vị trí ghép có thể là hố chậu phải hay hố chậu
trái tùy theo tình trạng mạch máu của người nhận thận được khảo sát trước mổ
ghép.
Ở người lớn, đường mổ thường là đường chéo ‘Rutherford Morison’ hoặc
đường cong ở ¼ dưới bụng bắt đầu từ trên gai chậu trước trên đi song song
cách cung đùi 2cm xuống dưới ngay phía trên xương mu [18]. Rạch da và tổ


21

chức dưới da, qua các lớp cân cơ thành bụng vén phúc mạc vào trong và lên trên
tạo giường cho thận ghép nằm. Bộc lộ bó mạch chậu và mặt trước bên của bàng
quang. Về nguyên tắc tiến hành khâu nối tĩnh mạch trước sau đó đến động mạch
thận ghép nhằm giảm thời gian kẹp mạch máu vùng chậu. Cuối cùng là cắm lại
niệu quản vào bàng quang.

Cắm lại niệu quản (NQ) vào bàng quang (BQ) bảo đảm nguyên tắc lưu
thông nước tiểu từ thận ghép xuống BQ tốt và không được để nước tiểu trào
ngược từ BQ lên thận ghép, hạn chế biến chứng niệu khoa. Có nhiều phương
pháp cắm lại NQ vào BQ như phương pháp đi qua ngả BQ hay đi ngoài BQ hoặc
trường hợp đặc biệt có khi phải khâu nối bể thận của thận ghép với niệu quản
của người nhận hoặc khâu NQ thận ghép với NQ của người nhận thận [114],
[134].
Vị trí cắm lại NQ vào BQ không quan trọng nếu theo quan niệm cơ chế thụ
động của Paquin, còn theo quan niệm cơ chế chủ động của Tanagho và Hutch thì
cắm lại NQ vào BQ ở vùng tam giác BQ là tốt nhất [8]. Trong ghép thận, việc
cắm lại NQ vào BQ thường thực hiện qua mổ mở. Với bất cứ trường hợp nào thì
kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ phải tuân thủ các nguyên tắc sau để bảo đảm sinh lý
bình thường, tránh biến chứng và bảo vệ chức năng thận.
Nguyên tắc cắm lại NQ vào BQ (Theo Paquin) [8].
 NQ phải thẳng, không uốn khúc, mọi bế tắc dòng nước tiểu phải loại bỏ.
 NQ phải đủ mạch máu nuôi dưỡng.
 Chiều dài NQ nội thành BQ khoảng từ 3-4 cm, tỉ lệ chiều dài NQ nội thành so
với đường kính NQ là 4/1.
 NQ phải được cố định vào thành BQ theo đường chéo góc và có một đường
hầm dưới niêm mạc BQ đủ rộng.
 Niệu quản sau khi cắm lại vào BQ không được căng, lưu thông nước tiểu tốt.
 NQ nội thành phải còn giữ được tính chất đàn hồi, có độ xiên và hướng về
phía cổ BQ.
 Vị trí cắm lại NQ vào BQ gần vị trí tĩnh của BQ (tam giác BQ).


22

 Nước tiểu phải vô trùng [8].

Điểm mấu chốt của kỹ thuật chống trào ngược là tạo một đường hầm dưới niêm
mạc đủ dài (3-4 cm) để khi BQ co thắt sẽ ép lại chống trào ngược nước tiểu từ
BQ lên NQ [36],[72].
Trong ghép thận, người nhận thận bị suy thận mạn, thường có chỉ số
urê/huyết thanh cao, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, khả năng lành vết
thương kém hơn những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Việc lựa chọn
kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ sao cho dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, khả năng
lành chỗ khâu nối cao, tránh các biến chứng: rò, hẹp hay trào ngược BQ-NQ.
Một số điểm chú ý khi cắm lại NQ vào BQ trong ghép thận:
- Không để NQ quá dài, căng gây thiếu máu nuôi đầu xa NQ.
- Không bóc tách nhiều mô quanh NQ vì mạch máu nuôi NQ nằm trong mô này
dễ gây hoại tử NQ.
- Hạn chế tối đa những thủ thuật xâm hại cho bệnh nhân [45].
1.2.1. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường qua ngả bàng quang

trong ghép thận
Tác giả Merrill và cs (1956) thực hiện thành công cắm lại NQ vào BQ cho
cặp ghép song sinh đầu tiên [36],[97]. Kỹ thuật Politano-Leadbetter (1958) được
các phẫu thuật viên sử dụng nhiều khi cắm lại NQ vào BQ đi qua ngả BQ trong
ghép thận. Kỹ thuật này được tiến hành như sau:
Tiến hành bộc lộ chóp BQ, khâu 2 mũi chỉ căng hoặc dùng Allis kẹp 2 bên
và rạch BQ theo chiều dọc, nước tiểu trong BQ được hút sạch, đặt banh BQ để
bộc lộ vùng tam giác BQ. Xác định vị trí BQ để đưa NQ thận ghép vào BQ.Tạo
đường hầm dưới niêm mạc khoảng 2cm chiều dài. Niệu quản thận ghép nằm
dưới thừng tinh (ở nam) và dưới dây chằng tròn (ở nữ) sao cho không bị căng
hay quá trùng và được đưa vào BQ. Đầu mút NQ được xẻ từ 3-5mm (chiều dài)
và khâu với niêm mạc BQ bằng chỉ nhỏ tự tiêu. Khâu phục hồi vết rạch niêm


23

mạc BQ. Tháo bỏ banh BQ và đóng vết mở BQ 1 lớp với chỉ 3/0 tự tiêu. Có tác
giả ưa thích đóng BQ 2-3 lớp.

A: Luồn catheter để kéo niệu quản thận ghép. B: Đưa NQ vào đường hầm và
khâu nối với niêm mạc BQ
Hình 1.6. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter
Nguồn: Theo Barry J.M. và cs (2012) [34].
Tác giả Starzl (1964) cải biên bằng việc sử dụng 2 đường rạch niêm mạc
BQ, vị trí thứ nhất nằm ngay vị trí xuyên thành BQ để đưa NQ vào, vị trí thứ 2
cách vị trí thứ 1 khoảng 2cm, là nơi miệng NQ thận ghép. Sau khi khâu miệng
NQ thận ghép với niêm mạc BQ ở vị trí thứ 2 xong, tiến hành đóng lại đường
rạch niêm mạc ở vị trí thứ 1.
Ưu điểm của phương pháp cắm lại NQ vào BQ đi qua ngả BQ là:
- Hiệu quả trong chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ tốt.
- Vùng chậu viêm dính, có vết mổ cũ vẫn có thể thực hiện được.
- Có thể phẫu thuật các bất thường kết hợp trong bàng quang.


24

Nhược điểm của phương pháp này là: phải mở BQ rộng để tạo đường hầm
dưới niêm mạc nên tỉ lệ biến chứng niệu cao (rò nước tiểu, tiểu máu, xoắn niệu
quản, thời gian lưu thông niệu đạo dài).
1.2.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường ngoài bàng quang


Lịch sử của kỹ thuật Lich-Grégoir

Kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh được thực hiện trong tạo hình bệnh lý

khúc nối niệu quản-bàng quang, mô tả đầu tiên bởi Lich và cs (1961), sau đó
Grégoir và Van Regemorter (1964) với việc tạo 1 đường hầm dưới niêm mạc để
chống trào ngược mà vẫn giữ nguyên được đoạn niệu quản dưới niêm mạc cũ (áp
dụng trong điều trị bệnh lý trào ngược BQ-NQ). Kỹ thuật thực hiện như sau: Bộc
lộ niệu quản phía bên BQ, bóc tách NQ cho tới chỗ NQ bám vào niêm mạc BQ.
Rạch dọc cơ BQ hướng về chóp BQ khoảng 3-5 cm. Tạo 1 rãnh dưới niêm mạc.
Đặt NQ vào rãnh này và khâu lớp cơ BQ trùm lên trên NQ bằng mũi khâu rời chỉ
tự tiêu 4/0 [9],[31].

Hình 1.7. Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir
chính danh
Nguồn: Theo Atala A và cs (1998) [31].
Điểm lợi của kỹ thuật này là: có cơ sở giải phẫu và sinh lý, có thể thực hiện cùng
lúc 2 bên, niệu quản không bị đè ép sau mổ [9].


25

Điểm bất lợi của kỹ thuật này là: Khó xác định lỗ niệu quản tân tạo, khó xác
định được vị trí tốt nhất để cắm lại NQ vào BQ vì không kiểm tra được tình
trạng niêm mạc BQ [9].


Mô tả kỹ thuật Lich-Grégoir thực hiện trên bệnh nhân ghép thận
Trong ghép thận, kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-

Grégoir ngày nay được sử dụng rộng rãi. Kỹ thuật Lich-Grégoir áp dụng trên
bệnh nhân ghép thận từ năm 1962 sau đó Woodruff và cs (1969), Konnak và cs
(1972) áp dụng đạt kết quả tốt, về sau được mang 2 tên chính thức là LichGrégoir. Kỹ thuật chống trào ngược của Lich-Grégoir đơn giản nhưng mang lại
kết quả tuyệt vời [109].

Bàng quang được bơm căng bằng dung dịch nước muối sinh lý có pha
kháng sinh qua thông niệu đạo. Mặt bên của BQ được bộc lộ và làm sạch lớp mỡ
quanh BQ. Niệu quản thận ghép được đặt dưới thừng tinh (ở nam) và dây chằng
tròn (ở nữ) để NQ tránh bị đè ép sau ghép. Rạch thành bên BQ dài 3-4 cm cho
tới khi niêm mạc BQ lộ ra. Bóc tách lớp dưới niêm mạc vừa đủ để tạo đường
hầm dưới niêm mạc cho NQ nằm. Kẹp niêm mạc BQ lên bằng kìm không sang
chấn và rạch 1 lỗ nhỏ niêm mạc BQ ở đầu dưới đường rạch. Niệu quản được đặt
trong máng rạch thanh mạc cơ BQ và tiến hành khâu nối mép NQ với niêm mạc
BQ bằng chỉ tự tiêu theo kiểu mũi rời hoặc liên tục cho tới đầu mút. Đóng lại
thanh mạc cơ BQ phủ trên NQ bằng các mũi chỉ tự tiêu mũi rời, chú ý tránh làm
hẹp khẩu kính NQ.
Ưu điểm của phương pháp cắm lại NQ vào BQ đi ngoài BQ là:
- Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn.
- Không phải xẻ rộng BQ nên dễ lành vết thương, ít tiểu máu, thời gian lưu
thông niệu đạo ngắn làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn niệu.
- Không cần niệu quản quá dài nên tưới máu đầu xa NQ tốt.
- Giảm tỉ lệ biến chứng rò nước tiểu.