Khảo sát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ QUỲNH NGÀ

KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ QUỲNH NGÀ

KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện: 15/5/2017-15/9/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới người thầy: TS.
Nguyễn Thành Hải - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng môn Dược Lâm Sàng trường
Đại học Dược Hà Nội và Bs. Nguyễn Văn Toàn - Giám đốc Bệnh viện Y Học cổ
truyền tỉnh Bắc Giang, những người đã đồng hành với tôi, dìu dắt tôi vượt qua những
khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường Đại học
Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược Lâm sàng trường Đại
học Dược Hà Nội - những người đã dìu dắt tôi trong suốt 2 năm học vừa qua.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các anh chị điều dưỡng, tư
vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám huyết áp ngoại trú thuộc Phòng khám Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời
gian thực hiện khóa luận tại đây.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới những người bạn ở mái trường Đại học Dược Hà
Nội, những người đã cùng sát cánh, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua giai đoạn thử
thách và khó khăn này.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đình tôi, nơi đã cho tôi
một điểm tựa vững chắc nhất cũng như luôn cổ vũ động viên tôi trong học tập và trong
cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên

Ngô Thị Quỳnh Ngà


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1.TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP. ...........................................................3
1.1.1 Dịch tễ tăng huyết áp. ..................................................................................3
1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp. .........................................................3
1.3. Triệu chứng tăng huyết áp. ............................................................................4
1.4. Điều trị tăng huyết áp. ...................................................................................5
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ. ....................................................8
1.2.1. Tuân thủ điều trị. ........................................................................................8
1.2.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị: ........................................8
1.2.3. Lựa chọn thang khảo sát tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp. 11
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp.
............................................................................................................................11
1.2.5. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu. .................12
1.2.6. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp.
............................................................................................................................13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......................................................................15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. ..............................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. ................................................................................15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................................15
2.1.4. Thời gian nghiên cứu. ............................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................................................................16
2.2.1. Cỡ mẫu. ....................................................................................................16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu. .................................................................................16
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU. ............................................................................16
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ...........16
2.3.2. Phân tích ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc tới huyết áp mục tiêu và
các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc. .............................................16
2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ. .......................................................................................17

2.4.1. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc theo thang đánh giá Morisky-8. ..........17
2.4.2. Đánh giá huyết áp mục tiêu. .....................................................................19
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU. ...........................................................................................19
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................20
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP. ...............................................................................................20
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân. .................................................20
3.1.2. Đặc điểm điều trị bệnh tăng huyết áp. ......................................................21


3.2. PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC TỚI
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ THUỐC................................................................................................24
3.2.1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc. .................................................................25
3.2.2. Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị thuốc và huyết áp mục tiêu ...............27
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc .....................................27
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................30
4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN THA ...............30
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân: .................................................30
4.1.2. Đặc điểm điều trị bệnh tăng huyết áp. ......................................................31
4.2. ẢNH HƯỞNG CỦA TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC TỚI HUYẾT ÁP
MỤC TIÊU VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
...............................................................................................................................35
4.2.1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc: ....................................................................35
4.2.2. Mối quan hệ của tuân thủ điều trị thuốc và huyết áp mục tiêu: ...............37
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc: ............................38
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................39
I. KẾT LUẬN. .......................................................................................................39
II. KIẾN NGHỊ. .....................................................................................................40

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
BMQ

Tên đầy đủ
Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn
(Brief Medication Questionnaire)

ESH

Hội tăng huyết áp châu Âu
(European Society of Hypertension)

ESC

Hội tim mạch học châu Âu

MMAS-8

Thang tuân thủ thuốc Morisky-8
(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

VIF

Hệ số lạm phát phương sai
(Variance Inflation Factor)

VSH

Phân Hội THA Việt Nam
(Vietnam Society of Hypertension) Hội tim mạch học Việt
Nam

VNHA

(Vietnam National Heart Association)

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Chẹn thụ thể angotensin II

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

THA

Tăng huyết áp

CBYT

Cán bộ y tế

BN

Bệnh nhân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt
Nam 2015
Bảng 1.2. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị
Bảng 1.3. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA
Bảng 1.4. Ưu nhược điểm các phương pháp đánh giá
Bảng 1.5. Các yếu tố giúp tăng khả năng tuân trị ở bệnh nhân THA
Bảng 1.6. Phân loại mực độ tuân thủ
Bảng 2.1. Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8
Bảng 2.2. Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của
Hội tim mạch học Việt Nam 2015
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm
Bảng 3.3. Số lượng và số lần dùng thuốc huyết áp trong ngày của bệnh nhân
Bảng 3.4. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân
Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp
Bảng 3.6. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
Bảng 3.8 Tuân thủ sử dụng thuốc

Bảng 3.9. Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Bảng 3.10. Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp
Bảng 3.11. Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm gần đây, tăng huyết áp (THA) đã trở thành một trong
những yếu tố nguy cơ gây tàn tật và tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Năm 2003
theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH) thì tăng
huyết áp đứng hàng thứ tư trong số sáu yếu tố nguy cơ chính chi phối gánh nặng
bệnh tật toàn cầu, xếp theo thứ tự giảm dần là: thiếu cân, tình dục không an toàn,
nguồn nước sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rượu Theo ước tính
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới mắc tăng huyết
áp và có tới 9,4 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nguyên nhân trực
tiếp là tăng huyết áp [33].
Tại Việt Nam với tốc độ già hoá dân số nhanh đang và sẽ còn phải đối mặt
với những hậu quả ngày càng nặng nề do tăng huyết áp gây ra, tỷ lệ mắc tăng huyết
áp có xu hướng tăng dần. Năm 2000, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành là
13,6%, đến năm 2009 con số này tăng lên 24.5% và là 47,3% theo khảo sát mới
nhất năm 2015 của Hội tim mạch Việt Nam. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ
lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc rất hạn chế, thậm chí nghiên cứu năm 2013 tại Thành
phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh đã cho biết có tới 70% bệnh nhân bỏ trị sau 6
tháng rời bệnh viện [20]. Theo nghiên cứu thực hiện bởi đồng tác giả Nguyễn Thị
Phương Lan và Đàm Thị Tuyết - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cho kết quả
nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79% [13]. Nghiên cứu gần đây của tác giả
Nguyễn Hữu Duy năm 2016 tại bệnh viêm Tim Hà Nội tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử

dụng thuốc là 64,5% [5].
Bệnh viện Y Học Cổ Truyền tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện chuyên khoa
hạng III tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y Tế Bắc Giang, với quy mô 140 giường, có
nhiệm vụ khám chữa bệnh YHCT, kết hợp YHCT và YHHĐ cho nhân dân. Bệnh
viện đã thành lập phòng khám đa khoa từ năm 2010, quản lý trên 10000 thẻ BHYT
đăng ký ban đầu, và cũng là một đơn vị quản lý THA ngoại trú thường xuyên đạt
gần 1500 người; số lượng này tăng dần hàng năm, bước đầu nhận được sự tín nhiệm
của người bệnh.

1


Trong điều trị bệnh viện (BV) đã quy định đối với bệnh nhân tăng huyết áp
như uống thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của BS và thực hiện các biện pháp
thay đổi lối sống (hạn chế ăn mặn, không hút thuốc lá/lào ...). Tuy nhiên, một phần
nhỏ bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp... Nguyên nhân do nhiều yếu tố ảnh
hưởng như người dân chưa quan tâm điều trị, thiếu hiểu biết, trình độ học vấn thấp,
cung cấp thông tin về điều trị của CBYT chưa được thường xuyên. Để kiểm soát có
hiệu quả bệnh Tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì
việc tuân thủ điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng. Nhằm phân tích về
các số liệu của thuốc điều trị tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết
áp trên quần thể bệnh nhân ngoại trú được quản lý tăng huyết áp tại Bệnh viện Y
học cổ truyền tỉnh Bắc Giang. Xuất phát từ thực tế kể trên, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Khảo sát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại
bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu:
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú
tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang
- Phân tích ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu và
các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP.
1.1.1 Dịch tễ tăng huyết áp.
THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên
toàn thế giới. Nếu như năm 2000, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
toàn thể giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính là vào
khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [33]. Trên thế giới ở các nước phát triển tỷ lệ
tăng huyết áp như Anh (30-45%), Canada (19,6%), Trung Quốc (19,6%) Theo báo
cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 40% số người từ 25
tuổi trở lên có chẩn đoán tăng huyết áp vào năm 2008. Trong đó các nước có thu
nhập cao có tỷ lệ tăng huyết áp là 35%, thấp hơn con số 40% của các nước còn.
Ước tính tới năm 2025, số lượng người mắc tăng huyết áp trên toàn thế giới lên đến
1,56 tỉ người (tăng 60%) [33].
Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Theo các
số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh THA chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm
2002 tại cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là
20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần
90% bệnh nhân THA vẫn chưa được điều trị, đến năm 2009 tỉ lệ tăng huyết áp ở
người lớn là 25,4% [2], [7]
1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp.
1.2.1. Định nghĩa.
Định nghĩa huyết áp: Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu
(HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [21].

3

1.2.2. Phân loại tăng huyết áp.
Bảng 1.1. Phân loại theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch
Việt Nam 2015 [10]
Phân loại
Tối ưu

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

< 120

và

< 80

Bình thường*

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

Bình thường cao*

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

THA độ 1

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

THA độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

THA độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

≥ 140

và

< 90

THA tâm thu
đơn độc

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT
từ 120-139 mmHg, HATTr 80-89 mmHg
*Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.
- Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã
phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo
giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg.
- Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên
61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
1.3. Triệu chứng tăng huyết áp.
Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện
ra bệnh thì có thể có các triệu chứng sau:
- Đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương
- Ù tai, hoa mắt, chóng mặt, đi lại loạng choạng không vững
- Hay quên, trí nhớ giảm, tập trung chú ý giảm
- Rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi
- Chảy máu cam
- Rối loạn thần kinh thực vật: hay có cơn bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng người
- Tuy nhiên, các triệu chứng trên không đặc trưng cho bệnh lý tăng huyết áp.
- Đo huyết áp: Là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định
tăng huyết áp [23].

4

1.4. Điều trị tăng huyết áp.
1.4.1. Mục tiêu điều trị [21], [34]
Hội tim mạch học Việt Nam thu đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90
mmHg cho tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi. Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh
nhkn tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo
đường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [10].
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC - 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90
mmHg cho các bệnh nhân < 60 tuổi th{ng thường hoặc mắc kèm đái tháo
đường, bệnh thận mạn, trong khi đó bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) nrn đặt
huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [28]
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết
áp mục tiêu < 140/90 mmHg các bệnh nhkn th{ng thường. Các trường hợp đặc
biệt như cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu
tương ứng sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng [30]
Bảng 1.2. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị [10], [28], [30]
Hướng dẫn điều trị

Hội tim mạch Việt
Nam 2015

JNC- 8

ESH/ESC 2013

Bệnh nhân
BN > 18 tuổi
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn
- Hội chứng chuyển hóa

- Microalbumin niệu
- Bệnh mạch vành
BN > 80 tuổi
- Mục tiêu điều trị chung
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn
BN ≥ 60 tuổi
J
BN < 60 tuổi: đái tháo đường, bệnh
thận mạn
BN thông thường
BN > 80 tuổi
Đái tháo đường
Bệnh thận mạn không protein niệu
Bệnh thận mạn có protein niệu

5

Huyết áp mục
tiêu mmHg
<140/90 mmHg

<150/90 mmHg
<140/90mmHg

<150/90
< 140/90
<140/90
<150/90
< 140/85

<140/90
<130/90


1.4.2. Nguyên tắc điều trị.
*Biện pháp không dùng thuốc.
Kiểm soát huyết áp là một việc làm hết sức cần thiết cho người bệnh, đồng
thời là nhiệm vụ hàng đầu của thầy thuốc, để phòng ngừa biến chứng cũng như
giảm gánh nặng cho xã hội.
Theo Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ và Hội tim mạch học Việt Nam,
hành vi điều chỉnh lối sống hợp lý có hiệu quả kiểm soát huyết áp, cụ thể thể như
bảng sau [12]:
Bảng 1.3. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [12]
Điều chỉnh
Giảm cân
Tuân thủ kế hoạch ăn

Giảm Na đưa vào

Hoạt động thể lực

Uống rượu mức độ vừa
phải

Mức huyết áp
giảm được dự kiến
Duy trì trọng lượng cơ thể bình 5 - 20 mmHg / 10
thường (BMI 18.5 - 24.9).
kg cân nặng giảm
Ăn nhiều trái cây, rau, các sản

phẩm bơ sữa ít chất béo, giảm 4 - 8 mmHg
mỡ bảo hòa và mỡ toàn phần.
Giảm Na trong khẩu phần ăn <
100mEq/l (2,4 g Na hay 6g 2 - 8 mmHg
NaCl).
Hoạt động thể lực điều độ như đi
bộ nhanh (ít nhất 30phút/ngày và
4 - 9 mmHg
hầu hết các ngày trong tuần).
Uống không quá 02 ly rượu nhỏ
mỗi ngày tương đương 30ml
ethanol, 720ml bia, 300ml rượu
2 - 4 mmHg
hay 90ml whisky 80 độ rượu cho
nam; và không quá 15ml ethanol
cho nữ và người nhẹ cân.
Khuyến cáo

* Biện pháp dùng thuốc.
a. Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng:
Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA
năm 2010 [21] các nhóm thuốc điều trị THA bao gồm;
Nhóm thuốc lợi tiểu: các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn

6


đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải natri. Có 4 nhóm thuốc lợi
tiểu được sử dụng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ
kali và chẹn thụ thể aldosteron.

Thuốc chẹn beta: thường được chọn là thuốc thứ 2 sau lợi tiểu. Hầu hết các
thuốc chẹn beta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim.
Ban đầu thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng
thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại
mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm.
Thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng làm giãn mạch và gây hạ huyết áp
thông qua bài tiết natri.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin..
Các thuốc ức chế calci: ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào do
đó có tác dụng giãn mạch.
Các thuốc hạ huyết áp khác: Thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn
lọc, thuốc chẹn thụ thể alpha, các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi.

7


b. Phác đồ điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam [10]

Hình 1.1. Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ.
1.2.1. Tuân thủ điều trị.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi
của bệnh nhân đối mới việc uống thuốc theo đuổi chế độ ăn kiêng và hoặc thay đổi
lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [27].
1.2.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị:
* Phương pháp trực tiếp [1]
- Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: phương pháp này đánh giá tương
đối chính xác về hành vi tuân thủ. Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó

8


đánh giá các hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống.
- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: phương pháp này
cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi
phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh
học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được.
* Phương pháp gián tiếp [1], [30]
- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện,
chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ
bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế.
- Nhật ký của bệnh nhân: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với
các sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi
hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của bệnh nhân.
- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ
tuân thủ ở mức trung bình nhưng bệnh nhân cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và
nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc.
- Đánh giả theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi
phí thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế.
- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có
nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt.
Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém,
còn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của bệnh nhân về việc uống
thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của bệnh nhân trong một khoảng
thời gian nhất định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self report system) là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào
chủ quan của đối tượng nghiên cứu. Lựa chọn phương pháp nào phù hợp tùy thuộc
vào hoàn cảnh thực tiễn của bệnh nhân và các loại tuân thủ cần được đánh giá [30].
Mỗi phương pháp tiếp cận đều có ưu điểm và nhược điểm riêng của mình
(bảng 1.4).

9


Bảng 1.4. Ưu nhược điểm các phương pháp đánh giá
Phương pháp
Ưu điểm
Nhược điểm
Đánh giá trực tiếp
Quan sát điều trị trực tiếp Chính xác nhất
Không khả thi trên thực tế
Định lượng thuốc hoặc
Thay đổi trong chuyển hóa và
chất chuyển hóa trong Khách quan
hiệu ứng “áo choàng trắng” có
máu
thể làm sai lệch kết quả
Khách quan trong các thử
Định lượng chỉ dấu
Yêu cầu các xét nghiệm đắt
nghiệm lâm sàng có thể
(marker) sinh học trong
tiền và việc thu thập mẫu xét
sử dụng để đánh giá giả
máu
nghiệm
dược (placebo)
Đánh giá gián tiếp
Dễ gặp sai số giữa các lần thực
Đơn giản. Ít tốn kém

hiện
Được sử dụng nhiều nhất
Bộ câu hỏi và thang đánh
Kết quả có thể cao hơn do
trong các thiết kế nghiên
giá tuân thủ
bệnh nhân báo cáo khác với
cứu
thực tế
Dữ liệu dễ dàng bị thay đổi
Đếm số lượng thuốc (pill Khách quan, có thể định
bởi bệnh nhân (VD: đổ bỏ
count)
lượng và dễ thực hiện
thuốc)
Đánh giá đáp ứng lâm
Các yếu tố khác có thể ảnh
Đơn giản, dễ thực hiện
sàng
hưởng tới đáp ứng lâm sàng
Chính xác, kết quả dễ
Tốn kém, yêu cầu thu thập lại
dàng định lượng, xây
Giám sát điện tử
dữ liệu từ các hộp thuốc sử
dựng mô hình dùng thuốc
dụng
của bệnh nhân
Bệnh nhân có thể tự thay đổi
Nhật ký bệnh nhân

Đơn giản, dễ thực hiện
thông tin

10


1.2.3. Lựa chọn thang khảo sát tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp.
Một phương pháp được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: chi phí thấp,
dễ tiến hành, độ tin cậy cao, linh hoạt và có khả năng áp dụng trên thực tế. Tuy vậy
mỗi phương pháp đều có những hạn chế của mình và không có phương pháp nào
được coi là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc. Việc phối hợp
các phương pháp có thể cho kết quả sát với thực tế hơn, đồng thời giúp phát hiện
các yếu tố ảnh hưởng khác nhau tới tuân thủ.Trên thực tế, phương pháp sử dụng bộ
câu hỏi, thang đánh giá là một trong các phương pháp hay sử dụng nhất do tính
thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được.
So với các bộ câu hỏi, thang đánh giá khác Morisky-8 có số lượng câu hỏi
không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên
thực hành lâm sàng cũng cao hơn. Năm 2008, Morisky cùng cộng sự có thực hiện
nghiên cứu cho thấy độ tin cậy của bộ câu hỏi Morisky-8 tương đối cao (alpha=
0,83). Tác giả đã sử dụng ngưỡng phân loại <6 điểm để đánh giá mối tương quan
giữa tuân thủ và kiểm soát huyết áp cho độ nhạy tương đối cao 93% và độ đặc hiệu
là 53% [31]. Tuy nhiên vẫn sử dụng ngưỡng phân loại này một nghiên cứu của Kim
Jeung-Hee năm 2014 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn rất nhiều chỉ là
64,3% và 72,9% [30].
Nhưng khi nâng điểm phân loại không tuân thủ lên 7 điểm thì độ nhạy tăng
lên 82,1% và độ đặc hiệu là 36,9%. Nhận thấy khi ta tăng điểm phân loại lên 7 thì
độ nhạy tăng nhưng làm giảm độ đặc hiệu của bộ câu hỏi. Tuy nhiên trên thực tế
chúng ta quan tâm đến việc phát hiện bệnh nhân tuân thủ kém và không kiểm soát
huyết áp hơn là bệnh nhân tuân thủ tốt và kiểm soát huyết áp nên chúng ta sử dụng
mức đánh giá phát hiện bệnh nhân không tuân thủ là <7 điểm [29].

1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp.
Theo Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính
ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bao gồm [27]:
-

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế

-

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

11


-

Các yếu tố liên quan đến điều trị

-

Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

-

Các Yếu tố kinh tế - xã hội,

Bảng 1.5: Các yếu tố giúp tăng khả năng tuân trị ở bệnh nhân THA
Nhóm

Yếu tố

Liên quan đến điều trị

Phác đồ điều trị đơn giản
Giảm số lượng thuốc uống
Giảm số lần uống thuốc
Có hiệu quả tốt
Dễ dung nạp

Liên quan đến bệnh nhân

Có trình độ học vấn
Bệnh nhân biết tự theo dõi HA tại nhà
Có người nhắc bệnh nhân uống thuốc

1.2.5. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu.
Dùng thuốc đúng, tuân thủ điều trị và duy trì điều trị (gọi chung là tuân trị) là
tối quan trọng để bệnh nhân đạt được và duy trì được sự kiểm soát HA, về lâu dài
giảm [18] tình trạng bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch và cải thiện chất lượng
cuộc sống cũng như giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, do giảm tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện và sử dụng các tài nguyên y tế [26].
Một số các nghiên cứu đưa ra kết quả tuân thủ thuốc kém có thể không có
mối liên hệ tới hiệu quả điều trị tăng huyết áp. Ví dụ, Nuesch và cộng sự đã báo
cáo không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ kiểm soát huyết áp tốt giữa nhóm bệnh
nhân tuân thủ tốt và kém. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận rằng các yếu tố khác ảnh
hưởng đến việc kiểm soát huyết áp kém nhiều hơn là lí do tuân thủ điều trị. Tuy
nhiên các tác giả đã không đề cập tới ảnh hưởng của việc xuất hiện tác dụng bất lợi
trong quá trình điều trị cũng như không nhấn mạnh hiệu quả của việc cải thiện
kiểm soát huyết áp khi giám sát tuân thủ điều trị trên các bệnh nhân [32]. Nghiên
cứu của Wetzels và cộng sự đã tổng quan 30 nghiên cứu về các thuốc điều trị tăng

huyết áp cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát
huyết áp. Tuy nhiên, các tác giả giới hạn tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích là

12


các thử nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử (electronic monitoing) và
phần lớn các bệnh nhân đều biết mình đang bị theo dõi. Điều này tạo hướng các
bệnh nhân tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp tốt hơn. Bên cạnh đó, một số
nghiên cứu trong bài báo đã chỉ ra huyết áp được cải thiện ở nhóm các bệnh nhân
tăng huyết áp kháng trị (mà không thay đổi phác đồ điều trị) khi họ biết việc tuân
thủ điều trị đang được theo dõi [35].
Bên cạnh đó có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tuân
thủ điều trị với kiểm soát huyết áp như Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại bệnh
viện Tim Hà Nội chứng minh rằng Có mối quan hệ giữa tuân thử sử dụng thuốc
và kiểm soát huyết áp: p=0,0001<0,5 [5]. Tác giả Trần Thị Loan tiến hành nghiên
cứu cắt ngang tại Bệnh viện C Thái Nguyên cũng cho thấy Bệnh nhân tuân thủ điều
trị thuốc có tỷ lệ đạt HA mục tiêu cao hơn 5,17 lần so với BN không TTĐT thuốc
về HA đạt mục tiêu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Do vậy có
mối liên quan giữa TTĐT thuốc với HA đạt mục tiêu [14].
Các rào cản của việc tuân thủ điều trị bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, như:
tính dung nạp thuốc kém, hiệu quả điều trị kém (do bệnh nhân cảm nhận), số loại
thuốc và mức độ phức tạp của phác đồ (như: cách dùng thuốc một lần hoặc dùng
nhiều lần trong ngày).
1.2.6. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp.
Tác giả Nguyễn Thị Phương Lan và Đàm Thị Tuyết - Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 364 bệnh tại
phòng khám tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên. Kết quả nghiên
cứu cho thấy, tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79%, lứa tuổi có lên quan đến tuân thủ điều trị
(OR=0,98; CI: 0,96 - 0.99; p=0.028). Giới tính, tình trạng huyết áp đầu vào, thay

đổi loại thuốc không liên quan đến tuân thủ điều trị. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân
quản lý tại phòng khám ngoại trú khá cao, 4/5 tổng số bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Tuổi có liên quan đến tuân thủ điều trị. Kết quả nghiên cứu này góp phần cải thiện
tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ
Hạnh và cộng sự trên 350 bệnh nhân THA ngoại trú sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8.
Tỷ lệ tuân thủ điều trịc của bệnh nhân tăng huyết áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp

13


mục tiêu là 46%. Có mối liên quan giữa sự tuân thủ điều [8]trị với các yếu tố như:
tuổi, thời gian điều trị THA và có bệnh đái tháo đường kèm theo (p<0,05). Tuy
nhiên các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với kiểm soát
huyết áp của bệnh nhân (p>0,05)
Nghiên cứu của tác giả Ngô Quốc Huy trên 282 bệnh nhân CLB THA bệnh
viện đa khoa Đống Đa - Hà Nội thu được kết quả: tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng
thuốc là 65%, các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc gồm: tham gia sinh
hoạt tư vấn sử dụng thuốc, xử lý các tác dụng phụ thường xuyên, uống 1 thuốc điều
trị THA và uống 1 lần trong ngày. Đồng thời việc tuân thủ thuốc có ảnh hưởng tới
huyết áp mục tiêu của bệnh nhân [11].
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy trên 217 bệnh nhân tại bệnh viện Tim Hà
Nội thu được bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu là 64,5%. Có mối
quan hệ giữa tuân thử sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp: p=0,0001<0.5). Các
yếu tố được xác định ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu là: tiền
sử can thiệp tim mạch (OR=2,30, 95% CI: 1,23 - 4,30, p=0,009) và biến cố bất lợi
(OR=0,52; 95% CI: 0,28 - 0,94, p=0,032) [5].

14

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.
Tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang, bệnh nhân được quản lý tăng
huyết áp sẽ được lập bệnh án theo dõi quá trình điều trị trong một năm. Mỗi tháng
bệnh nhân đến khám bệnh và lĩnh thuốc một lần, lưu mọi thông tin các lần khám đó
trên một hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân > 18 tuổi
được chẩn đoán là THA hiện đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại phòng
khám tăng huyết áp của Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang trong khoảng
thời gian 1/6/2017 tới 1/7/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân > 18 tuổi có trong danh sách quản lý và đang được điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện YHCT
- Bệnh nhân có thời gian điều trị THA ngoại trú tại Bệnh viện YHCT trên 2
tháng
- Bệnh nhân có khả năng trả lời phỏng vấn.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp lần đầu.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không thể tham gia nghiên cứu (bệnh tâm thần, suy tim nặng...).
2.1.4. Thời gian nghiên cứu.
Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ 1/6/2017 đến 1/7/2017 được nhân
viên phòng khám thông báo về nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đã đăng ký quản lý tại
phòng khám và điều trị THA từ 1 tháng trở lên, người phỏng vấn sẽ cung cấp thông
tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân
đồng ý tham gia được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục 1). Và lấy
thông tin sử dụng thuốc từ bệnh án của bệnh nhân tại khoa (Phụ lục 2).

15


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Cỡ mẫu.
Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không can thiệp
- Thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát tuân thủ sử dụng thuốc
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp
2.3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân.
- Giới tính
- Tuổi
- Nơi ở - Thời gian điều trị tăng huyết áp
2.3.1.2. Đặc điểm điều trị bệnh tăng huyết áp:
- Bệnh mắc kèm
- Số thuốc huyết áp sử dụng của bệnh nhân
- Số lần sử dụng thuốc huyết áp trong ngày của bệnh nhân
- Các thuốc tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
2.3.2. Phân tích ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc tới huyết áp mục tiêu
và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc.
- Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc
- Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị thuốc và huyết áp mục tiêu
- Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
+ Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố
+ Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân

16


2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ.
2.4.1. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc theo thang đánh giá Morisky-8.
Chúng tôi sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (làm thang đo tuân thủ điều
trị [31].
 Trong đó theo Morisky 7 câu hỏi đầu tiên trong bộ câu hỏi được đánh giá
theo điểm số là 0 và 1 điểm. Các câu trả lời: Có - 0, Không - 1; riêng câu 5:
Có - 1, Không - 0.
Câu 8 đánh giá theo 5 lựa chọn:
+ Nếu chọn 4: 1 điểm
+ Nếu chọn 3: 0.75 điểm
+ Nếu chọn 2: 0.5 điểm
+ Nếu chọn 1: 0.25 điểm:
+ Nếu chọn 0: 0 điểm
 Phân loại mức độ tuân thủ:
Bảng 1.6 Phân loại mực độ tuân thủ
Độ tuân thủ

Mức độ tuân thủ

Tuân thủ tôt (Tuân thủ)

7-8 điểm

Tuân thủ kém (Không tuân thủ)

≤6 điểm

Trong các nghiên cứu gần đây: ‘Kiến thức, thái độ và sự tuân thủ dùng thuốc
của bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng
Vương’ của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hạnh năm 2010 đã lựa chọn mức độ tuân thủ
từ 6-8 điểm: Tuân thủ tốt; <6 điểm: Tuân thủ kém [8]; Năm 2008, Morisky cùng
cộng sự cũng chọn mức phân loại <6 điểm để đánh giá mối tương quan giữa tuân
thủ và kiểm soát huyết áp cho độ nhạy tương đối cao 93% và độ đặc hiệu là 53%
[31]. Tuy nhiên vẫn sử dụng ngưỡng phân loại này một nghiên cứu của Kim JeungHee năm 2014 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn rất nhiều chỉ là 64,3% và
72,9% [30].

17