Nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can thiệp

i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH......................................4
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH................................................................11
1.2.1. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành ...............................................11
1.2.2. Can thiệp động mạch vành bằng phương pháp đặt stent....................................12
1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp mạch vành....................13
1.2.4. Tóm tắt các điều trị bằng thuốc sau can thiệp mạch vành: ................................19
1.2.5. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc...........................................................22
1.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ.............................................................................................23
1.3.1. Khái niệm về tuân thủ điều trị............................................................................23
1.3.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính .24
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính..........27
1.3.4. Những phương pháp giúp tăng tuân thủ điều trị ................................................28
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH
VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH ..............................................................29
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ...............................................................................29
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ...............................................................................45
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................47
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................47
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................47
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................60
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ...........................................66
3.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC .................................................................71
3.3.1. Aspirin................................................................................................................71
3.3.2. Clopidogrel.........................................................................................................72

3.3.3. Ức chế beta.........................................................................................................74


ii
3.3.4. Ức chế men chuyển ............................................................................................75
3.3.5. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu........................................................................76
3.3.6. Tuân thủ dùng nhiều loại thuốc..........................................................................78
3.4. LÝ DO KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN ..............................................................................................................................82
3.4.1. Lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị bằng thuốc.........................................82
3.4.2. Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị bằng thuốc.............................84
3.5. TUÂN THỦ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ...................91
3.6. TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN
MÁU VÀ HUYẾT ÁP ....................................................................................................94
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................................99
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................99
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ...........................................................................................103
4.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ...............................................................111
4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại thuốc điều trị bệnh động mạch vành 111
4.3.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân đã can thiệp mạch vành .........112
4.4. LÝ DO BỆNH NHÂN KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN............................................................................................................123
4.4.1. Lý do không tuân thủ điều trị bằng thuốc .......................................................123
4.4.2. Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị bằng thuốc...........................126
4.5. TUÂN THỦ MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ..........135
4.6. TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN
MÁU VÀ HUYẾT ÁP ..................................................................................................137
4.7. ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI...............................................................142
KẾT LUẬN ........................................................................................................................144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

bảo hiểm y tế

BN

bệnh nhân

CĐTNOĐ

cơn đau thắt ngực ổn định

CTMV

can thiệp mạch vành

ĐMV

động mạch vành

GDSK

giáo dục sức khỏe

HCĐMVC

hội chứng động mạch vành cấp

NC

nghiên cứu

NMCT

nhồi máu cơ tim

RLLM

rối loạn lipid máu

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TT

tuân thủ

TTĐT

tuân thủ điều trị

UCMC

ức chế men chuyển


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Tóm tắt các nghiên cứu can thiệp ..................................................42
Bảng 2. 2. Qui ước về tuân thủ điều trị bằng thuốc.........................................55
Bảng 3. 3. Phân bố theo trình độ học vấn .......................................................61
Bảng 3 .4. Phân bố theo nơi tái khám .............................................................62
Bảng 3. 5. Phân bố theo số nhánh ĐMV tổn thương trên một bệnh nhân ......63
Bảng 3. 6. Phân bố theo loại bệnh mạn tính kèm...........................................63
Bảng 3. 7. Phân bố theo trị số lipid và lipoprotein máu lúc nhập viện ...........65
Bảng 3. 8. Phân bố theo số loại thuốc trong toa xuất viện ............................68
Bảng 3. 9. Phân bố theo tỷ lệ các khó khăn trong điều trị...............................70
Bảng 3. 10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng aspirin so toa xuất viện .........71
Bảng 3. 11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng clopidogrel so toa xuất viện..72
Bảng 3. 12. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng ức chế beta so toa xuất viện..74
Bảng 3. 13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng ức chế men chuyển so toa xuất
viện ..................................................................................................................75
Bảng 3. 14. Phân bố tỷ lệ BN còn dùng thuốc điều trị RLLM so toa xuất viện
.........................................................................................................................76
Bảng 3. 15. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel .................78
Bảng 3. 16. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel theo loại
stent .................................................................................................................79
Bảng 3. 17. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị 5 thuốc chính theo loại stent.......80
Bảng 3.18. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với các đặc điểm dân số xã
hội học .............................................................................................................84

Bảng 3.19. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với bệnh cảnh lâm sàng ..86
Bảng 3.20. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với các yếu tố khác .........87


v

Bảng 3.21. Các yếu tố có liên quan với không tuân thủ điều trị bằng phân tích
đa biến .............................................................................................................90
Bảng 3. 22. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc lá............................91
Bảng 3. 23. Phân bố theo nhận thức phải ngừng hút thuốc lá.........................91
Bảng 3. 24. Phân bố theo loại hoạt động thể lực có chủ đích ........................93
Bảng 3. 25. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về huyết áp ở bệnh nhân tuân thủ hoặc
không tuân thủ điều trị ....................................................................................95
Bảng 3. 26. Lipid và lipoprotein máu lúc xuất viện và lúc khảo sát ...............96
Bảng 3. 27. Lipid và lipoprotein máu ở bệnh nhân tuân thủ hoặc không tuân
thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu ..................................................97
Bảng 3. 28. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt mục tiêu điều trị về lipid và
lipoprotein máu ...............................................................................................98
Bảng 4. 29. Tỷ lệ các loại thuốc được ghi toa khi xuất viện ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành ............................................................................................105
Bảng 4. 30. Tỷ lệ tuân thủ điều trị Aspirin ở các nghiên cứu .......................113
Bảng 4. 31. Tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta ở các nghiên cứu ................116


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................60
Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo diện bảo hiểm y tế ................................................61
Biểu đồ 3. 3. Phân bố theo biểu hiện lâm sàng ...............................................62

Biểu đồ 3. 4. Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi...............................64
Biểu đồ 3. 5. Phân bố theo loại stent ...............................................................66
Biểu đồ 3. 6. Phân bố theo số stent được đặt ở 1 bệnh nhân...........................67
Biểu đồ 3. 7. Phân bố theo tỷ lệ các loại thuốc được ghi toa khi xuất viện ....67
Biểu đồ 3. 8. Phân bố theo tỷ lệ nhận thức của bệnh nhân..............................69
Biểu đồ 3. 9. Phân bố theo tỷ lệ cách bệnh nhân xử lý khi gặp khó khăn.......70
Biểu đồ 3. 10. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin ......................................72
Biểu đồ 3. 11. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel...............................73
Biểu đồ 3. 12. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel theo loại stent .......73
Biểu đồ 3. 13. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta...............................74
Biểu đồ 3. 14. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế men chuyển ..................76
Biểu đồ 3. 15. Phân bố tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị rối loạn lipid máu .........77
Biểu đồ 3. 16. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel ..............78
Biểu đồ 3. 17. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị đủ 5 loại thuốc .................79
Biểu đồ 3. 18. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị các loại thuốc ...................81
Biểu đồ 3. 19. Phân bố theo tỷ lệ số loại thuốc ngừng....................................81
Biểu đồ 3. 20. Phân bố theo lý do không tuân thủ điều trị thuốc ....................82
Biểu đồ 3. 21. Phân bố tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc lá theo nhóm tuổi ......92
Biểu đồ 3. 22. Phân bố theo mức độ hoạt động thể lực có chủ đích ...............93
Biểu đồ 3. 23. Phân bố hoạt động thể lực có chủ đích theo nhóm tuổi...........94
Biểu đồ 3. 24. Phân bố theo tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về huyết áp................95


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong mấy thập niên qua, Việt Nam có tốc độ phát triển kinh tế và các
mặt đời sống xã hội rất khả quan, tuổi thọ ngày càng tăng. Việc thay đổi lối
sống và kéo dài tuổi thọ kéo theo sự tăng lên của các bệnh tật mạn tính, bệnh
liên quan chế độ dinh dưỡng và các bệnh gắn liền với quá trình lão hoá. Mô

hình bệnh tật có nhiều thay đổi, bệnh nhiễm trùng được khống chế tốt hơn,
bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng nhanh, trong đó bệnh mạch vành là một
trong những bệnh đáng quan tâm.
Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh tim mạch là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 29% tử vong chung trên toàn thế giới
(WHO, 2004, Geneva). Trong đó, thường gặp là bệnh động mạch vành, với
con số tử vong hàng năm là hơn 7 triệu trường hợp trên toàn thế giới, 515.000
trường hợp tại Hoa Kỳ và 600.000 trường hợp tại các nước Châu Âu [10]. Tại
Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế bệnh động mạch vành là 1 trong 6 nguyên
nhân tử vong thường gặp [142]. Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của
cộng đồng thì dự báo con số này sẽ còn tăng nhanh hơn, do đó cần sớm có
những giải pháp tích cực trong phát hiện và điều trị dự phòng bệnh động
mạch vành.
Trong hơn 3 thập niên qua việc điều trị can thiệp mạch vành qua da ở
bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được phổ biến rộng rãi, góp phần mang
lại những cải thiện vượt bậc trong điều trị bệnh động mạch vành. Tuy nhiên,
bản chất của bệnh lý động mạch vành là ngoài việc điều trị giai đoạn cấp hoặc
can thiệp tại chỗ sang thương, bệnh nhân còn cần sự điều trị lâu dài nhằm tiếp
tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động
mạch vành. Riêng ở nhóm bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da


2

bằng phương pháp đặt stent thì lại có thêm nguy cơ thuyên tắc stent nên càng
cần điều trị chặt chẽ hơn để phòng ngừa biến chứng nguy hiểm này.
Để mang lại hiệu quả điều trị thật sự thì bên cạnh việc ghi toa của bác
sĩ, phải có sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ở
một số quốc gia cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị của BN BMV còn rất thấp, chỉ
có 40% bệnh nhân bệnh động mạch vành còn tuân thủ điều trị bộ ba thuốc

aspirin, ức chế beta và thuốc điều trị rối loạn lipid máu [34], trong số 7 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim có đặt stent phủ thuốc thì trung bình có 1 bệnh nhân
ngưng clopidogrel trong vòng 30 ngày sau đặt stent [122].
Không tuân thủ điều trị nói chung sẽ làm tăng nhập viện, tăng tái phát
bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tổn thất về kinh tế,
33- 69% những bệnh nhân nhập viện có liên quan đến thuốc là do không tuân
thủ dùng thuốc, ước đoán thiệt hại gần 100 tỷ USD mỗi năm tại Mỹ [74],
[97], [109]. Trong khi đó sự tuân thủ điều trị riêng ở bệnh nhân bệnh động
mạch vành đi kèm với giảm thuyên tắc trong stent, giảm tỷ lệ tử vong và nhồi
máu cơ tim tái phát [58], [61], giảm 42% đối với tuân thủ điều trị aspirin,
giảm 37% đối với tuân thủ điều trị ức chế beta, giảm 48% đối với tuân thủ
điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu [100].
Do đó vấn đề tuân thủ điều trị lâu dài ở bệnh nhân bệnh động mạch
vành là một trong những vấn đề cần thiết và vấn đề này lại càng quan trọng
đối với bệnh nhân đã đặt stent [72]. Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì
dù y học có tiến bộ cũng không thể nào giải quyết triệt để gánh nặng của bệnh
tật mạn tính.
Vậy thực tế ở Việt Nam tình hình tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đã được
can thiệp bằng đặt stent động mạch vành như thế nào? Lý do nào làm cho một
số bệnh nhân này không tuân thủ điều trị?


3

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây nhiều phương pháp điều trị
mới, hiện đại đã được áp dụng, trong đó đặt stent động mạch vành đã là
phương pháp điều trị ngày càng phổ biến rộng rãi. Tuy số lượng bệnh nhân
được đặt stent động mạch vành không ngừng tăng nhưng cho đến nay vẫn
chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ sự tuân thủ điều trị của nhóm bệnh
nhân này.

Nhằm đánh giá thực trạng sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đã được đặt
stent động mạch vành, tìm ra các yếu tố liên quan đến sự không tuân thủ điều
trị, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật, tử
vong và nâng cao chất lượng sức khỏe của người bệnh ĐMV, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh động
mạch vành đã được can thiệp”.
Triển khai đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu nghiên cứu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã
được can thiệp và các yếu tố liên quan.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bằng thuốc và các yếu tố liên quan
đến sự không tuân thủ của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can
thiệp.
2. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị một số biện pháp không dùng thuốc
của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can thiệp.
3. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về lipid, lipoprotein máu và huyết
áp ở bệnh nhân tuân thủ điều trị và không tuân thủ điều trị bằng thuốc.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Tầm quan trọng của bệnh động mạch vành
Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh tật và tử vong. Trên thế giới mỗi năm bệnh động mạch vành gây tử
vong 7,2 triệu người. Tại Hoa Kỳ, bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở người trưởng thành; ước đoán tại đây mỗi năm có hơn

700.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới, 450.000 trường hợp
NMCT tái phát; và khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh động mạch
vành. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân và tỷ lệ mới mắc lần lượt là: Pháp (2124 và
3,57%), Đức (3219 và 3,91%), Anh (2175 và 3,69%), Ý (2352 và 4,12%)
[10].
Mặc dù ở nhiều quốc gia phát triển đã có những kế hoạch phòng chống
rất tích cực và bệnh ĐMV đã được kiềm chế đáng kể từ hơn 30 năm qua, tuy
vậy do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong do bệnh ĐMV vẫn là một trong các bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu trong
mô hình bệnh tật.
Đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch
vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô
hình bệnh tật chung. Thực tế này dự báo nếu các nước đang phát triển không
tăng cường công tác dự phòng, điều trị thì bệnh này sẽ gây tử vong ngày càng
nhiều, sẽ tác hại không nhỏ đến sức khỏe người dân và ảnh hưởng lên sự phát
triển kinh tế xã hội.


5

1.1.2. Giải phẫu động mạch vành
Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải (Right coronay artery:
RCA) và động mạch vành trái (Left coronay artery: LCA) xuất phát từ xoang
Valsava tại gốc động mạch chủ.
- Động mạch vành trái
Thân chung động mạch vành trái: xuất phát từ xoang vành trái của
động mạch chủ và thường chia thành nhánh liên thất trước hoặc xuống trước
trái và nhánh mũ. Trong một số ít trường hợp, thân chung sẽ chia thành 3
nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa hai nhánh liên thất trước và nhánh
mũ.

Động mạch liên thất trước: chạy trong rãnh liên thất trước hướng về
mỏm tim. Động mạch liên thất trước cho ra các nhánh gần vuông góc với nó
đi xuyên vào vách liên thất cấp máu cho phần lớn cơ vùng vách liên thất nhờ
các nhánh vách và cho các nhánh chéo đi về phía trước bên để nuôi phần cơ
trước bên thất trái. Khoảng 90% trường hợp động mạch liên thất trước cho ra
từ 1-3 nhánh chéo, còn nhánh vách thay đổi số lượng và kích thước tùy mỗi
cá thể.
Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cho một số nhánh bờ
nuôi thành bên thất trái. Ở một số bệnh nhân mà nhánh mũ chiếm ưu thế nó sẽ
tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
- Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ
và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và các
nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát từ ĐMV phải nuôi buồng
thoát thất phải. ĐMV phải cho nhánh nuôi các nút xoang trong 60% trường


6

hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của
động mạch mũ). Trong trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra
nhánh xuống sau ở đoạn xa. ĐMV phải tận cùng bằng nhánh xuống sau còn
ĐMV mũ sẽ cho nhánh sau ni thành sau thất trái. Nhánh xuống sau chạy
trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách ni phần vách liên thất.
Sau khi cho ra nhánh xuống sau, ĐMV phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất
và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau
bên này ĐMV phải sẽ cho ra nhánh nhĩ thất ni nút nhĩ thất trong 90% các
trường hợp.
1.1.3. Sinh bệnh học
Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh động mạch vành, trong đó

90% là do xơ vữa động mạch (XVĐM), 10% còn lại là do một số
bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch
tạo ra chướng ngại làm bít hẹp lòng ĐMV.
- Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch ở động
mạch vành, vai trò của LDL-C [1], [55], [88].
Tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL-C có vai trò rất quan trọng trong
bệnh sinh xơ vữa động mạch. Các phân tử LDL-C có thể gây độc trực tiếp lên
lớp tế bào nội mơ làm thay đổi tính chất bề mặt của lớp tế bào nội mơ, bộc lộ
những phân tử bám dính trên bề mặt, tăng khả năng bám dính của các bạch
cầu đơn nhân lên bề mặt tế bào nội mơ. Các phân tử LDL-C trong huyết
tương có thể bị oxy hóa bởi các gốc tự do tạo thành các phân tử LDL-C oxy
hóa. LDL-C oxy hóa có thể được vận chuyển ngang qua lớp tế bào nội mơ và
đi vào dưới lớp tế bào nội mơ với số lượng lớn. Các phân tử LDL-C oxy hóa
được nhận biết bởi các thụ thể đặc biệt trên bề mặt các đại thực bào và bị bắt
giữ. Các đại thực bào chứa đầy lipid tạo thành các tế bào bọt và phát triển
thành các tổn thương vệt mỡ. Các vệt mỡ khơng lồi vào trong lòng mạch và vì


7

vậy chúng khơng gây ra triệu chứng ở giai đoạn rất sớm này. Sau đó các vệt
mỡ sẽ tiến triển thành các sang thương lớn hơn lồi vào lòng mạch và gây triệu
chứng. Các sang thương xơ vữa ở động mạch vành sẽ gây hẹp lòng động
mạch vành và gây ra các dạng bệnh lý thiếu máu cơ tim.
Hậu quả tại chỗ khi có một mảng xơ vữa động mạch: mảng xơ
vữa động mạch chiếm thể tích làm hẹp lòng động mạch; Có thể vỡ ra
và loét gây kết tập tiểu cầu trong thành động mạch dẫn đến bít hẹp lòng
động mạch hoặc gây bóc tách động mạch; Mảng xơ vữa cũng có thể
bong ra, trôi theo dòng máu đến chỗ động mạch có lòng hẹp hơn
gây tắc hoặc gây co thắt động mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch [1].

Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu nhằm phòng
chống và làm thối triển mảng xơ vữa, trong đó mục tiêu đầu tiên trong điều
trị là giảm LDL-C.
- Q trình gãy vỡ mảng xơ vữa động mạch và hình thành huyết khối
trong lòng động mạch vành [1]
Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương thường có nguy cơ gãy vỡ. Bề mặt
mảng xơ vữa bị vỡ thường là chỗ bao nang mỏng nhất, thâm nhiễm các đại
thực bào nhiều nhất và có thể là chỗ yếu nhất. Hậu quả đáng sợ nhất của vỡ
mảng xơ vữa động mạch vành là gây huyết khối làm tắc nghẽn động mạch
vành cấp. Đa số hội chứng mạch vành cấp liên quan đến sự vỡ mảng xơ vữa.
Khi vỡ mảng xơ vữa động mạch vành, sự tắc nghẽn dòng máu ban đầu
thường là do sự kết tập tiểu cầu, nhưng fibrin là quan trọng cho việc làm ổn
định huyết khối-tiểu cầu ở giai đoạn sớm và dễ vỡ. Vì thế cả tiểu cầu và fibrin
ảnh hưởng đến sự tiến triển huyết khối động mạch vành.
Sự tạo thành huyết khối trong lòng mạch có thể gây tắc nghẽn dòng máu
một cách đột ngột và gây ra hội chứng mạch vành cấp. Một huyết khối khơng


8

gây tắc nghẽn hoặc chỉ gây tắc nghẽn thống qua là ngun nhân thường nhất
của cơn đau thắt ngực khơng ổn định và nhồi máu cơ tim khơng có ST chênh
lên, trong khi huyết khối gây tắc nghẽn và có tính ổn định là ngun nhân của
nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
- Các yếu tố nguy cơ có thể sửa chữa được gồm: rối loạn lipid máu,
tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, thói quen ít hoạt động
thân thể [1], [22], [93].

- Các yếu tố nguy cơ khơng thể sửa chữa được gồm: tuổi cao, tiền căn
gia đình có người bị bệnh ĐMV sớm, giới nam [1], [93].
Ngồi ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: tăng homocystein, các
yếu tố về đơng cầm máu, viêm nhiễm… [93]
Vai trò của các yếu tố nguy cơ [1], [22], [93]:
- Đái tháo đường (ĐTĐ): Là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của
bệnh ĐMV, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 - 7 lần ở nữ, và 2 - 3
lần ở nam. Nguy cơ tương đối cho tử vong do bệnh mạch vành là 1,5
lần ở nam bò ĐTĐ và 3,3 lần ở nữ bò ĐTĐ so với người không bò
ĐTĐ. Các dữ liệu mới đây cho thấy rằng sang thương động mạch vành ở bệnh
nhân ĐTĐ lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn. ĐTĐ thúc đẩy các
biến cố tắc mạch do huyết khối. ĐTĐ cũng đi kèm với tăng hoạt động tiểu cầu
và tăng fibrinogen trong máu, tăng mức độ ức chế hoạt động của
plasminogen, rối loạn chức năng nội mạc cũng hay gặp ở người ĐTĐ hơn.
- Tăng huyết áp: Có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh
động mạch vành. Bệnh nhân tuổi từ 40-70, huyết áp tâm thu từ 115-185
mmHg, cứ tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu thì nguy cơ mắc bệnh động


9

mạch vành tăng gấp đơi. Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng
tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cơ tim và làm nặng thêm tình
trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đã mắc bệnh động mạch vành. Do
đó kiểm sốt tốt huyết áp là rất cần thiết ở bệnh nhân bệnh động mạch vành
với mức huyết áp mục tiêu là <140/90mmHg, riêng ở bệnh nhân đái tháo
đường hay bệnh thận mạn thì cần đạt mức <130/80mmHg.
- Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh
ĐMV và hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ mắc bệnh
ĐMV. Hút thuốc lá ảnh hưởng lên sự dãn mạch phụ thuộc vào nội mạc. Sự

ảnh hưởng này tùy thuộc vào mức độ hút thuốc lá và tác dụng này có thể phục
hồi nếu ngừng hút thuốc lá. Hút thuốc lá cũng góp phần làm co thắt ĐMV.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá có thể làm tăng khả năng tạo huyết
khối trong lòng động mạch vành. Có sự hiệp đồng rất mạnh giữa tăng
cholesterol máu và hút thuốc lá trong cơ chế sinh bệnh nhồi máu cơ tim.
Bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá nhiều gấp hơn 2,14 lần so với
người không hút thuốc lá. Tỉ lệ bệnh ĐMV tăng tỉ lệ thuận với
số điếu thuốc lá. Người ngưng hút thuốc có tỉ lệ bệnh ĐMV thấp
hơn người tiếp tục hút. Ngưng hút thuốc lá là biện pháp hiệu quả nhất và
ít tốn kém nhất để ngăn ngừa tiến triển xơ vữa động mạch tại các mạch máu
tự nhiên và mạch máu ghép.
- Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol tồn phần, tăng LDL-C, và
giảm HDL-C là các yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV. Các quan sát dịch
tễ học, các nghiên cứu về chụp ĐMV, các nghiên cứu về việc làm giảm lipid
máu cũng như các nghiên cứu thực nghiệm đã khẳng định tầm quan trọng của
LDL-C như là một ngun nhân gây xơ vữa động mạch ở ĐMV. Mức
cholesterol tồn phần và LDL-C càng cao thì nguy cơ bị biến cố gây xơ vữa
động mạch càng cao. HDL-C thấp cũng là một yếu tố tiên đốn mạnh của


10

bệnh ĐMV. Tăng triglycerid máu do các VLDL-C có kích thước nhỏ sẽ có
thể gây xơ vữa, các số liệu mới đây đã xác định tăng triglycerid máu là một
yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV [1], [55].
- Béo phì: Ở người béo phì thường hay có các yếu tố nguy cơ
khác đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Trọng lượng cơ
thể tỉ lệ thuận với cholesterol trong máu, tỉ lệ nghòch với HDL-C.
- Các yếu tố khác :
Tuổi: tuổi càng cao càng tăng các tai biến do xơ vữa động mạch,

càng có thêm các yếu tố nguy cơ khác đi kèm. Tuổi là một yếu tố
nguy cơ mạnh mẽ của bệnh ĐMV. Sự tấn cơng của bệnh mạch vành ở nữ thì
trễ hơn nam từ 10-15 năm, do đó tuổi được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành ở nữ là ≥ 55, còn nam là ≥ 45. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số
những bệnh nhân bệnh mạch vành mới phát hiện và đa số tử vong do bệnh
mạch vành là ở nhóm nam hơn 65 tuổi và nữ hơn 75 tuổi [55]. Những người
lớn tuổi sẽ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn theo q trình tích tuổi.
Phái: Nam bò bệnh động mạch vành sớm hơn nữ 10-15 năm, dưới
45 tuổi nam bò NMCT 10 lần nhiều hơn nữ. Nam giới ở độ tuổi 35-65 có
nguy cơ bệnh mạch vành tăng dần theo q trình tích tuổi. Trong số bệnh
nhân bệnh mạch vành mới phát hiện có đến 1/3 là nam giới ở độ tuổi trên, và
trong số tử vong do bệnh mạch vành có đến 1/4 là nam giới ở độ tuổi trên.
Những yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành ở đối tượng này là rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá. Nam giới hay bị béo vùng bụng, điều
đó làm cho họ dễ mắc hội chứng chuyển hóa. Kết quả là những yếu tố nguy
cơ chuyển hóa như tăng cholesterol và triglycerides, HDL-C thấp, và tăng
huyết áp sẽ xuất hiện sớm hơn ở nam giới khi so sánh với nữ. Điều trị nhóm
bệnh nhân này tương tự như các nhóm khác lưu ý tỷ lệ cao mắc hội chứng
chuyển


11

hóa, cần được khuyến cáo thay đổi lối sống mạnh mẽ. Trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh
mạch vành ở nữ giống như nam [55].
Thiếu vận động: Khi điều này trở thành một nếp sống thì đó
là một yếu tố nguy cơ. Nếu chống được yếu tố nguy cơ này thì có
thể cải thiện thêm các yếu tố nguy cơ khác như: cải thiện sự
giảm HDL-C, tăng kiểm sốt huyết áp và đái tháo đường, giảm tình trạng
q cân. Hoạt động thể lực thường xun giúp cải thiện độ bền khi gắng sức,

giảm cân, giảm nguy cơ tim mạch và giảm huyết áp.
1.1.5. Thể bệnh lâm sàng
Các thể bệnh lâm sàng bao gồm:
- Hội chứng ĐMV cấp: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu
cơ tim cấp khơng ST chênh lên, cơn đau thắt ngực khơng ổn định.
- Bệnh ĐMV mãn: Bệnh ĐMV mãn thường có biểu hiện cơn đau thắt
ngực ổn định; các dạng bệnh ĐMV mãn tính khác như: cơn đau thắt ngực
biến thái Prinzmetal, thiếu máu cơ tim n lặng, bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ.
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành
Mục đích điều trị bệnh động mạch vành là nhằm giảm thiểu các triệu
chứng do thiếu máu cơ tim gây ra và cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.
Hiện nay với hai mục đích điều trị trên, bên cạnh các phương pháp điều trị
khơng dùng thuốc, có các biện pháp điều trị sau được chấp nhận rộng rãi:
1. Điều trị nội khoa: sử dụng thuốc để giảm thiểu cơn đau thắt ngực
và phòng ngừa các biến cố cấp tính, giảm thiểu tỉ lệ tử vong do bệnh động
mạch vành.


12

2. Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): dùng các
đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu quả do hẹp lòng
động mạch vành gây ra.
3. Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI = Percutaneous coronary
intervention): dùng bóng nong rộng chỗ bị hẹp, dùng thiết bị cắt mảng xơ
vữa, dùng khung giá đỡ (stent) động mạch vành.
1.2.2. Can thiệp động mạch vành bằng phương pháp đặt stent
Vào năm 1977, Gruntzig đã nghĩ ra và phát triển việc nong động mạch

vành qua da để điều trị cơn đau thắt ngực, Sigwart và Puel đã đặt stent động
mạch vành đầu tiên 1986 [3]. Vào năm 1994, FDA (Cơ quan quản lý thực
phẩm và thuốc Hoa kỳ) công nhận việc dùng stent để điều trị các sang
thương mới ở động mạch vành. Đồng thời dùng các thuốc chống tiểu cầu
(aspirine, clopidogrel, ticlopidine) đã hạ thấp tỉ lệ tắc nghẽn trong stent do
huyết khối. Với kết quả này, chỉ trong vòng 1 năm, số bệnh nhân bệnh động
mạch vành được đặt stent tăng lên rất nhanh. Ngày nay, stent được sử dụng
đến hơn 80% các trường hợp can thiệp động mạch vành. Việc cải tiến các
loại stent và các biện pháp điều trị hỗ trợ cho việc đặt stent đã làm cho stent
trở thành bước ngoặt lớn trong điều trị can thiệp bệnh động mạch vành.
Trong thực hành lâm sàng người ta chia stent thành hai loại chính: stent
thường và stent phủ thuốc. Stent thường ra đời vào năm 1986, và nhanh
chóng được ứng dụng vào thực tế, tuy nhiên sau 1 thời gian sử dụng thì 2030% có hiện tượng tái hẹp trong stent. Năm 2001 stent thuốc ra đời, đầu tiên
là stent phủ sirolimus (Cypher), sau đó là stent phủ paclitaxel (Taxus năm
2004), kế đó là stent phủ everolimus (Xience V năm 2008). Các nghiên cứu
cho thấy sử dụng stent tẩm thuốc giúp chống tái hẹp trong stent (SIRIUS,
TAXUS III, TAXUS IV, TAXUS V).


13

1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp đặt stent
động mạch vành
Ở những bệnh nhân bệnh ĐMV dù đã được đặt stent vẫn phải tiếp tục điều
trị nội khoa lâu dài bằng các loại thuốc cơ bản đã được chứng minh nhằm tiếp
tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động
mạch vành, tác động vào các tổn thương chưa được can thiệp và toàn bộ hệ
thống ĐMV nói chung.
Thuốc ức chế beta trong điều trị bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
động mạch vành:

Bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành là những bệnh
nhân bệnh động mạch vành đã từng bị nhồi máu cơ tim hoặc các thể bệnh
động mạch vành khác. Sau can thiệp mạch vành có thể một số bệnh nhân vẫn
còn triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ do thủ thuật can thiệp mạch vành
không tối ưu hay can thiệp không hết tổn thương. Thuốc ức chế beta đã được
chứng minh làm giảm được tình trạng thiếu máu cơ tim (cải thiện chất lượng
sống của bệnh nhân) và cũng là thuốc được chứng minh là làm giảm được tử
vong cho bệnh nhân bệnh động mạch vành, đặc biệt là cho bệnh nhân đã từng
bị nhồi máu cơ tim. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy lợi ích của thuốc ức
chế beta cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Năm 1999, nghiên cứu phân tích
gộp của Freemantle cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế beta cho bệnh nhân
nhân sau nhồi máu cơ tim làm giảm được tỷ lệ tử vong 23%. Một nghiên cứu
quan sát khác cũng cho kết luận là thuốc ức chế beta làm giảm 35 - 40% tỷ lệ
tử vong sau nhồi máu cơ tim, đặc biệt là cho bệnh nhân có nguy cơ cao [59].
Tóm lại, thuốc ức chế beta là một thành phần rất cần thiết trong điều trị
cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành.
Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động
mạch vành:


14

Có 3 công trình nghiên cứu quan trọng về thuốc ức chế men chuyển
trong điều trị phòng ngừa thứ phát bệnh mạch vành [18].
- Nghiên cứu HOPE: Là một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đa
trung tâm, thực hiện trên 9.297 bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc đái tháo
đường. Hai nhóm bệnh nhân được phân ngẫu nhiên: Một nhóm sử dụng
Ramipril và một cho dùng giả dược. Bệnh nhân được theo dõi 5 năm với
những tiêu chí đánh giá là: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do bệnh lý tim
mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng nhóm được sử dụng Ramipril đã

giảm được 22% nguy cơ xảy ra các bệnh lý trên so với nhóm dùng giả dược
[143].
Nghiên cứu EUROPA Là một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đa
trung tâm, thực hiện trên 12.218 bệnh nhân bệnh mạch vành. Một nhóm bệnh
nhân được dùng Perindopril và một nhóm bệnh nhân được dùng giả dược. Tất
cả bệnh nhân theo dõi 5 năm. Kết quả nghiên cứu Perindopril làm giảm được
20% nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch so với nhóm dùng giả dược [58].
Nghiên cứu PEACE thực hiện trên 8.290 bệnh nhân có bệnh động
mạch vành ổn định. Bệnh nhân cũng được phân thành 2 nhóm ngẫu nhiên.
Một nhóm cho dùng Trandolapril và một nhóm dùng giả dược. Sau thời gian
theo dõi trung bình 4,8 năm, không có sự khác biệt về tần suất xảy ra các biến
cố tim mạch chính giũa 2 nhóm. Tuy nhiên, với tiêu chí phụ là tử vong hoặc
phải nhập viện vì suy tim thì nhóm dùng Trandolapril thấp hơn một cách có ý
nghĩa thống kê [38].
Qua 3 công trình nghiên cứu trên cho thấy thuốc ức chế men chuyển
giúp ngăn ngừa hiệu quả các biến cố tim mạch xảy ra cho bệnh nhân động
mạch vành, trong đó kể cả bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành.
Thuốc điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
động mạch vành[18]:


15

Từ thập niên 1990, đã có nhiều nghiên cứu về statins trong phòng ngừa
thứ phát các biến cố mạch vành. Những công trình nghiên cứu này đều cho
thấy statins giúp giảm nguy cơ biến cố bệnh động mạch vành từ 25-35%:
nghiên cứu 4S [113], CARE [62]….
Nghiên cứu PROVE-IT: nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, thực hiện trên
4.162 người bị hội chứng động mạch vành cấp. Những bệnh nhân này được
chia thành 2 nhóm: Một nhóm dùng atorvastatin 80mg/ngày và một nhóm

dùng pravastatin 40 mg/ngày. Sau 2 năm theo dõi thì thấy rằng nhóm được
điều trị rối loạn lipid máu tích cực có mức LDL-C thấp hơn nhiều so với
nhóm điều trị thông thường và quan trọng nhất là đã giảm được 16% nguy cơ
xảy ra các biến cố trong tiêu chí chính ở nhóm điều trị tích cực so với nhóm
điều trị thông thường [42].
Nghiên cứu REVERSAL: năm 2004 nghiên cứu REVERSAL công bố
kết quả. Đây là nghiên cứu về sự thay đổi thể tích mảng xơ vữa động mạch
vành bằng biện pháp siêu âm nội động mạch vành. Đối tượng nghiên cứu là
những bệnh nhân bệnh động mạch vành xác định bằng chụp động mạch vành
cản quang. Những bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Một
nhóm dùng atorvastatin 80mg/ngày và một nhóm dùng pravastatin 40
mg/ngày. Sau 18 tháng điều trị, siêu âm nội động mạch vành lần thứ 2 để
đánh giá sự thay đổi thể tích mảng xơ vữa của 2 nhóm điều trị. Thể tích mảng
xơ vữa của nhóm điều trị bằng atorvastatin có giảm đi so với ban đầu, thể tích
mảng xơ vữa của nhóm dùng pravastatin thì tăng lên nhiều so với nhóm dùng
atorvastatin (p=0,02) [102].
Nghiên cứu TNT: Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi trên
10.003 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, phân thành 2 nhóm ngẫu
nhiên: nhóm dùng atorvastatin 10mmg/ngày và nhóm dùng 80 mg/ngày. Sau
thời gian theo dõi 4,9 năm cho thấy nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch của


16

nhóm dùng atorvastatin liều cao giảm 22% so với nhóm dùng liều thông
thường [140].
Nghiên cứu ASTEROID: Thực hiện ở 507 bệnh nhân có sang thương
xơ vữa gây hẹp lòng động mạch vành được đánh giá kích thước mảng xơ vữa
bằng kỹ thuật siêu âm nội động mạch vành. Tất cả bệnh nhân sẽ được dùng
rosuvastatin 40mg/ngày. Sau 24 tháng theo dõi, tất cả bệnh nhân được siêu

âm nội động mạch vành lần 2 để đánh giá lại thể tích mảng xơ vữa. Kết quả
cho thấy có 78% bệnh nhân có thoái triển mảng xơ vữa và thể tích mảng xơ
vữa giảm trung bình 9,1% so với ban đầu. Như vậy, dùng rosuvastatin liều
cao, hạ LDL-C đến dưới 70 mg% sẽ có thể làm thoái triển mảng xơ vữa động
mạch vành [103].
.

Tóm lại, statins là thuốc phải có trong chế độ điều trị bệnh nhân sau can

thiệp đặt stent động mạch vành với mục đích phòng ngừa thứ phát các biến cố
bệnh động mạch vành và hy vọng làm thoái triển các mảng xơ vữa khác hiện
có trên toàn bộ thành của động mạch vành.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu sau đặt stent động mạch vành:
Ngày nay can thiệp ĐMV qua da là một điều trị hiệu quả đối với bệnh
ĐMV. Phổ biến nhất là đặt stent chiếm 80 - 85% những trường hợp can thiệp
mạch vành qua da. Tuy nhiên, biến chứng đáng sợ nhất sau đặt stent là thuyên
tắc stent cấp tính dẫn đến nhồi máu cơ tim có tỷ lệ tử vong rất cao.
Stent là một vật lạ đối với cơ thể, và cơ thể đáp ứng lại bằng nhiều cách
khác nhau. Đại thực bào tụ tập xung quanh stent, những tế bào cơ vân gần đó
cũng tăng sinh. Sau đặt stent thường thì trong vòng từ 2-4 tuần lớp nội mạc
mạch máu sẽ phát triển và phủ lên bề mặt stent và tránh được hiện tượng tiếp
xúc trực tiếp giữa stent (vật lạ) với tiểu cầu trôi trong dòng máu lưu thông
ngang qua stent, từ đó làm giảm nguy cơ tạo cục máu đông [32]. Tuy nhiên
những thay đổi sinh lý này đối với stent thường gây ra hiện tượng tái hẹp cao,


17

điều này được khắc phục bởi stent phóng thích thuốc, nhưng những loại thuốc
này lại ngăn cản quá trình tái tạo nội mạc, và chính vì vậy lại kéo dài giai

đoạn tiếp xúc trực tiếp giữa stent với tiểu cầu trôi trong dòng máu lưu thông
ngang qua stent, từ đó làm tăng nguy cơ tạo cục máu đông gây thuyên tắc
trong stent muộn đối với stent phủ thuốc [32]. Như vậy, mặc dù stent phủ
thuốc được xem là một tiến bộ y học lớn giúp giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent rất
nhiều, nhưng nhiều bằng chứng đã cho thấy là nguy cơ hình thành cục máu
đông cao làm tắc nghẽn stent.
Thuyên tắc trong stent thường xảy ra 2-4 tuần đầu sau đặt stent và sẽ
gây ra nhồi máu cơ tim. Trong nghiên cứu CUTLIP, đa số thuyên tắc trong
stent thường xảy ra trong vòng 48 giờ đầu tiên sau can thiệp [50]. Một số tác
giả cho thấy đối với stent thường có thể xảy ra thuyên tắc rất sớm (<24 giờ),
hoặc bán cấp (1-14 ngày, đỉnh điểm là ngày thứ sáu) [33]. Đối với stent thuốc
thuyên tắc trong stent xảy ra rất trễ. Cho ví dụ trong nghiên cứu Lacovou,
52% thuyên tắc trong stent thuốc xảy ra ở thời điểm trên 30 ngày sau can
thiệp [52]. Nghiên cứu của Jensen: 12.395 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thuyên tắc
muộn và nhồi máu cơ tim tái phát (12-15 tháng sau) xảy ra ở nhóm bệnh nhân
stent thuốc cao hơn [75].
Do đặc điểm chống kết tập tiểu cầu nói chung và kết tập tiểu cầu trong
stent nên các loại thuốc chống tiểu cầu được xem là có hiệu quả trong việc
ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm này. Hai loại thuốc đã được nhiều nghiên
cứu chứng minh hiệu quả nhất và hiện đang dùng là aspirin và clopidogrel
(nghiên cứu CREDO, PCI-CURE …) [53], [94], [123].
Gần đây Michael Ho và cộng sự đã thực hiện một khảo sát trên 1.521
bệnh nhân xuất viện sau NMCT, trong đó 184 người ngưng hoàn toàn cả 3
nhóm thuốc chính là chống kết tập tiểu cầu, statins và chẹn bêta ở thời điểm 1
tháng sau xuất viện [69]. Theo báo cáo của các tác giả, những bệnh nhân


18

ngưng hoàn toàn cả nhóm thuốc chính có tỉ lệ sống sót sau 1 năm là 88,5%,

thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân còn
lại (97,7%, p < 0,001). Những BN đã đặt stent phủ thuốc ngưng thuốc
Clopidogrel sớm cho thấy tỷ lệ tử vong trong giai đoạn từ 30 ngày đến 1 năm
cao hơn một cách có ý nghĩa [68].
Từ cơ sở các nghiên cứu về thuốc chống kết tập tiểu cầu nhiều khuyến
cáo đã được đưa ra như sau:
- Theo Hội Tim Châu Âu (ESC: European Society of Cardiology - năm
2005, cập nhật năm 2010): Dùng liều nạp 300mg clopidogrel ít nhất 6 giờ
trước khi can thiệp mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định (chỉ
định nhóm IC) và ngay khi có thể ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (chỉ
định nhóm IB). Tiếp theo sẽ dùng aspirin và clopidogrel 1 tháng sau đặt stent
thường (chỉ định nhóm IA); Đối với stent phủ thuốc dùng liên tục aspirin và
clopidogrel kéo dài 6-12 tháng sau (chỉ định nhóm IC); ở bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp dùng liên tục aspirin và clopidogrel kéo dài 12 tháng
sau (chỉ định nhóm IB) [127], [133].
- Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ (ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart
Association) năm 2007 [135], [136]: bên cạnh dùng aspirin lâu dài, dùng
clopidogrel 75mg mỗi ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường (tối thiểu là 2
tuần ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao) [136] và dùng kéo dài 12 tháng
sau khi đặt stent phủ sirolimus và stent phủ paclitaxel và lý tưởng cho tất cả
các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da mà không có nguy cơ chảy
máu cao. Trong những trường hợp khẩn cấp không thể dùng clopidogrel kéo
dài đến một năm, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa kỳ (FDA) khuyến
cáo dùng 3 tháng đối với stent phủ sirolimus và 6 tháng với stent phủ


19

paclitaxel. Thời điểm này các chuyên gia cho rằng việc dùng clopidogrel hơn

một năm chưa được khuyến cáo một cách rõ ràng và sẽ phụ thuộc vào sự cân
nhắc của bác sĩ trên từng bệnh nhân giữa lợi ích mang đến so với những nguy
cơ do dùng thuốc kéo dài. Bệnh nhân sẽ được tư vấn về sự cần thiết và nguy
cơ của việc dùng 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu trước khi đặt stent, đặc biệt là
stent phủ thuốc và những điều trị thay thế nếu bệnh nhân không có khả năng
theo đuổi việc dùng 2 loại thuốc chống kết tập tiểu cầu [131], [135].
Theo khuyến cáo của ACC/AHA/SCAI (2009) (Hội Tim mạch,
Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ: American
College of Cardiology/ American

Heart Association/ Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions): Đối với bệnh nhân bị hội
chứng động mạch vành cấp có can thiệp mạch vành với stent thường hoặc
stent phủ thuốc, Clopidogrel 75mg/ngày hoặc prasugrel 10mg/ngày ít nhất
trong 1 năm (dựa trên cơ sở nghiên cứu TRITON - TIMI 38) (I (B)). Có thể
tiếp tục dùng clopidogrel hoặc prasugrel sau 15 tháng ở bệnh nhân đặt stent
phủ thuốc (IIb (C)) [132].
1.2.4. Tóm tắt các điều trị bằng thuốc sau can thiệp đặt stent động mạch
vành:
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, Hội Tim mạch Hoa Kỳ
và một số khuyến cáo khác thì việc điều trị phòng ngừa thứ phát sau can thiệp
đặt stent động mạch vành cụ thể như sau [8], [10], [11], [12], [13], [15], [22],
[24], [29], [55], [63], [65], [77], [81] [130], [132], [134], [136], [137].
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu
1. Aspirin: Theo khuyến cáo ACC/AHA/SCAI (2007): Đối với BN đặt
stent thường, dùng Aspirin 162 - 325 mg/ngày ít nhất trong 1 tháng, sau đó sẽ
cho 75 - 162 mg/ngày, dùng lâu dài. Đối với BN có đặt stent phủ thuốc, dùng
aspirin 162 - 325 mg/ngày trong ít nhất 3 tháng đối với stent phủ sirolimus; ít