ĐẶC điểm GIẢI PHẪU của CHÂN RĂNG cối lớn THỨ NHẤT hàm dưới LIÊN QUAN đến nội NHA và PHẪU THUẬT KHẢO sát TRÊN PHIM CBCT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________

LÊ HOÀNG LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA
CHÂN RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI NHA VÀ PHẪU THUẬT:
KHẢO SÁT TRÊN PHIM CBCT
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 60 72 06 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM VĂN KHOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________

LÊ HOÀNG LAN ANH

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA
CHÂN RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI NHA VÀ PHẪU THUẬT:
KHẢO SÁT TRÊN PHIM CBCT
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 60 72 06 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM VĂN KHOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

LÊ HOÀNG LAN ANH


MỤC LỤC


5

DANH MỤC HÌNH
STT
1.1
1.2

1.3
1.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.9
3.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15

Tên hình
Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo De Moor (2004).
Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo Song (2010).
Phân loại ống tủy theo Vertucci (1984).
Chùm tia X hình nón quay xung quanh vật cần chụp, hình
ảnh được thu thập bởi một bảng đầu dò.
Máy CBCT Picasso Trio (Ewoo) sử dụng trong nghiên cứu.
Điều chỉnh các mặt phẳng trên phần mềm EzImplant CD
viewer.
Các lát cắt trên mặt phẳng ngang (Axial).
Xác định các kích thước tại vị trí mỗi chân răng.
Lát cắt trên mặt phẳng ngang (Axial): BN Nguyễn C., nam,
47 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân bên (P) và RCL thứ
nhất HD hai chân bên (T).
Lát cắt trên mặt phẳng ngang (Axial): BN Võ Thị Trúc L.,
nữ, 31 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân ở hai bên.

Hình thể giải phẫu bên ngoài và bên trong của RCL thứ nhất
HD có ba chân được dựng bằng phần mềm 3D.
Mặt phẳng cắt ngang thể hiện sàn tủy của RCL thứ nhất HD
có ba chân và khoảng cách giữa các lỗ ống tủy.
Định vị các lỗ ống tủy dựa vào luật đối xứng thứ nhất và luật
đối xứng thứ hai. A. Sàn tủy. B. Mặt nhai.
BN Chung Mẫn N., nữ, 17 tuổi, có RCL thứ nhất HD ba chân
ở hai bên.
Hình thể giải phẫu của RCL thứ nhất HD có ba chân được
dựng bằng phần mềm 3D nhìn từ các phía.

Trang
5
6
9
15
22
23
24
25
33
33
63
64
65
66
66


6

DANH MỤC BẢNG
STT
1.1
1.2
2.3
2.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17

STT
3.18
3.19

Tên bảng
Tổng hợp các nghiên cứu về tỉ lệ RCL thứ nhất HD có ba
chân của các chủng tộc trên thế giới.
Tóm tắt các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và
khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của

RCL thứ nhất hàm dưới.
Các biến số nền trong nghiên cứu.
Các biến số chính trong nghiên cứu.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu.
Tần số và tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có hai chân
và răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân của 166
người.
Sự phân bố theo vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba
chân của 166 người.
Sự phân bố theo vị trí của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có
ba chân ở 27 người có ít nhất một răng cối lớn thứ nhất hàm
dưới có ba chân.
Sự phân bố răng cối lớn thứ nhất hàm dưới theo giới tính.
Sự phân bố răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân theo
giới tính và theo vị trí.
Sự phân bố tần suất số chân răng và số ống tủy của răng cối
lớn thứ nhất hàm dưới theo theo giới tính.
Tần suất và tỉ lệ số chân răng và số ống tủy của răng cối lớn
thứ nhất hàm dưới theo theo giới tính và theo vị trí.
Tần suất và tỉ lệ số ống tủy ở mỗi chân răng của răng cối lớn
thứ nhất hàm dưới có hai chân.
Tần suất và tỉ lệ số ống tủy ở mỗi chân răng của răng cối lớn
thứ nhất hàm dưới có ba chân.
Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
theo phân loại của Vertucci (1984).
Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
có hai chân theo phân loại của Vertucci (1984).
Tỉ lệ phân loại ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
có ba chân theo phân loại của Vertucci (1984).

Trang
7

Tên bảng
Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống
răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân.
Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống
răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ba chân.

Trang
46

11
26
26
30
31
32
32
34
34
35
35
37
38
38
39
40

47

7

3.20
3.21
3.22
3.23
4.24
4.25
4.26

Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống
răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân
theo giới.
Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống
răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ba chân
theo giới.
Bề dày vách xương và khoảng cách từ chóp răng đến ống
răng dưới của các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân
theo nhóm tuổi.
Khoảng cách từ chóp răng đến ống răng dưới của các răng
cối lớn thứ nhất hàm dưới hai chân theo giới và nhóm tuổi.
Độ tin cậy của phép đo.
So sánh các nghiên cứu về phân loại ống tủy của RCL1 HD
có hai chân.
So sánh các nghiên cứu về phân loại ống tủy của RCL1 HD
có ba chân.

48

49
50
50
57
74
75


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ phần trăm ống răng dưới nằm gần chóp chân
răng của RCL thứ nhất hàm dưới.

44

4.2

Trung bình khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp
chân răng của RCL thứ nhất HD theo tuối và giới.

79

9

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt
BN
CBCT
CT
c.s.
DICOM
ĐLC
GTLN
GTNN
HD
KC
Micro-CT (µCT)
MSCT
ORD
PP
Phim QC
R
RCL
RCL1 HD
TB
XHD
(T)
(P)

Viết đầy đủ

Bệnh nhân
Phim cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
Cắt lớp điện toán
Cộng sự
Ảnh số và truyền thông trong y tế
Độ lệch chuẩn
Giá trị lớn nhất
Giá trị nhỏ nhất
Hàm dưới
Khoảng cách
Vi cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt
Ống răng dưới
Phân phối
Phim quanh chóp
Răng
Răng cối lớn
Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
Trung bình
Xương hàm dưới
Bên trái
Bên phải


10

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bề dày vách xương mặt ngoài

Buccal bone thickness

Cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt

Multislice Computed Tomography

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Cone beam computed tomography

Chân răng xa trong

Distolingual root

Chân răng phụ phía trong của răng cối lớn

Radix entomolaris

Dị cảm thần kinh

Paresthesia

Giải phẫu chân răng và ống tủy

Root and canal anatomy

Ống tủy xa trong

Distolingual canal

Ống thần kinh răng dưới

Inferior alveolar nerve

Phẫu thuật nội nha

Endodontic surgery

Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân

Three-rooted mandibular first molar

Vi cắt lớp điện toán

Micro-ComputedTomography (µCT)


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là một trong những răng vĩnh viễn đầu tiên
mọc lên trong miệng, vào khoảng sáu tuổi, đánh dấu sự khởi đầu của bộ răng hỗn
hợp. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới mang đặc điểm cơ bản đặc trưng cho các
răng cối lớn, có vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn và giữ kích
thước tầng dưới mặt.
Trên lâm sàng, răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là một trong các răng có tỉ lệ

sâu mất trám cao nhất, kể cả ở lứa tuổi còn trẻ [2], [4], [131]. Những hiểu biết về
hình thái chân răng, số lượng và vị trí ống tủy rất quan trọng và cần thiết trong
quá trình điều trị nha khoa như điều trị nội nha, phẫu thuật cắt chóp, nhổ răng.
Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có hình thái chân răng và ống tủy khá phức tạp,
đa số có hai chân răng và ba ống tủy [29], [115]. Tuy nhiên, ở các chủng tộc
Mongoloid, tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân (thêm một chân ở
phía xa trong) tương đối cao, chiếm khoảng 20%, trong đó tỉ lệ ở người Nhật là
17,8% - 25,9% [30], [57], người Trung Quốc là 8% - 21,1% [21], [33], [113],
[118], người Thái là 12,7% [50], nguời Eskimo là 12,5% - 19% [24], [26]; trong
khi đó tỉ lệ này ở người châu Âu khá thấp, chỉ từ 0,9% - 4,3% [30], [100]. Số
lượng ống tủy thay đổi khi răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân. Do đó,
việc nghiên cứu về hình thái chân răng, số lượng và vị trí ống tủy của răng cối
lớn thứ nhất hàm dưới sẽ giúp các nhà lâm sàng có thêm cơ sở khi điều trị nội
nha răng này và tránh được sai lầm bỏ sót ống tủy, một nguyên nhân thường gặp
gây thất bại trong điều trị nội nha.
Răng thường được điều trị nội nha nhiều nhất là răng cối lớn thứ nhất hàm
dưới [101], [122], vì đây là răng vĩnh viễn mọc đầu tiên trên cung hàm và có hệ
thống ống tủy phức tạp và cũng là răng có chức năng ăn nhai quan trọng cần
được bảo tồn nhất [60]. Mặc dù tỉ lệ thành công của điều trị nội nha không phẫu
thuật ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới khá cao nhưng vẫn có khoảng 26% trường
hợp các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới cần phẫu thuật cắt chóp vì tổn thương


12

quanh chóp còn tồn tại dai dẳng sau điều trị nội nha thông thường [40]. Tuy
nhiên, đường vào của phẫu thuật cắt chóp ở các răng cối lớn hàm dưới khá khó
khăn do vị trí sinh lý của răng, do vách xương ngoài dày và do mối liên quan
giữa chóp các răng sau với ống thần kinh răng dưới. Trong thực hành nha khoa,
ống răng dưới, nơi chứa bó mạch thần kinh xương ổ dưới, là một cấu trúc sống

có thể bị xâm phạm khi tiến hành các thủ thuật can thiệp ở vùng răng sau hàm
dưới như phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới [68], [76], điều trị tuỷ [43], [83],
phẫu thuật cắt chóp răng [74], cấy ghép răng (implant) [61], [72], phẫu thuật
chỉnh hình xương hàm dưới [112], [126], [127]. Tổn thương ống răng dưới là một
biến chứng tuy hiếm gặp trong điều trị nội nha thông thường và phẫu thuật nội
nha, nhưng lại là biến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục, thường gây khó chịu
nhất cho bệnh nhân với triệu chứng từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác hoàn toàn,
tạm thời hoặc vĩnh viễn ở môi dưới, cằm và các răng hàm dưới tương ứng vùng
phân bố cảm giác của thần kinh, có thể kèm theo đau. Tổn thương thần kinh làm
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do gây rối loạn các hoạt động chức
năng như ăn, uống, phát âm, giao tiếp [61]. Điểm khác biệt giữa chấn thương
thần kinh xương ổ dưới với những chấn thương thần kinh cảm giác ngoại biên
khác là chấn thương này phần lớn gây ra do sự thiếu thận trọng trong quá trình
điều trị và thường khó chữa khỏi hoặc cần thời gian khá lâu mới hồi phục [61].
Do vậy những thông tin về bề dày vách xương, các số đo khoảng cách quanh ống
răng dưới theo vị trí từng chóp răng của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới là rất
quan trọng trong một số lĩnh vực điều trị răng hàm mặt.
Chính vì các lý do nêu trên, nhiều nghiên cứu trên thế giới tập trung khảo sát
những đặc điểm giải phẫu vùng răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bao gồm hình
thái chân răng, đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy chân răng, mối liên quan
giữa chóp chân răng và cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống răng dưới, với
mong muốn tạo ra một bộ cơ sở dữ liệu về vùng giải phẫu quan trọng này, nhằm
giúp các nhà lâm sàng đưa ra kế hoạch điều trị tối ưu nhất cũng như dự đoán
được tiên lượng trước khi tiến hành điều trị phục hồi và bảo tồn răng này. Trong


13

đó, nhiều nghiên cứu sử dụng phương tiện chủ yếu là Phim cắt lớp điện toán
chùm tia hình nón (CBCT). Đây là công cụ tốt nhất hiện nay để khảo sát mô

cứng vùng răng hàm mặt, theo ba chiều trong không gian với ưu điểm cho hình
ảnh rõ nét, giảm thiểu độ biến dạng và kỹ thuật ít xâm lấn. Phim CBCT có thể
cung cấp thông tin toàn diện về số lượng, vị trí chân răng, giải phẫu hệ thống ống
tủy, kích thước các vách xương ổ răng, tương quan giữa các chóp răng với ống
răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới.
Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào khảo sát
toàn diện và đồng thời các đặc điểm giải phẫu của chân răng cối lớn thứ nhất
hàm dưới ở người Việt bao gồm số lượng chân răng, đặc điểm giải phẫu hệ thống
ống tủy, bề dày vách xương ngoài và mối tương quan của các chóp chân răng này
với ống răng dưới.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm giải phẫu của chân răng
cối lớn thứ nhất hàm dưới liên quan đến nội nha và phẫu thuật: khảo sát
trên phim CBCT” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Xác định tỉ lệ xuất hiện răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân (hai chân

ngoài và thêm một chân phụ ở phía xa trong) ở người Việt Nam.
2. Tại vùng răng cối lớn thứ nhất hàm dưới:
• Xác định số lượng các ống tủy của mỗi răng.
• Xác định tỉ lệ phân loại ống tủy của mỗi chân răng (theo phân loại của
•

Vertucci 1984).
Xác định các kích thước vách xương ngoài và trong tại vị trí cách

chóp 3 mm của mỗi chân răng..
• Xác định khoảng cách từ ống răng dưới đến các chóp chân răng.


14

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1

Các đặc điểm của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
Răng cối lớn (RCL) thứ nhất hàm dưới hay còn gọi là răng số 6, răng 6 hàm
dưới thường có hai chân: một gần, một xa. Thân răng có chiều gần xa lớn hơn
chiều ngoài trong. RCL thứ nhất hàm dưới có kích thước gần xa lớn nhất trong
toàn thể bộ răng. RCL thứ nhất được xem như là neo chặn của bộ răng dưới. Mặt
nhai có nhiều múi, chân răng vững chắc, vị trí của răng so với khớp thái dương
hàm làm cho răng rất thích hợp với chức năng nhai nghiền. RCL thứ nhất hàm
dưới có mặt nhai lớn nhất trên cung răng, có vai trò quan trọng trong việc nhai
nghiền thức ăn, ổn định khớp cắn và giữ kích thước dọc tầng mặt dưới [6].
1.1.1 Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba chân
RCL thứ nhất có nhiều biến thể về hình dạng giải phẫu, một trong những biến
thể chính của răng này là có thêm chân răng phụ ngoài hai chân gần và chân xa.
Điều này được mô tả lần đầu tiên trong y văn bởi Carabelli (1844) [18]. Chân
răng phụ này có thể xuất hiện ở bất kì RCL hàm dưới nào. Bolk (1915) [16] đặt
tên chân răng phụ của các RCL hàm dưới với thuật ngữ “radix entomolaris” khi
chân răng phụ này “mọc” ra từ phía trong của chân xa (chân xa trong) và dùng
thuật ngữ “radix paramolaris” để chỉ chân răng phụ “mọc” ra từ phía ngoài của
chân gần (chân gần ngoài). RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân với chân phụ nằm
ở phía ngoài (radix paramolaris) rất hiếm và ít gặp hơn nhiều so với RCL thứ
nhất hàm dưới có ba chân với chân phụ nằm ở phía trong (radix entomolaris).
Theo Visser (1948) [116], tỉ lệ chân răng phụ nằm ở phía ngoài (radix
paramolaris) ở RCL thứ nhất hàm dưới là 0%, ở RCL thứ hai hàm dưới là 0,5%
và RCL thứ ba hàm dưới là 2%. Chân răng phụ xa trong (radix entomolaris)
thường gặp hơn ở các RCL hàm dưới, trong đó gặp nhiều nhất ở các RCL thứ
nhất hàm dưới (7,4%), ít gặp nhất ở các RCL thứ hai hàm dưới (0%) và các RCL
thứ ba hàm dưới (3,7%).

15

Chân răng phụ xa trong thường nhỏ hơn chân xa ngoài và thường cong, có thể
gây khó khăn khi điều trị nội nha hoặc dễ bị gãy trong quá trình nhổ răng. De
Moor (2004) [28] phân loại chân răng này theo độ cong của chân răng theo
hướng ngoài trong (Hình 1.1).
◦ Loại I: chân răng thẳng.
− Loại II: chân răng cong từ 1/3 cổ đến 1/3 giữa và thẳng ở 1/3 chóp.
− Loại III: chân răng cong ở 1/3 cổ đến 1/3 giữa và tiếp tục cong ở 1/3 chóp.

Hình 1.1. Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo De Moor (2004).[119]
Song (2010) [106] nghiên cứu RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân trên hình
ảnh CBCT của 1775 người Hàn Quốc và phân loại hình thái răng này thành 5
loại, trong đó loại I, II, III giống De Moor và thêm 2 loại mới (Hình 1.2)[97].
Phân loại của Song bao gồm:
◦ Loại I: chân răng thẳng.


16

◦ Loại II: chân răng cong ở
1/3 cổ và phần còn lại đến
chóp thẳng.
◦ Loại III: chân răng cong
1/3 cổ đển 1/3 giữa và
tiếp tục cong từ 1/3 giữa
đến 1/3 chóp.
◦ Loại IV: loại chân răng
nhỏ, chiều dài chân răng

nhỏ hơn 1/2 chiều dài
chân xa ngoài.
◦ Loại V: chân răng hình
nón, rất nhỏ và không có
ống tủy.
Theo kết quả nghiên cứu, tỉ lệ loại II chiếm 47,5% và loại III chiếm 40,5%.

Hình1.2. Phân loại RCL thứ nhất HD có ba chân theo Song (2010). [106]
1.1.2. Các nghiên cứu về tỉ lệ răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có ba


17

chân trên thế giới
Các nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện ở nhiều vùng lãnh thổ trên
nhiều chủng tộc khác nhau. Kết quả cho thấy sự hiện diện của RCL thứ nhất hàm
dưới có ba chân liên hệ trực tiếp tới chủng tộc. Ở người Mongoloid (Trung Quốc,
Đài Loan, Hàn Quốc, Thái Lan, Nhật Bản, Eskimo) sự hiện diện của RCL thứ
nhất hàm dưới có ba chân tương đối phổ biến, chiếm từ 13% - 32% [21], [24],
[30], [33], [50], [57], [113], [118], trong khi tỉ lệ này ở người châu Âu
(Caucasian), người châu Mĩ và người châu Phi (Negroid) là khá thấp, chỉ từ 0% 5,2% [30], [97], [100].
Bảng 1.1. Tổng hợp các nghiên cứu về tỉ lệ RCL thứ nhất HD có ba chân của
các chủng tộc trên thế giới.
Tác giả (năm)

Chủng
tộc

Phương tiện
nghiên cứu

Tổng số
RCL1 HD

Số RCL1 HD
có 3 chân

Tỉ lệ
(%)

Kim (2013) [67]

Hàn Quốc

CBCT

1952

504

25,82

Miloglu (2013) [82]

Thổ Nhĩ
Kỳ

CBCT

534

13

2,43

Zhang (2011) [132]

Trung
Quốc

CBCT

232

68

29

Chandra (2011) [19]

Ấn Độ

Phim QC

1000

133

13,3

Wang (2010) [120]

Tây
Trung
Quốc

CBCT

558

144

25,8

Huang (2010) [54]

Đài Loan

Phim CT

521

115

22,1

Gu (2010) [47]

Trung
Quốc

R đã nhổ

122

39

31,97

Song (2010) [106]

Hàn Quốc

CT

3088

756

24,5

Schafer (2009) [100]

Đức

Phim QC

1024

7

0,7

Huang (2007) [53]

Đài Loan

Phim QC

332

72

21,7

Gulabivala (2002)
[50]

Thái Lan

R đã nhổ

118

15

12,7

Wasti (2001) [121]

Pakistan

R đã nhổ

30

0

0

Rocha (1996) [97]

Brazil

R đã nhổ

232

12

5,2


18

Ferra (1993) [38]

Nhật Bản

Phim QC

105

12

11,4

Younes (1990) [129]

Ai Cập

R đã nhổ

457

3

0,7

385

9

2,3

Ả Rập
Reichart (1981) [96]

Thái Lan

R đã nhổ

364

70

19,2

Curzon (1973) [25]

Anh

R đã nhổ

390

13

3,3

Curzon (1971) [24]

Eskimo

R đã nhổ

98

26

27

Skidmore &
Bjorndal (1971)
[104]

Caucasian
(Mĩ)

R đã nhổ

45

1

2,2

1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
1.2.1. Các phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy chân răng


19

Nhiều phương pháp khác nhau đã được các tác giả khác nhau thực hiện để
nghiên cứu hình thái hệ thống ống tủy chân răng như:
◦ Nội nha và chụp phim với
các trâm đặt trong ống
tủy.
◦ Đánh giá hồi cứu trên
phim tia X: phim quanh

chóp.
◦ Làm sạch răng và bơm
chất nhuộm ống tủy.
◦ Cắt răng và quan sát dưới
kính hiển vi hoặc kính
hiển vi điện tử.
◦ Dùng phương tiện tia X:
CT, micro-CT (µCT).
− Khảo sát trên phim CBCT.
1.2.2. Phân loại giải phẫu hệ thống ống tủy
Hình thái hệ thống ống tủy được phân loại bởi nhiều nhà nghiên cứu: Weine
(1969) [123], Pineda và Kuttler (1972) [92], Vertucci (1984) [115], trong đó phân
loại của Vertucci được sử dụng khá phổ biến cho tới ngày nay khi nghiên cứu về
hình thái hệ thống ống tủy chân răng. Vertucci và c.s. (1984) [115] nghiên cứu số
lượng ống tủy, hình thể, sự phân nhánh ống tủy chính, sự thông nối ống tủy và vị
trí lỗ chóp trên 2400 răng vĩnh viễn vừa nhổ, trong đó có 100 RCL thứ nhất hàm
dưới. Sau khi nhổ, răng được khử khoáng, nhuộm và làm sạch. Răng được ngâm
cố định trong dung dịch formalin 10%, khử khoáng với HCl 5%, rửa sạch với
nước trong 12 giờ, đặt trong dung dịch KOH 5% trong 24 giờ. Sau đó,
hematoxylin được bơm vào buồng tủy để nhuộm hệ thống ống tủy. Các mẫu


20

được khử nước bằng cách ngâm trong cồn 70%, 95%, 100% (mỗi loại trong 5
giờ), sau đó cố định mẫu trong khối nhựa trong trong 24 giờ và quan sát dưới
kính hiển vi. Tác giả đưa ra phân loại Vertucci gồm 8 loại, giúp các nhà lâm sàng
có thêm cơ sở khi điều trị nội nha. Tác giả cho rằng nguyên nhân thường gây thất
bại trong nội nha là do nhà lâm sàng bỏ sót ống tủy và hệ thống ống tủy không
được trám bít hoàn toàn. Việc nắm rõ giải phẫu hệ thống ống tủy của tất cả các

răng sẽ giúp tránh được điều này. Phân loại Vertucci được sử dụng rộng rãi trong
nhiều nghiên cứu của các tác giả khác sau này về hệ thống ống tủy.
Phân loại ống tủy theo Vertucci gồm 8 loại (Hình 1.3):
◦ Loại I: chỉ có một ống tủy
từ buồng tủy đến lỗ chóp
chân răng.
◦ Loại II: có hai ống tủy
xuất phát từ buồng tủy tạo
thành hai ống tủy riêng
biệt nhưng gặp nhau ở
gần chóp để tạo thành
một ống tủy và ra khỏi
chân răng bằng một lỗ
chóp.
◦ Loại III: có một ống tủy
xuất phát từ buồng tủy
nhưng sau đó chia hai và
gặp nhau ở gần chóp để
tạo thành một ống tủy và
ra khỏi chân răng bằng
một lỗ chóp.
◦ Loại IV: có hai ống tủy


21

riêng biệt kéo dài từ
buồng tủy tới chóp chân
răng.
◦ Loại V: một ống tủy xuất

phát từ buồng tủy, sau đó
tách ra tạo thành hai ống
tủy và ra khỏi chân răng
bằng hai lỗ chóp riêng
biệt.
◦ Loại VI: hai ống tủy xuất
phát từ buồng tủy, kết hợp
lại thành một ống tủy và
sau đó lại chia hai và ra
khỏi chân răng bằng hai
lỗ chóp riêng biệt.
◦ Loại VII: một ống tủy xuất
phát từ buồng tủy, chia
hai sau đó kết hợp lại
thành một ống tủy và lại
chia hai ở chóp với hai lỗ
chóp riêng biệt.
◦ Loại VIII: có ba ống tủy
riêng biệt kéo dài từ
buồng tủy đến chóp chân
răng.


22

Hình 1.3. Phân loại ống tủy theo Vertucci (1984) [115].

1.2.3. Các nghiên cứu hình thái ống tủy răng cối lớn thứ nhất hàm
dưới trên phim CBCT
Kỹ thuật thường dùng để nghiên cứu về định lượng và định tính của hệ thống

ống tủy là nhuộm hốc tủy và làm trong răng [50], [115]. Những hiểu biết về hình
thái hệ thống ống tủy rất cần thiết cho quá trình điều trị nội nha. Phim quanh
chóp chỉ cho thấy hình ảnh hai chiều trong không gian nên không thể hiện đầy đủ
số lượng ống tủy thật sự của răng trên phim. Neelakantan [85] báo cáo rằng mức
độ chính xác của CBCT trong việc nghiên cứu và nhận biết hình thái ống tủy là
tương đương với phương pháp nhuộm và làm trong răng. Ưu điểm của CBCT là
không xâm lấn, cho hình ảnh ba chiều, quan sát được giải phẫu bên trong và bên
ngoài của răng.
Wang và c.s. (2010) [120] đánh giá hình thái chân răng và ống tủy RCL thứ
nhất hàm dưới của 558 người Trung Quốc bằng CBCT và phân loại hệ thống ống
tủy theo Vertucci. Kết quả có 51,4 % RCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy,
25,8% RCL thứ nhất hàm dưới có thêm một chân phụ (chân xa trong). Trong các
RCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy có 51,9 % là các RCL thứ nhất hàm dưới
có hai chân và 48,1% là các RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân. Đối với các
RCL thứ nhất hàm dưới hai chân có 93,9% các ống tủy ở chân gần thuộc loại IV
và 62,9% ống tủy ở chân xa thuộc loại I theo phân loại của Vertucci. Ở các RCL
thứ nhất hàm dưới ba chân có 94,4% các ống tủy ở chân gần thuộc loại IV, 98,6%
ống tủy ở chân ngoài xa và 100% các ống tủy chân trong xa đều thuộc loại I theo
phân loại của Vertucci. Tác giả kết luận tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có ba chân
và tỉ lệ RCL thứ nhất hàm dưới có bốn ống tủy ở người Trung Quốc là khá cao.


23

Miloglu và c.s. (2013) [82] đã khảo sát RCL thứ nhất hàm dưới của 323 đối
tượng người Thổ Nhĩ Kỳ. Các yếu tố được quan sát gồm số lượng chân răng, số
lượng ống tủy của mỗi chân răng và hình thể ống tủy của mỗi chân răng theo
phân loại của Vertucci. Kết quả cho thấy tỉ lệ xuất hiện của RCL thứ nhất hàm
dưới ba chân ở người Thổ Nhĩ Kỳ là 2,4%. Tỉ lệ răng có hai ống tủy, ba ống tủy,
bốn ống tủy, năm ống tủy lần lượt là 0,4%, 69,9%, 28,7% và 1%. Loại ống tủy

thường gặp nhất ở chân gần là loại IV (59,5%), loại II (32,8%). Loại ống tủy
thường gặp nhất ở chân xa là loại I (74,7%), loại II (12,3%) và loại IV (9,7%).
Tác giả kết luận số lượng chân răng và số lượng ống tủy đều có thể nhìn thấy khá
rõ ràng trên các mặt phẳng ngang (Axial) và cả ba mặt phẳng trong CBCT là
công cụ hữu ích để nghiên cứu giải phẫu hệ thống ống tủy mà không cần can
thiệp đến răng.
1.3. Bề dày xương mặt ngoài và khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống
răng dưới của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
1.3.1. Các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và khoảng
cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của răng cối lớn
thứ nhất hàm dưới
Trên thế giới có hai nguồn tư liệu thường được sử dụng để nghiên cứu vị trí
các cấu trúc giải phẫu này trong xương hàm là đo đạc trực tiếp trên xương khô
hay trên xác và qua các hình ảnh chụp từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ba
chiều hiện nay như CT hay CBCT.
Bảng 1.2. Tóm tắt các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và
khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của RCL thứ nhất hàm
dưới.
Tác giả
Frankle
(1990) [39]

Đối tượng nghiên
cứu
33 xương khô
hàm dưới
(Mĩ)

Phương
tiện

Đo trực
tiếp

Kết quả
- Khoảng cách từ chóp chân gần của RCL1
HD tới ORD là 5,3 mm.
- Khoảng cách từ mặt ngoài XHD tới chóp
chân gần răng 6 là 4,18 mm.
- 81% ống răng dưới nằm ở ½ trong của


24

Simonton
(2009) [103]

200 bệnh nhân
người Mĩ

CBCT

Kovisto
(2011) [69]

139 bệnh nhân
người Mĩ

CBCT

Balaji

(2012) [13]
Jin
(2005) [59]

10 nam + 10 nữ
(Ấn Độ)
66 bệnh nhân
người Hàn Quốc

CBCT

Kim và
Yang
(2012) [66]

1400 người
Hàn Quốc

CBCT

CBCT

XHD.
- 16% ống răng dưới nằm ở ½ ngoài của
XHD.
- 31% ống răng dưới nằm ở giữa XHD.
- Khoảng cách theo chiều đứng từ ORD đến
các chóp chân răng 6 và bề dày xương hàm
dưới tại chân răng 6 ở nữ ngắn hơn đáng kể
so với ở nam.

- Có sự khác biệt bề dày xương hàm dưới
theo tuổi với khoảng cách này giảm dần khi
tuổi càng tăng từ 30-60 tuổi.
- Chân răng 7 nằm gần ORD nhất.
- Người trẻ (tuổi <18) có các chóp chân răng nằm
gần ORD hơn các lứa tuổi lớn hơn.
- Khoảng cách từ chóp chân răng 6 đến ORD
là 6,27±2,77 mm.
- Răng 6 có hai chân: khoảng cách từ mặt
ngoài XHD tới chóp chân gần, chân xa là
4,09±1,25 mm, 5,18±1,68 mm.
- Răng 6 có ba chân: khoảng cách từ mặt
ngoài XHD tới chóp chân gần, chân xa
ngoài, chân xa trong là 4,19±1,10 mm,
4,28±1,62 mm, 9,52±2,26 mm.
2R2C: răng 6 có hai chân xa dang, mỗi chân
có 1 ống tủy.
1R2C: răng 6 có hai chân xa chụm, mỗi chân
có 1 ống tủy.
- Khoảng cách từ mặt ngoài XHD tới chân
xa ngoài của các răng 2R2C là 3,37 mm và
của các răng 1R2C là 4,17 mm.
- Khoảng cách từ mặt ngoài XHD tới chân
xa trong của các răng 2R2C là 8,63 mm và
của các răng 1R2C là 7,19 mm.

1.3.2. Ứng dụng của các nghiên cứu xác định bề dày xương mặt ngoài và
khoảng cách từ chóp mỗi chân răng đến ống răng dưới của răng cối lớn
thứ nhất hàm dưới
Ống răng dưới là một cấu trúc hình ống chạy trong xương hàm dưới, bắt đầu

từ lỗ hàm dưới ở mặt trong cành lên, sau đó chạy bắt chéo xuống dưới và ra
trước. Ở vùng răng cối lớn, ống thường nằm sát mặt trong xương hàm dưới, sau
đó chạy ra trước theo hướng lên trên và thoát ra ngoài ở lỗ cằm. Các thành phần
chứa trong ống răng dưới gồm thần kinh, động mạch, tĩnh mạch nên gọi là bó
mạch thần kinh xương ổ dưới [5].


25

Khi thực hiện điều trị nội nha và phẫu thuật cắt chóp cần lưu ý về mặt giải
phẫu, đánh giá các cấu trúc giải phẫu quan trọng có liên quan như thần kinh
xương ổ dưới đối để phòng ngừa tổn thương thần kinh. Các tác động tổn hại đến
thần kinh xương ổ dưới sẽ đưa đến những dấu hiệu rõ nét về rối loạn cảm giác
vùng môi dưới và vùng cằm. Các tác giả đã có nhiều báo cáo về điều trị nội nha,
phẫu thuật cắt chóp và phẫu thuật chỉnh hàm ở vùng răng sau gây ra những tổn
thương thần kinh xương ổ dưới lâu dài ở bệnh nhân bao gồm tê, dị cảm, loạn
cảm, [74], [43], [83], [112]. Vì vậy xác định vị trí ống răng dưới so với các chóp
RCL thứ nhất hàm dưới giữ vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị ở
vùng răng này.
Phẫu thuật nội nha là biện pháp xử trí hay phòng ngừa các bệnh lý ở vùng
chóp chân răng theo hướng tiếp cận phẫu thuật. Phẫu thuật nội nha bao gồm
nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong đó thông dụng nhất là phẫu thuật cắt chóp.
Phẫu thuật cắt chóp thông qua đường niêm mạc nướu để lấy đi toàn bộ mô viêm
ở vùng quanh chóp, một phần chóp răng liên quan đến mô viêm và trám ngược ở
phần chóp để bít kín hệ thống ống tủy. Mở xương là một giai đoạn quan trọng
trong phẫu thuật cắt chóp, cần hạn chế mở rộng xương quá mức để giảm triệu
chứng sưng đau hậu phẫu và tránh làm tổn thương chóp chân răng kế cận. Phẫu
thuật cắt chóp răng cối lớn hàm dưới có thể gặp khó khăn trong việc mở xương,
nhất là trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới có ba chân (hai chân ngoài và
thêm một chân phụ ở phía xa trong). Ngay cả khi việc mở xương thuận lợi thì

thất bại vẫn có thể xảy ra nếu việc trám ngược không thích hợp do phẫu trường
hẹp, ống tủy eo thắt. Trong trường hợp này nên tạo ra một “cửa sổ xương” để
việc cắt chóp và trám ngược được thực hiện dễ dàng và thuận lợi [65], [73]. Bề
dày vách xương phía ngoài là một yếu tố quan trọng mà các phẫu thuật viên quan
tâm.
1.4. Tổng quan về CBCT trong nha khoa
Phim cắt lớp điện toán (CT) được giới thiệu đầu tiên bởi Godfrey Hounsfield