Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người Việt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2019


MỞ ĐẦU
Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực
hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái
hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của
V. Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn
toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm
1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi
sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là
những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được
coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182].
Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám
bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ
thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha.
Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ

kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều
chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các
răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi
không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một
nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn
một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân
răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185].
Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện
sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số
lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc
[82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những
phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng
cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn
có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198],
[201].
1


Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy
răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát
chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009)
khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện
chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
người Việt.
Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi
trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ
lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp
hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt
phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao

trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123].
Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm
hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm
dưới ở người Việt. Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng
conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình
thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ.
2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ
nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới.
3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn
người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống
tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy
Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy. Chức năng chính của
tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô
men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và
có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng. Sau khi răng hình thành, tủy
còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ. Hình dạng bên ngoài của hốc tủy
tương tự như đường viền ngoài của răng. Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh
lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua
sự tạo thành ngà thứ cấp [5],[169].

Hình 1.1: Các thành phần của hốc tủy.

“Nguồn: Vertucci, 2005”[182].
Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống tủy ở chân răng. Ở
nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số
nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy
như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa
các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên
cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để
xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105].
3


Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp. Trong
nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng
có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2). Hệ thống ống tủy
rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại. Pineda và Kuttler
(1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần
xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138].

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình
dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng. “Nguồn: Walton,
Vertucci, 2002” [186].
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy:
- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy
nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có
một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193]. Phân loại của Weine đơn
giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các
nghiên cứu lâm sàng.
Phân loại theo Vertucci. Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400
răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại
như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi

buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời
khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp;
loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách ra
thành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau
đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ống
tủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảng
gần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181]. Phân loại của Vertucci được sử dụng
4


trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó,
và được sử dụng trong nghiên cứu này.

Hình 1.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn.
- Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci. Một số nghiên cứu sau đó phát hiện
những biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêm
cho phân loại Vertucci. Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loại
Vertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp
5


như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3. Kartal và Yanikogle (1992) đã
bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một
số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổ
sung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1,
3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183].
- Phân loại Briseno-Marroquin. Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở các
loại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằm
ngoài các phân loại trên. Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuất
một hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy

ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước có
gạch chéo) là số lỗ chóp [37]. Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiên
cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây.
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy
Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ
tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu
tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3
tuổi [5],[121].
Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định
khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế
bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân
tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào. Sự hình thành ngà của nguyên bào
ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng. Sự hình thành ngà bắt đầu ở
những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh
múi). Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt
đầu. Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu
mô men lớp trong. Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch
máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169].
Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài
và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng
tương lai. Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành
6


cổ. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng
Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho
chân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng. Bao biểu
mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai
của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu

mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này.
Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng
đáy. Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và
hướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà,
tạo thành ngà chân răng. Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào bao
biểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng. Các tế bào tách từ bao biểu mô di cư
khỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng. Các tế bào trung mô và ngoại trung
mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóa
thành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169].
Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từ
đường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng. Sự chia tách diễn ra
trong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng. Ở vùng màng ngăn phát
triển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ,
sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướng
dẫn thành lập các chân răng. Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính của
ống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu. Khi ngà chân răng
hình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khi
chân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5].
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng
a. Các ống tủy phụ. Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà
chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đến
không có ngà chân răng. Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy với
vùng quanh răng. Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răng
nhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răng
nhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô. Ngoài ra, có
7


giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹt
vào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5].

Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kích
thước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thể
phân nhánh. Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp
tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng.
b. Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng. Trong sự phát triển của
từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành
một chân răng với một ống tủy. Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể
dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa.
Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể
có một eo nối suốt chân răng [88].

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim.
“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].
Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy
[194]. Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973,
thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang
(transverse anastamosis) theo Vertucci 1984. Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5
loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng
một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2
ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,
có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một
hành lang giữa 2 ống tủy [88].
8


c. Chân răng dƣ. Chân răng dư thường gặp ở răng trải qua quá trình phát triển chân
răng sau khi sinh. Nguyên nhân thường được cho là do chấn thương, áp lực hoặc do
bệnh chuyển hóa; tuy nhiên cũng có thể do di truyền. Đối với răng cối lớn hàm trên,
có thể gặp răng cối lớn II có 4 chân với tỉ lệ khá thấp 0,4-1,4% [180]. Đối với răng
cối lớn hàm dưới, ngoài 2 chân gần và xa thường gặp, đôi khi có thêm 1 chân răng

nữa. Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong
(radix entomolaris/RE) so với các chân thông thường, thường nhỏ, ngắn và cong
hơn so với các chân khác.
Chân răng dư phía trong của răng cối lớn hàm dưới được Carabelli (1844) đề
cập đầu tiên trong y văn. Bolk (1915) đã dùng thuật ngữ radix praemolarica để chỉ
đặc điểm giải phẫu này vì cho rằng đặc điểm này chỉ xảy ra ở răng cối lớn I hàm
dưới, thể hiện một đặc điểm sót lại của răng cối nhỏ thứ ba đã biến mất trong quá
trình tiến hóa. Lenhossek (1922) đặt tên lại là radix entomolaris để chỉ vị trí của nó
ở phía trong của răng cối lớn (tiếng Hy lạp entos có nghĩa là phía trong) [166]. Tỉ lệ
xuất hiện chân răng dư phía trong (thường ở vị trí xa trong) ở răng cối lớn I hàm
dưới khá cao ở người đại chủng Á, cũng có thể gặp ở răng cối sữa hàm dưới với tỉ
lệ cao và có thể gặp ở răng cối lớn II hàm dưới, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ở
răng cối lớn I [164],[173].
Tần suất xuất hiện chân dư trong ở răng cối lớn I hàm dưới cao ở người đại
chủng Á cho thấy nền tảng di truyền của đặc điểm này. Curzon (1974) cho rằng đây
là tính trạng trội do cả người Eskimo gốc và lai da trắng đều có tỉ lệ răng cối lớn I
hàm dưới có chân xa trong cao tương tự. Biểu hiện tính trội thể hiện rất rõ ở những
trẻ chỉ có một trong bốn ông bà nội ngoại là người Eskimo cũng biểu hiện tính
trạng, trong khi trẻ người da trắng không hề có tính trạng này [50]. Đặc điểm răng
cối lớn I hàm dưới có chân xa trong sẽ được trình bày cụ thể hơn trong phần Răng
cối lớn hàm dưới.
Chân răng dư phía ngoài (radix paramolaris) của răng cối lớn hàm dưới đã được
Bolk đề cập đầu tiên vào năm 1914. Biến thể này hiếm gặp ở mọi chủng tộc, hầu
như không gặp ở răng cối lớn I và tỉ lệ tăng nhẹ ở răng cối lớn II và III hàm dưới.
Visser thấy tỉ lệ chân răng dư phía ngoài lần lượt là 0% (0/1954), 0,5% (11/2086) và
2% (28/1405) ở răng cối lớn I, II và III hàm dưới người Hà lan [42]. Shemesh
9


(2015) thấy tỉ lệ radix paramolaris ở răng cối lớn I, II hàm dưới người Isarael lần

lượt là 0,57% và 1,37% [155].
Phân loại chân răng dư ở răng cối lớn hàm dưới:
-

Phân loại chân dư phía trong theo vị trí của Carlsen và Alexandersen (1990) có 3

loại theo hình dạng các chân răng và vị trí chân dư phía trong. Loại A: phức hợp
chân răng phía xa gồm 3 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong, có thể tách
rời hoặc dính với chân xa có dạng hai khối hình nón dính nhau có một rãnh ở giữa;
loại B: phức hợp chân răng phía xa gồm 2 khối hình nón, chân răng dư nằm phía
trong chân xa có dạng hình nón; loại C: chân răng dư nằm phía trong chân gần; loại
AC: chân dư nằm phía trong, ở giữa hai chân gần và xa [41]. Phân loại này chỉ chú
ý đến vị trí của chân răng dư, thường gặp nhất là ở phía trong của chân xa tức loại A
và B, không phân biệt tính chất của chân răng dư. Sau đó, Carlsen và Alexandersen
(1991) cũng đưa ra phân loại chân răng dư phía ngoài gồm 2 loại, loại A chân răng
dư nằm phía ngoài chân gần, loại B chân răng dư nằm phía ngoài giữa chân gần và
chân xa [42].
-

De Moor (2004) phân thành 3 loại: loại I – chân răng/ống tủy xa trong thẳng, loại

II – cong ở đoạn đầu, sau đó chân răng/ống tủy thẳng, loại III – bắt đầu cong ở phần
ba cổ, sau đó cong lần nữa về phía ngoài ở phần giữa hoặc phần chóp [52]. Sau đó,
Song (2010) bổ sung thêm 2 loại nữa là loại nhỏ - chiều dài chân răng ngắn hơn
phân nửa chân xa ngoài, loại hình nón – chân răng nhỏ, hình nón, không có ống tủy
[163].
- Wang (2011) phân loại biểu hiện chân xa trong trên phim quanh chóp. Loại 1:
chân xa trong chồng nhẹ với chân xa, loại 2: chân xa trong chồng trung bình với
chân xa, loại 3: chân xa trong chồng hoàn toàn với chân xa [189].
d. Các chân răng dính nhau. Trường hợp bao biểu mô Hertwig không thể phát

triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những
nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển sẽ dẫn đến hiện tượng
dính chân răng ở phần ngà, vốn thường gặp ở các răng cối lớn. Răng cối lớn cả hàm
trên và hàm dưới đều có thể có chân răng bị dính nhau. Theo Ross và Evanchik
(1981), tại Hoa Kỳ tỉ lệ có chân dính nhau là 29% ở các răng cối lớn. Sự dính chân
răng này xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn là chỉ giới hạn ở một vài người, không khác
10


biệt giữa hai bên hàm. Răng cối lớn hàm trên thường có chân răng dính nhiều hơn
so với răng cối lớn hàm dưới. Ở cả hai hàm, hiện tượng chân răng dính thường gặp
nhất ở răng cối lớn III, rồi đến răng cối lớn II và ít gặp hơn ở răng cối lớn I. Phụ nữ
thường có chân răng dính nhau hơn so với nam giới [147]. Martins (2016) khảo sát
conebeam CT 4.120 răng cối lớn người Bồ Đào Nha nhận thấy răng cối lớn II
thường có chân răng dính nhau hơn răng cối lớn I ở cả hai hàm, răng cối lớn hàm
trên thường có chân dính hơn răng hàm dưới [112]. Các chân răng dính nhau có thể
dẫn đến hiện tượng thông nối, kết hợp lại của các ống tủy ở các chân bị dính,
thường gặp nhất là ở phần ba chóp.
e. Chân răng và ống tủy hình C (C-shaped root, C-shaped root canal). Ống tủy
hình C được gọi theo hình thể của ống tủy trong thiết diện cắt ngang chân răng [49].
Chân răng hình C là do bao biểu mô chân răng Hertwig phía ngoài và trong không
dính lại với nhau. Ở các răng có chân răng hình C, hệ thống ống tủy thông nối với
nhau thành một dải cong hình C liên tục hoặc đứt quãng. Thay vì có các lỗ ống tủy
riêng biệt, ống tủy hình C thường có một lỗ lớn hình dải cong như chữ C ở mức sàn
tủy, bắt đầu từ góc gần trong vòng ra phía ngoài và kết thúc ở phía xa của buồng
tủy. Bên dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng, có thể nối nhau thành một
dải cong liên tục hoặc phân tách thành vài ống tủy [94].
Keith và Knowles (1911) là những tác giả đầu tiên mô tả ống tủy hình C quan
sát được ở răng cối lớn II hàm dưới người Neanderthal. Năm 1941, Nakayama đã
gọi là chân răng và ống tủy hình máng (gutte-shaped/toi-jo-konkan), và ghi nhận tỉ

lệ chân hình máng ở răng cối lớn II hàm dưới người Nhật là 28,9%. Tratman (1950)
đã gọi biến thể này là dạng hình móng ngựa (horse-shoe reduction form)[94].
Cooke và Cox (1979) là các tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ ống tủy hình C (Cshaped) và sau đó thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi cho đến nay [49].
Chân răng và ống tủy hình C thường gặp ở răng cối lớn II hàm dưới người đại
chủng Á, và được xác định là một đặc điểm do gen quyết định. Một số nghiên cứu
trên chuột (Shimizu 1999, Matsune 2000, Tashima 2010) đã xác định gen quyết
định ống tủy hình C ở chuột nằm trên nhiễm sắc thể số 5 [94]. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào xác định rõ vị trí và liên quan giữa các gen quyết định hình thái
chân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở người. Chân răng và ống tủy hình
11


C cũng có thể gặp ở răng cối lớn I hàm dưới và răng cối lớn hàm trên nhưng hiếm
hơn.
Các phân loại ống tủy hình C
- Phân loại Melton (1991) gồm 3 loại dựa vào hình dạng giải phẫu ống tủy trong
thiết diện cắt ngang qua chân răng: loại I, hình C liên tục; loại II, hình chấm phẩy,
có vách ngà ngăn cách tạo nên một ống tủy riêng biệt và hệ thống ống tủy thông nối
dạng dải; loại III – gián đoạn, có 2 hay 3 ống tủy [115].

Hình 1.5: Phân loại ống tủy hình C theo Melton
“Nguồn: Melton, 1991” [115].
- Phân loại Fan (2004). Fan (2004) đã cải tiến phân loại Melton, phân thành 5 loại:
loại I, hình C liên tục; loại II, dạng chấm phẩy do sự không liên tục của hình C,
nhưng góc α hoặc góc β không dưới 60°; loại III, 2 hay 3 ống tủy với góc α và β đều
nhỏ hơn 60°; loại IV, ống tủy hình bầu dục hay hình tròn, chỉ có thể thấy ở phần
chóp trong khi những phần khác vẫn có dạng hình C; loại V, không có lỗ tủy, chỉ có
thể thấy ở phần chóp (hình 2.6). Ống tủy hình C dạng không liên tục (loại II, III)
vẫn có phần eo nối rất hẹp giữa chúng, và có thể thông nối liên tục ở mức chân răng
khác [61]. Phân loại của Fan (2004) được đánh giá cao vì rõ ràng, đầy đủ và được

sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó về ống tủy hình C.

Hình 1.6: Phân biệt ống tủy hình C loại II (trái) và loại III (phải) theo Fan nhờ
góc α và β. “Nguồn: Fan, 2004”[61].
- Phân loại theo biểu hiện trên phim. Fan (2004) đã ghi nhận các răng có ống tủy
hình C có 3 kiểu biểu hiện trên phim như hình 1.7. Do sự chồng lắp nên khó phân
12


biệt được ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nếu chỉ dựa vào phim thông
thường. Trên phim, một răng có ống tủy hình C biểu hiện chân chụm, nhưng ngược
lại một răng có biểu hiện trên phim như vậy không hẳn là răng có ống tủy hình C.

Hình 1.7: Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II hàm
dưới có ống tủy hình C.“Nguồn: Fan, 2004” [62].
- Phân loại Gao (2006) theo hình thái ba chiều gồm 3 loại: loại I hợp nhất, loại II
đối xứng, loại III bất đối xứng (hình 1.8).

Hình 1.8: Phân loại ống tủy hình C theo Gao dựa vào hình ảnh tái cấu trúc từ
µCT. “Nguồn: Gao, 2006” [70]. Từ trên xuống dưới, hàng 1: loại I, hàng 2: loại
II, hàng 3: loại III.
- Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo Martin (2006) gồm 5 loại
theo vị trí của ống tủy thông nối nhau (hình 2.11) [111].
- Phân loại Min (2006) theo hình dạng sàn tủy của răng có ống tủy hình C, gồm 4
loại: loại I sàn tủy như một bán đảo với lỗ ống tủy hình C liên tục; loại II có một
phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành ngoài, làm cho lỗ ống tủy hình C tách
13


thành 2 lỗ tủy gần và xa; loại III phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành gần,

thành 1 lỗ tủy nhỏ phía gần và lỗ lớn hơn hình dấu phẩy phía xa; loại IV không có
hình C, 1 lỗ tủy bầu dục hoặc 2 lỗ tủy tròn phía gần và 1 lỗ tủy xa [118].

Hình 1.9: Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.
“Nguồn: Min, 2006” [118].
1.1. 3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi
Hình dạng và kích thước hốc tủy phản ánh giai đoạn phát triển của răng - liên
quan đến tuổi của bệnh nhân [5]. Thay đổi theo tuổi dẫn đến giảm thể tích hốc tủy.
Ngà thứ phát được tạo thành liên tục sau khi chân răng đã hình thành, tiếp trên ngà
nguyên phát bởi cùng nguyên bào ngà đã tạo thành ngà nguyên phát. Tuy nhiên, tốc
độ hình thành ngà thứ phát chậm hơn nhiều so với ngà nguyên phát. Sự tạo thành
ngà thứ phát trong một răng không diễn ra theo cùng nhịp độ. Đối với các răng cối
lớn, ngà thứ phát được tạo thành trước tiên ở sàn tủy, sau đó dọc theo các ống tủy
và trên trần tủy. Sự giảm kích thước của hốc tủy do đó không tương ứng với hình
dạng ban đầu của nó, kích thước chung của buồng tủy giảm trong đó chiều cao sừng
tủy giảm rõ rệt, kích thước chiều nhai-chóp giảm nhiều hơn kích thước chiều gần-xa
[132],[169]. Ống tủy trở nên hẹp dần, thường chỉ còn là một đường mảnh, đôi khi bị
bít lại hoàn toàn. Sự giảm kích thước hốc tủy này gây khó khăn khi điều trị nội nha
răng người lớn tuổi.
Ngoài sự thay đổi theo tuổi do ngà thứ phát, hốc tủy còn có những thay đổi do
ngà sửa chữa hay ngà phản ứng được tạo ra để phản ứng lại những kích thích tác
động lên răng như mòn răng, sâu răng, hoặc thủ thuật nha khoa. Không như ngà
nguyên phát và ngà thứ phát hình thành dọc theo bờ viền ngà tủy, ngà sửa chữa chỉ
được tạo ra do những tế bào bị ảnh hưởng trực tiếp khi có kích thích. Số lượng và
chất lượng ngà sửa chữa liên quan đến phản ứng tế bào khởi phát, vốn có liên quan

14


đến cường độ và thời gian xảy ra kích thích. Sự tạo thành ngà sửa chữa nói chung

diễn ra nhanh hơn so với sự tạo thành ngà thứ phát [132].
Cùng với sự hình thành ngà thứ phát và ngà sửa chữa, hốc tủy hẹp dần theo tuổi.
Khojastepour (2007) đã nhận xét kích thước buồng tủy giảm đáng kể theo tuổi,
nhưng không khác biệt đáng kể giữa răng có miếng trám và răng không có miếng
trám, cũng như không thấy khác biệt về kích thước buồng tủy giữa nam và nữ [95].
Hình thái hệ thống ống tủy cũng thay đổi theo tuổi. Răng người trẻ có những
ống tủy rộng, ít phân nhánh. Theo tuổi, sự tạo thành ngà thứ phát dẫn đến hình
thành những vách ngăn, dẫn đến phân hóa thành những ống tủy riêng biệt với hệ
thống thông nối phức tạp. Hess (1925) đã nhận thấy tuổi có ảnh hưởng đến hình
dạng và số lượng ống tủy ở các loại răng khác nhau; sự phân hóa một ống tủy đơn
giản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở những chân răng phẳng hoặc có rãnh ở
bên ngoài chân răng [87].
Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi lên hình thái ống tủy là giảm đường kính ống
tủy. Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy ống tủy rộng theo cả chiều ngoài trong
và gần xa ở tuổi dưới 25, đường kính ống tủy giảm rõ rệt ở nhóm 35-45 tuổi, và
càng giảm nhiều ở nhóm trên 55 tuổi. Cùng với sự giảm đường kính ống tủy, có sự
tăng số lượng và độ cong ống tủy [138].

Hình 1.10: Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy.
"Nguồn: Peiris, 2008” [132].
Từ những nhận xét ban đầu của Hess, Peiris (2008) đã đưa ra 3 giai đoạn phát
triển hình thái ống tủy chân răng (hình 1.10). Trong giai đoạn 1, chỉ có một ống tủy
lớn từ buồng tủy đến chóp. Sang giai đoạn 2 bắt đầu phân hóa ống tủy với sự tạo
thành ngà thứ phát, dẫn đến xuất hiện những phần chia hai. Đến giai đoạn 3, sự
phân hóa hoàn tất với sự chia tách hoàn toàn hệ thống ống tủy. Quan sát hình thái
ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở những nhóm tuổi khác nhau, Peiris (2008)
15


nhận thấy hình thái ống tủy chân gần răng cối lớn I và II hàm dưới khác biệt giữa

các nhóm tuổi. Theo tuổi, hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình thái giai đoạn 3
tăng dần. Đối với răng cối lớn I hàm dưới, ở nhóm 6-11 tuổi chủ yếu là hình thái
ống tủy giai đoạn 1; ở nhóm 12-15 và 16-20 tuổi chủ yếu hình thái giai đoạn 2, 3.
Đối với răng cối lớn II hàm dưới, nhóm 12-15 tuổi chủ yếu có hình thái giai đoạn 1,
nhóm 16-20 tuổi chủ yếu là ở giai đoạn 2, 3. Hệ thống ống tủy chân gần cả hai răng
phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 30-40. Sau 30 tuổi, chủ yếu là dạng ống tủy giai đoạn
3. Tỉ lệ thông nối giữa các ống tủy gần thấp ở nhóm nhỏ tuổi và cao tuổi, nhưng cao
ở nhóm tuổi giữa [132].
Một ống tủy tận hết ở lỗ chóp, là nơi mô tủy và mô nha chu gặp nhau, và là nơi
bó thần kinh mạch máu vào và ra khỏi răng. Khi chân răng đang hình thành, lỗ chóp
rộng và nằm ở giữa. Đến khi chân răng hoàn tất, lỗ chóp trở nên hẹp hơn và nằm
lệch tâm. Theo tuổi, không những kích thước lỗ chóp thay đổi mà hình dạng cũng
thay đổi [132]. Trong khi răng người trẻ thường chỉ có một lỗ chóp, răng người lớn
tuổi thường có nhiều lỗ chóp nhỏ. Tuy nhiên, Gani và Visvisian (1999) khảo sát
vùng chóp các răng cối lớn hàm trên thuộc những nhóm tuổi khác nhau lại nhận
thấy không có sự khác biệt về phân bố hình thái lỗ chóp giữa các nhóm tuổi. Trong
ba chân của răng cối lớn hàm trên, các chân gần ngoài và chân trong có sự khác biệt
về kích thước lỗ chóp giữa các nhóm tuổi, còn chóp chân xa ngoài không có thay
đổi kích thước theo tuổi [69].
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy
1.1.4.1. Về giới tính
Người hiện đại có hai giới tính nam và nữ với chỉ số khác biệt giới tính của cơ
thể (body sexual dimorphism index) chỉ khoảng 4-7%. Xét riêng những đặc điểm
hình thái của vùng mặt chỉ số khác biệt giới tính tăng đến 8-20% và riêng với răng
là 8-9% mà chủ yếu răng nanh có sự khác biệt giữa hai giới rõ ràng nhất. Sự khác
biệt giữa hai giới ở vùng răng cối lớn không nhiều, Moreno-Gomez (2013) khi so
sánh một số đặc điểm hình thái giữa hai giới ở người Colombia chỉ thấy có khác
biệt ở đặc điểm Protostilyd và kích thước chiều gần xa ở răng cối lớn I hàm dưới, và
kiểu hình múi (cusp pattern) ở răng cối lớn II hàm dưới [119].
16

Một vài nghiên cứu hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ghi nhận
có khác biệt giữa hai giới như ở nữ thường gặp hiện tượng chân răng dính nhau
nhiều hơn nam [147], ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nữ nhiều hơn [98].
1.1.4.2. Về vị trí (bên phải hay bên trái)
Cung răng có vẻ ngoài đối xứng giống như bề ngoài cơ thể con người, nhưng
bên trong không phải lúc nào cũng đối xứng. Hai răng cùng tên bên phải và trái
thường có hình thái bên ngoài đối xứng nhau, nhưng hình thái hốc tủy bên trong
không luôn đối xứng. Một số nghiên cứu conebeam CT khảo sát tính đối xứng về
giải phẫu hốc tủy các răng cối lớn ghi nhận tỉ lệ khoảng 70-80% các răng cùng tên
hai bên có sự giống nhau về hình thái ống tủy. Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I hàm
trên người Trung Quốc là 71,11% theo Zheng (2010) [204]. Tỉ lệ đối xứng ở răng
cối lớn I, II hàm trên là 71,1% và 79,6%, răng cối lớn I, II hàm dưới là 70,6% và
81% ở người Ý da trắng theo Plotino (2013) [139]. Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I
hàm trên và dưới lần lượt là 77,5% và 82,1% cao hơn so với răng cối lớn II 70,8%
và 78,6% ở ở người Ấn Độ theo Felsypremila (2015) [66]. Một số đặc điểm giải
phẫu có thể xuất hiện ở một bên nhiều hơn, ví dụ như răng cối lớn I hàm dưới có
chân dư phía xa trong thường xảy ra bên phải nhiều hơn bên trái [163],[172],[174].
1.1.4.3. Về chủng tộc
Từ cuối thế kỷ 19, các nhà giải phẫu răng và nhân học đã mô tả những nét hình
thái răng và lưu ý sự liên quan đến chủng tộc. Các nghiên cứu nhân học răng đã
khẳng định răng phản ánh được quá trình vi tiến hóa ở người và có giá trị lớn trong
việc phân biệt tới mức tiểu chủng và loại hình [6]. Những đặc trưng về hình thái
răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống, răng dần trở thành một đối
tượng nghiên cứu của ngành Nhân học. Các nhà nhân học, nha sĩ, nhà cổ sinh vật
học nghiên cứu về bộ răng người trong những cách thức khác nhau và đều cung cấp
những thông tin có giá trị hỗ trợ lẫn nhau [6],[184].
Các nhà nghiên cứu đã nhận thấy số lượng và hình thái ống tủy có thể khác nhau
nhiều giữa các nhóm dân cư khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad

1999…). Cụ thể ở các răng cối lớn hàm dưới, các nghiên cứu đã cho thấy hình thái
chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc, ở một
17


số vùng có những mẫu hình thái ống tủy nổi trội như ống tủy hình C có tính đặc
trưng cao cho các cộng đồng châu Á.
Vì răng có thể tồn tại lâu trong lòng đất và là bộ phận dễ hóa thạch của cơ thể vì
vậy những phân tích về hình thái ống tủy những cư dân trong quá khứ có thể cung
cấp những thông tin quan trọng như hướng di cư, mối liên hệ về gen. Tần suất xuất
hiện chân dư phía trong ở răng cối lớn I và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm
dưới đều do gen quyết định và có thể sử dụng để truy tìm nguồn gốc, mối liên hệ
giữa các nhóm dân cư. Turner (1971) khảo sát đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có
chân dư phía trong để giải thích nguồn gốc của người châu Mỹ bản địa có sự tương
đồng với người Đông Nam Á về đặc điểm chân răng này; từ đó cho rằng các làn
sóng di cư từ châu Á là giả thuyết phù hợp nhất để giải thích về tần suất kiểu hình
này ở Tân thế giới [175]. Rodriguez-Niklitschek (2015) đã phân tích DNA ty thể
một người Chi Lê có chân xa trong ở răng cối lớn I hàm dưới hai bên xác định sự
hiện diện của haplogroup C (một trong bốn hapanthrologroup đặc trưng của người
bản địa châu Mỹ) [146]. Ramirez-Salomon (2014) nhận thấy tần suất ống tủy hình
C cao ở răng cối lớn II hàm dưới ở người bán đảo Yacantán, Mexico và người cổ
Mayan pre-Hispanic cũng tại bán đảo này. Điều này không giống với kết quả
nghiên cứu trên người Mexico da trắng của Pineda và Kuttler (1972) ghi nhận tỉ lệ
kiểu hình này là 0%, tương đương với tỉ lệ rất thấp của người Âu da trắng. Kết quả
nghiên cứu của Ramirez-Salomon (2014) được xem như một bằng chứng mới và
độc đáo ủng hộ giả thuyết về sự di cư của người Đông Bắc Á cổ đến châu Mỹ qua
eo biển Bering [142]. Gulabivala (2002) khảo sát răng cối lớn hàm dưới người Thái
ghi nhận tỉ lệ răng cối lớn I có 3 chân là 13% và tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn
II là 10%, đã cho rằng người Thái có đặc điểm của người Caucasian và người Hoa
[81].

1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy
Hunter (1788) là tác giả đầu tiên mô tả những hốc bên trong răng [185]. Từ đó
đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái hốc tủy các nhóm răng với
những phương pháp khác nhau. Chúng tôi xin chia thành hai nhóm phương pháp
chính: nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu răng trên cung hàm.
1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ
18


1.2.1.1. Quan sát trực tiếp
Các đặc điểm hình thái hốc tủy răng được quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc có
hỗ trợ với kính phóng đại. Răng được cắt ra để khảo sát hốc tủy thông qua quan sát
thiết đồ, và một số đặc điểm giải phẫu như lỗ chóp, lỗ chóp ống tủy phụ có thể quan
sát trực tiếp, không cần cắt răng. Các nghiên cứu hình thái hốc tủy đầu tiên của
Carabelli (1842), Muhlreiter (1870), Gysi (1892)… thực hiện theo phương pháp này
[184]. Green (1955) có một cải tiến nhỏ là nhuộm hốc tủy bằng phẩm đỏ để dễ quan
sát [76]. Sau đó, Green (1960) quan sát chóp chân răng bằng kính hiển vi nổi, là
nghiên cứu đầu tiên tập trung mô tả cụ thể số lượng, kích thước, vị trí các lỗ chóp
[77]. Sự phát triển của những thiết bị hiện đại như hiển vi nổi có hỗ trợ của máy
tính, hiển vi điện tử, hiển vi điện tử quét cung cấp những công cụ hỗ trợ quan sát tốt
hơn. Các khảo sát vùng chóp các chân răng cối lớn cho thấy trừ chân trong răng cối
lớn hàm trên và chân xa răng cối lớn hàm dưới, tất cả các chóp chân răng khác đều
có nhiều hơn một lỗ chóp, hình dạng lỗ chóp thường gặp nhất là hình tròn và hình
bầu dục, đường kính lỗ chóp trong khoảng 0,2-0,3 mm và khoảng cách từ lỗ chóp
chính đến chóp răng không quá 1mm [110],[113],[120].
1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy
Phương pháp tái tạo bản sao hốc tủy bằng cách bơm vật liệu vào hốc tủy bắt đầu
được sử dụng từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20. Vật liệu tạo bản sao phải thâm nhập
được vào hệ thống ống tủy, sau đó cứng lại và chịu được tác dụng của chất khử
khoáng hòa tan mô răng để lại bản sao hốc tủy. Một số vật liệu đã được sử dụng là

kim loại nóng chảy, celluloid trong dung môi aceton, cao su lưu hóa, silicone,
elastomer [31],[87],[184].
1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng
Trong phương pháp này, răng được ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng
mô cứng, sau đó cho vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ còn lại trở nên
trong suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã được nhuộm màu để trở
nên nổi bật, dễ quan sát. Trong luận án này, chúng tôi gọi là phương pháp nhuộm
màu-làm trong.
Năm 1913, Adloff đã mô tả phương pháp làm trong răng bằng cách ngâm trong
dung dịch axit để hòa tan mô cứng khi tạo bản sao hốc tủy bằng kim loại nóng chảy.
19


Sau đó, nhiều tác giả đã góp phần cải tiến phương pháp như Seelig và Gillis (1973)
đề nghị dùng HCl 5% để khử khoáng và bơm thuốc nhuộm haematoxylin vào hốc
tủy [184], Hasselgren và Tronstad (1975), Robertson (1980) đã đề nghị dùng axit
nitric để khử khoáng và làm trong bằng methyl salicylate, bơm mực bằng áp lực âm
[145], ngâm tiêu bản răng trong xylene để tiêu bản cứng hơn [85].
Năm 1984, Vertucci tổng hợp công trình nghiên cứu với tổng cộng 2.400 tiêu
bản răng trong suốt, đưa ra một phân loại ống tủy gồm 8 loại (hình 1.2) [181]. Phân
loại này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó vì tính đơn giản và tổng
quát. Nghiên cứu của Vertucci được xem là một tài liệu tham khảo kinh điển về
hình thái ống tủy người da trắng Causasoid. Sau đó, phương pháp nhuộm màu-làm
trong đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu như Pecora 1992, Gulabivala 2000
và 2002..., và từng được xem là phương pháp chuẩn vàng trong nghiên cứu hình
thái hốc tủy [53],[123],[182]. Tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM
đã có một vài nghiên cứu sử dụng phương pháp này như Nguyễn Văn Phước (1994)
khảo sát hốc tủy răng cối nhỏ hàm trên [11], Tạ Tố Trân (2004) khảo sát răng cửa
giữa và răng nanh hàm trên [12], Phan Thùy Ngân (2011) khảo sát răng cối nhỏ
hàm dưới [10].

So với những phương pháp khác, phương pháp nhuộm màu-làm trong là một
phương pháp tương đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà vẫn duy trì
được hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả ống tủy có kích thước nhỏ,
tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử dụng trong một thời gian dài. Tuy nhiên,
kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy,
không có giá trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm
bệnh nhân.
1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thƣờng quy
Walkhoff đã chụp phim răng đầu tiên vào tháng 1 năm 1896, vài tháng sau khi
Roentgen phát hiện ra tia X. Từ đó chụp phim răng là một phần không thể thiếu
trong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng. Trong nghiên cứu hình thái
hốc tủy, phương pháp chụp phim có thể áp dụng cho cả răng đã nhổ và răng trên
cung hàm.
20


Phim thông thƣờng. Mueller (1933) là người đầu tiên chụp phim răng để nghiên
cứu hình thái hốc tủy [184]. Răng đã nhổ được chụp phim theo hướng ngoài trong
và gần xa để khảo sát hốc tủy; đối với răng nhiều chân thường cắt rời các chân để
chụp riêng từng chân, tránh chồng lấp. Weine (1999) chụp phim chân gần ngoài
răng cối lớn I hàm trên, đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 4 loại (hình
1.2) [192]. So sánh giữa phương pháp chụp phim và nhuộm màu-làm trong, Omer
(2004) nhận thấy phim thông thường có giá trị hạn chế trong nghiên cứu hình thái
hốc tủy [127].
Phim có sử dụng chất cản quang. Chất cản quang được sử dụng để tăng khả năng
quan sát những chi tiết khó thấy trên phim như ống tủy bên, ống tủy phụ. Scarfe
(1995) dùng Hypaque - dung dịch cản quang độ nhớt thấp, tan trong nước để quan
sát giải phẫu ống tủy, đánh giá bề dày thành ngà sau sửa soạn, phát hiện và kiểm
soát sai lầm do sửa soạn [149]. Fan (2008) nhận thấy hình ảnh DSR (kỹ thuật chồng
phim có và không có chất cản quang) thể hiện giải phẫu ống tủy với độ nhạy và độ

chuyên rất cao, tương tự hình ảnh tái cấu trúc từ microCT [65].
X quang kỹ thuật số có ưu điểm là giảm lượng tia, hình ảnh có được nhanh hơn,
lưu trữ dưới dạng số hóa, không cần hóa chất rửa phim, có thể chuyển qua mạng
internet, hình ảnh rõ nét. Một số nghiên cứu khảo sát giải phẫu hốc tủy bằng X
quang kỹ thuật số như de Oliveira (2009) phát hiện ống tủy răng cửa tách hai, Wu
(2006) so sánh giữa chụp phim kỹ thuật số và phương pháp nhuộm màu-làm trong
nhận thấy X quang kỹ thuật số ít có giá trị trong nghiên cứu hình thái ống tủy [197].
1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán
Cắt lớp điện toán (Computed tomography- CT) dùng tia X và máy tính để tạo
hình ảnh cắt ngang của cơ thể, đã được sử dụng trong y khoa từ những năm 1970.
Tachibana và Matsumato là những người đầu tiên sử dụng CT trong nghiên cứu
hình thái hốc tủy vào năm 1990, nhưng không quan sát được các ống tủy do độ
phân giải kém của CT thời điểm đó. Những cải tiến sau đó giúp CT xác định hình
thái ống tủy dễ dàng hơn. Eder (2006) đã so sánh CT với phương pháp mô học
trong khảo sát ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, nhận thấy CT cung cấp
đầy đủ thông tin về số lượng, hình dạng ống tủy ở một chân răng có giải phẫu ống
tủy phức tạp với độ chính xác tương tự phương pháp khảo sát mô học [59]. Silin và
21


Pyatkova (2013) đã so sánh CT với phương pháp nhuộm màu-làm trong nhận thấy
CT chủ yếu cung cấp thông tin về liên quan giữa răng và xương hàm, trong khi
phương pháp nhuộm màu-làm trong cho phép quan sát đặc điểm giải phẫu hốc tủy
đầy đủ, dễ dàng hơn [157]. Do giá thành cao và liều tia xạ cao nên CT chưa thể ứng
dụng trong thực hành lâm sàng nội nha.
Vi cắt lớp điện toán (Micro computed tomography - µCT). Những cải tiến đáng
kể về phần cứng và phần mềm làm giảm bề dày của lát cắt từ mức độ milimet đến
chỉ còn vài chục micromet. MicroCT có độ phân giải cao, cho phép tái cấu trúc 3D
hình thể ngoài và trong của răng, hiện được xem là chuẩn vàng mới trong nghiên
cứu hình thái hốc tủy. Grande (2012) nhận thấy micro CT là công cụ mạnh mẽ, kỹ

thuật đơn giản, có thể áp dụng để khảo sát 3 chiều hốc tủy mà không làm biến đổi
mẫu, có thể thể hiện giải phẫu ngoài và trong của răng đồng thời hay tách biệt, cung
cấp hình ảnh 2 chiều và 3 chiều rõ nét, chi tiết [75]. MicroCT đã được sử dụng
trong một số nghiên cứu trên răng đã nhổ, cung cấp những bằng chứng rõ ràng hơn
về sự đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy. Verma và Love (2011) chỉ khảo sát
20 chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên đã phát hiện nhiều dạng ống tủy không có
trong các phân loại hiện tại [178]. Ordinola-Zapata (2017) so sánh giữa 3 phương
pháp nhuộm màu-làm trong, conebeam CT và μCT trong khảo sát ống tủy chân gần
răng cối lớn I hàm dưới đã nhận thấy μCT là phương pháp chính xác nhất [128].
Tuy nhiên do thời gian ghi và tạo hình lâu, thiết bị đắt tiền, tái cấu trúc 3D phức tạp,
liều bức xạ cao nên chưa phù hợp với khảo sát trên người [75].
Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral computed tomography –SCT). Trong cắt lớn
điện toán xoắn ốc, đối tượng cần chụp được dịch chuyển đồng thời khi nguồn tia
xoay vòng quanh đối tượng được chụp. Việc ứng dụng SCT trong nha khoa tăng
nhanh trong hơn hai thập kỷ qua. Cimilli (2005) nhận thấy SCT có thể cho hình ảnh
ống tủy có độ phân giải cao [48].
Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Conebeam computed tomography CBCT) dựa trên kỹ thuật chụp khối, nguồn tia và bộ phận nhận tín hiệu di chuyển
đồng bộ quanh đầu bệnh nhân 180-360º, tại mỗi góc độ thu nhận một hình cơ bản.
Những hình cơ bản 2D sẽ được tái cấu trúc lại trong 3D dựa vào thuật toán cone22


beam do Feldkamp giới thiệu năm 1984, tạo dữ liệu dạng khối hình trụ hoặc hình
cầu được gọi là vùng quan sát [15],[149].
Ưu điểm chính của conebeam CT là lượng tia thấp, thời gian quét nhanh, giảm
lượng bức xạ. Liều tia hiệu quả của máy quét conebeam CT khá thay đổi nhưng
thường chỉ tương đương với một phim toàn cảnh và thấp hơn phim CT cho hàm trên
hay hàm dưới. Trong nha khoa, conebeam CT cung cấp hình ảnh độc đáo trong ba
chiều mà phim trong miệng, toàn cảnh và đo sọ không thể. Conebeam CT tái cấu
trúc các hình ảnh cơ bản thành những hình ảnh liên quan lẫn nhau trong ba mặt
phẳng trục và có thể thể hiện hình ảnh nổi ba chiều, tái cấu trúc bề mặt có chiều sâu

của đối tượng. Việc tái cấu trúc thực hiện chủ yếu trên máy tính cá nhân, dữ liệu có
thể định hướng lại để quan sát các chi tiết giải phẫu được thuận tiện hơn. Các thuật
toán đo đạc bằng cách rê con trỏ cho phép nhà lâm sàng xác định kích thước thật
giữa các điểm mốc giải phẫu, đo đạc trên màn hình đều không bị biến dạng và
phóng đại do bộ dữ liệu khối gồm các voxel đẳng trường (khác với voxel hình khối
chữ nhật của CT). Do tính đẳng trường của bộ dữ liệu khối, nên hình ảnh tái cấu
trúc có thể thể hiện trên các mặt phẳng không phải trục. Hầu hết phần mềm có khả
năng cho hình ảnh theo mặt nghiêng, cong như hình ảnh toàn cảnh không biến dạng
và những mặt cắt theo nhiều hướng khác nhau phù hợp để khảo sát những chi tiết
giải phẫu phức tạp của vùng hàm mặt [15],[149].
Tuy nhiên, kỹ thuật conebeam CT hiện nay còn những hạn chế liên quan đến
hình học chùm tia hình nón, độ nhạy của bộ phận nhận tín hiệu và độ tương phản
làm cho hình ảnh không sáng sủa, rõ ràng bằng CT thông thường. Tính rõ ràng của
hình ảnh conebeam CT bị ảnh hưởng bởi những ảnh giả, nhiễu, và thiếu tương phản
mô mềm, nên conebeam CT chủ yếu để khảo sát mô cứng [15],[149].
Conebeam CT đã chứng tỏ được khả năng ứng dụng hiệu quả và chính xác trong
khảo sát hình thái hốc tủy, và được đánh giá cao khi so sánh với các phương pháp
khác kể cả phương pháp chuẩn. Mathern (2008) nhận thấy với conebeam CT các
nhà nội nha ghi nhận được số ống tủy nhiều hơn so với X quang kỹ thuật số [114].
Michetti (2010) so sánh với phương pháp mô học, thấy dữ liệu ghi nhận được từ
conebeam CT và mô học có tương quan mạnh [116]. Blattner (2010) đánh giá khả
năng ghi nhận ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn hàm trên của phim quanh
23


chóp, conebeam CT với phương pháp chuẩn là cắt răng ra quan sát trực tiếp, không
thấy khác biệt có ý nghĩa giữa conebeam CT với phương pháp chuẩn [34].
Neelakantan (2010) nhận thấy conebeam CT chính xác tương tự phương pháp
nhuộm màu-làm trong khi ghi nhận hình thái ống tủy [123]. Domark (2013) nhận
thấy micro CT và conebeam CT ghi nhận số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn

hàm trên tương tự nhau [56].
Conebeam CT đã được sử dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hình thái hốc
tủy trên răng đã nhổ ở một số cộng đồng cộng đồngnhư Netto (2011) khảo sát và
phân loại giải phẫu ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên người Brazil [124],
Neelakantan (2010) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên người Ấn Độ
[122], De Pablo (2012) khảo sát răng cối lớn I hàm dưới người Tây Ban Nha [53].
Một số kỹ thuật cắt lớp khác như Tuned aperture computed tomography- TACT,
Peripheral quantitative computed tomography- pQCT cũng có thể ứng dụng trong
nghiên cứu hình thái hốc tủy. Neelakantan (2010) so sánh các phương pháp CBCT,
pQCT, X quang kỹ thuật số thông thường và có cản quang với phương pháp nhuộm
màu-làm trong, đã nhận thấy pQCT và CBCT chính xác tương tự phương pháp
nhuộm màu-làm trong trong ghi nhận hình thái ống tủy [123]. Sự phát triển và tiến
bộ liên tục trong lĩnh vực chụp cắt lớp hứa hẹn nhiều công cụ hiệu quả để có thể
khảo sát hốc tủy chính xác, rõ ràng.
1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm
Các nghiên cứu hình thái hốc tủy của răng trên cung hàm thuận tiện và chính
xác hơn trong thu thập các thông tin liên quan của chủ thể và răng, gồm khảo sát
trực tiếp hốc tủy của răng được mở tủy khi điều trị nội nha và khảo sát răng nguyên
vẹn trong miệng; có thể thực hiện trên người sống hoặc trên thi thể.
1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng
Nghiên cứu lâm sàng liên quan các răng được điều trị nội nha, ghi nhận dữ liệu
từ quan sát trực tiếp của người điều trị và các phim chụp trong khi điều trị, thường
áp dụng trong điều tra một đặc điểm giải phẫu cụ thể như tỉ lệ, khả năng phát hiện
và tạo hình ống tủy gần ngoài thứ 2 răng cối lớn hàm trên trong nghiên cứu của
Stropko (1999) [167], Wolcott (2005) [195]. Do đó, kết quả thay đổi tùy theo điều
24