KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH VIÊM PHỔI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
…

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
BỆNH VIÊM PHỔI
KHOA NHI D – BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Lớp : 08ĐD2C
Tên SV: Dương Thanh Trà My
Phạm Thị Ngọc Vân
Phạm Thị Uyên

NĂM 2016

GVHD : Ngô Thị Ánh Lệ


PHẦN I : THU THẬP DỮ LIỆU:
1. Hành chính :

-Họ và tên:Kiều Lê Minh Hưng -Năm sinh:2015 (12 tháng tuổi ) – Giường: 4
-Giới tính : Nam

-Dân tộc: Kinh

-Nghề nghiệp: Bé - Địa chỉ: Số 5, phố Ngô Quyền, phường Hiệp Phú, quận 9, TP
HCM
-Thuộc diện: Bảo hiểm y tê
2. Ngày giờ nhập viện: 8giờ 00 phút, ngày 24 tháng 08 năm 2016
3. Lý do vào viện: Sốt
4. Chẩn đoán: Viêm phổi

+ Nhập viện: là tình trạng viêm thường do nhiễm trùng
+ Vào khoa : Vi khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng
+ Hiện tại: hội chứng suy hô hấp cấp
5. Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai: bé sinh đủ tháng, chích ngừa đầy đủ (hiện
tại được 4 mũi tiêm ngừa theo sổ y tê), vừa xuất viện ở bệnh viện nhi đồng 1. Bé sổ
mũi trong, khóc, khò khè, thở mệt kéo dài 4 ngày => Nhập viện
6. Tiền sử : +Bệnh nhi: khỏe, sanh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3kg, sinh thường,
đủ các mũi tiêm y tê.
+Gia đình: Bình thường, riêng mẹ bị lao phổi năm 2018, điều trị 8
tháng, hiện đang theo dõi 13 tháng tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch => tâm lý người
thân lo lắng cho bé
+Môi trường sống: Đang có dịch sốt xuất huyêt


7.Hướng điều trị :
- Nội khoa
+ Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm,
chống dị ứng, chống ngứa và ức chê hệ miễn dịch.
+ Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½
ống Natri chioride 0.9% đủ 3ml x 3 (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê
quản
+ Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml 1 ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4
(PKD): điều trị cơn co thắt phê quản và dự phòng hen phê quản
- Điều trị triệu chứng: triệu chứng đường hô hấp là ho khan, thở khò khè tức
ngực, nặng ngực, hay bị hăng giọng, các cơn ho hay xuất hiện do phê quản tăng tiêt
dịch nhầy và co thắt phê quản nên rất khó thở.
- Triệu chứng thực thể: sốt, ho đàm, sổ mũi trong, khò khè, hô hấp thở co kéo,
phởi nghe ran rít tăng tiêt dịch nhầy nên khó thở.
-Dinh dưỡng: bú sữa ngoài (150 ml / 1 bình, ngày 4-6 bình), cháo dinh dưỡng
(2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml / bình, ngày 2-3 bình, uống sau khi bú sữa và

ăn cháo).
-Chê độ chăm sóc: cấp 2
8. Y lệnh điều trị và chăm sóc :
-Y lệnh điều trị :
+ Hydrocortisone: 100mg 2/5 ống x4 (TM chậm): Điều trị chống viêm,
chống dị ứng, chống ngứa và ức chê hệ miễn dịch.
+ Combivent + 0.5mg / 25 ml ½ ống ventoline + 2.5 mg / 2.5 ml ½ ống
Natri chioride 0.9% đủ 3ml x 3 (PKD): tác dụng giãn phê quản, điều trị hen phê
quản
+ Ventoline 2.5 mg / 2.5 ml 1 ống + Natri chioride 0.9% đủ 3ml x4
(PKD): điều trị cơn co thắt phê quản và dự phòng hen phê quản


-Y lệnh chăm sóc :
•
•
•
•
•
•
•

Lưu kim
Cho bé nằm đầu cao
Cho phun khí dung theo y lệnh
Thở oxy ẩm 2l/phút
Theo dõi sinh hiệu 3h / lần
Theo dõi thêm các xét nghiệm
Theo dõi các dấu hiệu bất thường của tình trạng bé

9. Phân cấp điều dưỡng : cấp 2
10. Tình trạng hiện tại : ( 7 giờ 30 phút , ngày 26 tháng 8 năm 2016)
-Tổng trạng: Gầy, cân nặng: 8.9 kg, cao: 73 cm, BMI :16.7 => thiêu cân
-Tri giác : tỉnh, chi ấm, tổng trạng trung bình => glasgow: bé mở hai mắt tự
nhiên, đáp ứng bằng lời: định hướng hoặc mỉm cười, đáp ứng bằng hành động: tự
nhiên hoặc theo lệnh => 15 điểm
-Da, niêm: hồng hào,chi ấm, dấu véo da < 2s => .
-Dấu sinh hiệu : Mạch: 100 lần/phút, đều sức căng thành mạch tốt
Nhiệt độ : 37oC, SpO2: 100%
Huyêt áp :90/60 mmHg
Nhịp thở: 28 lần/phút, êm đồng bộ có co kéo cơ hô hấp vừa
-Thăm khám các hệ :
•
•
•
•
•
•

Tuần hoàn: CRT < 2s => bình thường
Hô hấp: phổi ran ngáy rít, có co kéo cơ hô hấp vừa, kèm theo khò khè
=> thở qua canualla (oxy 2 lần / phút, khi SpO 2 = 93%)
Tiêu hóa : bụng mềm, gan lách không to.
Thận – tiêt niệu – sinh dục : chưa gì lạ
Thần kinh : cổ mềm
Cơ – xương – khớp : chưa gì lạ


-Nhu cầu cơ bản :
•

•
•
•

Dinh dưỡng : bú sữa ngoài (150 ml / 1 bình, ngày 4-6 bình, sữa Dielac
Alpha 1 2 3), cháo dinh dưỡng (2 chén / ngày, ăn hêt), nước (150 ml /
bình, ngày 2-3 bình, uống sau khi bú sữa và ăn cháo).
Bài tiêt : bé tiểu được qua tã => khoảng 1l / ngày
Tiêu : 2 – 4 lần/ngày, phân dạng sệt, vàng
Ngủ nghỉ : bé ngủ được, đôi lúc quấy khóc

-Vệ sinh cá nhân:
+ Da: Sạch (mẹ chăm sóc, lau cho bé mỗi ngày 2 lần)
+ Răng miệng: sạch (mẹ súc miệng cho bé bằng gạt)
-Vận động: bé tỉnh, tiêp xúc tốt, khóc khi đói.
-Tâm lý: người nhà lo lắng về bệnh của bé.
-Kinh tê: người nhà bệnh nhi đáp ứng cho bé tốt.

PHẦN II: BỆNH HỌC
A. Bệnh viêm phổi
1. Định nghĩa: viêm phổi là một bệnh do tổn thương tổ chức phổi (phê nang,
tổ chức liên kêt và tiểu phê quản tận cùng), gây nên do nhiễm tác nhân như vi
khuẩn, virus, nấm, kst, hóa chất.
2. Nguyên nhân :
- Do vi khuẩn: phê cầu khuẩn, hemophillus, influenzae, legionella.
- Do virus: actinomyces, blastomyces, aspeigillus…
- Do ký sinh trùng: amip, giun đũa, sán lá phổi.
- Do hóa chất: xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
- Do các nguyên nhân khác như bức xạ, tắc phê quản, do u phê quản phổi, do

ứ đọng.


3. Triệu chứng :
- Sốt, ho, thở nhanh bất thường, thở khò khè, nôn mửa, giảm hoạt động
biêng ăn hoặc bú kém ở trẻ.

4. Điều trị:
- Cắt cơn hen, dự phòng cơn hen và điều trị dự phòng để các cơn hen càng
thưa ra càng tốt. Giảm sốt cho bé.
- Sử dụng thuốc cắt cơn, các thuốc xịt hoặc phun, các dạng thuốc hít tùy theo
mức độ tiên triển của bệnh.
- Điều trị hỗ trợ: liệu pháp thở oxy cho bệnh nhân. Sử dụng kháng sinh khi có
bội nhiễm phê quản / phổi.
- Vệ sinh sạch sẽ môi trường sống, đặc biệt là phòng ngủ. Tránh xa các dị
ứng gây nên bệnh.
5. Phòng ngừa :
- Các mẹ lưu ý chăm sóc thời kỳ mang thai sản, hạn chê các trường hợp trẻ
sơ sinh thiêu tháng và nhẹ cân.
- Đảm bảo vệ sinh vô trùng cho trẻ sau khi sinh và chăm sóc sơ sinh.
- Trẻ được bú mẹ sớm ăn dặm khi 6 tháng tuổi để tránh suy dinh dưỡng.
- Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, đảm bảo môi trường sống của trẻ trong lành,
không ẩm thấp, không khói bụi độc hại, đặc biệt là tránh xa khói thuốc lá.
- Hạn chê việc để trẻ tiêp xúc với người lớn mắc bệnh hô hấp,
- Điều trị hiệu quả và triệt để các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
khác…


PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG
1.Xét nghiệm : Công Thức Máu : (22 tháng 8 năm 2016, 9 giờ 13 phút)

Tên xét nghiệm
WBC
NEU%
LYM%
MONO%
EOS%
BASO%
LUC%

Kết quả
5.87
54.7
33.1

Chỉ số tham chiếu
M,F:6-11
M,F:49-65.5
M:27.8-42.2,F29.2-42

3.1 M,F: 3.3-11
0.1 M0.6-5.8,F0.7-4.9
0.3
8.8

NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
LUC

3.21
1.94
0.18
0
0.02
0.52

M,F:2.94-6.55
M1.67-4.22,F1.7-4.2
M,F:0.2-1.0
M0.03-0.58,F0.04-0.5

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT

3.89
10.3
30.5
78.3
26.5
33.8
14.7
238

M4.67-5.43,F4.3-5.02
M14.5-15.7-F13-14
M41-47,F38-44
M84-92,F83-91
M:28-32,F:27-31
M32.2-35.6,F32-35
M:11.5-14.5,F:10-15
M201-324,F211-337

Đơn
vị
K/µL
%
%
%
%
%
%
K/µL
K/µL
K/µL
K/µL
K/µL
k/µL
M/µ
L
g/dL
%
fL

Pg
g/dL
%
K/µL

Biện luận
Gợi ý thiếu máu

Gợi ý thiếu máu và nhiễm
trùng
Gợi ý nguy cơ dị ứng

Gợi ý thiếu máu
Gợi ý nguy cơ dị ứng

Gợi ý thiếu máu
Gợi ý thiếu máu
Gợi ý thiếu máu
Gợi ý thiếu máu
Gợi ý thiếu máu


PHẦN IV : ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
1. Điều dưỡng thuốc chung:

-Thực hiện 3 tra , 5 đối , 6 đúng trước khi tiêm thuốc
-Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của BN
-Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm truyền , vô khuẩn
-Mang theo hộp chống sốc và hiểu rõ phát đồ chống sốc
-Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

-Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc
-Theo dõi chức năng gan, thận
-Hiểu rõ y lệnh thuốc , nêu không rõ phải hỏi lại , không tự ý cho bệnh nhân
dung thuốc
-Phát hiện bất thường báo bác sĩ
-Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho BN


2. Điều dưỡng thuốc riêng:
STT

Tên thuốc /
Đường dùng
Hydrocortisone
100mg 2/5 ống x 4
( TM chậm )

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

Chống viêm,
dùng trị viêm
phê quản, viêm
khớp, viêm mũi
dị ứng, viêm
ruột, mắt dị ứng

Rối loạn nước và
điện giải (ứ Natri).

Suy tim xung huyêt
trên những bệnh
nhân nhạy cảm.

Theo dõi Ion đồ,
dấu sinh hiệu, tác
dụng phụ của
thuốc, tri giác của
bệnh nhân.

Combivent + 0,5
mg/ 2,5 ml ½ ống
Ventolin
+2,5mg/2,5ml ½
ống
Natrichloride 0,9%
đủ 3ml x 3 ( PKD )

Tác dụng giãn
phê quản điều trị
hen phê quản.

Tim đập nhanh, hạ
Kali đối với những
bệnh nhân nhạy
cảm. Ho, kích ứng
tại chỗ do dạng khí
dung. Bí tiểu, đặc
biệt gây rối loạn
huyêt áp, rối loạn

tâm thần, phản
ứng dị ứng do quá
mân cảm hoặc
dùng liều cao.

Theo dõi dấu sinh
hiệu, Ion đồ, theo
dõi tri giác và tác
dụng phụ của
thuốc.

Ventolin
2,5mg/2,5ml 1 ống
+ Natrichloride
0,9% đủ 3ml x 4
( PKD )

Điều trị cơn co
thắt phê quản và
dự phòng hen
phê quản.

Làm suy giảm hệ
tim mạch và run.
Tim đập nhanh,
vọp bẻ, mất ngủ,
buồn nôn. Nổi mề
đay, phù mạch,…

Theo dõi dấu sinh

hiệu, tri giác, da
niêm, tác dụng phụ
của thuốc

1

2

3

ĐD thuốc


3.Chẩn đoán điều dưỡng
1. Khó thở do thắt tiểu phê quản biểu hiện co kéo cơ hô hấp
2. Sổ mũi trong, ho đàm do áp xe phổi nhẹ biểu hiện thở khò khè
3. Sốt cao do biểu hiện của bệnh 90o C
4. Nguy cơ suy hô hấp mạn do tiên triển của bệnh.
5. Nguy cơ tái phát do tiêp xúc lại với dị nguyên.
4. Can thiệp điều dưỡng :
Chẩn đoán điều
Mục tiêu
dưỡng
Khó thở do thắt
Giúp bệnh nhi trở
tiểu phê quản
lại hô hấp bình
thường, ngăn
ngừa cơn co thắt.

Can thiệp

Lượng giá

Sử dụng cho bé thở
oxy 2l/phút thuốc,
nằm đầu cao. Sử
dụng thuốc PKD
làm giãn phê quản.
Ngăn sổ mũi, tống Hút đàm dãi đối với
đàm ra ngoài
bệnh nhân không
thể thực hiện được,
lấy mẫu đàm xét
nghiệm.

Bệnh nhi không
còn co thắt, hô
hấp dễ dàng.

Sốt cao 90o C

Làm giảm sốt

Lau mát cho BN,
theo dõi nhiệt độ
1h/lần

BN hạ sốt

Nguy cơ suy hô
hấp mạn do tiên
triển của bệnh

Phòng ngừa suy
hô hấp mạn do
tiên triển của
bệnh.

Ngăn được nguy
cơ suy hô hấp
mạn do tiên triển
của bệnh

Nguy cơ tái phát
do tiêp xúc lại
với dị nguyên

Phòng ngừa tái
phát do tiêp xúc
lại với dị nguyên.

Giáo dục về bệnh
của bé cho người
nhà biêt về các
nguyên nhân gây
hen và tiên triển của
bệnh.
Đặt bé nằm buồng
riêng, hạn chê thăm

khám, tránh tiêp xúc
với dị nguyên.

Sổ mũi trong, ho
đàm.

Bệnh nhi giảm sổ
mũi, tống được
đàm ra bên ngoài.

Ngăn được nguy
cơ tái phát do tiêp
xúc lại với dị
nguyên.


PHẦN V : GIAÓ DỤC SỨC KHOẺ:
1. Chế độ điều trị :
- Kiểm soát chặc chẽ môi trường để làm giảm yêu tố gây dị ứng.
- Sử dụng thuốc đúng liều, đúng giờ. Không bỏ hoặc thêm những thứ thuốc
-

khác trong quá trình điều trị theo y lệnh bác sĩ.
Theo dõi tình trạng bệnh nhi khi có dấu hiệu bất thường hoặc tiên triển của
bệnh để đưa ra phác đồ điều trị đặc hiệu.
Đi khám ngay nêu có bất thường về hô hấp hoặc các nhiễm khuẩn khác.
2.Chế độ dinh dưỡng :
-Hướng dẫn cho người nhà bé chê độ ăn cần thiêt ăn uống nhẹ dễ tiêu , hấp
thụ dinh dưỡng và vitamin bé cần
- Đối với bé cần bổ sung dinh dưỡng qua các thực phẩm: sữa, cháo, bột ăn

dậm, nước ép trái cây… Lưu ý không sử dụng thực phẩm có thành phần là
các chất nghi ngờ là dị nguyên.

3. Vận động , sinh hoạt :
Lại- Nên bố trí giường nằm cho bé vị trí thoáng mát , không khí sạch sẽ, hạn
chê thăm khám.
- Khi khó thở nên nằm tư thê thoải mái, thích hợp
- Tránh để bé tiêp xúc với dị nguyên gây bệnh ( lông động vật, khói bụi, phấn
hoa,…)
- Cho bé ngủ đủ giấc, vận động chơi đùa phù hợp,…
- Vệ sinh sạch sẽ các dụng cụ sinh hoạt của bé ( đồ chơi, bình sữa,…)
- Cần che và bảo về bé trước khi đi đường hoặc sinh hoạt ngoài trời để tránh
tiêp xúc với tác nhân gây bệnh trở


4. Tâm lý:
-Thiêt lập mối quan hệ giữa bé và người thân
-Tạo cho bé điều kiện vừa chữa trị bệnh, vừa vui chơi hoạt động phù hợp
-Giải thích cho người nhà của bé để họ biêt cách chăm sóc và yên tâm phối
hợp với nhân viên y tê để điều trị cho bé

THE END
THANK YOU