Khảo sát việc thực hiện nguyên tắc tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc của các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố yên bái, tỉnh yên bái
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.29 MB, 98 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NINH THỊ THU HÀ
KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN NGUYÊN TẮC
TIÊU CHUẨN THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC
CỦA CÁC CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC TRÊN ĐỊA
BÀN THÀNH PHỐ YÊN BÁI, TỈNH YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NINH THỊ THU HÀ
KHẢO SÁT VIỆC THỰC HIỆN NGUYÊN TẮC
TIÊU CHUẨN THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC
CỦA CÁC CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC TRÊN ĐỊA
BÀN THÀNH PHỐ YÊN BÁI, TỈNH YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: Từ ngày 15/5/2017 đến ngày 15/9/2017
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà, Trƣởng phòng Sau đại học
Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
sau đại học,các Thầy, Cô bộ môn Quản lý và kinh tế dược, các Thầy Cô
Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã giảng dạy nhiệt tình, tận tâm
hướng dẫn và truyền đạt nhiều kiến thức quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Sở Y tế Yên Bái,
các anh chị đồng nghiệp đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi được học tập, hoàn
thành nhiệm vụ công tác và giúp tôi trong quá trình thu thập thông tin và tìm
số liệu cho luận văn.
Sau cùng, tôi xin gửi lời yêu thương nhất tới gia đình, ngƣời thân,
bạn bè luôn ở bên cổ vũ, động viên tôi thực luận văn này.
Yên Bái, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Học viên
Ninh Thị Thu Hà
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 2
1.1. Khái quát về thực hành tốt nhà thuốc GPP .......................................................... 2
1.1.1. Khái niệm GPP ............................................................................................ 2
1.1.2. Nguyên tắc GPP ........................................................................................... 2
1.1.3. Các tiêu chuẩn GPP ..................................................................................... 3
1.2. Hoạt động tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc ........................................................ 7
1.2.1. Yêu cầu chung ............................................................................................. 7
1.2.2. Vai trò của người dược sĩ ............................................................................ 8
1.2.3. Các quy định về tư vấn sử dụng thuốc ........................................................ 9
1.2.4. Đánh giá hoạt động tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc ...... 9
1.3. Thực trạng việc thực hiện GPP .......................................................................... 12
1.3.1. Thực trạng việc duy trì thực hiện GPP tại Việt Nam ................................ 12
1.3.2. Thực trạng việc duy trì thực hiện GPP tại thành phố Yên Bái .................. 14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 17
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 17
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu ........................................ 19
2.2.3. Các biến số nghiên cứu .............................................................................. 19
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 26
2.2.5. Xử lý số liệu, trình bày báo cáo kết quả....................................... .............27
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 29
3.1. Mô tả việc thực hiện tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc trong quá trình thẩm
định các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái nãm
2016-2017........... ............................................................................................... 29
3.1.1. Mô tả việc thực hiện tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc trong quá trình
thẩm định của các cơ sở bán lẻ thuốc địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên
Bái.............................................................................................................. 29
3.1.2. Tiêu chuẩn về nhân sự ............................................................................... 30
3.1.3. Tiêu chuẩn về cơ sở vật chất…………………… .. ……...........................31
3.1.4. Tiêu chuẩn về trang thiết bị bảo quản ........................................................ 33
3.1.5. Tiêu chuẩn về hồ sơ sổ sách, tài liệu chuyên môn ..................................... 33
3.1.6. Tiêu chuẩn về kiểm tra đảm bảo chất lượng thuốc .................................... 35
3.2. Khảo sát việc duy trì thực hiện một số tiêu chuẩn GPP của các CSBLT trên địa
bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái năm 2016-2017...................................... 37
3.2.1. Khảo sát việc duy trì thực hiện một số tiêu chuẩn GPP ........................... 37
3.2.2. Khảo sát hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của người bán đối với khách
hàng mua thuốc theo đơn .......................................................................... 41
3.2.3. Khảo sát hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của người bán đối với khách
hàng mua thuốc không theo đơn ............................................................... 44
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47
4.1. Khảo sát việc thực hiện nguyên tắc tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc của các
cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái năm 2016-2017. ................ 47
4.1.1. Mô tả việc thực hiện tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc trong quá trình thẩm
định các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái....... 47
4.1.2. Tiêu chuẩn về nhân sự ............................................................................... 48
4.1.3. Tiêu chuẩn về cơ sở vật chất...................................................................... 49
4.1.4. Tiêu chuẩn về trang thiết bị bảo quản ........................................................ 49
4.1.5. Tiêu chuẩn về hồ sõ sổ sách, tài liệu chuyên môn ..................................... 50
4.1.6. Tiêu chuẩn về kiểm tra đảm bảo chất lượng thuốc .................................... 51
4.2. Khảo sát việc duy trì thực hiện một số tiêu chuẩn GPP của các CSBLT trên địa
bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái năm 2016-2017...................................... 51
4.2.1. Khảo sát việc duy trì thực hiện một số tiêu chuẩn GPP ............................ 51
4.2.2. Khảo sát hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của người bán đối với khách
hàng mua thuốc theo đơn .......................................................................... 55
4.2.3. Khảo sát hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của người bán đối với khách
hàng mua thuốc không theo đơn ............................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 59
1. Kết luận ................................................................................................................. 59
2. Kiến nghị ............................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CCHND
Chứng chỉ hành nghề dược
CĐD
Cao đẳng dược
CSBLT
Cơ sở bán lẻ thuốc
CSSK
Chăm sóc sức khỏe
ĐĐKKDT
Đủ điều kiện kinh doanh thuốc
ĐKKD
Đăng ký kinh doanh
DSĐH
Dược sĩ đại học
DS
Dược sĩ
FIP
International Pharmaceutical Federation
GCN
Giấy chứng nhận
GPP
Good Pharmacy Practice
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
HĐLĐ
Hợp đồng lao động
IPA
Indian Pharmaceutical Association
KH
Khách hàng
KV
Khu vực
MP
Mỹ phẩm
NBT
Người bán thuốc
NQLCM
Người quản lý chuyên môn
NT
Nhà thuốc
PGEU
Pharmaceutical Group of the European Union
PTCM
Phụ trách chuyên môn
SĐK
Số đăng ký
SOP
Standard operating procedure
TCD
Trung cấp dược
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TDP
Tác dụng phụ
TĐCM
Trình độ chuyên môn
TNHH
Trách nhiệm hữu hạn
TPCN
Thực phẩm chức năng
WHO
World Health Oganization
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
Bảng 1.1
Quy trình bán và tư vấn sử dụng thuốc bán theo đơn và quy
7
trình bán và tư vấn sử dụng thuốc bán không theo đơn
Bảng 1.2
Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động tư vấn
11
hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc
Bảng 1.3
Số lượng các cơ sở kinh doanh dược trên địa bàn tỉnh Yên
14
Bái đến tháng 6 năm 2017
Bảng 1.4
Thống kê việc thực hiện GPP – GDP trên địa bàn tỉnh Yên
15
Bái năm 2013 – 2016
Bảng 2.5
Các chỉ số, biến số nghiên cứu của đề tài
19
Bảng 3.6
Phân loại nhà thuốc theo kết quả chấm điểm GPP
29
Bảng 3.7
Trình độ chuyên môn của người bán thuốc
30
Bảng 3.8
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về nhân sự
31
Bảng 3.9
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về cơ sở vật chất
31
Bảng 3.10
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về trang thiết bị bảo quản
33
Bảng 3.11
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về hồ sơ pháp lý
34
Bảng 3.12
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về hồ sơ và tài liệu chuyên
34
môn
Bảng 3.13
Tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về kiểm tra đảm bảo chất
35
lượng thuốc
Bảng 3.14
Tỷ lệ cơ sở duy trì đạt các tiêu chuẩn về nhân sự
37
Bảng 3.15
Tỷ lệ cơ sở duy trì đạt các tiêu chuẩn về cơ sở vật chất
38
Bảng 3.16
Tỷ lệ cơ sở duy trì đạt các tiêu chuẩn về trang thiết bị bảo
38
quản
Bảng 3.17
Tỷ lệ cơ sở duy trì đạt các tiêu chuẩn về QCCM và đảm bảo
39
chất lượng thuốc
Bảng 3.18
Kết quả khảo sát đánh giá hiệu quả thực hiện GPP của NBT
41
Bảng 3.19
Thực hiện các thao tác thu thập thông tin đối với KH mua
41
thuốc theo đơn
Bảng 3.20
Thực hiện tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc bán theo đơn
42
Bảng 3.21
Cách thức tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc bán theo đơn
43
Nội dung thu thập thông tin đối với khách hàng mua thuốc
44
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
không theo đơn
Tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc bán theo không theo đơn
45
của người bán thuốc
Cách thức tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc bán không theo
đơn
46
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Nội dung
Hình
Trang
Hình 1.1
Các nguyên tắc GPP của Việt Nam
3
Hình 1.2
Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam
3
Hình 1.3
Sơ đồ vai trò của người dược sĩ
8
Hình 2.4
Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu của đề tài
18
Hình 3.5
Biểu đồ phân loại CSBLT theo kết quả chấm điểm GPP
29
Hình 3.6
Biểu đồ phân bố tỷ lệ CSBLT đạt tiêu chuẩn cơ sở vật
32
chất
Hình 3.7
Biểu đồ tỷ lệ cơ sở đạt các tiêu chuẩn về trang thiết bị
33
bảo quản
Hình 3.8
Biểu đồ phân bố tỷ lệ CSBLT đạt về tài liệu chuyên môn
35
Hình 3.9
Biểu đồ phân bố tỷ lệ CSBLT đạt về đảm bảo chất lượng
36
thuốc
Hình 3.10
Tỷ lệ CSBLT duy trì tiêu chuẩn nhân sự sau khi thẩm
37
định GPP
Hình 3.11
Hình 3.12
Hình 3.13
Hình 3.14
Biểu đồ tỷ lệ CSBLT duy trì tiêu chuẩn trang thiết bị sau
39
khi thẩm định GPP
Biểu đồ tỷ lệ CSBLT duy trì tiêu chuẩn QCCM và đảm
40
bảo chất lượng thuốc sau khi thẩm định GPP
Biểu đồ phân bố tỷ lệ cách thức tư vấn cho khách hàng
43
mua thuốc theo đơn
Biểu đồ phân bố tỷ lệ cách thức tư vấn sử dụng thuốc cho
khách hàng mua thuốc không theo đơn
46
ĐẶT VẤN ĐỀ
Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân luôn được Đảng và nhà
nước quan tâm, chú trọng. Ngành Dược hiện nay đang chú trọng nâng cao chất
lượng sản xuất thuốc để tạo ra các sản phẩm có giá trị cạnh tranh cao, đồng thời đẩy
mạnh việc cung ứng thuốc có chất lượng tốt, củng cố mạng lưới phân phối thuốc,
nâng cao chất lượng phục vụ, đặc biệt là tư vấn sử dụng thuốc bằng việc xây dựng
mạng lưới cơ sở bán lẻ thuốc rộng khắp tới nhân dân, nó đóng vai trò rất quan trọng
trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Nhận thức được tầm quan trọng của lĩnh vực Dược, Sở Y tế tỉnh Yên Bái xác
định để thực hiện tốt nguyên tắc tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc" (GPP) của
các cơ sở bán lẻ thuốc, ngoài các văn bản được ban hành làm tiêu chuẩn, thước đo
đánh giá cho mọi hoạt động thì nhận thức của con người, chủ cơ sở bán lẻ thuốc hết
sức quan trọng trong việc thực hiện GPP thì mới triển khai thực hiện thành công. Sở
Y tế đã mở nhiều lớp tập huấn kiến thức về nguyên tắc tiêu chuẩn "Thực hành tốt
nhà thuốc" GPP cho các dược sĩ, chủ các cơ sở bán lẻ thuốc.
Để tìm hiểu cụ thể về vấn đề trên, tôi tiến hành đề tài “Khảo sát việc thực
hiện nguyên tắc tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc của các cơ sở bán lẻ thuốc
trên địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái”, với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả việc thực hiện tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc trong quá trình
thẩm định các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái năm
2016 -2017.
2. Khảo sát việc duy trì thực hiện một số tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc của
các cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái, tỉnh Yên Bái năm 2016 -2017.
Từ đó đê xuất các biện pháp nhằm nâng cao sự tuân thủ các quy định trong
tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc và cải thiện chất lượng hoạt động của các cơ sở
bán lẻ thuốc trên địa bàn thành phố Yên Bái.
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về thực hành tốt nhà thuốc GPP
1.1.1. Khái niệm GPP
Ngày 5/9/1993 tại Tokyo, Đại hội đồng Liên Đoàn Dược phẩm Quốc tế đã
thông qua văn bản khung quy định về chế độ thực hành tốt nhà thuốc, trong đó đưa
ra khái niệm thực hành tốt nhà thuốc như sau: “Thực hành tốt nhà thuốc là thực
hành dược đáp ứng nhu cầu của người bệnh, qua đó, dược sĩ có thể cung cấp cho
người bệnh những dịch vụ chăm sóc tốt nhất. Nhà thuốc thực hành tốt là nhà thuốc
không nghĩ đến lợi nhuận kinh doanh của riêng mình mà quan tâm đến lợi ích của
người mua hàng, lợi ích chung của toàn xã hội. Để hỗ trợ thực hành này, điều quan
trọng là có một hệ thống tiêu chuẩn chung được đặt ra trên toàn quốc gia” [29],
[30], [31].
Tại Việt Nam, tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp dụng
nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” viết tắc là GPP trên cơ sở bộ tiêu
chuẩn GPP của FIP/WHO [32].
"Thực hành tốt nhà thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn
bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà
thuốc của dược sĩ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo
đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu.
Mục đích của thực hành nhà thuốc là cung cấp thuốc, các sản phẩm y tế cũng
như dịch vụ, giúp người dân và xã hội sử dụng tốt các sản phẩm và dịch vụ đó. Một
dịch vụ nhà thuốc toàn diện sẽ bao gồm các hoạt động đảm bảo sức khỏe và phòng
ngừa bệnh cho cộng đồng. Khi điều trị, việc cần thiết là phải đảm bảo chất lượng
trong quá trình sử dụng thuốc nhằm đạt được hiệu quả tối đa trong điều trị.
1.1.2. Nguyên tắc GPP
“Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc:
2
Các nguyên tắc GPP
Đặt lợi ích
người bệnh
sức khoẻ
cộng đồng
trên hết.
của
và
của
lên
Cung cấp thuốc đảm
bảo chất lượng kèm
theo thông tin về thuốc,
tư vấn thích hợp cho
người sử dụng và theo
dõi việc sử dụng thuốc
của họ
Tham gia vào hoạt
động tự điều trị, bao
gồm cung cấp thuốc
và tư vấn dùng thuốc,
tự điều trị triệu chứng
của các bệnh đơn
giản.
Góp phần đẩy
mạnh việc kê đơn
phù hợp, kinh tế và
việc sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý, có
hiệu quả.
Hình 1.1. Các nguyên tắc GPP của Việt Nam
Với nguyên tắc cơ bản đầu tiên và quan trọng nhất được đưa ra trong tiêu
chuẩn GPP của Việt Nam hay bất cứ quốc gia nào trên thế giới luôn là “phải đặt lợi
ích của người bệnh và sức khoẻ cộng đồng lên trên hết”. Chính vì vậy, các quy định
trong tiêu chuẩn GPP được xây dựng đều hướng tới nguyên tắc này.
1.1.3. Các tiêu chuẩn GPP
Thực hành tốt nhà thuốc - GPP của Việt Nam gồm 03 tiêu chuẩn sau:
Nhân sự
Cơ sở vật chất
và trang
Các tiêu chuẩn GPP
thiết bị
Hình 1.2. Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam
3
Hoạt động
chuyên môn
Nhân sự
- Người phụ trách chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ phải có Chứng chỉ hành
nghề dược theo quy định hiện hành.
- Nhân viên phải có bằng cấp chuyên môn dược, có đủ sức khoẻ và có thời
gian thực hành nghề nghiệp phù hợp với công việc được giao.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị của cơ sở bán lẻ thuốc
- Xây dựng và thiết kế: Địa điểm cố định, riêng biệt; bố trí ở nơi cao ráo,
thoáng mát, an toàn, cách xa nguồn ô nhiễm; Xây dựng chắc chắn, có trần chống
bụi, tường và nền nhà phải dễ làm vệ sinh, đủ ánh sáng nhưng không để thuốc bị tác
động trực tiếp của ánh sáng mặt trời.
- Diện tích: Diện tích phù hợp với quy mô kinh doanh nhưng tối thiểu là 10m2,
bố trí được khu vực để trưng bày, khu vực để người mua thuốc tiếp xúc và trao đổi
thông tin. Ngoài ra, phải bố trí thêm khu vực ra lẻ, khu vực rửa tay, khu vực tư vấn…
Mỹ phẩm, thực phẩm chức năng, dụng cụ y tế phải để riêng không lẫn với thuốc.
- Thiết bị bảo quản thuốc: Có đủ thiết bị để bảo quản thuốc (tủ, quầy, giá kệ,
nhiệt kế, ẩm kế, máy điều hòa, hệ thống chiếu sáng, quạt thông gió…) và dụng cụ,
bao bì ra lẻ thuốc phù hợp với điều kiện bảo quản thuốc, nhãn ra lẻ thuốc.
Hoạt động chuyên môn
- Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc:
+ Có các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế dược hiện hành.
+ Có các sổ sách liên quan đến hoạt động kinh doanh thuốc. Khuyến khích
các cơ sở bán lẻ có hệ thống máy tính và phần mềm để quản lý các hoạt động và lưu
trữ các dữ liệu;
+ Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dưới dạng văn
bản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng, tối thiểu phải
có các quy trình sau:
- Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lượng;
4
- Quy trình bán thuốc theo đơn;
- Quy trình bán thuốc không kê đơn;
- Quy trình bảo quản và theo dõi chất lượng;
- Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi;
- Quy trình pha chế thuốc theo đơn trong trường hợp có tổ chức pha chế theo đơn;
- Các quy trình khác có liên quan.
Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc
Các hoạt động chủ yếu của cơ sở bán lẻ thuốc:
+ Mua thuốc: Mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp. Chỉ mua các
thuốc được phép lưu hành, còn nguyên vẹn, có đầy đủ bao gói của nhà sản xuất,
nhãn đúng quy định, đủ hoá đơn, chứng từ hợp lệ. Đảm bảo chất lượng thuốc trong
quá trình kinh doanh.
+ Bán thuốc: Bán thuốc là hoạt động chuyên môn quan trọng của cơ sở bán
lẻ thuốc bao gồm việc cung cấp thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng
thuốc an toàn, có hiệu quả cho người sử dụng…
+ Bảo quản thuốc: Thuốc phải được bảo quản theo yêu cầu ghi trên nhãn
thuốc, nên được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý, thuốc kê đơn được bảo quản
và bày bán tại khu vực riêng.
Yêu cầu đối với người bán lẻ trong thực hành nghề nghiệp:
+ Đối với người làm việc trong cơ sở bán lẻ thuốc: Có thái độ hòa nhã, lịch
sự, hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách dùng
thuốc; giữ bí mật thông tin của người bệnh; trang phục áo blouse trắng, sạch sẽ, gọn
gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức danh; tham gia các lớp đào tạo, cập nhật kiến
thức chuyên môn và pháp luật y tế; thực hiện đúng quy chế dược.
+ Đối với người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ thuốc: Phải
thường xuyên có mặt trong thời gian hoạt động và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về mọi hoạt động của cơ sở; trực tiếp tham gia việc bán các thuốc phải kê đơn; liên
5
hệ với bác sĩ kê đơn trong các trường hợp cần thiết; kiểm soát chất lượng; thường
xuyên cập nhật các kiến thức chuyên môn, văn bản quy phạm pháp luật về hành
nghề dược; đào tạo, hướng dẫn các nhân viên; cộng tác với y tế cơ sở trong trường
hợp vắng mặt phải uỷ quyền cho nhân viên có trình độ chuyên môn tương đương
trở lên điều hành theo quy định.
Theo tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc do Bộ Y tế ban hành, bán thuốc là hoạt
động chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo việc tư
vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng.
Dược sĩ hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc là người có chuyên môn trong lĩnh
vực y tế mà người dân trong cộng đồng có thể dễ dàng tiếp cận nhất. Dược sĩ cộng
đồng sẽ cấp phát các thuốc kê đơn theo đơn của bác sĩ, và có quyền chỉ định các
thuốc không kê đơn theo quy định của mỗi quốc gia. Ngoài việc đảm bảo cấp phát
các thuốc có chất lượng, phù hợp, hoạt động chuyên môn của họ còn là tư vấn sử
dụng thuốc, thông tin thuốc cho người bệnh, đồng thời tham gia các chương trình
tăng cường sức khỏe và truyền thông giúp phòng ngừa bệnh tật cho người dân trong
cộng đồng.
Tại Việt Nam, người bán lẻ thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc là dược sĩ đại
học và những người được đào tạo, có chuyên môn về dược, khi thực hiện hoạt động
bán thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung như sau:
- Có thái độ hoà nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, bệnh nhân;
- Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách
dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả;
- Giữ bí mật các thông tin của người bệnh trong quá trình hành nghề như
bệnh tật, các thông tin người bệnh yêu cầu;
- Trang phục áo blouse trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức danh.
6
1.2. Hoạt động tƣ vấn hƣớng dẫn sử dụng thuốc
1.2.1. Yêu cầu chung
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã cụ thể hóa hoạt động tư vấn sử dụng thuốc thành
02 quy trình thao tác chuẩn: Quy trình bán và tư vấn sử dụng thuốc bán theo đơn;
quy trình bán và tư vấn sử dụng thuốc bán không theo đơn trong Cẩm nang thực
hành tốt nhà thuốc [4].
Bảng 1.1. Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng thuốc bán theo đơn và quy trình
bán và tƣ vấn sử dụng thuốc bán không theo đơn
Các bƣớc
Quy trình bán và tƣ vấn sử
Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng
thực hiện
dụng thuốc bán theo đơn
thuốc bán không theo đơn
Bước 1
Tiếp đón và chào hỏi khách Tiếp đón và chào hỏi khách hàng
hàng
Bước 2
Kiểm tra đơn thuốc
Tìm hiểu các thông tin về việc sử dụng
thuốc của khách hàng
Bước 3
Lựa chọn thuốc
Đưa ra những lời khuyên đối với từng
bệnh nhân cụ thể
Bước 4
Lấy thuốc theo đơn
Lấy thuốc
Bước 5
Hướng dẫn cách dùng
Hướng dẫn cách dùng
Bước 6
Thu tiền, giao hàng cho khách
Thu tiền, giao hàng cho khách
Nguồn Cẩm nang thực hành tốt nhà thuốc
Hoạt động tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc là hoạt động quan trọng nhất của
các cơ sở bán lẻ thuốc. Việc thực hiện hoạt động này càng tốt, càng sâu thì chất
lượng phục vụ của nhà thuốc càng tăng và uy tín với khách hàng càng cao. Người
bán hàng phải tiến hành các hoạt động cụ thể sau:
- Hỏi khách hàng: Người bán thuốc hỏi khách hàng những câu hỏi như triệu
chứng bệnh, tiền sử liên quan, đối tượng sử dụng thuốc, nhu cầu sử dụng loại thuốc,
đơn thuốc…
- Khuyên khách hàng: Người bán thuốc khuyên khách hàng về chế độ sinh
hoạt, dinh dưỡng, cách phòng bệnh, đi khám bác sĩ, không nên tự sử dụng thuốc…
7
- Bán thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc: Thuốc mà người bán thuốc đã bán
cho khách hàng. Người bán thuốc cần đưa ra các thông tin về việc sử dụng thuốc
như tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, liều dùng, số lần dùng, thời điểm
dùng thuốc, tác dụng không mong muốn và cách xử lý… Trường hợp có đơn thuốc,
người bán thuốc phải bán theo đúng thuốc trong đơn. Người bán thuốc có quyền từ
chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có
sai sót hoặc nghi vấn, đơn thuốc kê không nhằm mục đích chữa bệnh. Chỉ dược sĩ
đại học mới được quyền thay thế thuốc trong đơn.
1.2.2.. Vai trò của người dược sĩ
WHO đã khuyến cáo về vai trò hết sức quan trọng của người dược sĩ trong
công tác đảm bảo chất lượng cũng như việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Vai trò
của người dược sĩ được thể hiện thông qua sơ đồ:
Chuyên gia chăm
sóc sức khỏe cho
cộng đồng
Cung cấp thuốc
có chất lượng
Tư vấn dùng
thuốc an toàn,
hợp lý
VAI TRÕ CỦA
NGƢỜI DƢỢC SĨ
Tham gia hỗ trợ và thúc
đẩy cộng đồng tham gia
các chương trình giáo
dục sức khỏe
Cập nhật kiến thức, nâng
cao trình độ và giám sát
cộng đồng sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý
Hình 1.3. Vai trò của người dược sĩ
8
1.2.3. Các quy định về tư vấn sử dụng thuốc
- Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả
điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;
- Khi bán thuốc, người bán lẻ tư vấn và thông báo cho người mua: cách dùng
thuốc, các thông tin về thuốc, TDKMM, tương tác thuốc, các cảnh báo.
- Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có
chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về
thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn;
- Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể
dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa
thích hợp hoặc bác sĩ điều trị;
- Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán
thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh;
- Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì người bán lẻ cần tư
vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới mức
thấp nhất khả năng chi phí;
- Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán
thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích người mua coi
thuốc là hàng hoá thông thường và khuyến khích người mua mua thuốc nhiều hơn
cần thiết [5].
1.2.4. Đánh giá hoạt động tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc
Ngày nay, do khả năng tiếp cận dễ dàng, người dân có xu hướng trực tiếp
đến các nhà thuốc, quầy thuốc để mua thuốc hoặc hỏi bệnh khi có vấn đề sức khỏe
mà không qua bác sĩ. Nhiều cơ sở bán lẻ thuốc là nơi mà các cá nhân có thể được tư
vấn sức khỏe và hỗ trợ cho việc quản lý tình trạng bệnh của họ với việc sử dụng
thuốc. Dược sĩ phục vụ như là chuyên gia về thuốc, cung cấp lời khuyên và chăm
sóc bệnh nhân cho những bệnh lý nhẹ tại cơ sở bán lẻ thuốc.
9
Có nhiều nghiên cứu trên Thế giới với những kịch bản đóng vai khách hàng
đa dạng các tình huống (mua thuốc cụ thể, mô tả triệu chứng, mua thuốc không kê
đơn/kê đơn như: thuốc đau đầu, antacid,…) cho kết quả nội dung và hình thức tư
vấn của người bán thuốc khi khách hàng mô tả triệu chứng cao hơn rõ ràng so với
tình huống KH yêu cầu thuốc cụ thể.
Thực tế tại Việt Nam, vì yếu tố tiện lợi, giá cả, thói quen, người dân trực tiếp
đến các cơ sở bán lẻ thuốc mua thuốc tự điều trị ngày càng gia tăng. Do vậy, cơ sở
bán lẻ thuốc trở thành cơ sở y tế dễ dàng tiếp cận đầu tiên. Chính vì thế vai trò của
người bán thuốc trong việc tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc cần được coi trọng và
trách nhiệm của họ với khách hàng ngày càng gia tăng trong việc góp phần chăm
sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng.
Nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hoạt động hỏi, khuyên và
hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc với các phương pháp khác nhau được
tóm tắt trong bảng 1.2. Những nghiên cứu này được thực hiện ở nhiều địa phương
trong cả nước (Hà Nội, Quảng Ninh, Thanh Hóa, Thái Nguyên, Nghệ An, Hải
Dương, Bình Dương....) với các phương pháp nghiên cứu đa dạng: phỏng vấn KH sau
khi mua thuốc, phỏng vấn nhân viên bán thuốc hay đóng vai. Kết quả cho thấy rằng,
vẫn còn khoảng một lượng đáng kể KH (20 - 40%) không nhận được bất cứ câu hỏi
hay lời khuyên nào từ NBT; 40-70% người mua được khai thác thông tin về đối
tượng dùng và triệu chứng; các nội dung KH được tư vấn chủ yếu về HDSD: liều
dùng, số lần dùng (>60%); tuy nhiên, thông tin về thời điểm dùng, tổng thời gian điều
trị còn chưa cao; rất ít cơ sở hướng dẫn về TDKMM (2 - 16%), tương tác thuốc
(<5%), hay hỏi người mua về thuốc dùng kèm, tiền sử dị ứng. Không chỉ về mặt thực
hành, người bán thuốc cũng thiếu cả những kiến thức chuyên môn cần thiết.
Không chỉ về mặt thực hành, người bán thuốc cũng thiếu cả những kiến thức
chuyên môn cần thiết, theo một nghiên cứu năm 2015 tại Đà Nẵng, chỉ có 5% NBT
trao đổi với BN bị tiêu chảy về dấu hiệu mất nước, 2% giới thiệu họ đến cơ sở y tế,
0% tư vấn cách phòng tránh; 2% NBT trao đổi với KH về TDP của thuốc tránh thai
khẩn cấp và chỉ 7% trong số họ khuyên người mua sử dụng biện pháp tránh thai
thường xuyên để thay thế. Tuy nhiên, tỷ lệ này đã được cải thiện đáng kể sau khi họ
được tập huấn về kiến thức và kỹ năng chuyên môn.
10
Bảng 1.2. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động tƣ vấn hƣớng dẫn sử dụng thuốc của ngƣời bán thuốc
Tác giả, năm, địa phƣơng
Nguyễn Đức Anh,
2012, Thanh Hóa [1]
Đinh Thu Trang,
Phƣơng
pháp
Quan sát
Mẫu nghiên
cứu
150 KH,
30 nhà thuốc
% NBT
không
hỏi gì
KH
% NBT
hỏi về
đối
tƣợng sử
dụng
% NBT
hỏi KH
về triệu
chứng
% NBT
không
khuyên
gì KH
% NBT
hƣớng
dẫn KH
liều, số
lần dùng
% NBT
hƣớng
dẫn KH
thời
điểm
dùng
12,0
_
56,7
46,0
75,3
56,0
24,7
2,0
% NBT
% NBT
tƣ vấn về
tƣ vấn
thời gian theo dõi
điều trị TDKMM
Đóng vai
KH
50 nhà thuốc
34,0
_
66,0
24,0
54,0
26,0
_
_
Quan sát
177 lượt KH,
59 nhà thuốc
5,0
43,0
69,5
39,8
80,0
41,8
26,5
4,5
Trần Thị Phương, 2016,
Hà Nội[17]
Đóng vai
KH
9 nhà thuốc
và 5 quầy
thuốc với
300 lượt KH
43,3
41,0
44,7
74,2
16,7
29,3
17,7
5,3
Nguyễn Thị Kim Anh,
2016, Hải Dƣơng [2]
Đóng vai
KH
37 nhà thuốc
40,5
_
51,4
48,6
64,9
64,9
_
_
1 nhà thuốc,
672 lượt KH
20,0
_
31,1
20,0
_
_
_
1,4
2012, Bình Dƣơng, [26]
Nguyễn Văn Phương,
2013, Nghệ An, [15]
Nguyễn Phước Hiệp, 2017,
Tây Ninh[12]
Quan sát,
phỏng vấn
KH
11
1.3. Thực trạng việc thực hiện GPP
1.3.1. Thực trạng việc duy trì thực hiện GPP tại Việt Nam
Sau khi Bộ Y tế ban hành các quy định về tiêu chuẩn GPP đã làm thay đổi
hoàn toàn bộ mặt của các cơ sở bán lẻ thuốc trên cả nước. Cụ thể là các cơ sở bán lẻ
thuốc trở nên khang trang, sạch đẹp hơn. Điều này đã tạo ra hiệu ứng tích cực trong
xã hội, tạo ra sự tin tưởng của người dân đối với các cơ sở bán lẻ thuốc. Tuy nhiên,
việc tuân thủ GPP ở các cơ sở bán lẻ thuốc còn một số hạn chế.
Từ năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn "Thực hành tốt
nhà thuốc - GPP” để góp phần nâng cao chất lượng của hệ thống bán lẻ thuốc [5].
Nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy dường như việc thực hiện
GPP chỉ mang tính “hình thức”, phần lớn đã đáp ứng yêu cầu về cơ sở vật chất,
trang thiết bị, nhưng chất lượng trong hoạt động chuyên môn và quá trình tư vấn
sức khỏe cho người bệnh còn rất hạn chế[16], [23], [25]. Mạng lưới cơ sở bán lẻ
phát triển mạnh mẽ góp phần đáp ứng nhu cầu về thuốc cho người dân trong cộng
đồng. Tuy nhiên, thực trạng cung ứng thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam vẫn
còn nhiều bất cập và tồn tại. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 70% - 80% thuốc
kháng sinh được mua bởi các cơ sở bán lẻ mà không cần đơn thuốc và tư vấn đưa ra
rất ít.
Tại Vĩnh Phúc vào năm 2013, nghiên cứu của tác giả Đào Anh Thái trên 30
NT tư nhân đã chỉ ra rằng 100% số nhà thuốc có địa điểm, diện tích đảm bảo quy
định, 100% số NT có điều hòa, 90,0% số NT có sắp xếp thuốc theo tác dụng dược
lý, 70% số NT có bao bì đựng thuốc, 23,3% số NT còn khu vực tư vấn, 16,7% số
NT còn khu vực rửa tay, 26,7% số NT còn khu vực rửa tay, 23,3% số NT có tủ
lạnh, 6,7% số NT có mặt dược sĩ đại học, 10,0% số NT có nhân viên đeo thẻ, 10,0%
số NT có niêm yết giá, …[24].
Tại thành phố Vinh, tác giả Nguyễn Văn Phương đã tiến hành nghiên cứu
vào năm 2013 tại 59 NT cũng cho thấy 100% số NT đảm bảo địa điểm riêng biệt,
diện tích trên 10m2, 100% số NT có ẩm nhiệt kế, 93,2% số NT có điều hòa nhiệt
12
độ, 88% số NT có sổ theo dõi việc mua bán thuốc, 100% số NT có nhân viên mặc
áo blouse; tuy nhiên chỉ có 22% số NT còn khu vực ra lẻ, 52,5% số NT còn khu vực
rửa tay, 13,5% số DSĐH có mặt, 38,9% số nhà thuốc có nhân viên đeo biển hiệu,
5% số NT có các quy chế chuyên môn về dược, 11,8% số NT có sổ kiểm soát chất
lượng thuốc định kỳ, … [15].
Tại Đà Nẵng, tác giả Trần Văn Cúc đã tiến hành nghiên cứu năm 2014 dựa
trên biên bản thẩm định GPP của 267 nhà thuốc cho thấy 100% số NT đảm bảo diện
tích, 94,0% số NT có khu vực riêng để thuốc kê đơn, 99,6% số NT có khu vực ra lẻ,
72,7% số NT có tủ lạnh, 80,5% số NT có bao bì ra lẻ thuốc kín khí, 69,7% số NT có
đầy đủ sổ sách và thực hiện ghi chép đầy đủ, … [7].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Bùi Thanh Nguyệt
năm 2014 cho thấy: Khi tiến hành thẩm định GPP, 100% nhà thuốc có đầy đủ hồ sơ
pháp lý theo yêu cầu, 100% NT có mặt DSĐH, 100% nhà thuốc có nhân viên có
bằng cấp chuyên môn về dược, 81,2% NT có hồ sơ nhân viên đầy đủ, 100% NT có
môi trường riêng biệt và có diện tích đảm bảo quy định, 93,5% NT có nhãn ra lẻ
thuốc đầy đủ thông tin, 91,5% NT có đủ hồ sơ sổ sách. Tuy nhiên, khi tiến hành
thanh kiểm tra, chỉ có 18,1% nhà thuốc có mặt dược sĩ đại học khi hoạt động, còn tỷ
lệ nhỏ nhà thuốc không đáp ứng đầy đủ hồ sơ pháp lý,…[14].
Tại thành phố Thủ Dầu Một, tác giả Đinh Thu Trang đã nghiên cứu kết quả
thanh kiểm tra trên 169 nhà thuốc năm 2014 cũng cho thấy 100% số nhà thuốc có
diện tích trên 10m2, bố trí ở địa điểm cố định, riêng biệt, 100% số nhà thuốc bố trí
đầy đủ các khu vực theo quy định, 100% số nhà thuốc có điều hòa, 100% số nhà
thuốc có tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc; tuy nhiên chỉ có 43,1% số nhà thuốc có
ẩm nhiệt kế, 18,3% số nhà thuốc có dụng cụ và bao bì ra lẻ thuốc, 27,2% số nhà
thuốc có mặt dược sĩ đại học, …[26].
Tại thành phố Hải Dương, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh
năm 2016 về hoạt động của các nhà thuốc trên địa bàn thành phố Hải Dương cho
khả năng đáp ứng đáp ứng các quy định trong tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc
khi tiến hành thẩm định, các nhà thuốc đã có sự chuẩn bị tương đối đầy đủ về nhân
13
sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, hồ sơ sổ sách, tài liệu chuyên môn. Tuy nhiên, vẫn
còn vi phạm tại một số nhà thuốc như không có khu vực ra lẻ (16,2%), lưu hồ sơ
nhân viên đầy đủ (26,7%), chưa trang bị tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc (17,1%),
chưa trang bị các quy chế chuyên môn về dược (12,4%), trang bị sổ sách chưa đầy
đủ (5,7%), niêm yết giá đầy đủ (10,5%)…[2].
1.3.2. Thực trạng việc duy trì thực hiện GPP tại thành phố Yên Bái
Năm 2016, diện tích toàn tỉnh Yên Bái là 6887,67 km2, dân số toàn tỉnh năm
2016 là 816.737 người. Mật độ dân số phân bố không đồng đều giữa các huyện, thị
xã, thành phố trong tỉnh, số lượng cơ sở bán lẻ thuốc trong tỉnh phân bố không đồng
đều nên việc quản lý hành nghề dược và việc chăm sóc sức khỏe nhân dân là một
trong những chiến lược quan trọng của tỉnh. Yên Bái là địa phương có số lượng cơ
sở bán lẻ thuốc tương đối ít so với các tỉnh khác. Tính đến ngày 30 tháng 6 năm
2017 tại tỉnh Yên Bái có tổng số cơ sở bán lẻ trên toàn tỉnh là 502 CSBLT, 430
CSBLT có giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc (GPP), tại thành
phố Yên Bái có 147 cơ sở bán lẻ thuốc đạt GPP [21], [22].
Bảng 1.3. Số lƣợng các cơ sở kinh doanh dƣợc trên địa bàn tỉnh Yên Bái
đến tháng 6 năm 2017
Loại hình kinh doanh dƣợc
STT
Số lƣợng
1
Công ty
06
2
Nhà thuốc tư nhân
42
3
Nhà thuốc bệnh viện
05
4
Quầy thuốc doanh nghiệp
378
5
Quầy thuốc y học cổ truyền
04
6
Hộ kinh doanh cá thể
01
7
Đại lý thuốc bán lẻ thuốc
66
Tổng
502
14
