Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại trung tâm y tế huyện đồng văn tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ LƢƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ LAO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN ĐỒNG VĂN - TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành : Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
Mã số
: CK 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thùy Dƣơng
Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 đến 9/2017

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trƣờng, trung tâm y tế, gia đình và bạn
bè.
Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS Nguyễn Thùy
Dƣơng, cô là ngƣời đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, tận
tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng nhƣ trực tiếp hƣớng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng, các bác sĩ và các
anh chị em đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Đồng Văn tỉnh Hà Giang đã tạo
điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán bộ
trong Trƣờng đại học Duợc Hà Nội, bộ môn Dƣợc lực - Dƣợc lâm sàng đã cho tôi
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình,
ngƣời thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi đƣợc tham gia học tập
và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017

Vũ Thị Lƣơng


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH LAO ....................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm về bệnh lao .............................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh lao ................................................................................. 3
1.1.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao ......................................................... 6
1.1.4. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể ............ 7
1.1.5. Phân loại bệnh lao .................................................................................... 7
1.2. ĐIỀU TRỊ LAO ............................................................................................... 9
1.2.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 9
1.2.2. Phác đồ điều trị lao ................................................................................. 10
1.2.3. Các thuốc chống lao ............................................................................... 11
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO Ở VIỆT NAM .................................................................................. 17

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 20
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 20
2.1.1. Đối tƣợng ................................................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 20
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 20
2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành ........................................................................... 20


2.2.3. Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 20
2.2.4. Tiêu chuẩn nghiên cứu ........................................................................... 21
2.2.5. Xử lý sô liệu ........................................................................................... 24
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 25
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............... 25
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................... 25
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân về cân nặng ........................................................... 25
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................. 26
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh mắc kèm ....... 27
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng ........................... 28
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu................................................................ 30
3.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO Ở GIAI
ĐOẠN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN ....................... 30
3.2.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp của phác đồ đƣợc chỉ định ................. 31
3.2.2. Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ........................................................ 32
3.2.4. Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao ..................................... 35
3.2.5. Tƣơng tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm .............................. 37
3.2.6. Tình hình tuân thủ điều trị ...................................................................... 39
3.2.7. Kết quả sau điều trị ................................................................................. 41
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 45

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 45
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................... 45
4.1.2. Đặc điểm về cân nặng............................................................................. 45
4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................. 46
4.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh phối hợp ... 46
4.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng ........................... 47
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu................................................................ 48
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAOỞ GIAI ĐOẠN DUY TRÌ
TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN ....................................................................... 48


4.2.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ đƣợc chỉ định ........................ 48
4.2.2. Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ........................................................ 49
4.2.3. Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao ................ 49
4.2.4. Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao ..................................... 50
4.2.5. Tƣơng tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm .............................. 51
4.2.6. Tình hình tuân thủ điều trị ...................................................................... 52
4.2.7. Kết quả sau điều trị ................................................................................. 53
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 55
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

(Adverse Drug reaction)

AFB

Trực khuẩn kháng acid
(Acid – fast bacillus)

ARV

Thuốc kháng virut
(Anti Retro Virus)

BK

Bacilie de Koch

CTCLQG

Chƣơng trình chống lao quốc gia

DOTS

Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp
(Directly Obsserved Treatment, Short – Course)

E

Ethambutol

H, INH

Isoniazid

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch
(Human Immunodeficiency Virus)

IGRAs

Interferon – Gamma Release Assays

MDGs

Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ
(Millennium Development Goals)

MTB

Mycobacterium tuberculosis

MDR-TB

Lao đa kháng thuốc
(Multi-drug Resistant Tuberculosis)

Pto

Prothionamide

PAS

Para-aminosalicylate sodium

R

Rifampicin

S

Streptomycin

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

TTYT

Trung tâm y tế

WHO

Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

Z

Pyrazinamid

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng

21

Bảng 2.2. Số lƣợng viên, lọ thuốc đơn lẻ cho ngƣời lớn theo cân nặng

22

Bảng 2.3.Số viên hỗn hợp liều cố định cho ngƣời lớn theo cân nặng

22

Bảng 2.4. Phân loại mức độ tƣơng tác thuốc theo drugs.com

23

Bảng 3.1. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo tuổi và giới tính

25

Bảng 3.2. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo nghề nghiệp

26

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử

27

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân theo bệnh mắc kèm

27

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thƣơng

29

Bảng 3.6. Các triệu chứng thƣờng gặp của bệnh nhân lao lúc vào TTYT

30

Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị và tính phù hợp các phác đồ đƣợc lựa chọn

31

Bảng 3.8. Tỷ lệ dùng các dạng chế phẩm thuốc chống lao

32

Bảng 3.9. Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng theo
cân nặng ở ngƣời lớngiai đoạn duy trì
Bảng 3.10. Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng theo
cân nặng ở trẻ em
Bảng 3.11.Tính phù hợp về liều các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng
Bảng 3.12. Danh mục một số thuốc đƣợc dùng kèm cho bệnh nhân trong
điều trị lao

33
33

34
36

Bảng 3.13.Các cặp tƣơng tác giữa thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm

37

Bảng 3.14. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

39

Bảng 3.15.Mức độ không tuân thủ điều trị của bệnh nhân thông qua số
ngày chậm lấy thuốc theo lịch hẹn
Bảng 3.16. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân đƣợc điều trị
khỏi
Bảng 3.17. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân hoàn thành
điều trị
Bảng 3.18. Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân tử vong

40
42
43
44


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng

26

Biểu dồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị

28

Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị bệnh lao

41


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh đã xuất hiện từ nhiều thế kỷ trƣớc, thời Hippocrate đã miêu
tả đó là bệnh làm tiêu hủy cơ thể (Phtisie), làm cơ thể suy sụp dần rồi đƣa đến cái
chết. Mãi đến cuối thế kỷ 19 khi Robert Koch tìm ra trực khuẩn gây bệnh lao thì
cuộc chiến chống lao mới thực sự bắt đầu. Năm 1950, khi tìm ra thuốc chống lao,
giới y học đã hy vọng có thể thanh toán đƣợc căn bệnh này. Tuy nhiên, cho đến nay
bệnh lao vẫn đang là gánh nặng ảnh hƣởng trầm trọng tới sức khoẻ, đồng thời cũng
là rào cản thách thức tới sự phát triển kinh tế, xã hội và hệ thống y tế trên toàn cầu,
đặc biệt ở các nƣớc chậm và đang phát triển [32].
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn nhƣng
có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phƣơng pháp và đủ thời gian. Nguy
cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi ngƣời, không loại trừ ai [13]. Hiện nay
tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu
hết các quốc gia. Những nguyên nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên
thế giới là do sự kết hợp với các yếu tố nhƣ bùng nổ dân số, tăng cƣờng di cƣ, đặc
biệt là do sự lan rộng của virus HIV và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2015 có khoảng 10,4 triệu
ngƣời mắc lao mới và 1.4 triệu ngƣời tử vong do căn bệnh này. Mặc dù số ngƣời
chết do bệnh lao giảm 22% từ năm 2000 đến năm 2015, bệnh lao vẫn là một trong

top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 2015 và gây tử vong
nhiều hơn HIV [31].
Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên
niên kỷ (MDGs) mà nƣớc ta đã cam kết với cộng đồng thế giới. Chƣơng trình chống
lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là giảm tỷ lệ nhiễm lao
trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ kháng thuốc và đã đƣợc
thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc
khám phát hiện bệnh và sau đó điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS). Tuy nhiên,
cho đến nay bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe chủ

1


yếu.Việt Nam hiện đứng hàng thứ 15 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao
cao nhất thế giới [31].
Đồng Văn là một huyện vùng cao biên giới phía bắc của tỉnh Hà Giang, một
trong 62 huyện nghèo và đặc biệt khó khăn của cả nƣớc. Là một huyện vùng núi cao
với địa hình sông núi phức tạp, cụm điểm dân cƣ và dân tộc sinh sống theo những
khu vực khác nhau, giao tiếp bằng nhiều thứ tiếng dân tộc thiểu số nhƣ: Tiếng Tày,
Giấy, Hoa, Dao, Hmông … điều kiện về giao thông, kinh tế, văn hóa cũng nhƣ các
mặt khác của đời sống xã hội cũng đặc biệt khó khăn. Do đó để có cái nhìn toàn
cảnh về sử dụng thuốc điều trị bệnh lao trên địa bàn huyện, góp phần nâng cao chất
lƣợng điều trị, tăng hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao, giảm thiểu nguy
cơ nguy nhiễm trong cộng đồng, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử
dụng thuốc điều trị lao tại Trung tâm Y tế huyện Đồng Văn - tỉnh Hà Giang” với
2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân lao đã điều trị tại Trung tâm y Tế huyện
Đồng Văn từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân lao đƣợc điều trị duy trì
tại Trung tâm Y tế huyện Đồng Văn - tỉnh Hà giang từ tháng 1 đến tháng 12 năm

2016

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH LAO
1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis(MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và có thể phòng ngừa. Bệnh lao có
thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất
(chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những ngƣời xung
quanh [6], [31].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh lao
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trong lịch sử y học, bệnh lao là một trong những bệnh dịch gây chết ngƣời
nhiều nhất. Bệnh lao bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố tác động nhƣ chế độ xã hội,
hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai... Ở các nƣớc nghèo, mức sống thấp, bệnh lao
trở lên trầm trọng hơn. Ở các nƣớc phát triển, nhờ cuộc sống đƣợc nâng cao mà vào
nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4-5% trong khi ở các nƣớc
nghèo, sự giảm tự nhiên này đã không xảy ra. Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt trong
hai cuộc thế chiến ở thế kỉ XX, cả những nƣớc thắng trận và bại trận [18].
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới về bệnh lao toàn cầu năm 2016 [31]:
Số ngƣời mắc bệnh lao hiện nay đang có xu hƣớng giảm tuy nhiên vẫn còn ở
mức cao, trên toàn thế giới, tỷ lệ suy giảm lao ở mức 1,5% trong giai đoạn 20142015. Trên toàn cầu, tỉ lệ tử vong do bệnh lao giảm 47% giữa năm 1990 và năm
2015, và phần lớn sự cải thiện đó xảy ra sau năm 2000, từ 2000 đến 2015 tỷ lệ tử
vong do lao giảm 22%. Trong năm 2015, ƣớc tính có khoảng 10,4 triệu trƣờng hợp
lao mới trên toàn thế giới, trong đó có 5,9 triệu (56%) trƣờng hợp là nam giới, 3,5
triệu (34%) trƣờng hợp là phụ nữ và 1 triệu (10%) là trẻ em. Tỷ lệ nam/ nữ toàn cầu
của lao là 1.7, thay đổi từ 1 ở Pakistan đến 3.1 tại Việt Nam trong số 30 quốc gia có

tỷ lệ mắc lao cao. Sáu quốc gia chiếm 60% các ca bệnh mới gồm có Ấn Độ,
Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi. Những khoảng trống trong
thử nghiệm lao và báo cáo các trƣờng hợp mắc mới vẫn là thách thức lớn. Trong số
ƣớc tính 10,4 triệu trƣờng hợp mắc mới, chỉ có 6,1 triệu ngƣời đƣợc phát hiện và

3


thông báo chính thức trong năm 2015, để lại khoảng trống tới 4,3 triệu ngƣời.
Khoảng trống này do việc báo cáo thiếu các trƣờng hợp lao, đặc biệt ở các quốc gia
có khu vực y tế tƣ nhân hoạt động rộng rãi nhƣng không đƣợc kiểm soát, và các
quốc gia có rào cản lớn với việc tiếp cận các dịch vụ y tế.
Số mắc HIV trong các ca lao mới là 1,2 triệu (11%). Tỷ lệ mắc lao sống với
HIV cao nhất ở khu vực châu Phi (31%), trong đó vƣợt quá 50% ở các khu vực của
Nam Phi. Theo TCYTTG, các bệnh nhân mắc lao có dƣơng tính với HIV phải đƣợc
tiếp cận với ART. Đã có gần một triệu trẻ em dƣới 5 tuổi, những ngƣời sống chung
với HIV, ngƣời đặc biệt dễ bị nhiễm lao và những ngƣời đủ điều kiện để điều trị dự
phòng đã đƣợc tiếp cận trong năm 2015, nhƣng có đến 22% ngƣời mắc lao có
dƣơng tính với HIV không đƣợc điều trị kháng virus (ART).
Năm 2015, có khoảng 480.000 trƣờng hợp mới của lao đa kháng (MDR-TB),
ba quốc gia phải chịu gánh nặng lớn của lao đa kháng thuốc là Ấn Độ, Trung Quốc
và Liên bang Nga, chiếm tới gần một nửa số các trƣờng hợp mắc toàn cầu. Những
khoảng trống về phát hiện và điều trị tiếp tục làm nghiêm trọng vấn đề lao đa kháng
thuốc. Trong năm 2015, chỉ có 1/5 những trƣờng hợp mắc mới đủ điều kiện cho
điều trị vòng 2 đƣợc tiếp cận. Tỷ lệ điều trị tiếp tục duy trì ở mức độ thấp trên toàn
cầu, chỉ đạt 52%.
Có khoảng 1,8 triệu trƣờng hợp tử vong do bệnh lao, trong đó hơn 95% số ca
tử vong do bệnh lao xảy ra ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình, có khoảng
0,4 triệu ca tử vong do lao trong số những ngƣời sống chung với HIV, có thể nói
bệnh lao là một tác nhân gây tử vong hàng đầu của những ngƣời nhiễm HIV.

Ƣớc tính có khoảng 49 triệu ngƣời đƣợc cứu sống bằng chẩn đoán và điều trị
lao từ năm 2000 đến năm 2015 và mặc dù số ngƣời chết do lao giảm 22% từ năm
2000 đến năm 2015, lao vẫn là một trong top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn
thế giới vào năm 2015 và gây tử vong nhiều hơn HIV và sốt rét. Việc chấm dứt dịch
bệnh lao vào năm 2030 là một trong những mục tiêu về sức khoẻ của các Mục tiêu
Phát triển Bền vững mới đƣợc thông qua năm 2016.

4


1.1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Bệnh lao ở nƣớc ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái
Bình Dƣơng, là khu vực có độ lƣu hành lao trung bình trên thế giới. Việt Nam bắt
đầu triển khai các hoạt động chống lao từ năm 1957 với việc thành lập Viện Chống
Lao Trung ƣơng (nay là Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ƣơng). Chƣơng trình
Chống lao Quốc gia Việt Nam đƣợc thành lập năm 1986. Chiến lƣợc DOTS (Directly
Obsserved Treatment, Short – Course - Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp)
đƣợc áp dụng từ năm 1992. Cho đến năm 2000 CTCLQG đã đạt đƣợc độ bao phủ
toàn bộ về địa lý. Chƣơng trình chống lao quốc gia đƣợc chia thành 4 tuyến: Trung
ƣơng, tỉnh, huyện, xã đã tạo điều kiện cho việc quản lý bệnh lao theo tuyến dễ dàng
hơn, và ngƣời dân cũng thuận lợi hơn trong việc khám và điều trị [34].
Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số ca bệnh
mắc lao các thể khoảng 3.163 ngƣời bệnh so với năm 2015, trong đó tăng mạnh
nhất là số ngƣời bệnh lao phổi AFB (-) với 1.822 ngƣời bệnh. Trong tổng số
105.839 ngƣời mắc lao đƣợc phát hiện năm 2016, có 50.621 ngƣời bệnh lao phổi
AFB (+) mới chiếm 47,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 54/100.000 dân.
Tỷ lệ lao phổi AFB (+) khác (bao gồm cả lao phổi AFB (+) tái phát, điều trị lại) là
7,7%, giảm so với năm 2015 (8,3%). So sánh với năm 2015, số bệnh nhân lao phổi
dƣơng tính mới phát hiện trong năm 2016 tăng đáng kể với 519 bệnh nhân (1,04%).
Số bệnh nhân lao phổi AFB (-) phát hiện tăng so với năm 2015 là 1.822 bệnh nhân

(8,09%). Tổng số ngƣời bệnh tăng 3.163 ca bệnh so với cùng kỳ năm 2015 [5].
Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể đạt 101,6% chỉ tiêu và tỷ lệ phát hiện
bệnh nhân lao AFB (+) mới đạt là 98,2%. Kết quả này thể hiện những nỗ lực và
đóng góp rất lớn cho công tác chống lao đến từ các tỉnh, thành và các tuyến trên cả
nƣớc. Mặc dù có nhiều nỗ lực, nhƣng theo TCYTTG, Việt Nam hiện vẫn là nƣớc có
gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nƣớc có số ngƣời bệnh lao cao nhất
trên toàn cầu. Việt Nam cũng đứng thứ 15 trong số 30 nƣớc có gánh nặng bệnh lao
kháng đa thuốc cao nhất thế giới [5], [31].

5


1.1.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, vì vậy còn đƣợc gọi là
Bacilie de Koch (viết tắt là BK).Với thành công này, ông đã nhận đƣợc giải thƣởng
của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [8], [11], [12], [20].
Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2 đầu
nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ. Trực khuẩn lao là loại vi khuẩn
kháng cồn và acid. Với kỹ thuật nhuộm thông thƣờng nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen,
khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có
dạng xù xì hình súp lơ [12], [26].
Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trƣờng phát triển cần có đủ
oxy, do đó vi khuẩn thƣờng khu trú ở phổi và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất là ở
trong hang lao có phế quản thông, một hang lao đƣờng kính 2cm chứa tới 108 vi
khuẩn lao [26].
Trong điều kiện bình thƣờng trực khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 2024giờ/1lần) nhƣng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thƣơng rất lâu mà
không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát
triển. Cách sinh sản thông thƣờng của vi khuẩn lao là phân đôi tế bào hoặc sinh sản
theo kiểu bào tử [26].
Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lƣợng BK. Độc tính của BK là ở khả

năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào).
Vi khuẩn lao rất bền vững với môi trƣờng bên ngoài: Ở điều kiện tự nhiên, vi
khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiêm có thể bảo quản vi khuẩn
lao trong nhiều năm. Dƣới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, khi chiếu
tia cực tím chúng chỉ tồn tại đƣợc 2-3 phút, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và
chết sau 10 phút ở 800C. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối , ẩm sau 3 tháng vi
khuẩn vẫn tồn tại và giữ đƣợc độc lực [26].
Trực khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên
vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc
chống lao.

6


Mycobacterium tuberculosis lây truyền qua đƣờng hô hấp do hít phải các giọt
nhỏ bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao đƣợc sinh ra trong
quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với ngƣời bị lao phổi trong giai đoạn
tiến triển. Một ngƣời bệnh nhân lao có AFB (+) có thể gây nhiễm cho 20 ngƣời
khác [28].
1.1.4. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể
Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thƣơng thành 4
nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trƣờng và tác
dụng của thuốc lao [20], [30].
Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh. Vi
khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển
của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H),
streptomycin (S) [7], [20].
Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm
trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có pyrazinamide (Z) mới diệt
đƣợc, R và H ít tác dụng còn S thì hầu nhƣ không có tác dụng [20], [30]

Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trƣờng yếm khí nên vi
khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có R mới có tác dụng
diệt những vi khuẩn này [20], [30].
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thƣơng xơ, vôi, không
chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào có tác
dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể
tiêu diệt đƣợc [20], [30].
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục tiêu
quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
1.1.5. Phân loại bệnh lao
Bệnh lao có thể đƣợc phân loại theo nhiều cách [6], [26].

7


 Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
-Lao phổi: Bệnh lao tổn thƣơng ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê.
Trƣờng hợp tổn thƣơng phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi đƣợc phân loại là
lao phổi.
- Lao ngoài phổi: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xƣơng,
khớp, màng não, màng tim…
 Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB
(+), lao phổi AFB (-).
 Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Ngƣời bệnh lao có bằng
chứng vi khuẩn học, ngƣời bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học [6], [26].
 Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao
- Mới: Ngƣời bệnh chƣa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc
chống lao dƣới 1 tháng.
- Tái phát: Ngƣời bệnh đã đƣợc điều trị lao và đƣợc thầy thuốc xác định là
khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+).

- Thất bại điều trị: Ngƣời bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải
chuyển phác đồ điều trị, ngƣời bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), ngƣời
bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, ngƣời bệnh
trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định
chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Ngƣời bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở
lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB (+).


Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV
- Ngƣời bệnh lao/HIV (+): Ngƣời bệnh lao xét nghiệm có HIV (+).
- Ngƣời bệnh lao/HIV (-): Ngƣời bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV (-),

các ngƣời bệnh lúc đầu kết quả HIV (-) nhƣng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV
dƣơng tính cần đƣợc phân loại lại.
- Ngƣời bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Ngƣời bệnh lao không có kết quả
xét nghiệm HIV, những ngƣời bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần
đƣợc phân loại lại.

8




Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc,

kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao
kháng Rifampicin.
1.2. ĐIỀU TRỊ LAO
1.2.1. Nguyên tắc điều trị

Gồm các nguyên tắc sau:
- Phối hợp các thuốc chống lao [6], [20], [25].
Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt
khuẩn, kìm khuẩn, môi trƣờng vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.
Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại
trong giai đoạn duy trì.
Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có
hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.
- Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao hiệp đồng tác dụng, mỗi
thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và
dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối
với lao trẻ em cần đƣợc điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng [6], [20],
[25].
- Phải dùng thuốc đều đặn [6], [20], [25]:
Các thuốc chống lao phải đƣợc uống cùng một lần vào thời gian nhất định
trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần.
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì [6],
[20], [25]:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lƣợng lớn vi
khuẩn có trong các vùng tổn thƣơng để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng
thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn
lao trong vùng tổn thƣơng để tránh tái phát.
Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8
tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng.

9


1.2.2. Phác đồ điều trị lao

Các phác đồ điều trị lao cập nhật theo CTCLQG năm 2015 [6], [25], bao
gồm:
 Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc dùng hàng ngày (R, H, Z,
E hoặc S).
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng
hàng ngày.
- Chỉ định:
+ Cho các trƣờng hợp bệnh lao mới ở ngƣời lớn (chƣa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng).
+ Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng
và giảm dần trong tháng đầu tiên.
 Phác đồ IB: 2RHZE/4RH
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc R, H, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 2 thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định:
+ Các trƣờng hợp bệnh lao mới ở trẻ em (chƣa điều trị lao bao giờ hoặc đã
từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng).
+ Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng
và giảm dần trong tháng đầu tiên.
 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc S, H, R, Z, E dùng
hàng ngày; 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (H, R, Z, E) dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng
ngày (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
- Chỉ định:

10


+ Cho các trƣờng hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các
trƣờng hợp bệnh lao phân loại là “khác” mà không đa kháng thuốc, hoặc không có
điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
 Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, gồm 3 thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
- Chỉ định:
+ Lao màng não và lao xƣơng khớp ở ngƣời lớn.
+ Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và
giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
 Phác đồ III B: 2RHZE/10RH
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, gồm 2 thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định:
+ Lao màng não và lao xƣơng khớp trẻ em.
+ Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng
và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
 Phác đồ IV: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
- Hƣớng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs
(PAS) - Cm, PAS đƣợc sử dụng thay thế cho trƣờng hợp không dung nạp Km,Cs,
dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì: dùng 5 loại thuốc hàng ngày. Tổng thời gian điều trị là
20 tháng.
- Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.

1.2.3. Các thuốc chống lao
Chƣơng trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5loại thuốc chữa
lao thiết yếu (các thuốc chống lao hàng 1) là: H, R, Z, S, E. Ngoài ra, hiện nay

11


TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb)
và Rifapentine (Rpt) [6].
Thuốc lao hiện nay đƣợc bào chế dƣới dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp của
2 hay 3 thuốc lao nhƣ H+R, H+E, H+R+Z sẽ hạn chế đƣợc số lƣợng thuốc 1 lần
uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều
trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng đúng liều.
Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm nhƣ sau[6]:
- Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones nhƣ: Levofloxacin
(Lfx), Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx).
- Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto); Prothionamid (Pto);
Cycloserin(Cs);

Terizidon

(Trd);

Para-aminosalicylic

acid

(PAS);

Para-

aminosalicylat sodium(PAS-Na).
- Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am);
Capreomycin (Cm).
- Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq); Delamanid
(Dlm);Linezolid

(Lzd);

Clofazimin

(Cfz);

Amoxicillin/Clavulanat

(Amx/Clv);Meropenem (Mpm); Thioacetazon (T); Clarithromycin (Clr).
1.2.3.1. Isoniazid(H)
 Tác dụng và cơ chế tác dụng
Isoniazid là thuốc chống lao có khả năng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn phụ
thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thƣơng và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn.
Thuốc có tính đặc hiệu cao, chỉ có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis
và các Mycobacterium không điển hình khác nhƣ M. bovis, một số chủng M.
kansasii [7], [9], [25], [29].
Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chƣa đƣợc biết đầy đủ, một số
cơ chế tác dụng đƣợc đƣa ra bao gồm ảnh hƣởng trên chuyển hóa protein, chuyển
hóa acid nucleic, chuyển hóa carbohydrat và chuyển hóa lipid của vi khuẩn lao. Một
trong những cơ chế chính là ức chế tổng hợp acid mycolic ở các vi khuẩn nhạy cảm
dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao. Isoniazid có tác dụng diệt khuẩn nhanh
khi vi khuẩn đang phân chia sinh sản [7], [25], [29].

12


 Tác dụng không mong muốn
Thực tế lâm sàng cho thấy tác dụng không mong muốn chiếm khoảng 5%
tổng số ngƣời bệnh điều trị isoniazid. Tác dụng không mong muốn thƣờng gặp nhất
là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi ngƣời bệnh. Ngoài ra,
các tác dụng không mong muốn khác nhƣ phản ứng mẫn cảm và gây viêm thần kinh
ngoại vi cũng thƣờng xảy ra [9], [25].
 Tương tác thuốc
Isoniazid ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc tại gan, chủ yếu là CYP450,
nên có thể làm giảm chuyển hóa một số thuốc dẫn đến tăng nồng độ huyết tƣơng và
làm tăng độc tính của thuốc dùng phối hợp [7], [9], [25].
- Rƣợu làm tăng độc tính trên gan của isoniazid, không nên uống rƣợu khi
dùng thuốc.
- Cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan khi dùng với ethionamid,
prothionamid, rifampicin, paracetamol, đặc biệt ở ngƣời có tiền sử suy gan .
- Thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) làm giảm hấp thu
isoniazid, cần uống 2 loại thuốc này cách nhau ít nhất 1 giờ.
1.2.3.2. Rifampicin(R)
 Tác dụng và cơ chế tác dụng
Rifampicin là kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất của rifamycin B. Rifampicin
có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là vi khuẩn lao,
phong. Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng với một
số cầu khuẩn Gram dƣơng và Gram âm (trừ cầu khuẩn đƣờng ruột) nhƣ lậu cầu, não
mô cầu, liên cầu kể cả chủng kháng methicillin [7], [9], [25], [28].
Cơ chế tác dụng của rifampicin là gắn vào tiểu đơn vị β của ARN –
polymerase, làm sai lệch thông tin của enzym này, do đó ức chế sự khởi đầu của
quá trình tổng hợp ARN mới [7], [9].

13


 Tác dụng không mong muốn
Thƣờng gặp: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn. Ban da, ngứa kèm theo
ban hoặc không. Rối loạn kinh nguyệt [7], [25].
 Tương tác thuốc
Rifampicin gây cảm ứng enzym cytochrom P450 nên làm tăng chuyển hóa
và bài tiết, vì vậy làm giảm tác dụng hoặc tăng độc tính của 1 số thuốc khi dùng
đồng thời [7], [9], [25].
- Chống chỉ định tuyệt đối phối hợp với thuốc kháng protease: amprenavir,
indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir do làm giảm nồng độ
trong huyết tƣơng và hiệu quả của thuốc kháng protease.
- Thuốc tránh thai đƣờng uống: Có thể làm giảm hiệu quả thuốc tránh thai
chứa estrogen và tăng rối loạn kinh nguyệt, nên cân nhắc sử dụng biện pháp tránh
thai khác.
- Một số thuốc khi dùng với rifampicin sẽ làm giảm hấp thu của rifampicin
nhƣ: Các kháng acid, bentonit, clofazimin... Khắc phục bằng cách uống riêng cách
nhau ít nhất 1 giờ.
1.2.3.3. Pyrazynamid (Z)
 Tác dụng và cơ chế tác dụng
Pyrazinamid có tác dụng diệt trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis),
nhƣng không có tác dụng với các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn khác in
vitro. Nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao của pyrazinamid là 20 µg/ml ở pH 5,5.
Thuốc hầu nhƣ không tác dụng ở pH trung tính. Pyrazinamid diệt trực khuẩn lao
trong đại thực bào có pH acid và tế bào đơn nhân. Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng
thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm. Tác dụng phụ thuộc vào pH của
pyrazinamid giúp hiểu rõ hiệu quả điều trị trên lâm sàng của thuốc trong giai đoạn 8
tuần đầu hóa trị liệu ngắn ngày. Thuốc có thể đƣợc dùng trong suốt liệu trình điều trị
lao kháng đa thuốc. Trực khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn

độc [7], [9], [25], [30].
Mặc dù đã đƣợc dùng lâu trên lâm sàng nhƣng cơ chế tác dụng của
pyrazinamid vẫn chƣa đƣợc sáng tỏ [25].

14


 Tác dụng không mong muốn
Khi dùng pyrazinamid, tác dụng không mong muốn thƣờng gặp nhất là gây
độc và tổn thƣơng tế bào gan, thƣờng gặp viêm gan khi sử dụng liều cao [7], [25].
 Tương tác thuốc
- Điều chỉnh liều của các thuốc điều tri gút (colchicin, allopurinol,
probenecid, sulfinpyrazon) khi dùng đồng thời với pyrazinamid vì pyrazinamid làm
tăng acid uric huyết (do làm giảm thải trừ acid uric) và giảm hiệu quả trị bệnh gút
[25], [28].
- Độc tính trên gan sẽ tăng khi dùng đồng thời ethionamid với pyrazinamid
[9], [25].
1.2.3.4. Streptomycin (S)
 Tác dụng và cơ chế tác dụng
Streptomycin là kháng sinh nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn do
gắn vào tiểu phần 30S của ribosom làm cho vi khuẩn đọc sai mã thông tin trên
ARNm dẫn đến rối loạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn. Thuốc có tác dụng
diệt khuẩn mạnh trên các vi khuẩn ngoài tế bào và có tốc độ phân chia nhanh. Phổ
kháng khuẩn của streptomycin bao gồm vi khuẩn Gram âm hiếu khí và một số vi
khuẩn Gram dƣơng; streptomycin không có tác dụng với vi khuẩn yếm khí. Thuốc có
hoạt tính đặc biệt chống M. tuberculosis và M. bovis [7], [25], [29].
Hiện nay, streptomycin đƣợc dùng phối hợp cùng các thuốc chống lao khác
để điều trị bệnh lao và một số kháng sinh khác để điều trị viêm màng trong tim,
bệnh do Brucella gây ra, bệnh hạ cam, bệnh dịch hạch [7], [25].
 Tác dụng không mong muốn

Cũng nhƣ các aminoglycosid khác, ADR quan trọng nhất là độc với thính
giác, do tổn thƣơng dây thần kinh số VIII, gây tổn thƣơng ốc tai và tổn thƣơng dây
tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh - cơ, phản ứng quá mẫn và gây
độc cho thận [7], [25].

15


1.2.3.5. Ethambutol(E)
 Tác dụng và cơ chế tác dụng
Là thuốc tổng hợp có tác dụng kìm khuẩn lao đặc biệt ở kỳ đang nhân lên.
Thuốc tác dụng với hầu hết các chủng Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii, M.
fortuitum, M. intracellulare và một số chủng M. avium. Thuốc còn ức chế sự phát triển
của các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin. Khi dùng đơn độc,
ethambutol dễ làm phát triển các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc. Vì vậy, nên phối hợp
ethambutol với các thuốc chống lao khác theo phác đồ [7], [25].
Ethambutol có tác dụng kìm khuẩn do ức chế sự nhập acid mycolic vào
thành tế bào trực khuẩn lao. Ngoài ra, thuốc có thể gây rối loạn tổng hợp acid nhân
do ức chế cạnh tranh với các polyamin và tạo phức chelat với các ion Zn2+ và Cu2+
[2], [7], [9], [25].
 Tác dụng không mong muốn
Ethambutol thƣờng đƣợc dung nạp tốt, ít gây tác dụng không mong muốn.
ADR chủ yếu gặp ở ngƣời bệnh dùng liều trên 25 mg/kg/ngày. Có thể gặp tăng acid
uric máu đặc biệt trong 2 tuần đầu dùng thuốc (do giảm sự thanh lọc các urat qua
thận), gây ra các biểu hiện của cơn gút cấp [9], [25].
Viêm dây thần kinh thị giác ở mắt, giảm thị lực, không phân biệt đƣợc màu
đỏ với màu xanh lá cây; các dấu hiệu này có thể gặp ở một hoặc hai mắt [7], [25].
 Tương tác thuốc
- Các thuốc kháng acid (nhƣ nhôm hydroxyd) làm giảm hấp thu ethambutol
nên làm giảm nồng độ ethambutol trong huyết thanh, vì vậy cần uống cách xa tối

thiểu 4 giờ.
- Dùng phối hợp ethambutol với isoniazid có thể tăng nguy cơ độc thần kinh
nhƣ viêm dây thần kinh thị giác và ngoại biên.
- Dùng đồng thời ethionamid và ethambutol sẽ làm tăng các ADR của thuốc
(vàng da, viêm gan, viêm thần kinh, các bệnh lý ở mắt, đau đầu, chóng mặt và rối
loạn tiêu hóa).

16


1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO Ở VIỆT NAM
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình bệnh lao, đặc điểm bệnh
nhân lao, tình hình sử dụng thuốc chống lao… giúp đƣa ra cái nhìn toàn cảnh về
bệnh, tạo thuận lợi cho quá trình điều trị:
Đỗ Thị Hạnh Trang (2004), nghiên cứu trên 60 bệnh nhân lao phổi AFB (+)
trong thời gian từ 10/2003 đến 4/2004 tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi trung ƣơng,
cho thấy: phần lớn các tác dụng không mong muốn đều xảy ra ở mức độ nhẹ. Có 3
bệnh nhân dị ứng thuốc phải ngừng sử dụng streptomycin. Nguy cơ gặp các tác
dụng không mong muốn của thuốc tăng lên ở ngƣời cao tuổi [24].
Đỗ Thị Mỹ Anh (2005), tiến hành khảo sát 380 bệnh nhân lao điều trị nội trú
từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2004 tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ƣơng, cho
thấy: phác đồ đƣợc chỉ định nhiều nhất là 2SHRZE/RHEZ/5R3H3E3, chiếm 46,43%.
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định thuốc chống lao lớn hơn giới hạn trên của liều tối ƣu
là 76,58%, nhỏ hơn giới hạn dƣới của liều tối ƣu là 16,05%. Các thuốc có tỷ lệ liều
lớn hơn giới hạn trên liều tối ƣu là INH (70,66%), PZA (60,63%) và SM (31,38%).
Tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng ở 51 bệnh nhân chiếm 13,42%
trên tổng số bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao. Biểu hiện hay gặp nhất là hội
chứng da (mẩn ngứa, phát ban) chiếm 50,98%. SM là thuốc gây tác dụng không
mong muốn nhiều nhất, chiếm 45,1% tổng số trƣờng hợp biểu hiện tác dụng không

mong muốn trên lâm sàng [1].
Đặng Thị Tuyết Mai (2009) nghiên cứu 108 bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị từ
tháng 1 đến tháng 12-2008 tại bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định cho thấy:
99,07% bệnh nhân ở độ tuổi 20-49, bệnh mắc kèm hay gặp nhất là các bệnh nhiễm
trùng cơ hội, hay gặp nhất là tiêu chảy kéo dài (30,56%), tỉ lệ gặp phải tác dụng
không mong muốn do thuốc lao chiếm 45,37% [17].
Nguyễn Thị Hạnh (2009) khảo sát 96 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng
khám lao – trung tâm y tế dự phòng Hà Nội cho thấy: số bệnh nhân lao tập trung
chủ yếu ở nam giới (chiếm 80,21%), lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 72,91%, tác dụng

17