Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp bệnh viện c thái nguyên

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong 4 bệnh đặc trưng của mô hình
bệnh tật thế kỷ 21 cùng với ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ) và béo phì. Số
người mắc căn bệnh này gia tăng tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng của nền kinh
tế xã hội và tuổi thọ con người. Ở Việt Nam, cách đây khoảng 50 năm chỉ có
khoảng 1% dân số bị THA, nhưng đến những năm 1990 tỷ lệ THA chiếm
khoảng 12%. Đến năm 2003, tỷ lệ này tăng lên tới 16,3% [35]. Theo một điều
tra năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh và thành phố, tỷ lệ THA
của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4%. THA rất nguy hiểm bởi nó
gây ra các biến chứng nặng nề trên hầu hết các cơ quan của cơ thể như tim,
não, thận, mắt [35]. Vì vậy, trong việc điều trị bệnh THA thì đi đôi với việc
cải thiện lối sống cần phải có chiến lược kiểm soát và chủ động các chỉ số
huyết (HA) là cách tối ưu nhất để phòng ngừa các biến chứng.
Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị
THA ngày càng đa dạng về dược chất, dạng bào chế … cũng như về giá cả,
đây là điều kiện thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không
nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và
hiệu quả.
Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng
nề của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê
duyệt và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006-2010. Tuy
nhiên, từ tháng 6 năm 2011 chương trình này mới được triển khai tại Bệnh
viện C Thái Nguyên, là một bệnh viện đa khoa hạng 2 tuyến tỉnh cách trung
tâm thành phố Thái Nguyên 25 km về phía nam, trình độ dân trí và mức sống

của người dân còn thấp và không đồng đều. Người dân chưa hiểu biết hết
được những nguy hiểm và các tai biến khi bị bệnh THA, nên việc đi khám
định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên rất nhiều khó khăn. Mặt khác, đây lại



2


là chương trình hoàn toàn mới nên chưa được phổ biến rộng rãi, nhiều người
còn chưa biết.
Nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu
quả điều trị THA cho những bệnh nhân (BN) đã được cấp sổ điều trị ngoại trú
tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu (NC) đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp
Bệnh viện C Thái Nguyên với ba mục tiêu:
1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp đã được cấp sổ và
quản lý tại Bệnh viện.
2- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên những
bệnh nhân này.
3- Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp của các loại thuốc tăng
huyết áp đã được sử dụng.

3


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Bệnh THA là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [17].
1.1.2. Nguyên nhân
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA
thứ phát) cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở
tuổi trẻ dưới 30 tuổi, THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính [4], [17].
Nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm [17]:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (pheocromocytome).
- Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn).

- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh
thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc
cảm/thuốc nhỏ mũi…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.



4


- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần…
1.1.3. Phân độ tăng huyết áp.
1.1.3.1. Phân độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp.
Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác
nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Bộ Y tế
năm 2010, của JNC VII 2003, phân độ THA theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) - ISH 2004 vì đây là 3 khuyến cáo thường được sử dụng nhất trong
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị THA.
Bảng 1.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [17]

Phân độ HA HATTh
(mmHg)
HATTr
(mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80

HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Tiền THA 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Nếu HATTh và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao
hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến
động của HATTh.




5


Bảng 1.2 Phân độ THA cho người lớn ≥18 tuổi (JNC VII 2003) [29]
Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền THA 120 - 139 80 - 89
THA độ 1 140 - 159 90 - 99
THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100

Theo JNC VII chỉ còn 2 độ phân chia THA, trong đó gọi là độ 2 khi
HATTh ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 100 mmHg. BN tiền THA có nguy cơ
tiến triển thành THA. Phân loại này dựa trên HA tại phòng khám. Nếu
HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để
xếp loại.
Bảng 1.3 Phân độ THA theo WHO - ISH (2004) [25]
Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)

THA độ 1 140 - 159 < 80
THA độ 2 160 - 179 80 – 89
THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110

Phân độ của WHO - ISH chặt chẽ hơn JNC VII. Cách phân độ này khác
với JNC VII là không có phân loại tiền THA.
1.1.3.2. Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA ( vì
nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử
vong ) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.






6


Bảng 1.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch [17]
Nguy cơ nhóm
A
Nguy cơ nhóm B

Nhóm nguy cơ C

Nguy cơ nhóm D

Không có
YTNCTM nào

Có từ 1-2
YTNCTM
Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa hoặc
tổn thương cơ
quan đích hoặc
ĐTĐ
Đã có biến cố hoặc
có bệnh tim mạch
hoặc có bệnh thận
mạn tính



1.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp.
* Các yếu tố nguy cơ chính [13],[12], [17], [18], [35].
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều bia rượu.
- RLLPM
- ĐTĐ
- Tuổi nam trên 55, nữ trên 65
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc
cầu thận ước tính < 60ml/phút.

- Tiền sử gia đình b
ị bệnh tim mạch
sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi ).
- Béo phì (Chỉ số khối cơ thể - BMI
≥23)

- Ít vận động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối ( yếu tố
nguy cơ đối với THA), ít rau quả
* Các tổn thương cơ quan đích [3], [17], [36]
- Tim:
Cấp: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp
Mạn: dày thất trái, suy vành mạch, suy tim
- Mạch não:
Cấp: đột quỵ, xuất huyết não, tắc mạch, TBMN thoáng qua
Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua
- Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận



7


- Đáy mắt:
Phù gai thị, xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc
- Bệnh động mạch ngoại vi
Phân tầng nguy cơ tim mạch:
Dựa vào phân độ HA, số lượng các YTNCTM và biến cố tim mạch
(xem Bảng 1.5 phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo
dõi và điều trị lâu dài.
Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch [17]
Bệnh cảnh HA bình
thường
Tiền
THA

THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

HATTh
120-129
mmHg và
HATTr
80-
84mmHg
HATTh
130-139
mmHg
và/ hoặc
HATTr
85-
90mmHg
HATTh
140-159
mmHg và/
hoặc
HATTr
90-
99mmHg
HATTh 160-
179 mmHg
và/ hoặc
HATTr 100-
109mmHg
HATTh ≥
180
mmHg

và/ hoặc
HATTr
≥110
mmHg
Không có YTNCTM
nào (Nhóm A)
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có từ 1-2 YTNCM
(Nhóm B)
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ cao Nguy cơ
rất cao
Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa hoặc tổn
thương cơ quan đích
hoặc ĐTĐ (Nhóm C)
Nguy cơ
trung
bình

Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ cao Nguy cơ
rất cao
Đã có biến cố hoặc có
bệnh tim mạch hoặc
có bệnh thận mạn
tính (Nhóm D)
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ
rất cao





8


1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chung [17]:
- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa
“nguy cơ tim mạch”.
- “HAMT” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh
vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần
đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác
đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp
thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích.
Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
1.2.2. Điều trị cụ thể:
1.2.2.1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc .
*Thay đổi lối sống [17]
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi BN để ngăn
ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng…
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.



9


- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số
khối cơ thể BMI ( body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m

2
.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít
hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít
hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với
330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ
hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột.
* Lợi ích của điều chỉnh lối sống
- Dự phòng THA
- Hạ HA có hiệu quả
- Giảm được lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc
- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM )
1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở .
- Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng
lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không
có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt. Có thể sử dụng đơn trị
liệu hoặc phối hợp [17].
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu
thiazid liều thấp, ƯCMC, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn bêta
giao cảm (nếu không có chống chỉ định).



10

+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh
canxi, ƯCMC, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm.
Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu
thiazid (hydrochlorothiazid 12,5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích
chậm (nifedipin chậm (retard) 10-20mg/ngày), ƯCMC (enalapril 5mg/ngày,
perindopril 2,5-5 mg/ngày…)[17].
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo BN được uống
thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát
hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý
THA ở tuyến cơ sở.



11


Hình 1.1 QUY TRÌNH 4 BƯỚC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ [17]




12

- Nếu chưa đạt HAMT: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại
thuốc khác cho đến khi đạt HAMT.
- Nếu vẫn không đạt HAMT hoặc có biến cố cần chuyển tuyến trên hoặc
gửi khám chuyên khoa tim mạch.
1.2.2.3 Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch [17].
Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa

tim mạch trong các trường hợp sau:
- THA tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như TBMN thoáng qua, suy
tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các
tổn thương cơ quan đích.
- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp ( 3 thuốc,
trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ
áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.
- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.











13



Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp của bộ y tế 2010 [17]
1.2.2.4 Nguyên tắc dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp: [12],[33],[36].
- Nên dùng loại thuốc kéo dài 24h
- Thuốc ít tác dụng phụ nhất
- Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của từng người bệnh

- Thuốc ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhất
*Các nhóm thuốc hạ huyết áp:
Thuốc điều trị THA được chia thành các nhóm chính [10], [12]:
* Thuốc lợi tiểu:
- Lợi tiểu nhóm thiazid
- Lợi tiểu quai



14

- Lợi tiểu kháng aldosterol
* Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
- Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương
- Thuốc chẹn anpha giao cảm
- Thuốc chẹn bêta giao cảm
* Thuốc giãn mạch
- Thuốc giãn mạch trực tiếp
- Thuốc chẹn kênh canxi
*Thuốc ƯCMC
*Thuốc ức chế thụ thể AT1

1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HA
1.3.1. Thuốc lợi tiểu
1.3.1.1. Cơ chế tác dụng
- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ HA bằng cơ chế tăng thải ion Na
+
qua
nước tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung
lượng tim, làm hạ HA. Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ

(indapamid) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch [19],[22].
1.3.1.2. Phân loại
Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm và
có tác dụng lâm sàng cụ thể như sau:
* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid,
hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…
Cơ chế tác động
- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán hủy dài
- Ức chế tái hấp thu Na
+
và Cl
-
ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K
+
.
- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt. Nên dùng liều thấp tương
đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5-25mg chlorthalidon hoặc
2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh



15

đến những liều này nếu dung nạp tốt [10],[12]. Những liều cao hơn cho thấy
hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kali huyết cao
hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và các tác dụng
bất lợi khác, với người già cần dùng liều thấp hơn [27], [31], [33].
- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều BN dùng thuốc lợi tiểu, nhưng hiếm khi
xảy ra bệnh Gout với liều <50mg/ ngày. Những thử nghiệm sử dụng thiazid
với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy sự tăng

cholesterol huyết ở BN THA [27].
* Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid.
- Không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy
tim.
- Trong đó furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian
bán thải ngắn, làm tăng thải trừ K
+
nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid,
được sử dụng điều trị các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp. Ngoài ra,
khi tiêm tĩnh mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc
biệt có hiệu quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [23].
- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle. Lợi tiểu quai làm tăng thải
natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận do
làm tăng hoạt hóa prostaglandin PEG có tác dụng giãn mạch thận. Vì có tác
dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉ định
ở BN suy tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ở những BN
suy thận [5].
*Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron (thuốc lợi tiểu giữ kali): amilorid,
spironolacton, triamteren.
- Eplerenon và spironolacton là chất đối kháng aldosteron, còn amilorid
và triamteren là chất ức chế trực tiếp sự bài tiết kali.
- Công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosterone tại
receptor ở ống lượn xa. Tác dụng thải trừ Na
+
phụ thuộc vào số lượng



16

aldosteron bài tiết và bị ức chế. Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi
dùng thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả liều thấp. Nguy cơ
này giảm xuống khi dùng cho những BN có creatininmáu < 2,5 mg/dl, ngoài
ra phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu [12],[29].
- Tác dụng bất lợi là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng
androgen khi sử dụng lâu ngày [5].
* Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu
- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể
làm tăng kali máu), hạ magie máu và hạ natri máu [5],[33].
- Thiazid làm tăng acid uric, canxi và cholesterol máu cũng như làm
giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin [5],[33].
* Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA
- Tất cả các trường hợp THA đều có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi
tiểu trừ một số trường hợp: THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng
của hệ renin- angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một
bên). Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với chế độ ăn kiêng không muối
(2,4g Na
+
hay 6g NaCl/ngày). Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi
đầu và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt khi dùng thiazid) để tránh những hậu
quả không mong muốn về chuyển hóa như tăng cholesterol máu, tăng acid
uric máu Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ
xung kali và hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton [27],[29].
1.3.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
1.3.2.1. Thuốc chẹn bêta giao cảm
* Tác dụng và cơ chế tác động [24]:
- Cơ chế tác động: Ức chế các thụ thể bêta giao cảm ở hệ thống tim mạch
và do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này do đó làm chậm nhịp tim và
hạ HA.
- Trên BN THA, thuốc có tác dụng:

17

+ Làm giảm HA: HA có thể giảm sớm, sau 1- 2 ngày cho đến 1- 2 tuần,
cả HATTh và HHTTr đều giảm.
+ Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nút nhĩ thất, nhịp tim
chậm lại ( tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol )
+ Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những
do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu. Tuy nhiên, sau vài
tuần, cung lượng tim trở lại mức cũ hoặc chỉ còn giảm rất nhẹ.
+ Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ
giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho HA tăng lên đột
ngột.
+ Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị
loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim.
*Phân loại [24] : Bao gồm các thế hệ sau
- Thế hệ 1: các chất ức chế không chọn lọc: propranolol, timolol
- Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể bêta1 (còn gọi là các chất ức chế
chọn lọc cho tim) như: atenolol, acebutolol, metoprolol Tuy nhiên, tác dụng
chọn lọc tim chỉ là tương đối và sẽ biến mất với liều cao.
- Thế hệ 3: các chất không những ức chế các thụ thể bêta 1, bêta 2 mà còn
ức chế ức chế các thụ thể anpha 1 như: labetalol, carvedilol
- Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc này, phân loại theo dựa vào tính
chọn lọc trên tim và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ
(bảng 1.6 ) giúp dễ dàng lựa chọn thuốc trong từng tình huống.

18

Bảng 1.6 Các thuốc chẹn bêta giao cảm
Ức chế thụ
thể
Hoạt tính giao cảm nội
tại (-)
Hoạt tính giao cảm nội
tại ( +)
Bêta 1
+
Bêta 2
Propranolol
Sotalol
Timolol
Carvedilol
Labetalol
Alprenolol
Penbutolol
Pindolol
Bêta 1 (chọn
lọc trên tim)
Atenolol
Bisoprolol

Metoprolol
Acebutolol
Celiprolol

* Tác dụng phụ
- Giảm sức co bóp cơ tim.
- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền
- Làm tăng tryglycerid và giảm HDL-cholesteron máu: các chất có hoạt
tính giao cảm nội tại (+) ít có ảnh hưởng hơn.
- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể bêta 2 làm co thắt phế quản [34].
- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hóa
nhẹ.
- Giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng
thêm các cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Ngừng thuốc đột ngột, có thể xảy ra cơn THA kịch phát.
* Chống chỉ định
- Suy tim: một số thuốc chẹn bêta giao cảm như carvedilol, metoprolol
và bisoprplol gần đây được chỉ định trong điều trị suy tim phối hợp với các
thuốc kinh điển khác. Tuy nhiên, nếu điều trị THA là chủ yếu thì khi có suy



19

tim kèm theo nên chọn thuốc khác vì thuốc này làm mất cơ chế bù trừ để duy
trì cung lượng tim và làm giảm sức co bóp cơ tim [24].
- Nhịp chậm < 60 lần/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất,
nhất là độ II và III.
- Hen phế quản, bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính: có thể dùng loại
chọn lọc cho tim vì không tác động đến các thụ thể bêta 2 nhưng phải thận

trọng.
- Loét dạ dày- tá tràng
- Nhiễm toan chuyển hóa
- Hạ glucose máu.
- Hội chứng Raynaud
- Phụ nữ có thai
1.3.2.2. Thuốc tác dụng thần kinh trung ương
Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin
α-methyldopa
- Cơ chế: α - methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyền thành α -
methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao
cảm α 2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm
tăng trương lực phế vị, làm hạ HA. Do vậy, α - methyldopa được coi là thuốc
làm liệt giao cảm trung ương [5], [35].
- α - methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ
mang thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi: α -
methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung - thai nhi và huyết động của
thai nhi và không gây tác hại lâu dài nên sự phát triển của trẻ [35], [36].
- Tác dụng phụ đáng lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm
nên có thể gây hạ HA tư thế đứng, dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài,
do an thần nên có thể gây buồn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc [35].




20

1.3.3. Thuốc giãn mạch
1.3.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi .
* Đặc điểm và phân loại

Bảng 1.7 phân loại thuốc chẹn kênh canxi [20]
Nhóm Tác dụng Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ III
Phenylalkylamin

ĐM < TM Verapamil
Dyhidropyridin ĐM>>TM Nifedipin Nicardipin Amlodipin
( DHP ) Nimodipin Lacidipin
Felodipin
Benzothiazepin ĐM = TM Diltiazem
*Cơ chế tác dụng
Các thuốc chẹn kênh canxi ức chế các kênh canxi chậm (type L) phụ
thuộc điện thế có nhiều ở tế bào cơ tim (làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm
dẫn truyền nhĩ - thất, nhịp tim chậm lại) và cơ trơn thành mạch (làm giãn
mạch), do vậy làm hạ HA.
* Tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi:
Loại dihydropyridin: Chủ yếu là gây tác dụng hạ áp quá mức.
- Phù mắt cá chân
- Cơn nóng bừng mặt
- Đau đầu
- Cơn bốc hỏa
Loại benzothiazepin (diltiazem) và phenyl-alkylamin (verapamil):
- Nhịp xoang chậm, block nhĩ thất, block xoang nhĩ.
- Suy tim mất bù.
( Đây cũng là chống chỉ định của hai loại thuốc này)



21

1.3.3.2. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (Angiotensin

Converting Enzym – ECA)
* Phân loại: chia làm các nhóm chính sau
- Gốc sulfhydryl: captopril
- Các tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril Khi vào
cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như enalaprilat,
perindoprilat, benazeprilat
- Chất hòa tan trong nước: lisinopril
* Cơ chế :
- Các thuốc ƯCMC gắn vào ion kẽm (Zn
++
) của enzym chuyển
aengiotensin và ức chế enzym này, qua đó ngăn cản sự chuyển angiotensin I
thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăn cản sự
chuyển bradykinin (chất làm giãn mạch, tăng thải Na
+
qua đường niệu) thành
heptapeptid không hoạt tính. Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là giảm
nồng độ angiotensin II và nồng độ bradykinin trong cơ thể gây giãn mạch,
tăng thải trừ Na
+
và hạ HA [4], [5].
- Các thuốc ƯCMC nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn
toàn qua đường tiêu hóa. Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril,
lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn. Các thuốc ƯCMC đào thải chủ yếu qua
nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn
nên phải giảm liều [35].
* Tác dụng:
- Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ rệt. Hiệu
lực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó tăng thêm liều HA cũng
không giảm hơn nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương phải tăng dần

liều thuốc.
- Làm giảm phì đại thành mạch, làm tăng tính tuân thủ và tính đàn hồi
của động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu.



22

- Các thuốc ƯCMC ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và phân số tống
máu, tần số tim, không gây nhịp nhanh phản xạ. Thuốc có tác dụng tốt trên
động mạch vành, làm giảm co mạch xảy ra khi bị thiếu máu do ảnh hưởng của
hệ giao cảm và hệ renin - angiotensin [30].
- Làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ áp
khác. Thuốc cũng cải thiện tốt chức năng tâm trương thất trái. Với BN THA
đã có suy tim, thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích
cuối tâm trương thất trái, tăng cung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái
[10],[31],[33].
- Trên bệnh nhân THA có ĐTĐ, thuốc có tác dụng làm hạn chế tổn
thương thận. Liên quan tới các biến chứng vi mạch, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA) đã khuyên sử dụng thuốc ƯCMC và thuốc ức chế thụ thể AT1 cho
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính do những thuốc này làm chậm
sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu. Hiệp
hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng thuốc ƯCMC cho BN ĐTĐ trên 55 tuổi
có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng
liệu pháp hạ áp gồm cả thuốc ƯCMC và và thuốc ức chế thụ thể AT1 có hiệu
quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn tính so với niệu
pháp hạ áp khác [26],[28],[32].
* Tác dụng phụ
- Ho khan, co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phù Quincke, mất vị giác,
giảm bạch cầu (captopril) và tăng kali máu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải

kali có thể làm kali trở lại bình thường) [10].
1.3.3.3. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II
Gồm: losartan, irbesartan, candesartan
*Tác dụng và cơ chế tác dụng[4]:
- Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 (AT1 có
chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và



23

TKTW). Thuốc ức chế thụ thể AT1

của Angiotensin II làm mất tác dụng của
Angiotensin II, do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ
HA. Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa hóa của tâm thất.
*Tác dụng trên lâm sàng [6], [20]:
- Thuốc có nhiều đặc điểm giống ƯCMC, là nhóm thuốc hạ HA có hiệu
quả trên nhiều đối tượng BN khác nhau.
- Ức chế thụ thể angiotensin làm giảm tiến triển của tổn thương thận ở
BN ĐTĐ type 2.
* Tác dụng không mong muốn [6]
- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho.
- Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali, tụt HA và suy thận là những
tác dụng không mong muốn đôi khi được ghi nhận.
1.3.4. Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp
1.3.4.1. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp
Bảng 1.8 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ HA [17]

Lợi

tiểu
Chẹn
kênh
canxi
ƯCMC

Ức chế
thụ thể
AT1
Chẹn
bêta
Kháng
aldostero
ne
Suy tim x x x x x
Sau nhồi máu
cơ tim
x x x x
Bệnh động
mạch vành
(nguy cơ cao)
x x x x
ĐTĐ x x
Suy thận mạn x
(lợi
tiểuQ)

x x
Dự phòng tái
phát đột quỵ

x x




24

1.3.4.2. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp
Bảng 1.9 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc
hạ HA [17]
Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ
định
Lợi tiểu thiazid THA tâm thu đơn độc
(người cao tuổi), suy tim,
dự phòng thứ phát đột
quị
Hội chứng
chuyển hoá, rối
loạn dung nạp
glucose, thai
nghén
Bệnh gút
Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối,
suy tim

Lợi tiểu (loại
kháng
aldosteron)
Suy tim, sau nhồi máu cơ

tim
Suy thận, kali
máu cao
ƯCMC Suy tim, rối loạn chức
năng thất trái, sau
NMCT, phì đại thất trái,
bệnh thận do ĐTĐ, có
protein hoặc
microalbumin niệu, rung
nhĩ, hội chứng chuyển
hoá, xơ vữa động mạch
cảnh
Suy thận, bệnh
mạch máu
ngoại biên
Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao
Ức chế thụ thể
AT1
Suy tim, sau NMCT, phì
đại thất trái, bệnh thận do
ĐTĐ, có protein hoặc
micro albumin niệu, rung
nhĩ, hội chứng chuyển
hoá, có chỉ định dùng
nhưng không dung nạp
với ƯCMC

Suy thận, bệnh
mạch máu
ngoại biên
Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao
Chẹn kênh
canxi (loại
dihydropyridin)

THA tâm thu đơn độc
(người cao tuổi), đau thắt
ngực, phì đại thất trái,
Nhịp tim
nhanh, suy tim




25

Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ
định
THA ở phụ nữ có thai
Chẹn k
ênh
canxi (loại ức
chế nhịp tim)

Đau thắt ngực, nhịp
nhanh trên thất
Blốc nhĩ thất
độ 2-3, suy
tim
Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau
NMCT, suy tim, nhịp tim
nhanh, tăng nhãn áp,
THA ở phụ nữ có thai
Bệnh mạch
máu ngoại vi,
hội chứng
chuyển hoá, rối
loạn dung nạp
glucose
Hen phế
quản, bệnh
phổi tắc
nghẽn mạn
tính, blốc nhĩ
thất độ 2-3
Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền liệt
tuyến
Hạ HA tư thế
đứng, suy tim
Đái dầm
1.3.4.3. Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
- Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì theo khuyến cáo
của Bộ Y tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở lên hoặc có nguy cơ cao
hoặc rất cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên.

- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN
có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ.

Hình 1.3 sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [17]