Đa Chấn ThươngChấn thương bụng kín Chấn thương Ngực

Bài 1

ĐA CHẤN THƯƠNG

BSNVN


MỤC TIÊU HỌC TẬP
- Hiểu được đa chấn thương là gì
- Mô tả được các bước tiến hành cấp cứu BN đa
chấn thương


Biết cách khám & xử trí bệnh nhân



Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn
thương


I/ ĐẠI CƯƠNG
-Đa chấn thương là gì?
ĐCT là tổn thương từ hai cơ quan trở lên, ở các
vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác
nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương
hoặc kết hợp các tổn thương đe doạ tính
mạng BN (làm rối loạn chức năng hô hấp,
tuần hoàn).

Như vậy, để có đa chấn thương phải
có 2 điều kiện đó là:
- Bệnh nhân có từ 2 tổn thương
nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ
thống cơ quan khác nhau
- Có ít nhất một tổn thương hoặc kết
hợp các tổn thương đe doạ tính
mạng BN
ảnh hưởng đến hô hấp & tuần hoàn đe doạ tính
mạng BN
-Phân biệt những tổn thương như gãy nhiều
xương, nhiều vết thương phần mềm, hoặc
nhiều tổn thương của các cơ quan không


Đặc điểm tổn thương đa chấn
thương
- Chấn thương phức tạp, mất máu, rối
loạn tuần hoàn, hô hấp cấp nặng, các
quá trình bệnh lý tác động qua lại với
nhau làm tăng thêm tính trầm trọng.
- Chẩn đoán khó khăn, dễ bỏ sót các tổn
thương nặng do trịeu chứng của các tổn
thương khác che lấp
- Tiên lượng thường khó.
- Điều trị khó khăn, nhất lại việc ưu tiên
xử trí các tổn thương.


CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ LÂM

SÀNG
ĐCT là những chấn thương nặng, BN được đưa vào viện
trong tình trạng nặng, thể hiện:
■ Rối loạn về hô hấp: Tím, khó thở nhanh nông, không
đều, có cơn ngừng thở
■ Truỵ tim mạch: nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt
Trước những BN như vậy cần hồi sức về hô hấp & tuần
hoàn, sau đó khám nhanh toàn thân để xác định tổn
thương


2. Rối loạn tuần hoàn
Nguyên nhân thường do sốc chấn thương.
Giảm lượng máu TM trở về là nguyên nhân cơ
bản, đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng
giảm khối lượng tuần hoàn do mất máu.
Các nguyên nhân gây mất máu:
- Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở
xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi
- Chảy máu tron ổ bụng: CT, VT bụng tổn
thương tạng đặc hoặc các mạch máu lớn
- Chảy máu trong khoang màng phổi: VT, VT
thấu ngực có tràn máu KMP
- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu,
CT, VT thận
- Chảy máu giữa các vách cơ và dưới da: gãy


Các nguyên nhân gây chèn ép tim:
- Tràn khí màng phổi áp lực do CT hoặc

VT thấu ngực có tổn thương nhu mô
phổi, khí phế quản
- Tràn máu, tràn khí màng phổi nặng
trong CT hoặc VT ngực
- Tràn máu màng ngoài tim do CT hoặc
VT tim
- Mảng sườn di động


3. Rối loạn tri giác
Rối loạn tri giác ở BN đa chấn thương có thể do chấn
thương sọ não hoặc do tổn thương não mà nguyên
nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết
hợp những nguyên nhân trên
- Do chấn thương sọ não, được giải thích theo những
cơ chế sau:
- Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đường dẫn
truyền giữa vỏ não và gian não, thân não trong bán
cầu não. Chán thương có thể phá hủy neuron, nhưng
cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng neuron và có
thể hồi phục
- Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội
sọ, dập não, phù não sau chấn thương. Tăng áp lực
nội sọ gây ra tổ thương lan tỏa ở bán cầu do giảm áp
lực tưới
máu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm


CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP, TUẦN HOÀN, TRI GIÁC
TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

1. Rối loạn hô hấp
Có hai nguyên nhân chính dẫn đến RLHH đó
là: các tổn thương ở cơ quan hô hấp và do tổn
thương hệ thần kinh trung ương. Rối loạn hô
hấp có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần
hoàn, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa do
chấn thương
Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn
hô hấp như:
- Gãy xương sườn
- Mảng sườn di động
- Tràn khí màng phổi
- Tràn máu màng phổ
- Tổn thương phổi phế quản


CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ LÂM
SÀNG
■
■
■

■
■
■

Sọ não: BN tỉnh hay mê, điểm Glasgow; có dấu hiệu
TK khu trú không, có vết thương sọ não hở không
Cột sống cổ: Đau cổ, liệt hoặc yếu về vận động & cảm

giác. Nếu có phải cố định Collier
Lồng ngực: vết xây xát, gãy xương sườn, mảng sườn
di động, dấu hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi, nếu có
phải dẫn lưu ngực
Ổ bụng: vết xây xát, bụng chướng không, gõ đục vùng
thấp
Tiết niệu: Đái máu không, khối máu tụ quanh thận,
máu tụ tầng sinh môn
Xương: Khám nhẹ nhàng tìm xương gãy


XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG
1. Hồi sức hô hấp

■
■
■
■
■

Khai thông đường thở
Thở oxy
Đặt NKQ hoặc mở KQ
Chọc hút hoặc dẫn lưu màng phổi
Cố định mảng sườn di động


XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG
2. Hồi sức tuần hoàn
Đặt đường trnyên tĩnh mạch trung ương

Truyền dịch, máu và dịch thay thế máu dựa
vào: Huyết áp ĐM, ALTM trung ương và
lượng nước tiểu
Nếu huyết áp ĐM giảm+ ALTM trung ương
giảm cần bù khối lượng tuần hoàn
Nếu huyết áp ĐM giảm+ ALTM trung ương
tăng cần xem tim bị chèn ép không


XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG
3.

Làm XN máu, đặt ống thông bàng quang để
theo dõi nước tiểu
4. Phối hợp tốt với BS, Hộ lý thực hiện tốt y
lệnh

5. Vận chuyển BN vào phòng mổ nhanh, nhẹ
nhàng tránh làm cho sốc nặng thêm


CHĂM SÓC & THEO DÕI SAU MỔ

■ Tư thế BN đầu thẳng, cao 15 độ, bảo đảm đường thở
thông suốt
■ Lập máy Moritoring theo dõi liên tuc( mach, nhiêt dô,
huyêt ap, nông dô oxy. Nếu không có máy cần theo dõi
15-30 phut môt lần
■ Đặt các ống dẫn lưu riêng biệt và theo dõi từng vùng
■ Làm cac XN sinh hóa, huyêt hoc theo chỉ dinh, khi có

kêt qua ghi vào phiếu điều tri và báo cho BS biêt


CHĂM SÓC & THEO DÕI SAU MỔ
■ Nuôi dưỡng băng đường tĩnh mạch, tiêu hoá tuỳ từng
BN cụ thể: (Oliglyomeont:dam, duong, lypit))
■ Săn sóc các tổn thương riêng như sọ não, lồng ngực,
bụng.... tuỳ theo loại tổn thương
■ Vệ sinh săn sóc ống NKQ, MKQ, ống thông dạ dày,
ống thông bàng quang
■ Thay đổi tư thế, năm đệm chống loét
■ Vệ sinh thân thể hăng ngày, cần tập cho gia đình BN
giúp đỡ


Bài 2

CHẤN
THƯƠNG
_ BỤNG KÍN
BSNVN





Đại cương
Chấn thương bụng kín bao gồm cả
những tổn  thương về bụng, tổn
thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng

nhưng có thể tổn thương các tạng
đặc trong ổ bụng (như gan, lách,
tụy...) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột,
bàng quang hoặc các thương tổn
phối hợp khác).


Tổn thương thành bụng
- Là thương tổn bên ngoài mà không gây
tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn
bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối
máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt
giập nát cân cơ thành bụng, lóc da.
 Tổn thương tạng bên trong
- Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối
hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng,  chẩn
đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi
mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ
mỷ và có phương pháp để không bỏ sót
tạng bị thương tổn.



Lâm sàng
Hỏi bệnh
 Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác, hỏi
nạn nhân, nếu bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc
người đưa bệnh nhân vào viện
 Hỏi:
Hoàn cảnh bị tai nạn:

+Giờ bị tai nạn.
+Cơ chế gây chấn thương: Cơ chế trực tiếp hay gián
tiếp.
+Các triệu chứng xảy ra ngay sau khi bị tai
nạn:
+Đau bụng, đau ở đâu, vị trí nào đau nhiều nhất.
+Nôn: Tính chất của chất nôn (có máu hay không).
+Tiểu tiện: Đái máu hay nước tiểu trong.



Khám thực thể
Toàn thân:
+ Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn
thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong
ổ bụng sẽ gây hội chứng chảy máu trong
cấp tính, lượng máu mất  thường nhiều và
ảnh hưởng đến toàn thân sớm: Da xanh
nhợt, niêm mạc  mắt trắng nhợt, hốt
hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi
lạnh, cánh mũi phập  phồng và bệnh nhân
kêu khát nước.
- Nhìn: Tìm vị trí thương tổn do chấn
thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm
giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.
- Sờ nắn: Tìm điểm đau khu trú vùng chấn



Gõ:  Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng

vang bất thường (mất vùng đục trước gan).
Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự
do vùng thấp của  bụng (gõ nghe tiếng đục).
Thăm khám trực tràng, âm đạo: Tìm dấu hiệu
của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng
đau.
Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô
cùng quan trọng không được bỏ sót  một cơ
quan nào.
Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương
thành ngực có gãy xương sườn hay không.
Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang
màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà


Ngoài ra phải khám cơ quan khác:
Sinh dục, tiết niệu, sọ não và tứ chi
để tìm các thương tổn phối hợp.
Thủ thuật thăm dò: Chọc ổ bụng để
hút ra máu bầm khi có các triệu
chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu
trong, dễ hút và máu không đông,
đây là thủ thuật nên làm sớm và
đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán
sớm nhất


Các xét nghiệm cận lâm sàng
-Xét nghiệm máu
-Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và

hematocrit.
Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa
nhân trung tính.
Nhóm máu (A, B, O).
-Siêu âm bụng: Rất quan trọng, nên
áp dụng cho  những bệnh nhân nghi
ngờ mà toàn thân không bị choáng.
Trong trường hợp bệnh nhân choáng
thì có thể siêu âm tại chỗ để phát
hiện các thương tổn nhất là tạng đặc


X quang bụng đứng không chuẩn bị:
Tìm hơi tự do, dịch tự do trong ổ bụng
(tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình
ảnh mờ  vùng thấp trên phim X
quang), xác định bóng gan-bóng lách
mục đích chẩn đoán thương tổn dưới
bao gan, bao lách.
Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện
chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt
là trong thương tổn tạng đặc.