Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002 2006 (Luận án tiến sĩ)

TV
i là nhân t quan tr ng c a s phát tri n. Chính ph m
c kho
gi i h n nên m

cr t

i dân. Tuy nhiên, do ngu n l c tài chính là

u t tìm nh

ng tài chính và y t riêng cho ho t

sóc s c kho nói chung và BHYT nói riêng [33]. Vi t Nam trong xu th
h i nh p không th n m ngoài quy lu t phát tri n chung c a th gi i. Vì v y, phát
tri

c s quan tâm c
ih iXc

c. Ngh quy t

ghi rõ: “Xây d ng h th ng an sinh xã h

ng;

phát tri n m nh h th ng BHXH, BHYT, ti n t i BHYT toàn dân” [21].
ng xây d ng m t n n y t công b ng, phát tri n và hi u qu Vi t
a b nh, ngoài vi c xây d ng
m

ch v
m

ng

i dân, thì c n thi t ph i có m t ngu n l c v

ng nhu c

yt

c kho nhân dân [27]. B o hi m

nh là m

tài chính ch y

c

hi n m c tiêu công b ng, hi u qu và phát tri n c a ngành y t [18], [29]. Th c ti n
c hi n chính sách BHYT, Vi

ã thu

c nh ng k t qu quan

tr ng, ngu

t ph

nghi

c kh
ã

tri

ã có trên 50% dân s có BHYT, qu

m b o s an toàn v
ib

c nh ng r i ro b nh t t cho hàng

ình h [28].

Tuy nhiên, Vi t Nam c
i
chi tiêu y t

cho s

ts

c trên th gi i, phát tri n BHYT

i m t v i s leo thang c a chi phi y t ngày m
u th gi i, nh

chi

c
n

m 16% GDP, v i chi tiêu y t bình quân là
7.290

-la

i [93]. Chi tiêu y t

M g p 2,5 l n m c chi bình quân c a các

c trong OECD- T ch c phát tri n và h p tác kinh t , g p 11,8 l n Th Nh
c có chi phí y t th p nh t trong T ch c phát tri n và h p tác kinh t ) [92].
Hàn Qu

m i ch chi

chi phí y t

m 6,8% GDP [91].
1

Vi t Nam, chi phí y t có


nt

i

khu v c công chi m 1,42%, khu v
Th c ti n phát tri n BHYT
tr ng m

m 4,49% [18].
Vi t Nam cho th

i thu chi qu BHYT

nh t là t khi th c hi n Ngh
ph

nh v

ã x y ra tình

19 t nh thành ph và nh

nh s

-CP ngày 16/5/2005 c a Chính

u l BHYT m i thì tình tr ng m t cân

ch a b nh BHYT l i có chi

i thu chi qu khám

ng gia t ng, theo s li u th ng kê c a BHXH

Vi t Nam qu BHYT n m 2006 b i chi 1.666 t

ng, n m 2007 b i chi g n 2.100

t

ng (trong s b i chi qu n m 2007, qu KCB BHYT t nguy n chi m 1.300

t

ng) [7]. V y y u t

BHYT?

Th c t cho th y có nhi u y u t

u khám ch a b nh (tu i th ,

u b nh t t, m c s ng,...); kh

p c n d ch v y t , kh

d ch v ; gói quy n l i y t

c th

c thanh toán BHYT còn ch

m m u ch

p làm

i tham gia BHYT c
Trong nh

ng và

n quy n l i

n kh

ây, tình tr ng n

i qu BHYT.

ng, tr

BHYT

ng chính quy trong các doanh nghi p l
n c a qu

ng

-

ã làm cho qu BHYT l

ng

n
i chi phí

yt .
T

ã có m t s nghiên c u v tài chính qu BHYT và áp

d

c thanh toán BHYT. Tuy nhiên các nghiên c

tích c th các y u t

n

n ho

ng thu chi qu

ng v chi qu BHYT c a t
c Ngh
ch
c

c bi t
i

-

ng tham gia.
nh su t,

nh c th trong nh

n pháp quy, các nghiên

ng th c hi n trong th i gian ng

toàn di n m
quy n l i c
i qua m
nh v BHYT).

ng c

,
i v i qu BHYT và

i b nh. M t khác, chính sách BHYT luôn có s
n phát tri n (t

ã có 4 l

u ch nh, thay
i Ngh

phát tri n chính sách BHYT m t cách b n v ng theo
2

t v n có c a nó, c n thi t ph i ti p t c nghiên c u m t cách có h
th ng, xâu chu i các ho

ng c t lõi c

ng y u t

n thu chi qu BHYT k t h p v i áp d
BHYT cho t

c thanh toán

n phát tri n c a chính sách là nh ng v

c

quan tâm trong tình hình hi n nay (tình tr ng thâm h t qu
c hi n Lu t B o hi m y t

ng tham

gia BHYT m r ng, ngu n l c tài chính BHYT ngày càng l n, c n thi t ph i có
nh ng nghiên c
nh ng

nh ng m t ho

ng c a các ho

l i s c kho c a chính ng

ng này cu i cùng l

ng tr c ti

n, ch y u

ng BHYT

ng tr c ti

c bi t nghiên c u nh ng

n thu chi qu khám ch a b nh BHYT

trong tình hình hi n nay là c n thi t. Vì v y, chúng tôi ti
c um ts y ut
yt

n quy n

i tham gia BHYT.

Vi c ti p t c nghiên c u v ho
y ut

ng c a chính sách BHYT mà

n

tài “Nghiên

n thu chi qu khám ch a b nh b o hi m

n 2002-2006” nh m th c hi n các m
1.

b o hi m y t

nh m t s y u t

n nh h

Vi t Nam,

nt

ng

n thu chi qu khám ch a b nh

-2006;

2. Phân tích chi phí khám ch a b nh b o hi m y t
th

nh su t t i b nh vi

n Hà Trung, t nh Thanh Hóa.

Trên c s k t qu nghiên c u c a
v i các c quan qu n lý, c
hi

tài, lu n án

xu t m t s ki n ngh

c hi n chính sách BHYT góp ph n nâng cao
m

à phát tri

Vi

3


NG QUAN
1.1. Khái ni m v B o hi m, B o hi m y t và m t s v

liên quan

1.1.1. Khái ni m v B o hi m
B

à ho

chính anh ta ho

ày có ngh

chuy

àn b

kho

ình thành qu

d
thi

m gia b

là nh
1.1.2. Nguyên t

n c a B o hi m

- Góp ph

à phát tri

s

cho phát tri

à xã h

[47];
- Phân ph
ài chính phát sinh khi tai n
[47];
- Phân ph

à không

ph

à phân ph

trong b

à phân ph

ro b

à
[47];
- Ho

ên nguyên t
ình l

ph

ình phân tán r
Ho

l

ùs

ên t

ùb

ình phân

[47];

òn liên k

ành viên trong xã h

ìs

[47].

1.1.3. Khái ni m v BHYT
4

ùng vì


1.1.3.1. B o hi m y t xã h i:
c phát tri n, BHYT xã h

ng là m t t ch

i dân chi tr các chi phí y t t ngu

c trích t thu ho c m c

ng [25], [76].
BHYT xã h i là hình th c b o hi

c áp d ng trong l

s c kh e, do ch

c bao c p

m t ph n, m

n m c

thành viên tham gia khi h không may g p r
BHYT xã h

cao tính c

m tr giúp các
m c n ph

u tr .

ng xã h i, không mang tính ch t kinh doanh vì l i

nhu n [25], [41].
Khái ni m BHYT xã h i do Nhà
ìm

c t ch c th c hi n phân bi t v i BHYT

i nhu n do các doanh nghi p b o hi

i ti n hành.

B ng 1.1: S khác nhau gi a BHYT xã h i v
Tiêu chí

i [52], [78]

BHYT xã h i

i

Theo kh

M c phí

i ro

c a cá nhân (theo thu

i

ng tham gia b o hi m

nh p)
M

ng

Theo nhu c u chi phí KCB Theo s ti

ã

th c t . Không ph thu c khi tham gia b o hi m (
m

ng nhi

Vai trò c a nhà Có s

b o tr

c a nhà

c

c

ng ít)

ng không có s h tr tài chính
t

Hình th c tham B t bu c

u

c

T nguy n

gia
M c

tiêu

ho t Vì chính sách xã h i. H u h t là kinh doanh. Ho

ng vì

Không kinh doanh vì l i m c tiêu l i nhu n

ng

nhu n

c ta, BHYT là lo i hình b o hi
ng s

a cá nhân, t p th và c

5

c t ch c qu n lý nh m
ng xã h

s c


kho khám ch a b nh cho nhân dân, không vì m
i chi u v i b ng 1.1, BHYT

i nhu

y,

c ta là hình th c BHYT xã h i.

1.1.3.2. B o hi m y t
B o hi m y t

ình th c b o hi

c áp d ng trong l

c

óc s c kh e m t cách t nguy n, n m ngoài h th ng qu n lý an sinh xã h i
v i phí b o hi

nh b i c

ng h

r i ro b nh t

u hành b i t ch c, cá nhân, qu , công ty, ho

c

ng ch y u vì l i nhu n [46],

[77].
1.1.3.3. Qu BHYT
Qu b o hi m y t là qu
các ngu n thu h

c hình thành t ngu
cs d

chi tr chi phí KCB

i tham

gia BHYT, chi phí qu n lý b máy c a t ch c BHYT và nh ng kho n chi phí h p
n BHYT [41], [46].
- Ngu n hình thành qu BHYT

ng và ch s d

c và các ngu n thu khác

ng,

Vi t Nam qu

c hình thành ch y u t các ngu n sau [41]:
+N

ng và ch s d

ng làm vi c theo h p

ng, cán b , công ch c, viên ch c...(
d

2/3 theo m c phí t 4,5-6% m
+ Qu

it

+ Ngân sách nhà n
sách, u ãi xã h i.
tr

ch s

i 6 tu

c

ng

i thi u);
ts

mb o

ng...;

phí BHYT cho m t s

Vi

mb

it

ng chính
ng

i có công, c u chi n binh, b o tr xã h

i nghèo,

i cao tu i trên 85 tu i;
+ Cá nhân t

tr m

it

ng c n nghèo,

HSSV, nông dân;
+ Cá nhân t

m các

it

h p tác xã, h kinh doanh cá th

ng:
ng khác.

6

ng, xã viên


- S d ng qu BHYT: Tu theo m i qu c gia và t ch c qu BHYT, thông
th

ng qu BHYT dành 1 t l nh t

nh

chi phí cho ho t

i u hành qu , còn l i ph n l n qu BHYT ch y u
ng

i tham gia BHYT.

BHYT, còn l i 10%

ng b máy t ch c

chi tr chi phí KCB c a

Vi t Nam, qu BHYT dành 90% qu

l p qu KCB

l p qu d phòng KCB BHYT và chi phí qu n lý BHYT

[41].
- Qu

chi tr m t ph n ho c toàn b chi phí trong quá

trình khám và i u tr c a b nh nhân b o hi m y t .

Vi t Nam, qu KCB dùng

chi tr các chi phí [41]:
+ Khám, ch a b nh (n i, ngo i trú), ph c h i ch

nh k ,

sinh con;

+ Khám b

sàng l c, ch

+ V n chuy

m m t s b nh;

i b nh;

+ Thu c, hoá ch t, v
t s d ng trong KCB

, d ch v k thu t y t theo danh m c c a B Y

c thanh toán theo quy

nh (Ví d : thu c, hoá ch t i u

tr ung th thanh toán 50% chi phí).
1.1.3.4. Nguyên t c c a BHYT xã h i
-B
ông, ti
ti

ành chính (g

àm

[41], [76];

-M
quy

T do qu

à

ùng chi tr
công khai, minh b

h [41],

[76].
1.1.3.5. M i quan h 3 bên trong ho
M

ng BHYT
ình 1.1. Theo

7


tr

à qu

ò ng

v

à thanh toán

ên tho

ày có ch
ình BHYT nh

ài hoà l

g

phí hay mua th
B
tham gia b

[47], [77].

i s d ng
d ch v CSSK
(BN BHYT)

Chi tiêu b ng ti n túi
Cung c p d ch v y t
u ti t
H ng
d ns
d ng
d ch v

m c quy

nh

i cung
C p CSSK
KCB)
u ti t

Chính ph ,
QLNN
Chi
tr
u ti t

Yêu
c u Chi
tr

i mua d ch v
CSSK (BHYT)

Hình 1.1. M

ên trong th

òng m
th

ò

các tuy

KCB th
quan b
chi tr

hi
này m

àn b
8


BHYT. Vi
s KCB là m

ì nó quy

t

ám ch

tính h

b

,

[77].
1.1.4. Qu d phòng BHYT xã h i:
V nguyên t c tài chính, qu

d phòng luôn
ph n qu

c x p vào qu ng n h n, vì v y qu

c quan tâm trong xây d ng chính sách BHYT, qu d phòng là

c trích t qu BHYT có th

ng qu d phòng

m b o tính an toàn, thông

c trích gi m d n khi s

i tham gia BHYT ngày càng

g [76].
Vi t Nam qu

c trích t qu BHYT theo t l

chi tr

chi phí KCB khi qu BHYT không có kh

d phòng BHYT

c b o tr [41].

Theo Lu t BHYT, qu d phòng

c trích t qu BHYT, qu d phòng t i

thi u b ng t ng chi KCB BHYT c a hai quý tr
chi KCB BHYT c
m c t i thi u s
Ngh

c li n k và t

c li n k .

ng

ng h p qu d phòng th

c chính ph xem xét h tr t các ngu n tài chính khác. Theo
-

trên t ng s

d phòng

c trích v i t l là 10%

c b sung t qu KCB BHYT n u qu này còn d

(Xem s th t s 21, b ng 2.1, Ph l c 2).
1.1.5. Khái ni

1.1.5.1. Chi phí và chi phí y t
h

các ngu

d

à giá tr

t

[13].
Có nhi

chi phí là t

ã tính
àt

9


thêm các chi phí khác c
ngh

trong th

àm

ên (chi phí gián ti

1.1.5.2. Vi
Vi

à khái ni

êng c

chuy

à m

ình

à hình th

ác chi phí KCB t

th

à kho

à

[13].

ình khi s

ay thanh toán
v

nay

Vi

àm

ày 27/8/1994 c

àm

t

trong

.M

truy

, phim X quang, v

v

àd

ài s

ên, chi

ên c

à

trang thi

rú, bi
à các d

d
ên khoa theo phân h

à các

kho
d

à thu

(

nh t

liên b s 14/TTLB - s th t 24, b ng 2.1, ph l c 2).
1.1.5.3. Chi phí khám ch
Chi phí khám ch

à chi phí c

gián ti

àm

1.1.6. L a ch

ên quan [13].

c trong BHYT: Là hình th

ã có ti n s b nh ho

i tham gia BHYT

m c b nh tham gia l a ch n

BHYT làm cho chi phí y t

i chi phí y t c a nh

m nh [13], [46].
10

i kho


1.1.7. Chi phí y t th m h a: Là kho n chi phí tr c ti p c a h
t quá kh

c ah

ình

chi cho y t chi m
ph m c a h
c ah

ình). Kh

m tm c
c- th c

c ah

ình sau khi ã chi cho l

ình

ình là ph n thu nh p còn l i

c th c ph m [18], [46].

1.1.8. Các khái ni m v thanh toán B o hi m và BHYT
- Thanh toán B o hi m là hình th c thanh toán quy n l i bao g m các chi phí
b o hi

ã

c tho thu n gi a bên mua (t ch c b o hi

mua b o hi m) thông qua h

i

ng b o hi m [47].

M t s khái ni m v
pháp lu t

n

Vi t Nam bao g m:

- Thanh toán BHYT xã h i là hình th c thanh toán chi phí KCB tr c ti p hay
gián ti p c a t ch c qu n lý qu
t c pháp lý do nhà n

i có th BHYT thông qua các th

nh [41].

- Thanh toán tr c ti

c ti p chi phí KCB

i tham gia BHYT [41].
- Thanh toán gián ti

i tham
KCB [41].

- Thanh toán ngo i trú: là ph
k thu t ch

m, thu

thanh toán tr c ti
tâm ch

u tr ngo i trú bao g m, công khám,
n lý qu BHYT

i b nh ho

y t , hi u thu c, trung

ình nh, xét nghi m [41] .

- Thanh toán n i trú: là ph

u tr n i trú bao g m: chi phí ngày

ng, k thu t ch
b nh ho

m, thu c, th thu t ph u thu t, v

tiêu

n lý qu BHYT thanh toán tr c ti

i

y t [41].

11


-H

ng khám ch a b nh: là h

thanh toán KCB gi

nh trách nhi m v KCB,

n lý qu BHYT v

KCB (

nh t i

ch s 09/2009/TTLT- S th t 32, b ng2.1, ph l c 2).
1.2. Vài nét v th c hi n chính sách tài chính y t và BHYT

m ts

c trên th gi i
c kh
vi

i dân

các qu c gia là khác nhau, m t s

y ud

c, ph n l

t thu

n hình cho là hai n
cl i

54,2% [91]. V i m

c trích

c Anh và Canada,

chi tiêu y t khu v c công chi

c
Anh

Pháp chi m 79,7%,
M chi tiêu y t t i khu v

c phát tri

n

, t l chi cho y t cao nh t th gi i

m:

s c kho là chuy n riêng c a m

i [92], [105

c ch lo các v

n y t c ng c ng- s c kh e c

có
M r t

phát tri n [105].
B ng 1.2: Chi phí y t cao nh t c

c trong kh i OECD [91]
tính: USD

STT Tên n

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

c

GDP
(USD)
(tính
theo
PPPs)
Hoa K
41827
Thu S
32111
Pháp
30350
c
30776
B
33021
Áo
34394
B ào Nha
20030
Hy L p
29578
Canada
34057
Úc
32825
OECD

N m 2005
Chi phí
yt
bình
quân
(USD)
6278
2787
3273
3162
3224
3367
1953
2902
3183
2999
2759

N m 2006
T l %
chi phí
y t so
v i
GDP
15,3
11,6
11,1
10,7
10,3

10,2
10,2
10,1
9,8
8,8
9,0

12

Chi phí
yt
bình
quân
(USD)
6714
4311
3449
3371
3488
3505
2120
2483
3578
3141
2824

N m 2007

T l %
chi phí

y t so
v i
GDP
15,3
11,3
11,1
10,6
10,4
10,1
10,2
9,1
10,0
8,7
8,9

Chi phí
yt
bình
quân
(USD)
7290
4417
3601
3555
3462
3753
2150
2727
3595
3137

2954

T l %
chi phí
y t so
v i
GDP
16
10,8
11,0
10,4
10,2
10,1
9,9
9,6
10,1
8,7
8,9


(Ngu n: OECD health data 2007, Sep-2007; OECD health data 2008, October-2008;
OECD health care 2009)

Trong vòng 3 n

-2007 chi phí y t

ng m

i

iv

c, Pháp và m t s

i v i Pháp) [91].

c khác l i theo mô hình truy n th ng c a Bismarck- m t

mô hình BHYT xã h i d a vào s

ng và ch s d ng lao

ng. Tuy nhiên, th c hi n mô hình này c
ng v m

ng h n ch

i thu nh p cao và th p; Sin-ga-

hình tài kho n y t cá nhân, k t h p v i nhi
h p tác kinh t . M t s
r t h n ch

ng mô

ình BHYT b sung [33].

B ng 1.2 cho th y chi phí y t cao nh t c

c trong T ch c phát tri n và
n, ngu n l

c kho là

i v i các qu c gia th c hi

trung th c hi
th

b t bình

c m i ch t p

i v i khu v

ng có thu nh

ng chính th c, khu v c không chính
ng xuyên,

nh, ph thu c vào vi c làm

th i v ...) v n còn b b ng [33].
1.2.1. Tài chính y t

ên thu - Mô hình Beveridge

Chính ph cung c p toàn b d ch v y t
t qu

i dân thông qua t ch c y

các b nh vi n do Chính ph qu n lý,

ch có m t ph n nh b nh vi n và phòng khám t
này: Anh, Canada, Ý, Tây Ban Nha, Na Uy,
Mô hình này cung c p BHYT m
trình bày 2 qu

c theo mô hình
ch, Th

n, H ng Kông [6].

quát cho m

à Anh

ình.

1.2.1.1. Tài chính y t

h
àn b

ên hi

(Scotland, Northern Ireland, Wales, và Englandth
Ph n l n vi

.
t do ngân sách chi tr thông qua vi
cung c p d ch v y t

kho ng 86% t ng chi y t qu

Anh ch y u là c
mb

13

c a
c. Có


quan B o hi m y t qu c gia, chi phí này ch y u chi m 76% t ngu n thu thu ,
BHYT ch là 19% và chi tr ti n túi là 11,9% [55].
c phân chia theo các qu u

c kho ban

c kho tuy n huy n
này nh

c 75% trong t ng kinh phí ho
c, m c c

ph i ho

Vi

ng xuyên nh ngu n ngân

i [67

u trách nhi

ng KCB cho toàn b

u

a h t qu n lý. Các ch

ình

ng và trang thi t b tách riêng, do B Y t th c hi n. M c c p kinh
u ch

ut v

u dân s và mô hình b nh t

a

n khi phê duy
t t c các quy n l

u tr n i, ngo

thu

c t do l a ch n th y thu c khám ch a b nh

mình (Bác s

ình). B nh nhân ph i th c hi n cùng chi tr

ngo i trú. Ví d

-la, ph i tr

M t
(sale taxes)

u cho

i v i thu

u tr

- la [55].

mc ayt

y t . B i vì, Chính ph

ti

i v i các d ch v

ã dùng m c thu cao thay cho l phí BHYT. Thu bán l

Anh là t 15-17,5%, thu l i t c và an sinh xã h i c

M r t nhi u [69]. Ch ng h n m
t

t, ph c h i ch

ình thu nh p 150.000 USD ph i tr thu l i

n 50% [71].
Tuy nhiên vi c t n nhi u th i gian ch
c ch

V

u tr

gi i h n (rationin

g p bác s

ng khá ph c t p và là h n ch c a n n y t Anh.
i v i m t s d ch v y t c

àm

ml n

khác c a n n y t Anh [92].
Anh, m

c yêu c u ph

này có th m quy n gi i thi
ph c t
th ng các bác s

i m t bác s

n các chuyên khoa hay nh
ch; b

ên môn mà không có s

, bác s
u tr các b nh

c phép t mình g p
ng ý c a bác s

66], [96].

S gi i h
Clinical Excellence)- m t t ch c ch u s qu n lý c a NHS, có th m quy n kh ng
14

ch khá r
nhân.

i v i các xét nghi m, ch

U ban tài chính
qu c gia

ch v y t dành cho b nh

Ngân sách c

B Yt
NHI

nh m
Thu ,
ngân
sách,
và phí
BH

i

n lý y t (có th m
quy n v y t )
vào chi phí và ho
H p
ng
d ch

v

c2

ng c
T ch

Ngân sách c p
cho b nh vi n
và s c kho
c
ng
D ch v Bác s

H p
ng
d ch
v

(khám t ng quát)3

C quan NHS (b nh vi n)
BHYT t nhân
Tr ti n
tr c ti p
theo chi
phí ngày
ng
b nh

Tr ti n
tr c ti p

B nh vi
nhân

B nh nhân
Nhà thu c1

Thu

Hình 1.2. Lu ng tài chính BHYT trong mô hình Beveridge t i Anh [67]
15

D ch v
y t gia
ình
(Thanh
toán
theo
nh
su t, k t
h pc p
ngân
sách và
phí d ch
v


Luận án đầy đủ ở file: Luận án full