PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI

PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI
CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI
I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI
Bảo hiểm y tế Hà Nội được ra đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBT
ngày 15/ 8/1992 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) và quyết định số
2795/ QĐ - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội. Thực
hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục
tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm
bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, phù hợp với khả
năng kinh tế của xã hội, trong 6 năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội đã quán triệt và
thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiện khẩu
hiệu:"Mình vì mọi người, mọi người vì mình", khắc phục khó khăn, cố gắng
phấn đấu giành được những kết quả bước đầu với 35% dân số trên địa bàn thủ
đô tham gia bảo hiểm y tế. Cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công
tác bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố cũng đã ngày càng khẳng định được vị
trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Người dân
ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách bảo hiểm y tế, số người tham gia bảo hiểm
y tế ngày càng đômg và quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế ngày càng
được đảm bảo. Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng đã phát triển mạnh về đội
ngũ và chất lượng công tác, đáp ứng được nhu cầu phát triển của sự nghiệp bảo
hiểm y tế. Trong quá trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội luôn nhận được sự
quan tâm, chỉ đạo của Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân Thành
phố, của sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam và sự phối hợp giúp đỡ của
các ban, ngành Thành phố, các đoàn thể, trường học, bệnh viện, các cơ sở y tế,
các tổ chức kinh tế, các doanh nghiệp... trên địa bàn thành phố.
Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếu
thốn, ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18B
Hàng Lược, 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người).
Qua sáu năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng,
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế

cũng phát triển và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đôị
ngũ cán bộ công nhân viên Bảo hiểm y tế Hà Nội phát triển cả về số lượng và
nghiệp vụ chuyên môn. Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã có trên 230 người
( trong đó đại học và trên đại học chiếm trên 70% ), đa phần là bác sỹ, cử nhân
kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính...
Về hoạt động của Bảo hiểm y tế Hà Nội có 3 mảng hoạt động lớn: công
tác khai thác và phát hành thẻ bảo hiểm y tế, công tác giám định chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác tài chính kế toán. Ba mảng hoạt động này có
mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động
và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà Nội.
1. Công tác khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế
Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của
đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động bảo hiểm y tế tiếp theo. Bảo hiểm y
tế là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, nó ra đời phù
hợp với xu thế phát triển của xã hội nên được sự ủng hộ của cộng đồng, nhưng
thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao.
Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng bảo hiểm y tế
gặp không ít khó khăn. Bảo hiểm y tế Hà Nội đã chú trọng khai thác các đối
tưọng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảo
hiển xã hội Hà Nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ
quan quản lý tiền lương là sở tài chính Hà Nội; các doanh nghiệp quốc doanh
thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà Nội. Ngoài ra Bảo hiểm y tế Hà Nội
còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan
xí nghiệp tham gia bảo hiểm y tế với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số
lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đông với trên 4000 đơn vị cơ
quan, xí nghiệp, trường học.
Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiện công tác xã hội hoá bảo hiểm y tế, các
đối tượng tự nguyện từng bước được mở rộng như bảo hiểm y tế cho học sinh,
sinh viên,bảo hiểm y tế cho người nghèo, tổ chức thí điểm chương trình bảo
hiểm y tế cho nông dân huyện Gia Lâm để rút kinh nghiệm triển khai chương

trình bảo hiểm y tế nông dân trong những năm sau.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên: bắt đầu từ năm học
1994-1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tự
nguyện mà đối tượng là học sinh, sinh viên. Bảo hiểm y tế Hà Nội đã triển khai
mạnh mẽ cùng với sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung , Bảo hiểm y tế Hà Nội đã
đạt được kết quả khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước.
-Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới sự lãnh đạo của Thành uỷ, Uỷ ban
nhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội đã
triển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo. Tính đến nay trên địa bàn
thành phố đã phát hành được 115917 thẻ. Đây là việc làm mang tính nhân đạo
thực sự giúp đỡ người nghèo có hiệu quả trong cuộc sống khi đau yếu bệnh tật.
Người nghèo đã được khám chữa bệnh bình đẳng tại các cơ sở khám chữa bệnh
thông qua thẻ baỏ hiểm y tế.
2. Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy
Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp
vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có
thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh,
nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi
cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an
toàn quỹ bảo hiểm y tế.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã mở rộng mạng
lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộng
lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Nhứng năm đầu, do tổ chức cán bộ
còn thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với
các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán
đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội do Bảo hiểm y tế Việt
Nam giúp đỡ. Năm 1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội mới ký hợp đồng khám chữa
bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành.
Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã hợp đồng với 50 cơ sở khám chữa bệnh là các

viện, bệnh viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng,Bộ nội vụ
và các ngành đóng trên địa bàn Thành phố Hà Nội và ký hợp đồng thanh toán
đa tuyến với bảo hiểm y tế của 60 tỉnh, thành phố trong cả nước.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ bảo hiểm y tế
khám chữa bệnh, hàng trăm ngàn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh
viện do
quỹ bảo hiểm y tế Hà Nội chi trả.
3. Công tác tài chính-kế toán.
Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản
lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu, chi quỹ bảo hiểm
y tế chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều
có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế. Qua kết
quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiện
đúng các quy định quản lý quỹ bảo hiểm y tế, không có sai phạm trong quản lý
kinh tế.
Công tác quyết toán đối với cácd cơ sở khám chữa bệnh hàng quí các
phòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho khám
chữa bệnh đúng quy định của Nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có
thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ
bảo hiểm y tế.
Trong sáu năm qua, bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được một số thành tựu
sau:
- Chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân
đạo,tính ưu việt và trở thành một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân
dân.
- Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế được đảm bảo ,các thủ tục hành
chính đã dần được cải tiến gọn, nhẹ, đúng nguyên tắc.
- Hệ thống khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế đã đáp ứng kịp
thời, ngày một nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ bảo hiểm y tế khi
ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về sát dân hơn

kể cả bảo hiểm y tế tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh
của người có thẻ bảo hiểm y tế.
- Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của Bảo hiểm y tế Hà Nội ngày một
trưởng thành và có thêm những kinh nghiệm để triển khai bảo hiểm y τế bắt
buộc cũng như bảo hiểm y tế tự nguyện
Cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội đã quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn,
nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp bảo
hiểm y tế.
- Quan hệ giữa Bảo hiểm y tế Hà Nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng
chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân,
nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc
phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện. Sự phân
biệt đối xử với bệnh nhân bảo hiểm y tế hầu như đã giảm rất nhiều.
- Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những
vấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:
- Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện
của cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về
chính sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ.
- Về tổ chức: Trứoc sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ
phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn
kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là
những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa được
chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Hà
Nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn
còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế

và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
- Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Hà Nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn
phòng cơ quan còn quá chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh bảo hiểm y tế
quận,huyện chưa có trụ sở làm việc.
I. CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH Ở BẢO HIỂM Y TẾ
HÀ NỘI.
1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí khám chữa bệnh
Như trên đã nói, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh được coi là
khâu then chốt của đầu ra. Thực hiện tốt công tác này mới tạo điều kiện cho bảo
hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Giám định bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một
mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau
được khám chữa bệnh an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo
cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế.
Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng
này căn cứ vào khả năng của ngân sách Nhà nước để đóng bảo hiểm y tế cho
các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm
y tế cho họ. Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bình
quân của số đông những người lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mức
đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí khám
chữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu từng thời kỳ nhất định.
Như vậy, nguồn thu của bảo hiểm y tế về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là
nó được Nhà nước ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải được Nhà nước xem
xét, quyết định. Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gian
ngắn, xu hướng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thu
nhập dân cư và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhưng lại
muốn tăng lợi ích của mình.
Còn chi phí khám chữa bệnh thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá
cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh
nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau,

chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng,
giá cả... Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá
thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nước, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn,
giấy mực... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được
trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều... Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc
vào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất
phục vụ người bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Chưa kể đến chi
phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa
hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí
trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Như vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn
định của giá cả thị trường và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của
các cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của người lao động trong y tế...
Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào
là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc
hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những
yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường,
việc cung cấp dịch vụ y tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động
đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu
quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản
như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y
tế.
Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh,
chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ
quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có
chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng
thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài
chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng

ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữa
bệnh sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế,
vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm
y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế để khám chữa bệnh, có người lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầy
thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình
rồi yêu cầu bảo hiểm y tế phải thanh toán, có người yêu cầu khám chữa bệnh tự
chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện
lại xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đòi thanh toán với bảo hiểm y tế, có người cùng
một lúc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối
với không ít cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho mình
khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ
chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung... Có bệnh viện vừa thu
tiền của người bệnh, vừa thanh toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc
viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng
tự đặt giá thanh toán lấy tiền của bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để thanh
toán với bảo hiểm y tế...
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho
cơ quan bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thì
điều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không
thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảo
hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã
hội.
2.Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Hà Nội.
Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sức
cần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế. Do đó Bảo hiểm y tế
Hà Nội rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm
bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
Với số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm:

Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội
STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng
1. 1993 272.273 272.273
2. 1994 313.884 313.884
3. 1995 331.610 42.700 374.310
4. 1996 382.282 136.000 518.282
5. 1997 482.000 318.055 800.055
6. 1998 575.297 317.425 892.704
Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn
năm trước cả về đối tượmg tự nguyện lẫn đối tượng bắt buộc. Với số thẻ phát
hành như vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và
nhận được sự ủng hộ của các tầng lớp dân cư.
Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm ta
thấy:
Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà Nội
Năm
Chỉ tiêu
1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tổng số thẻ
phát hành (thẻ)
272273 313884 374310 518282 800055 892704
Dân số Hà Nội
(người)
2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742
Tỷ lệ số thẻ phát
hành/TSD Hà
Nội
12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)

Như vậy qua các năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số trên địa
bàn Hà Nội cũng tăng dần và năm 1998 đạt được ở mức 37,2% cao hơn rất
nhiều so với mức chung trên toàn quốc. Điều này đáng khích lệ và chứng minh
rằng Bảo hiểm y tế Hà Nội đang hoạt động một câch có hiệu qủa, thu hút được
hơn 1/3 dân số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên đây cũng là một thách
thức đối với Bảo hiểm y tế Hà Nội để làm sao trong các năm tới đây Bảo hiểm y
tế Hà Nội không những giữ tốc độ tăng này mà còn làm sao để tỷ lệ này cao hơn
nưã, để bảo hiểm y tế thực sự là cứu cánh cho người dân thủ đô khi bị ốm đau
bệnh tật.
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụng
thẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn. Việc quản lý này
phải làm sao vừa làm cho tấm thẻ bao hiểm y tế thực sự có ý nghĩa, vừa đảm
bảo khả năng chi trả, vừa làm sao để cân bằng thu chi, tránh bội chi nhằm tạo
điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Chúng ta xem xét số liệu trong bảng sau:
Biểu 3: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ở BHYT Hà Nội
STT Năm
Chỉ tiêu
1993 1994 1995 1996 1997 1998
1. Tổng thu quỹ
BHYT (tỷ đồng)
9,786 21,203 29,955 33,539 42,595 74,000
2. Tổng chi KCB
(tỷ đồng)
4,296 10,209 21,694 37,659 49,225 66,500
3. Số lượt người KCB
(lượt người)
trong đó:
- KCB ngoại trú
- KCB nội trú

193650
180000
13650
454011
421533
32478
508511
471765
36746
753183
706635
46548
962000
900000
62000
1340042
1246844
93198
4. Chi phí KCB/1 lượt
người(đồng/lượt
người)
22184 22486 42662 50000 51169 49625
5. Tỷ lệ chi cho quỹ
KCB BHYT (%)
43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Như vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đã
tăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu). Điều này chứng tỏ chi
cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tương đối và đều tăng

dần qua các năm, đặc biệt là có 2 năm (năm 1996 và năm 1997) bị mất cân đối
thu chi quỹ, tổng thu không đủ bù chi. Tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tăng lên rất nhanh từ 43,9% năm 1993 tăng lên xấp xỉ 90% năm
1998. Điều này chứng tỏ chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng từ 22.184
đồng/1 lượt người năm 1993 tăng lên đến 51.169 đồng/1 lượt người năm 1997
và 49.625 đồng/1lượt người năm 1998 (tăng hơn gấp đôi). Qua đây cho chúng
ta thấy rằng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng cao, ngày
càng được đảm bảo tốt hơn.Qua đây cũng thấy rằng những người có thẻ bảo
hiểm y tế chủ yếu là khám chữa bệnh ngoại trú, ít điều trị nội trú, thường tỷ lệ
điều trị ngoại trú gấp tỷ lệ điều trị nội trú xấp xỉ 13 lần, đặc biệt năm 1996 tỷ lệ
này tăng lên 15,2 lần và năm 1997 tỷ lệ này là 14,5 lần. Điều trị ngoại trú rất lớn
mà số lượt người điều trị nội trú là rất nhỏ chứng tỏ những người tham gia bảo
hiểm y tế bệnh không nặng, chi phí thấp nhưng nếu đã điều trị nội trú thì chi phí
lại rất cao.
Ở đây đã có hiện tượng 2 năm 1996 và 1997 bị vỡ quỹ chứng tỏ chi cho
quỹ khám chữa bệnh tăng lên đột ngột do một số nguyên nhân sau:
- Số lượt người đi khám chữa bệnh trong 2 năm đó tăng đột biến: từ tăng có
54.500 lượt người từ năm 1994 sang năm 1995 đột ngột tăng đến 244.672
lượt người từ năm 1995 sang năm 1996 và 208.817 lượt người từ năm 1996
sang năm 1997.
- Do việc số lượt người đi khám chữa bệnh tăng lên một cách nhanh chóng do
đó việc tăng chi phí cho quỹ khám chữa bệnh là tất yếu song mức thu bảo
hiểm y tế lại không đổi sẽ dẫn tới tình trạng thu không đủ bù chi.
- Thêm vào đó là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế của các cơ sở khám
chữa bệnh và của những người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng tăng mà thực
ra là chưa có biện pháp hữu hiệu để hạn chế tình trạng này.
- Mặt khác, do các trang thiết bị ở các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng hiện
đại, thuốc men ngày càng đắt hơn nhất là trong mấy năm gần đây do đó chi
phí cho khám chữa bệnh cũng không ngừng tăng lên, việc trích lập quỹ dự
phòng cũng có hạn.

- Hơn nữa, khi bị ốm đau đi khám chữa bệnh thì bất cứ ai cũng muốn được
hưởng chế độ cao nhất, thuốc men và các dịch vụ y tế phải tốt nhất, đặc trị
nhất mà như vậy thì làm cho chi phí khám chữa bệnh phải tăng lên trong khi
đó việc đóng góp cho bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên.
Vì một số nguyên nhân trên mà đã dẫn tới tình trạng bị vỡ quỹ trong hai
năm 1996 và 1997. Nhưng đến năm 1998 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã khắc phục
được tình trạng này, tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giảm
xuống còn 89,86%. Tuy nhiên Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng cần phải rút kinh
nghiệm để tránh tình trạng này xảy ra trong những năm sau.
II. VẤN ĐỀ BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BẢO HIỂM
Y TẾ HÀ NỘI HIỆN NAY.
Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn
đề bức xúc. Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều
muốn được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử.
Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối
trong đời sống xã hội. Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữa
bệnh dịch vụ vẫn được ưu tiên hơn. Những người quen thân với bác sỹ chắc
chắn sẽ được ưu tiên hơn so với những người không quen. Họ khi đi khám chữa
bệnh sẽ được chẩn đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn. Và hiện nay vẫn
còn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán
đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sở
này vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp
hơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế... Điều này
đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức
giám định thật tốt để bênh vực cho người tham gia bảo hiểm. Có như vậy người
dân mới thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần
xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện
hơn để phát huy tính nhân đạo của nó.
Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo các

thành phần kinh tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tượng tiềm năng)
cũng hết sức đa dạng, phong phú. Việc đảm bảo quyền lợi của những người có
thẻ bảo hiểm được Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt
để. Cũng như bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt
động thực sự vì quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm y tế. Song vì lĩnh
vực này còn rất mới mẻ, chưa có kế thừa lý luận cũng như kinh nghiệm thực
tiễn đặc biệt là ở khâu giám định chi phí khám chữa bệnh. Do đó công tác giám
định chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành như sau:
1. Tổ chức giám định:
Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định. Hiệu quả của
công tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phương pháp tổ chức. Tổ
chức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra
a. Giám định đầu vào:
- Nắm vững và khai thác hết đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc trên địa bàn và
phạm vi quản lý.
- Nắm chắc số lượng đối tượng đóng bảo hiểm y tế và mức thu nhập của cán
bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng bảo hiểm y tế.
- Thu bảo hiểm y tế đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụng
nguồn đóng bảo hiểm y tế.
- Giám định việc thu hộ (nếu có).
- Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tượng và loại hình khai thác bảo hiểm y
tế tự nguyện.
b. Giám định đầu ra: