UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
1. VÀI NÉT VỀ UNG THƯ MÁU
1.1. Khái niệm
Ung thư máu (Bệnh bạch cầu) là bệnh ác tính của các tổ chức tạo máu.
Trong máu có các tế bào máu khác nhau với các chức năng khác nhau, được chia
làm 3 loại, được gọi là 3 dòng tế bào:


Bạch cầu: có chức năng chống lại sự nhiễm khuẩn.



Hồng cầu: có chức năng vận chuyển ôxy đến các tổ chức trong cơ thể.



Tiểu cầu: có chức năng đông máu, để kiểm soát sự chảy máu.

Các tế bào máu không tự sinh ra trong máu mà được tạo ra từ tế bào nguồn trong
tủy xương, phát triển thành các dòng tế bào. Những tế bào máu mới (chưa trưởng thành)
được gọi là các tế bào non. Vài tế bào non ở lại trong tủy để trưởng thành. Một số tới
những phần khác của cơ thể để trưởng thành.
Các tế bào máu liên tục chết đi và các tế bào mới được hình thành thay thế cho
các tế bào chết. Việc tạo ra tế bào máu mới liên tục được tiếp diễn trong tủy xương sao
cho tế bào của mỗi dòng ổn định về hình thái với số lượng trong một phạm vi tương đối
ổn định.
Bình thường, những tế bào máu được sản sinh theo trật tự, được kiểm soát theo
cách khi thân thể cần chúng. Quá trình này giữ cho chúng ta mạnh khoẻ. Ở các bệnh nhân
bị bệnh bạch cầu, quá trình tạo tế bào máu trong tủy xương bị biến đổi, tạo ra các tế bào
bạch cầu bất thường, đó là các tế bào bạch cầu ác tính. Không giống các tế bào máu bình
thường, các tế bào máu ác tính không chết đi mà có thể tăng sinh phát triển vô độ, lấn át

các dòng tế bào máu bình thường khác, làm cho chúng không được thực hiện chức năng
bình thường.
1.2. Phân loại bệnh bạch cầu
1.2.1. Phân loại theo sự tiến triển của bệnh
 Bệnh

bạch cầu mạn tính: Là thể bệnh có tiến triển chậm, có thể kéo dài nhiều
năm, nhất là nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách. Trong giai đoạn sớm của
bệnh, tế bào bạch cầu ác tính còn có khả năng thực hiện một số chức năng bình
thường của bạch cầu. Lúc đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì. Bệnh
thường được phát hiện qua khám định kỳ trước khi các triệu chứng của bệnh xuất
hiện. Dần dần, các tế bào bạch cầu ác tính trở nên tồi tệ hơn. Khi số lượng các tế
bào ác tính tăng sinh trong máu, các triệu chứng xuất hiện như: nổi hạch hay
nhiễm khuẩn. Lúc đầu các triệu chứng còn ở thể nhẹ sau đó trở nên nặng nề hơn.

 Bệnh

bạch cầu cấp: Là thể bệnh ác tính hơn, tiến triển nhanh. Ngay khi bệnh bắt
đầu, tế bào bệnh bạch cầu không thể thực hiện được vai trò của tế bào bình
thường. Số lượng tế bào bạch cầu ác tính phát triển rất nhanh.

1.2.2. Phân loại bệnh bạch cầu dựa theo dòng bạch cầu bị ảnh hưởng (các tế bào
dòng tủy hoặc dòng lympho) và tiến triển của mỗi dòng đó


Bệnh bạch cầu lymphô mạn tính (BCLPM): BCLPM là một bệnh tăng sinh ác
tính bạch cầu lympho trưởng thành về hình thái học, có xu hướng tích lũy ở
trong máu ngoại vi, tủy xương, hạch, lách và gan dẫn đến suy giảm chức năng
1

tủy xương và phì đại các cơ quan nói trên. Trong số các trường hợp mắc bệnh,
98% thuộc dòng lympho B và chỉ có 2% thuộc dòng lympho T. Bệnh ít thấy ở
người dưới 30 tuổi, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 64. Sau lứa tuổi này, tỉ lệ
mắc tăng dần. Tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2: 1.


Bệnh bạch cầu lymphô cấp tính (BCLPC): BCLPC là một nhóm bệnh với đặc
trưng là sự tăng sinh ác tính các tế bào lympho non trong tủy xương. Các tế bào
này lấn át các tế bào bình thường trong tủy làm giảm sinh các dòng tế bào này,
gây thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt. Các nguyên bào lympho
cũng tăng sinh ở các cơ quan khác ngoài tủy như gan, lách, hạch… Tỉ lệ mắc
BCLPC trên toàn thế giới từ 10- 65 trường hợp trên 1 triệu dân. Bệnh mắc nhiều
ở trẻ em. Theo thống kê tại Mỹ, BCLPC chỉ chiếm 15- 20% các trường hợp
bệnh bạch cầu ở người lớn nhưng chiếm tới 80% các trường hợp bệnh bạch cầu
ở trẻ em.



Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính (BCTM): BCTM còn có tên khác là bệnh
bạch cầu kinh dòng hạt là một loại rối loạn ở tế bào gốc hệ tạo máu với đặc
trưng là tăng sinh và không trưởng thành các bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ái
kiềm, thiếu máu, tăng tiểu cầu và lách to. Sau vài năm ở giai đoạn mãn, bệnh
thương phát triển đến một giai đoạn gia tốc (accelerated phase) hay còn gọi là
giai đoạn tiến triển rồi chuyển thành bệnh bạch cầu cấp với thời gian sống ở giai
đoạn này chỉ vài tháng. BCTM xảy ra chủ yếu ở người lớn với tuổi trung bình là
66. Ở trẻ em bệnh chỉ chiếm từ 2- 4% trong số các bệnh bạch cầu.



Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (BCTC): BCTC là sự tăng sinh các tế bào
non bất thường và thiếu sản các tế bào máu bình thường ở tủy xương, là bệnh ác
tính của cơ quan tạo huyết. Các tế bào ác tính tăng sinh trong tủy, dần dần thay
thế các tế bào tạo máu cùng các chức năng của chúng, gây ra các triệu chứng
của bệnh thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết… BCTC ít xẩy ra ở những người
dưới 40 tuổi. BCTC chiếm 80% số trường hợp bệnh bạch cầu cấp ở người lớn
và chỉ chiếm 15- 20% trường hợp bạch cầu cấp ở trẻ em.



Bệnh bạch cầu tế bào tóc: là một thể hiếm gặp của bệnh bạch cầu mạn tính.

1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh
Hiện nay, chưa xác định được chính xác các nguyên nhân gây bệnh ung thư nói
chung, cũng như nguyên nhân gây ung thư máu nói riêng. Các nghiên cứu chỉ ra một số
yếu tố nguy cơ được coi là nguyên nhân gây bệnh hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho
bệnh, bao gồm:


Tia xạ: Những người tiếp xúc với tia phóng xạ liều cao sẽ có nguy cơ cao hơn bị
bệnh bạch cầu tủy cấp tính, bạch cầu tủy mạn tính, bạch cầu lympho cấp tính. Vụ
nổ bom nguyên tử ở Hiroshima Nhật Bản trong chiến tranh thế giới thứ 2 đã tạo
nên hàm lượng phóng xạ rất cao. Nhiều người sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân bị
bệnh bạch cầu. Người có tiền sử được điều trị bằng tia xạ trị khi điều trị ung thư
hoặc các bệnh khác từ trước cũng có nguy cơ cao hơn bị bệnh bạch cầu. Tuy
nhiên, khi chụp tia X trong chẩn đoán răng hàm mặt hoặc các biện pháp chụp X
quang chẩn đoán khác (như CT Scan) người ta tiếp xúc tia X với hàm lượng ít hơn
nhiều. Hiện tại vẫn chưa xác định mối liên quan giữa sự tiếp xúc với nồng độ tia
thấp với bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em và người lớn. Các nhà nghiên cứu đang
nghiên cứu mối liên quan nguy cơ mắc bệnh bạch cầu và tiền sử chụp X-xquang

nhiều lần hoặc chụp cắt lớp khi còn nhỏ.
2




Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc là làm tăng nguy cơ mắc
bệnh bạch cầu tủy cấp tính.



Benzen: Chất này được sử dụng nhiều trong công nghiệp hóa chất, có nhiều trong
khói thuốc lá và khí đốt. Việc tiếp xúc nhiều với Benzen có thể làm tăng nguy cơ
bị bệnh bạch cầu tủy mạn tính, bệnh bạch cầu lympho cấp tính.



Tiền sử điều trị hóa chất: Một số bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất (như
các chất alkyl hóa, các chất ức chế topoisomerase) về sau có thể bị mắc bệnh bạch
cầu tủy cấp tính hoặc bệnh bạch cầu lympho cấp tính.



Hội chứng Down và một số bệnh di truyền khác có thể làm tăng nguy cơ mắc
bệnh ung thư máu cấp tính.



Hội chứng rối loạn sinh tủy và một số bệnh bất thường về máu khác cũng làm
tăng nguy cơ bị bạch cầu cấp tính.



Tiền sử gia đình: Rất hiếm khi có trên một người trong gia đình bị ung thư máu.
Nếu có thì chủ yếu là thể bệnh bạch cầu lympho mạn tính.

1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh bạch cầu
Giống như các tế bào máu khác, tế bào bạch cầu ác tính di chuyển trong máu gây
nên các triệu chứng. Các triệu chứng này phụ thuộc số lượng tế bào bạch cầu ác tính, vị
trí các tế bào này gây ảnh hưởng.
Bệnh bạch cầu mạn phát bệnh chậm, thời kỳ đầu thường không có triệu chứng,
bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn trong thời gian dài cũng không có triệu chứng gì,
thường họ phát hiện khi đi kiểm tra sức khỏe tổng quát hoặc do một căn bệnh nào đó cần
đi khám mới phát hiện máu có vấn đề hoặc lá lách bị to, từ đó mới được chẩn đoán ra
bệnh bạch cầu mạn.
Theo đà phát triển của căn bệnh, bệnh nhân sẽ bắt đầu xuất hiện mệt mỏi, sốt nhẹ,
đổ mồ hôi nhiều hoặc đổ mồ hôi về đêm, sụt cân, hệ tuần hoàn máu vượt quá mức bình
thường. Do lá lách bị sưng to nên có cảm giác vùng bụng trên bên trái chướng to, sau khi
ăn chướng bụng không tiêu v.v… đây đều là những triệu chứng thường gặp của bệnh
bạch cầu mạn.
Khi kiểm tra có thể thấy được sắc mặt nhợt nhạt, xanh sao của những bệnh nhân
mắc bệnh bạch cầu mạn, biểu hiện rõ nhất là khi lá lách bị to, thường khi đi khám lá lách
đã to ra đến rốn. Hạ xương sườn thường có cảm giác đau. Da và niêm mạc của những
bệnh nhân này có thể xuất hiện những chấm đỏ li ti. Vòm mắt và trên đầu cũng xuất hiện
nhiều nốt không đau.
Ngược lại, các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp tính thường đến bệnh viện khám với
các triệu chứng rầm rộ hơn. Nếu não bị tổn thương, thường có các triệu chứng như đau
đầu, nôn, lú lẫn, mất trương lực cơ, động kinh. Bệnh bạch cầu cũng có thể ảnh hưởng các
vị trí khác trong cơ thể như: hệ tiêu hóa, thận, phổi, tim, tinh hoàn.
Khi tế bào dạng bạch cầu ung thư phát triển nhanh trong tủy sẽ gây đau nhức

xương. Đồng thời chúng chiếm chỗ và làm giảm sự phát triển những tế bào máu bình
thường khác. Lúc đó bệnh nhân có thể có những chứng sau:


Sốt, đau đầu, đau khớp do sự chèn ép trong tủy.



Mệt mỏi, yếu sức, da đổi thành màu trắng nhợt do thiếu hồng cầu.
3




Hay bị nhiễm trùng do bạch cầu không thực hiện được chức năng chống nhiễm khuẩn.



Chảy máu chân/nướu răng, dễ bầm tím do giảm khả năng làm đông máu.



Biếng ăn, sút cân.



Ra mồ hôi về ban đêm ở bệnh nhân là nữ.



Sưng nề bụng hoặc cảm giác khó chịu ở bụng.

Phần lớn các triệu chứng này không phải là đặc trưng cho ung thư nên dễ bị người
bệnh bỏ qua, vì vậy, khi có một trong bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh cần đến
bác sỹ ngay để được khám, chẩn đoán, tư vấn và điều trị.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán bệnh bạch cầu
Các bác sỹ sẽ thực hiện thăm khám cho bệnh nhân kỹ càng. Khi nghi ngờ bệnh
bạch cầu, các bác sỹ sẽ yêu cầu làm một số xét nghiệm.


Khám lâm sàng: các bác sỹ sẽ phát hiện được hạch sưng to, gan-lách to ra.



Xét nghiệm máu: cần thiết kiểm tra số lượng các tế bào máu và thành phần các
loại bạch cầu (công thức máu). Khi mắc bệnh bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng
cao, giảm số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin giảm thấp do thiếu máu.



Sinh thiết chẩn đoán: Phương pháp lấy một mảnh mô trong tủy xương để soi
dưới kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính. Sinh thiết là biện pháp duy nhất giúp
chẩn đoán xác định tế bào ác tính trong tủy xương. Có hai cách lấy tủy xương:
- Chọc hút tủy: Sử dụng kim nhỏ và có lỗ để chọc vào xương, hút lấy một ít
tủy xương.
- Sinh thiết tủy: Sử dụng kim lớn hơn để lấy một mảnh tủy xương.

 Các

xét nghiệm khác: Tùy thuộc triệu chứng và thể bệnh mà bác sỹ cho làm một

số xét nghiệm như:
- Xét nghiệm gen: Xác định nhiễm sắc thể bất thường Philadelphia trong bệnh
bạch cầu dòng tủy mạn tính.
- Xét nghiệm dịch tủy: Xác định sự xuất hiện tế bào bạch cầu bất thường trong máu.
- Chụp X quang: Phát hiện hạch to trong ổ bụng hoặc các vị trí khác.

2. CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MÁU
2.1. Điều trị bạch cầu tủy cấp (BCTC)
2.1.1. Điều trị các trường hợp mới mắc
Chiến lược điều trị BCTC là dùng các hóa chất phối hợp để đạt lui bệnh hoàn toàn.
 Chuẩn bị cho điều trị hóa chất
Trong nhiều trường hợp bệnh, việc điều trị hóa chất ngay sau khi có chẩn đoán xác
định chưa phải là cần thiết. Thay vào đó, các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính cần cấp
cứu, điều chỉnh trong một vài ngày đầu được đặt lên trên hết.
- Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu: Hầu hết các bệnh nhân BCTC đều có
giảm hồng cầu và tiểu cầu, việc bổ xung các thành phần này là cần thiết.
- Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải: Nhằm chống suy thận do các sản phẩm
giáng hóa của các tế bào non bị phá hủy hàng loạt. Các bệnh nhân có suy thận
kèm theo vẫn cần bù nước đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu. Trong các biến đổi
4


về điện giải, hạ kali máu là vấn đề đáng lưu tâm nhất ở bệnh nhân BCTC. Cần
bù kali đầy đủ theo đường tĩnh mạch.
- Điều trị nhiễm trùng: Tất cả các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có sốt đều phải
coi là có nhiễm trùng cho đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác. Sử
dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị tích cực nhiễm trùng trước khi điều trị hóa chất.
- Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: Acid uric máu tăng gặp cả trong lúc chẩn
đoán cũng như trong khi điều trị hóa chất.
+ Allopurinol vẫn là thuốc chủ yếu để phòng bệnh thận do tăng acid uric, kiềm

hóa nước tiểu chỉ là phụ thêm.
+ Nếu bạch cầu tăng cao tới hơn 100.000/mm 3 nên gạn bạch cầu
(leukapheresis) trước để tránh làm tăng acid uric khi điều trị hóa chất.
- Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu: Do phải tiêm truyền trong ít nhất
một tháng, cần đặt các dụng cụ giúp cho việc tiêm truyền hàng ngày thuận tiện.
- Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ còn kinh.
- Điều trị các bệnh kèm theo: Các bệnh kèm theo như suy tim, đái tháo đường,
bệnh phổi mạn tính cần điều trị tích cực trước khi điều trị hóa chất tấn công.
- Bệnh nhân bị hội chứng đông máu nội mạc rải rác cần điều trị bằng heparin.
- Điều trị hỗ trợ tâm lý: Nếu cần thiết, có thể phối hợp với các nhà tâm lý cùng
điều trị để bệnh nhân an tâm điều trị.
 Điều trị hóa chất toàn thân
So với bệnh bạch cầu lympho cấp, BCTC nhạy cảm với các thuốc hóa chất kém
hơn. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng vì thế mà thấp hơn.
1- Điều trị tấn công
Có khá nhiều phác đồ hóa chất để điều trị tấn công BCTC, việc lựa chọn phác đồ
dựa vào một số yếu tố như: tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm thao (ví dụ như bệnh
tim…). Điều trị tấn công chuẩn hiện nay là phối hợp cytarabin với một anthracycline
hoặc với anthracenedione. 7- 10 ngày sau kết thúc hóa chất nên chọc hút tủy lại (hoặc
sinh thiết tủy).
- Nếu số tế bào non còn lại ít hơn 5%, tạm ngừng điều trị hóa chất, chỉ điều trị hỗ
trợ cho đến khi tủy hồi phục (thường 1-3 tuần).
- Nếu các dòng tế bào tủy giảm mạnh cần ngừng hóa chất, đợi hồi phục.
- Nếu bệnh bạch cầu giảm nhưng vẫn còn tồn tại trong tủy, điều trị tiếp đợt 2
nhưng liều giảm tùy theo mức độ giảm tế bào của đợt trước. 14 ngày sau chọc
hút tủy lại (hoặc sinh thiết tủy). Với những bệnh nhân vẫn còn bệnh cần điều trị
tiếp đợt 3.
Quá trình đánh giá và điều trị tiếp tục như vậy.
- Phác đồ hay được sử dụng là cyratabine phối hợp daunorubicin (còn gọi là phác
đồ 7+3). Ara-C (cyratabin) truyền tĩnh mạch trong 7 ngày, daunorubicin truyền

tĩnh mạch trong 3 ngày. Nếu sau khi đánh giá lại tủy xương (ngày thứ 14) lượng
tế bào non giảm nhiều nhưng chưa thoái giảm hoàn toàn, sẽ điều trị tiếp đợt 2
với cyratabin truyền tĩnh mạch trong 5 ngày và daunorubicin truyền trong 2
ngày. Liều mỗi ngày không đổi, chỉ giảm khi bệnh nhân bị suy gan do thuốc.
5


Nếu tế bòa non giảm ít hoặc không giảm, cần đổi phác đồ có cyratabin liều cao
hơn (như HDAC hoặc DAT).
- Với những người mắc bệnh tim, phác đồ thường dùng là HDAC.
- Đối với người già ( 60 tuổi) các phác đồ trên vẫn được sử dụng nhưng với liều
thấp hơn (nhất là các anthraxcycline).
- Lui bệnh hoàn toàn được xác định như sau:
+ Tế bào non chỉ còn dưới 5% trong tủy bình thường về mặt tế bào.
+ Máu ngoại vi bình thường trở lại (không còn tế bào non) với số lượng bạch
cầu hạt trên 1500/mm3 và tiểu cầu trên 100.000mm3.
Các chỉ số này phải giữ được trong ít nhất 4 tuần hoặc cho tới đợt điều trị tiếp theo.
2- Điều trị sau lui bệnh
Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị duy rì kéo dài không cho kết quả
cao hon điều trị duy trì trong thời gian ngắn. Điều trị duy trì cũng có kết quả thấp hơn so
với điều trị củng cố mạnh trong thời gian ngắn. Vì vậy, phương pháp điều trị sau lui bệnh
được chấp nhận rộng rãi hiện nay là điều trị mạnh như ghép tế bào gốc hoặc cyratabine
liều cao mà không điều trị duy trì nữa.
Phác đồ củng cố thường là HDAC với liều cyratabin lên tới 3g/m 2. Các kết quả
nghiên cứu cho thấy khi điều trị liều cao tỷ lệ sống không bệnh cao hơn đáng kể so với
cách dùng củng cố có giảm liều.
Phương pháp điều trị thứ hai sau lui bệnh là ghép tế bào gốc (từ tủy xương hoặc từ
máu ngoại vi). Sau khi dùng hóa chất liều rất cao hoặc xạ trị toàn thân, tế bào gốc được
ghép cho bệnh nhân. Phương pháp này cho kết quả cao hơn so với điều trị hóa chất đơn
thuần. Người ta ghép tế bào gốc dị gen bằng sử dụng tủy hoặc tế bào gốc ngoại vi của

người có HLA phù hợp với bệnh nhân. Ghép tủy dị gen có thể gây bệnh mảnh ghép
chống chủ (graft versus host disease – GVHD). Tuy vậy, ở những bệnh nhân này, người
ta cũng thấy có hiện tưởng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (graft versus lekemia –GVL)
có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát.
Tuy nhiên, trên thực tế, ghép tế bào gốc dị gen gặp phải một số khó khăn nhất định
như giá thành cao, kỹ thuật khó khăn, thiếu người cho đồng gen hoặc phù hợp HLA, tỷ lệ
biến chứng và tử vong trong và sau ghép còn cao. Ghép dị gen chỉ giới hạn cho người
dưới 60 tuổi trong khi tuổi mắc BCTC trung bình là 65. Vì vậy chỉ có một số ít bệnh nhân
BCTC được ghép tế bào gốc dị gen.
Ghép tế bào gốc tự thân cũng đã được thử nghiệm nhưng tỉ lệ thất bại cao do không
thể loại bỏ được hoàn toàn các tế bào ác tính trong tủy và máu ngoại vi.
 Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương
BCTC hiếm khi tái phát ở hệ thần kinh trung ương, không nên sử dụng thường quy
cho mọi trường hợp bị bệnh. Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương chỉ sử dụng cho
bệnh bạch cầu loại nguyên bào đơn nhân ở các bệnh nhân trẻ. Điều trị bao gồm: Tia xạ
hộp xọ 18- 24Gy, đồng thời tiêm nội tủy cytosine arabinoside (50- 70 mg/m 2 x 5 lần)
trong 3 tuần.
 Điều trị miễn dịch
Điều trị miễn dịch vẫn còn chưa cho kết quả cao, chưa được đề xuất thành phương
pháp điều trị thường quy. Có thể sử dụng 2 phương pháp sau :
6


- Miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Corynebacterium parvum, levamisole...).
- Miễn dịch đặc hiệu: Dùng các tế bào bệnh bạch cầu được xử lý tia xạ, các chất
chiết xuất từ màng tế bào bạch cầu...
Cả hai phương pháp này nếu sử dụng, chỉ nên dùng trong giai đoạn đã lui bệnh sau
hóa chất.
 Điều trị hỗ trợ
Trong quá trình điều trị các bệnh bạch cầu cấp nói chung và BCTC nói riêng, việc

chăm sóc hỗ trợ luôn đóng một vai trò quan trọng, đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân.
Đối với từng trường hợp cụ thể cần có những chỉ định riêng, sau đây là một số điều trị hỗ
trợ cần thiết:
-

Chống thiếu máu và chống xuất huyết.

-

Chống nhiễm trùng.

-

Phòng ngừa bệnh thận do tăng acid uric.

-

Đông máu nội mạc rải rác và tiêu fibrin quá mức.

-

Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ.

-

Đảm bảo dinh dưỡng.

2.1.2. Điều trị tái phát
BCTC thường tái phát tại tủy với tiêu chuẩn là trên 5% tế bào non trong tủy. Bệnh
rất ít khi tái phát ngoài tủy, do đó phương pháp điều trị trở lại vẫn là hóa chất.

- Nếu tái phát sau 6 tháng thì có thể sử dụng chính phác đồ trước đó đã dùng hoặc
đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào dốc dị gen.
- Nếu tái phát dưới 6 tháng hoặc điều trị không tạo được lui bệnh hoàn toàn thì
phải điều trị bằng các phác đồ khác có tác dụng mạnh hơn, liều cao hơn như
Ara-C – AMSA hoặc HDAC hoặc Etoposide + Mitoxantrone hoặc đủ điều kiện
và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào gốc dị gen.
Kết quả điều trị hóa chất thường quy còn thấp với thời gian sống trung bình chỉ vài
tháng. Ghép tế bào gốc dị gen là phương pháp cho kết quả cao nhất hiện nay cho bệnh tái
phát. Ghép tế bào gốc tự thân cũng có ích lợi cho các bệnh nhân này.
Trong những năm gần đây, điều trị đích được quan tâm đáng kể. Gemtuzumab
azogamicin (Mylotarg) là phức hợp gồm một kháng thể đơn dòng chống CD33 gắn với
calicheamicin là chất có hoạt tính chống u. CD33 bộc lộ trên hầu hết các tế bào BCTC.
Thuốc đã được chấp nhận điều trị trên bệnh nhân 60 tuổi trở lên bị BCTC tái phát có
CD33 dương tính không thể điều trị được hóa chất.
2.1.3. Một số phác đồ hóa chất điều trị BCTC


Điều trị tấn công

Phác đồ 7+3 (Ara-C – DNR):
- Cyratabin 100mg/m2, TM trong 24 giờ trong 7 ngày.
- Daunorubicin 45 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3.
- Đối với bệnh nhân  60 tuổi giảm liều daunorubicin xuống còn 30 mg/m2.
- Bắt đầu củng cố khi số lượng bạch cầu hạt trung bình > 1.500 và số lượng
tiểu cầu > 100.000
7


Phác đồ Ara-C/Dox:
- Cyratabin 100mg/m2, TM trong 24 giờ trong 7 ngày.

- Doxorubicin 30 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3.
Phác đồ Ara-C/ Thioguanine:
- Cyratabin 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày.
- 6- thioguaine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày.
- Chu kỳ mỗi đợt 30 ngày, điều trị cho tới khi bệnh thuyên giảm.
Phác đồ DAT:
- Daunorubicin 60 mg/m2, TM, ngày 5, 6, 7.
- Cyratabin 100mg/m2, TM, 30 phút x 7 ngày.
- 6- thioguaine 100mg/m2, uống, 12 giờ/lần x 7 ngày.
Phác đồ Ara-C/Mito cho người già:
- Cyratabin 3000mg/m2,TM, ngày 1- 5.
- Mitoxantrone 12 mg/m2, TM trong 30 phút, ngày 1- 3.
- Không điều trị củng cố.
 Điều trị củng cố
Phác đồ HDAC:
- Cyratabin 3000mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1,3, 5.
- Được điều trị hóa chất ban đầu bằng phác đồ 7 + 3.
- Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày x 4 đợt.
Phác đồ MiDAC:
- Mitoxantrone 10 mg/m2, TM, ngày 1- 5.
- Cyratabin 1g/m2, TM trong 2 giờ, 12 giờ/lần, ngày 1-3.
Phác đồ 7+3+3 (Ara-C/Dauno) tấn công và củng cố:
-

Tấn công:
+ Cyratabin: 100 mg/m2, TM 24 giờ x 7 ngày sau đó.
2000 mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 8- 10.
+ Daunorubicin 45 mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3.

-

Củng cố:
+ Chu kì 1 và 3: Cyratabin 200 mg/m2, TM 24 giờ x 5 ngày.
Daunorubicin 60 mg/m2, TM, ngày 1, 2.
+ Chu kì 2: Cyratabin 2000 mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1, 2, 3.
Eptoposide 100 mg/m2, TM, ngày 4, 5.

Điều trị dự phòng vào hệ thống thần kinh trung ương
Tia xạ vào hộp xọ 2.400 rad, Cyratabin 100 mg/m2 chia thành 5 liều tiêm nội tủy.
2.2. Điều trị bệnh bạch cầu tủy mạn
8


Hiện nay, ở các nước phát triển, thuốc imanitib (Gleevec, Glivec) và ghép tế bào
gốc là các phương pháp chủ đạo trong điều trị BCTM. Đối với hoàn cảnh Việt Nam hiện
nay, những phương pháp điều trị “cổ điển” vẫn cần thiết, có thể áp dụng rộng rãi.
2.2.1. Giai đoạn mạn tính
 Điều trị hóa chất
Điều trị hóa chất thường quy chủ yếu là hai thuốc: hydroxyurea và busulfan theo
đường uống.
Busulfan là thuốc được sử dụng rất rộng rãi trong BCTM cho đến khi các thử
nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hydroxyurea có nhiều ưu điểm hơn busulfan. Khi sử
dụng hydroxyurea, thời gian sống của bệnh nhân kéo dài hơn, thuốc ít độc tính với tủy
hơn, tỉ lệ biến chứng và tử vong khi ghép tủy sau dùng hydroxyurea thấp hơn sau dùng
busulfan. Do đó, busulfan được sử dụng hàng thứ hai trong điều trị hóa chất khi bệnh
nhân không dung nạp được các thuốc khác.
Hydroxyurea (Hydrea):
- Thuốc có tác dụng giảm nhanh số lượng bạch cầu do đó cần phải theo dõi sát
và kiểm tra số lượng bạch cầu thường xuyên.
- Liều ban đầu thông thường từ 1- 4 g/ngày cho tới khi số lượng bạch cầu giảm

xuống khoảng 10.000/mm3. Tiếp sau đó có thể dùng ở liều 0,5 – 2g/ngày hoặc
ngừng thuốc sao cho số lượng bạch cầu đạt từ 5.000- 20.000/mm3.
Busulfan:
-

Đây là thuốc thuộc nhóm alkyl hóa, có tác dụng ức chế sự
tăng sinh các tế bào gốc. Thời gian đáp ứng của bệnh với thuốc kéo dài hơn so
với hydroxyurea.

-

Liều: 1- 20 mg/ngày, uống liên tục từ 7 – 10 ngày. Khi bạch
cầu hạ xuống còn 50% cần giảm còn ½ liều. Cần lưu ý là bạch cầu tiếp tục hạ
trong 1 – 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

Bảng 1: Điều chỉnh liều thuốc theo số lượng bạch cầu máu ngoại vi
Số lượng bạch cầu máu
ngoại vi

Liều dùng
Hydroxyurea

Busulfan

> 80.000/mm3

3- 4g/ngày (có thể đến 6g/ngày)

8- 10 mg/ngày

20.000 – 80.000/mm3

1,5 – 2g/ngày

4- 6 mg/ngày

10.000 – 20.000/mm3

0,5 – 1 g/ngày

2- 4 mg/ngày

≤ 10.000/mm3

Ngừng thuốc

Ngừng thuốc

 Interferon alpha
-

Interferon alpha có khả năng làm lui bệnh khá tốt không những trên lâm
sàng và huyết học mà còn cả về di truyền học tế bào (làm giảm hoặc loại trừ
được dòng tế bào mang nhiễm sắc thể Ph ở máu và tủy xương) mà các hóa chất
không làm được. Do đó, thuốc có tác dụng giúp kéo dài thời gian sống một cách
đáng kể. Tỷ lệ sống 5 năm là 57% ở bệnh nhân được điều trị bằng interferon
alpha so với 42% ở các bệnh nhân được điều trị bẳng hóa chất (p<0,00001). Kết
hợp interferon alpha với cytosine arabinoside (Ara-C) làm tăng tỷ lệ đáp ứng về
huyết học và di truyền học tế bào nhưng cũng tăng độc tính.
9

-

Hiện nay chưa có tài liệu nào nói đến việc dùng Interferon alpha cho trẻ
em bị BCTM. Interferon alpha mới chỉ được đề xuất cách dùng cho người  18
tuổi.

-

Liều dùng: 3 – 9 triệu UI/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Nên bắt đầu
với liều thấp 3 triệu UI/ngày rồi tăng dần lên 9 triệu UI/ngày ở vài tuần sau.
Thời gian điều trị tùy thuộc vào mức độ đáp ứng về huyết học và di truyền
học tế bào.

-

Sốt, chán ăn, đau cơ, đau khớp là các tác dụng phụ hay gặp khi dùng kèm
thêm các thuốc giảm đau hạ sốt thông thường. Tuy vậy khi độc tính trên hệ
thần kinh xuất hiện cần giảm liều hoặc ngừng thuốc.

 Imanitib mesylate
Imanitib mesylate (Gleevec, Glivec) là thuốc ức chế đặc hiệu với tyrosine kinase
BRC-ABL. Đến nay, imanitib được coi là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân mới
được chẩn đoán BCTM không thích hợp ghép tế bào gốc. Liều thường dùng là
400mg/ngày. Chỉ một số ít trường hợp không dung nạp được với imanitib mới cần chuyển
sang interferon alpha.
 Tia xạ vào lách
- Một số bệnh nhân đã điều trị hóa chất lâu mà lách không thu nhỏ lại được nhiều
hoặc chưa điều trị nhưng lách quá to gây đau hoặc chèn ép vào các cơ quan khác trong ổ

bụng thì tia xạ vào lách được đặt ra.
- Ngoài tác dụng co nhỏ lách, phương pháp này còn làm giảm số lượng bạch cầu và
tăng hồng cầu, do đó cải thiện được tình trạng bệnh trong một thời gian nhất định.
- Tia xạ với trường chiếu dựa trên kích thước của lách. Lách co nhỏ lại thì trường
chiếu cũng phải thu lại. Trường hợp lách quá to, cần chia làm nhiều trường vào từng phần
của lách. Liều lượng: 1Gy/ngày. Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra thường xuyên số
lượng bạch cầu. Chỉ ngừng tia xạ khi số lượng bạch cầu xuống đến 6000/mm 3 hoặc
không sờ thấy lách nữa.
 Tia xạ vào các ổ bệnh ngoài tủy
Một số bệnh nhân có các khối u bạch cầu hạt ngoài tủy như ở trong xương, phần
mềm... cần được tia xạ tại chỗ kết hợp với điều trị hóa chất toàn thân.
 Cắt lách
Biện pháp này hiện nay ít dùng bởi có nhiều biến chứng sau khi cắt lách. Mặt khác
tia xạ vào lách đã thay thế cho phần lớn chỉ định cắt lách trước đây. Cắt lách chỉ có chỉ
định khi có nguy cơ nhồi máu hoặc vỡ lách.
 Gạn bạch cầu (leukapheresis)
Ở những trung tâm có điều kiện, có thể thực hiện phương pháp gạn bạch cầu như là
một biện pháp ban đầu và tạm thời cho một số trường hợp sau:
- Bệnh nhân có bạch cầu tăng rất cao gây các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn
về tuần hoàn ở phổi, não, mắt, tai, dương vật...
- Các bệnh nhân đang có thai cần tránh các tác dụng sinh quái thai của thuốc hóa chất.
Giảm bạch cầu còn có lợi ích giảm được liều hóa chất cần dùng và giảm acid uric
do lượng bạch cầu lớn bị phân hủy sinh ra.
10


 Điều trị hỗ trợ
- Phòng chống tắc mạch: Khi có tăng tiểu cầu cần phải lưu ý chống tắc mạch.
Thuốc hay được dùng là Aspirin với liều từ 1- 1,5 g/ngày, uống 2 ngày liền mỗi
tuần. Thuốc chỉ có tác dụng chống tập kết tiểu cầu. Khi các thuốc hóa chất và

interferon alpha không kiểm soát được tăng tiểu cầu, có thể gạn tiểu cầu
(plateletpheresis).
- Phòng bệnh thận do tăng acid uric: Đề phòng hiện tượng này, trong khi điều trị
cần dùng thêm allopurinol với liều ban đầu 400- 600 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó
dùng với liều 100 mg/ngày trong 4 ngày nữa. Ngoài ra cần truyền dịch và kiềm
hóa nước tiểu.
- Bồi phụ máu (hoặc các sản phẩm từ máu), bồi phụ nước, điều chỉnh điện giải,
chống nhiễm trùng: Khi cần thiết.
2.2.2. Giai đạo tiến triển
Imatinib vẫn có tác dụng tốt trong giai đoạn này. Thông thường cần sử dụng liều
coa hơn (600 mg/ngày) so với điều trị giai đoạn mãn. Một số nghiên cứu sử dụng phối
hợp imatinib với hóa chất giúp ổ định bệnh thêm một thời gian nữa. Thực tế, imatinib
được sử dụng trong thời gian đợi tế bào gốc tạo máu dị gen.
2.2.3. Giai đoạn cấp
Điều trị theo dạng chuyển cấp của bệnh, nói chung kết quả điều trị giai đoạn này còn thấp.
 Giai đoạn cấp dạng lympho
Điều trị như cho các trường hợp bệnh bạch cầu lympho cấp. Thời gian sống của
bệnh nhân trung bình ở giai đoạn này từ 4- 6 tháng.
 Giai đoạn cấp dạng tủy
Điều trị như bệnh BCTC, trong đó săn sóc hỗ trợ là chủ yếu. Tiên lượng chung của
dạng này thường xấu.
2.2.4. Ghép tế bào gốc tạo máu
Ghép tế bào gốc tạo máu (từ tủy xương, máu ngoại vi, dây rốn) có thể tiến hành ở
mọi giai đoạn bệnh nhưng kết quả cao nhất được thấy ở các bệnh nhân trong giai đoạn
mạn tính, nhất là trong năm đầu. Hiện nay mới chỉ ghép tủy cho các bệnh nhân dưới 55
tuổi. Chỉ có không quá nửa số bệnh nhân BCTM thích hợp cho ghép tế bòa gốc do có
nhiều bệnh nhân tuổi cao hoặc có các bệnh kèm theo.
Phương pháp được sử dụng nhiều là ghép tế bào gốc tạo máu dị gen và là phương
pháp duy nhất có ý nghĩa điều trị triệt căn trong BCTM. Ghép tế bào gốc tự thân còn
đang trong nghiên cứu và chỉ có tác dụng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân hơn là

điều trị triệt để.
Ghép tế bào gốc dị gen được tiến hành bằng các sử dụng tế bào gốc của anh em
hoặc những người khác trong gia đình hoặc của những người không phải họ hàng nhưng
phù hợp HLA ghép cho bệnh nhân sau khi đã dùng hóa chất liều cao.
Tỷ lệ tử vong ngay sau khi ghép tủy khá cao (20% - 40%) chủ yếu do mảnh ghwos
chống vật chủ và do nhiễm trùng. Tuy vậy, sau khi ghép thành công, có tới 50 – 60%
bệnh nhân vẫn không tái phát tại thời điểm 10 năm và tỉ lệ sống 15 năm là 43%.
2.3. Điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp
2.3.1. Điều trị các trường hợp mới mắc
11


 Chuẩn bị cho điều trị hóa chất
Ngay sau khi có chẩn đoán xác định, cần chuẩn bị cho điều trị hóa chất tương tự
như điều trị BCTC với một số công việc sau:
- Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu.
- Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải.
- Điều trị nhiễm trùng.
- Phòng ngừa bệnh thận do acid uric.
- Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu.
- Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ còn kinh.
- Điều trị các bệnh kèm theo.
- Điều trị hỗ trợ tâm lý.
 Điều trị hóa chất toàn thân
1- Điều trị tấn công
Trong giai đoạn này cần dùng hóa chất mạnh với mục đích tiêu diệt tối đa dòng tế
bào ác tính, đạt lui bệnh hoàn toàn.
* Trẻ em: Đối với các trường hợp nguy cơ thường, các phác đồ 3 thuốc (vincristine,
prednisone hoặc dexamethasone và L- asparaginase) kết hợp với hóa chất nội tủy là đủ
gây lui bệnh hoàn toàn. Việc sử dụng 4 thuốc không cho kết quả cao hơn mà gây độc tính

cao hơn. Các trường hợp nguy cơ cao cần thêm daunorubicin. Các phác đồ thường dùng
là VP, VP  DNR  ASP, VPDA + Me.
* Người lớn: Các phác đồ tấn công hiện nay được sử dụng đối với người lớn
thường gồm prednisone, vincristine và một anthracycline. Một số phác đồ có thêm các
thuốc khác như asparaginase hoặc cyclophosphamide. Đối với các thể BCLPC loại tế bào
B trưởng thành cần điều trị hóa chất liều mạnh gồm nhiều thuốc. Các bệnh nhân với loại
tế bào T cần sử dụng phác đồ có cyclophosphamide. Phác đồ thường dùng là DOPA hoặc
VPDo + Me.
Cả người lớn và trẻ em cần được kiểm tra lại tủy vào ngày 14 và 28 để đánh giá lui bệnh.
Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn (hay đáp ứng hoàn toàn) là:
- Hết triệu chứng và dấu hiệu bệnh.
- Máu ngoại vi: số lượng bạch cầu trở về “bình thường”, bạch cầu hạt
>1.500/mm3. Tiểu cầu > 100.000/mm3.
- Tủy: tế bào non trong tủy dưới 5%.
Sau một đợt điều trị tấn công:
- Nếu chưa đạt lui bệnh hoàn toàn: điều trị tấn công nhắc lại, có thể đổi phác
đồ khác như CCyT + Me hoặc các phác đồ 5, 6 loại thuốc.
- Nếu đạt được lui bệnh hoàn toàn: chuyển sang giai đoạn điều trị củng cố.
2- Điều trị củng cố
Với mục đích tiêu diệt những tế bào ác tính kháng với các thuốc trong các phác đồ
tấn công, giảm thêm số lượng tế bào non. Đối với trẻ em thuộc nhóm nguy cơ thường, phác
đồ thường có cyratabine phối hợp với 6- mecaptopurine hoặc 6- thioguanine, có thể thêm
12


vincristine và prednisone. Methotrexate liều trung bình hoặc liều cao hoặc L-asparaginase
liều cao có thể được dùng để giảm thiểu tiếp xúc với các thuốc alkyl hóa ở trẻ em có nguy
cơ thường. Đối với nhóm nguy cơ cao thường phải điều trị mạnh với nhiều thuốc. Đối với
người lớn, thường dùng hóa chất liều tương đối mạnh. Các phác đồ thường dùng là:
-

VM 26 – Ara-C.

-

Hoặc C- Ara-C.

-

Hoặc Me – Aspa – 6 MP.

-

Hoặc Ara-C – Mitox.

Thời gian điều trị thường từ 2 – 4 tuần.
3- Điều trị duy trì
Dùng các thuốc tác động đến các tế bào trong chu kỳ phân bào sau pha G o với liều
vừa phải trong thời gian 2- 3 năm.
Thuốc hay được dùng nhất là 6 MP và methotrexate. Đôi khi có thể có thêm
vincristine và một steroid (prednisone hoặc dexamethasone) dùng từng đợt ngắn.
4- Điều trị tăng cường
Điều trị tăng cường sau khi điều trị duy trì tạm trong vài tuần cho kết quả cao hơn.
Điều trị duy trì tạm có mục đích duy trì lui bệnh nhưng để tủy hồi phục. Phác đồ tăng
cường có thể gồm cyclophosphamide, cyratabin, vincristine và steroid…
 Điều trị dự phòng thâm nhiễm ở hệ thần kinh trung ương
Điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương được bắt đầu trong khi điều
trị tấn công, tăng cường trong giai đoạn điều trị củng cố và tiếp tục trong giai đoạn duy
trì. Hiện nay, phác đồ hay dùng là methotrexate 12 mg/m 2/lần (không vượt quá 15
mg/lần) tiêm từ 4- 8 lần cách nhau 2- 3 tuần. Ngoài ra có thể kết hợp với tia xạ vào hộp

sọ 12 – 18 Gy đối với trẻ em hoặc 24 Gy đối với người lớn.
 Điều trị hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ luôn cần thiết trong suốt quá trình điều trị. Bao gồm:
-

Chống thiếu máu và chống xuất huyết.

-

Chống nhiễm trùng.

-

Phòng ngừa bệnh thận do tăng acid uric.

-

Phát hiện và điều trị đông máu nội mạc rải rác.

-

Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ, đảm bảo dinh dưỡng.

-

Giảm acid uric máu.

-

Kích thích dòng bạch cầu hạt.

2.3.1. Điều trị tái phát
Tái phát có thể tại tủy xương hoặc ngoài tủy xương.
 Tái phát tại tủy
Máu ngoại vi có thể biểu hiện tái phát hoặc không.
- Trong thời gian điều trị tấn công hoặc ngay sau tấn công: cần đổi phác đồ tấn
công. Phác đồ hyper – CVAD hoặc các phác đồ có cyratabin liều cao có thể giúp
lui bệnh.
13


- Trong thời gian điều trị duy trì: Điều trị tấn công và đổi phác đồ điều trị duy trì.
- Sau khi ngừng điều trị: Điều trị lại như cho các trường hợp mới mắc.
 Tái phát ngoài tủy
- Trong thời gian điều trị:
+ Điều trị toàn thân vẫn tiếp tục.
+ Vị trí tái phát được điều trị riêng: Các tuyến sinh dục thì tia xạ tại chỗ. Với hệ
thần kinh trung ương thì tia xạ não tủy hoặc hóa chất nội tủy phối hợp nhiều
thuốc như: methotrexate – cytosine arabinoside + hydrocortisone.
- Sau khi ngừng điều trị: Cũng điều trị lại như cho các trường hợp mới mắc.
2.3.3. Ghép tế bào gốc
Tương tự như trong điều trị BCTC và BCTM, hiện nay ghép tế bào gốc là một
trong những phương pháp điều trị BCLPC cho kết quả khả quan nhất. Ghép tế bào gốc
thường được tiến hành sau khi điều trị tấn công ban đầu bệnh đã lui. Các trường hợp tái
phát cũng có thể điều trị tấn công lại sau khi ghép tế bào gốc.
2.3.4. Các phương pháp điều trị khác
PEG asparaginase (tên khác pegaspargase), một thuốc mới tạo bởi asparaginase gắn
vơi polyethylene glycol (PEG) được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân bị quá mẫn với
L-asparaginase.
Đối với các trường hợp BCLPC có nhiễm sắc thể Ph dương tính có thê được điều trị

bằng imatinib (Gleevec) – một thuốc ức chế tyrosine kinase đặc hiệu với ABL. Thuốc cho tỉ
lệ lui bệnh ở 30% bệnh nhân BCLPC có Ph dương tính, tái phát hoặc kháng thuốc hóa chất.
Clofarabine- một dẫn chất purine nucleoside có tác dụng ức chế tổng hợp và sửa
chữa DNA cũng được dùng trong điều trị BCLPC tái phát hoặc kháng thuốc ở trẻ em.
Các kháng thể đơn dòng như rituximab, alemtuzumab đang được thử nghiệm trong
điều trị BCLPC.
2.3.5. Một số phác đồ hóa chất điều trị BCLPC
 Các phác đồ điều trị tấn công
Phác đồ VP:
-

Vincristine: 2mg/m2 (tối đa 2mg) truyền tĩnh mạch, ngày 1,7, 14, 21, 28, 35, 42.

-

Prednisone: 20mg/m2 uống liên tục từ ngày 1 đến ngày 42 (giảm liền dần từ
ngày 35).

Phác đồ VP – DNR – ASP:
-

Vincristine: 1,5 mg/m2 truyền tĩnh mạch, tuần 1 lần, từ 4 - 6 tuần.

-

Prednisone: 40 mg/m2 uống hàng ngày (chia thành liều nhỏ) trong 4- 6 tuần.

Có thể dùng hoặc không dùng các thuốc sau:
-

Daunorubicin: 25 mg/m2 truyền tĩnh mạch tuần 1 lần, từ 4 - 6 tuần, cùng ngày
với vincristine.

-

Asparaginase: 10.000 UI/m2. Truyền tĩnh mạch tuần 1 lần trong 2 tuần: tuần 1
và tuần 2, cùng ngày với vincristine.

Phác đồ VP DA + Me:
14


-

Vincristine: 1,5 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.

-

Prednison: 60 mg/m2 uống từ ngày 1 đến ngày 28. Sau 2 tuần giảm dần liều.

-

Daunorubicin: 30 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.

-

Asparaginase: 500 UI/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 15 và ngày 28.

-

Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày 1.

Phác đồ DOPA:
-

Daunorubicin: 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3.

-

Vincristin: 2 mg, tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.

-

Prednisone: 60 mg/m2, uống từ ngày 1 - 28.

-

Asparaginase: 6000 UI/m2 , tiêm bắp từ ngày 17 - 28.

Nếu tuỷ xương ngày 14 còn bệnh bạch cầu:
-

Daunorubicin: 50 mg/m2truyền tĩnh mạch ngày 15.

Nếu tuỷ xương ngày 28 còn bệnh bạch cầu:
-

Daunorubicin: 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 29, 30.

-

Vincristin: 2 mg truyền tĩnh mạch ngày 29, 36.

-

Prednisone: 60 mg/m2, uống từ ngày 29 - 42.

-

Asparaginase: 6000 UI/m2, tiêm bắp từ ngày 29 - 35.

Phác đồ VP Do + Me:
-

Vincristine: 2 mg truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.

-

Prednisone: 20 mg/m2 uống cách 8 giờ một liều, từ ngày 1 - 28.

-

Doxorubicin: 25 mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15, 22.

-

Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày 1.

 Các phác đồ điều trị củng cố
Phác đồ VM 26 – Ara – C:

-

VM 26 (Teniposide): 100 mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 – 5.

-

Ara - C (Cytarabine, Cytosine): 150 mg/m 2. Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ
ngày 1 - 5.

(chú ý: Ara - C truyền tĩnh mạch trước VM 26)
Phác đồ C– Ara – C:
-

Cyclophosphamide: 1000 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.

-

Ara-C: 500 mg/m2 truyền TM trong 24 giờ, ngày 1.

Do phác đồ có cyclophosphamide liều cao, phải sử dụng mesna (uromitexan) kèm theo.
Phác đồ Ara-C-Mitox:
-

Ara-C: 1g/m2 truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; cứ 12 giờ dùng 1 liều, từ ngày 1 đến
ngày 4 (tổng cộng 8 liều).

-

Mitoxantrone: 10 mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 3-5.
15

 Phác đồ điều trị duy trì
Phác đồ 6 MP - MTX:
-

6- Mercaptopurine: 60 mg/m2/ngày, uống hàng ngày.

-

Methotrexate: 20 mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần.

 Phác đồ tăng cường
Giai đoạn 1:
-

Vincristine: 1,5 mg/m2, TM ngày 0, 7, 14.

-

Dexamethasone: 10 mg/m2/ngày, uống ngày 0–20, sau đó giảm liều dần trong 7 ngày.

-

Doxorubicin: 25mg/m2, TM ngày 0, 7, 14.

-

L-Asparaginase: 6,000 U/m2, tiêm bắp 6 liều (3 liều/tuần trong 2 tuần).

Giai đoạn 2:
-

Cyclophosphamide: 1.000 mg/m2, TM ngày 28.

-

6-Thioguanine: 60 mg/m2/ngày vào các ngày 28–41.

-

Cytarabine: 75 mg/m2/ngày TM vào các ngày 29–32 và 36–39.

-

Methotrexate tiêm nội tuỷ vào các ngày 28 và 35.

2.4. Điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn (BCLPM)
2.4.1. Điều trị khi bệnh tiến triển
Việc điều trị chỉ nên bắt đầu khi bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- Hoặc hạch to gây rối loạn chức năng các cơ quan: gây liệt, gây đau, gây tắc...
- Hoặc lách to gây khó thở, đầy tức khó chịu.
- Hoặc có các diễn biến toàn thân nặng lên: sút cân (>10% trong vòng 6 tháng), mệt
mỏi nhiều, sốt (trên 38oC trong hơn 2 tuần).
- Hoặc có các biến đổi về huyết học.
2.4.2. Điều trị thiếu máu tan máu tự miễn hoặc giảm tiểu cầu miễn dịch
- Trong BCLPM hay xảy ra các biểu hiện của bệnh tự miễn gây thiếu máu, tan máu
hoặc giảm tiểu cầu. Nếu chỉ có hiện tượng này xảy ra thì chỉ nên điều trị cho bệnh
nhân bằng các phác đồ cho bệnh tự miễn, chưa cần sử dụng tới hóa chất.
- Thuốc cơ bản trong điều trị tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch là

prednisone 60- 100mg/ngày trong 3- 6 tuần cho đến khi hiện tượng tan máu giảm
xuống, sau đó sẽ giảm liều dần. Cyclosporin A – một thuốc ức chế miễn dịch,
cũng có hiệu quả cả trong trường hợp kháng với steroid. Một số trường hợp có thể
cần thiết phải cắt lách hoặc tia xạ vào lách.
2.4.3. Điều trị hóa chất
- Phác đồ được sử dụng nhiều cho BCLPM là phối hợp chlorambucil và
prednisolon. Tỉ lệ đáp ứng ở các nghiên cứu khác nhau dao động từ 38- 74% và
thời gian sống trung bình khoảng 5 năm.
- Phác đồ CVP (hay còn gọi là COP) cũng cho tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống
tương đương với phác đồ chlorambucil + prednisolon. Phác đồ không những có
16


hiệu quả khi điều trị các bệnh nhân mới (chưa điều trị) mà còn có tác dụng cả với
các bệnh nhân trước đó đã điều trị bằng chlorambucil + prednisolon. Độc tính
trên tủy xương của phác đồ CVP cũng cao hơn chlorambucil + prednisolon.
- Phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhưng thời gian sống sau điều trị không
khác với các phác đồ nói trên. Phác đồ được sử dụng khi bệnh tiến triển mạnh,
cần sự lui bệnh nhanh.
- Các dẫn chất purine thường được sử dụng theo phác đồ một hóa chất. Các phác
đồ phối hợp thuốc thuộc nhóm này với các thuốc khác đang còn trong nghiên cứu.
Hiện có 3 thuốc sau: fludarabine, cladribine, pentostatin
Trong đó, fludarabine tỏ ra có hiệt quả cao nhất.
2.4.4. Kháng thể đơn dòng
- Aletuzumab là kháng thể đơn dòng chống CD52 có mặt trên cả tế bào B và tế bào
T. Thuốc được dùng trong điều trị BCLPM tế bào B kháng với các thuốc hóa
chất. Do thuốc ức chế tế bào T, nguy cơ nhiễm trùng khá cao nên phải sử dụng
các thuốc kháng sinh và kháng virus kèm theo.
- Rituximab là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với CD20. CD20 bộc lộ ít hơn trên tế
bào BCLPM so với u lympho ác tính do đó rituximab đem lại lợi ích thấp hơn khi

điều trị BCLPM. Khi sử dụng điều trị ban đầu cho BCLPM, rituximab cho tỉ lệ
đáp ứng 51% với đáp ứng hoàn toàn 4%. Phối hợp rituximab với hóa chất cho kết
quả cao hơn khi sử dụng riêng rẽ từng loại.
Ngoài ra, các biện pháp điều trị như tia xạ (khi hạch hoặc lách quá to), điều trị hỗ
trợ, ghép tế bào gốc tạo máu, interferon alpha cũng được sử dụng trong điều trị BCLPM.
2.4.5. Một số phác đồ hóa chất điều trị bệnh BCLPM
Chlorambucil + Prednisolon:
- Chlorambucil: 0,3 mg/kg/ngày. Uống từ ngày 1 - 5.
- Prednisolon: 40 mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 - 5
- Mỗi tháng dùng 1 đợt.
CVP:
- Cyclophosphamide: 300 mg/m2/ ngày. Uống từ ngày 1 - 5
- Vincristin: 1 mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1
- Prednisolon: 40 mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 - 5
- Mỗi tháng dùng 1 đợt.
CHOP:
- Cyclophosphamide: 300 mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 - 5
- Vincristin: 1 mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1.
- Prednisolon: 40 mg/m2/ngày. Uống từ ngày 1 - 5
- Doxorubicin: 25 mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1.
- Mỗi tháng dùng 1 đợt.
Fludarabine:
- Fludarabine: 25 mg/m2/ ngày x 5 ngày .
17


- Mỗi tháng dùng 1 đợt.
Pentostatin:
- Pentostatin 4 mg/m2/ tuần x 3 tuần, sau đó cách 2 tuần dùng 1 đợt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học,
tr203- 227.
2. Nguyễn Bá Đức (2003), Hoá chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, tr191227.
3. Nguyễn Bá Đức(2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học,
tr426- 467.
4. Nguyễn Bá Đức (1997), Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, tr280- 286.

18