Thực trạng từ chối mẫu xét nghiệm

1

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

THỰC TRẠNG TỪ CHỐI MẪU XÉT NGHIỆM VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

Vĩnh Phúc, 2017


2

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

THỰC TRẠNG TỪ CHỐI MẪU XÉT NGHIỆM VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

CN. Nguyễn Bá Vương
ThS. Trương Công Thứ
BS. Cao Thanh Thủy

Vĩnh Phúc, 2017


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, ngành y tế đã đạt được nhiều thành tựu to
lớn trong công tác dự phòng và điều trị bệnh. Trong những thành tích chung

đó, lĩnh vực xét nghiệm (XN) y học đã phát triển không ngừng, đóng góp
những thành tích không nhỏ. Xét nghiệm y học là một trong những lĩnh vực
không thể thiếu nhằm giúp các bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh, xác định căn
nguyên để quyết định phương pháp điều trị, đánh giá hiệu quả cũng như tiên
lượng. Với sự tiến bộ của y học, việc thực hiện các xét nghiệm như sinh hóa,
huyết học, xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm vi sinh trở thành yếu tố mang
tính quyết định cho phác đồ điều trị của các bác sĩ. Hiện nay, việc làm này đã
trở thành thường quy trong các chỉ định khám cận lâm sàng. Mặt khác, với
nhu cầu về sức khỏe, xét nghiệm giúp người bệnh có thể phát hiện sớm bệnh
tật để có phương án phòng bệnh tốt hơn…
Hiện nay đứng trước yêu cầu hội nhập và phát triển của đất nước, nền y
học nói chung và lĩnh vực xét nghiệm nói riêng phải không ngừng cải tiến
nâng cao chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, Thủ
tướng Chính phủ đã ra quyết định số 316/QĐ- TTg ngày 27/02/2016: Phê
duyệt đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y
học giai đoạn 2016- 2025. Thông tư số 01/2013/TT-BYT của Bộ Y tế: hướng
dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Cùng với sự quan tâm và đầu tư của lãnh đạo bệnh viện (BV) về cơ sở
vật chất và trang thiết bị hiện đại cho khoa Xét nghiệm, các bệnh viện cũng
đồng thời áp dụng nhiều giải pháp khác nhằm nâng cao chất lượng của xét
nghiệm và chất lượng hoạt động của khoa xét nghiệm. Chất lượng của xét
nghiệm phụ thuộc vào việc đảm bảo ở cả 3 giai đoạn: giai đoạn trước xét
nghiệm, giai đoạn xét nghiệm và giai đoạn sau xét nghiệm. Đặc biệt ở giai
đoạn trước xét nghiệm, nguy cơ sai số ở giai đoạn này là cao nhất chiếm từ 49
đến 73% (tức là trong 100 trường hợp sai số kết quả xét nghiệm thì sai số do


2

giai đoạn này chiếm từ 49 đến 73 trường hợp) mà lý do chính là do cách lấy

và bảo quản bệnh phẩm xét nghiệm.
Khoa Xét nghiệm Bệnh viện 74 trung ương gồm 04 bộ phận: Huyết
học, Sinh hóa, Vi sinh và Giải phẫu. Được sự quan tâm của lãnh đạo Bệnh
viện, khoa Xét nghiệm đã xây dựng kế hoạch quản lý chất lượng xét nghiệm
nhằm đảm bảo và nâng cao chất lượng xét nghiệm đáp ứng yêu cầu của lâm
sàng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh. Tuy nhiên, tình trạng mẫu xét
nghiệm khi bàn giao cho khoa Xét nghiệm thường không đảm bảo và nhiều
mẫu khoa Xét nghiệm phải từ chối. Vậy tỷ lệ mẫu xét nghiệm không đảm bảo
yêu cầu và bị từ chối là bao nhiêu? Yếu tố nào liên quan đến từ chối mẫu xét
nghiệm?
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực
trạng từ chối mẫu xét nghiệm và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện 74
Trung ương”. Nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả tỷ lệ từ chối và lý do từ chối mẫu xét nghiệm tại Bệnh viện
74 Trung ương, năm 2017.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan đến từ chối mẫu tại Bệnh viện
74 Trung ương, năm 2017.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về chuyên ngành xét nghiệm
Xét nghiệm là một loạt các hoạt động có mục tiêu xác định giá trị hoặc
tính chất của một vật thể.

Xét nghiệm chẩn đoán là một xét nghiệm để xác định một bệnh hoặc
một triệu chứng của bệnh.
Xét nghiệm định tính là một xét nghiệm để phát hiện sự hiện diện hoặc
không của một chất, một phức hợp đặc biệt, hoặc điều kiện cho sự tồn tại hay
mất đi của chúng.
Xét nghiệm định lượng là một xét nghiệm để xác định nồng độ
hoặc số lượng của một chất phân tích trong một mẫu bệnh phẩm, kết quả
được biểu hiện dưới dạng số lượng.
Phòng xét nghiệm là các khoa, phòng hoặc đơn vị xét nghiệm
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận mẫu xét nghiệm lấy từ người và
các nguồn liên quan khác để thực hiện xét nghiệm, cung cấp thông tin trực
tiếp phục vụ cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào
tạo.
Quản lý chất lượng xét nghiệm là các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm soát của phòng xét nghiệm về chất lượng xét nghiệm, bao gồm
lập kế hoạch, kiểm soát, bảo đảm và cải tiến chất lượng xét nghiệm.
Bảo đảm chất lượng (Quality Assurance-QA) bao hàm toàn bộ
các chính sách, pháp qui, kế hoạch về đào tạo con người, trang bị máy móc,
lựa chọn phương pháp kỹ thuật và thuốc thử để làm cho xét nghiệm đạt
được độ tin cậy mà thầy thuốc lâm sàng có thể dựa vào nó trong việc chẩn
đoán và điều trị bệnh. Hay nói một cách khác, đảm bảo chất lượng là một quy
trình tổng thể đảm bảo kết quả của phòng thí nghiệm đưa ra là chính xác nhất.


4

Kiểm tra chất lượng (Quality Control-QC) là một khâu của đảm
bảo chất lượng nhằm phát hiện sai số, tìm nguyên nhân gây sai số và từ đó đề
ra các biện pháp chế ngự hay khắc phục, tức là tiếp tục cải thiện điều kiện xét
nghiệm, tăng cường công tác đảm bảo chất lượng. Kiểm tra chất lượng cũng

được hiểu như là những quy trình được sử dụng để phát hiện hoặc hiệu chỉnh
sai sót có thể xảy ra vì xét nghiệm sai, điều kiện môi trường bất lợi và sự khác
nhau do người thực hiện cũng như kiểm soát độ chính xác và tính chắc chắn
đúng của xét nghiệm.
Đánh giá chất lượng xét nghiệm nội bộ là hoạt động tự kiểm tra và
đánh giá chất lượng xét nghiệm có tổ chức, kế hoạch trong phòng xét nghiệm
với mục đích xem xét của lãnh đạo nhằm đánh giá chất lượng thực hiện các
xét nghiệm, tìm ra các vấn đề không phù hợp để đề ra các biện pháp phòng
ngừa, khắc phục và cải tiến.
1.2.3 giai đoạn đảm bảo chất lượng xét nghiệm
1.2.1. Giai đoạn trước xét nghiệm (Fre-Testing)
Giai đoạn trước xét nghiệm bao gồm các công việc sau:
- Chỉ định xét nghiệm
Đây là bước đầu tiên. Việc chỉ định xét nghiệm thường do bác sĩ lâm
sàng thực hiện căn cứ trên chẩn đoán tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy
nhiên chỉ định thế nào cho đúng cũng là vấn đề không hề nhỏ. Chỉ định phải
sát với tình trạng của bệnh nhân mới có khả năng phát hiện và chẩn đoán
đúng bệnh. Chỉ định phải đúng thời điểm. Ví dụ không thể chỉ định làm xét
nghiệm công thức máu khi mà bệnh nhân đang thực hiện truyền dịch, hoặc
làm các xét nghiệm về đường máu, mỡ máu sau khi bệnh nhân đã ăn...
- Lấy mẫu
Việc lấy mẫu ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả xét nghiệm. Mẫu ở đây
có thể là mẫu máu, mẫu nước tiểu, mẫu dịch…. Mỗi loại mẫu đều có các quy
định riêng nhằm đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác. Ví dụ với mẫu máu


5

bạn phải lấy đủ số lượng, đúng loại chất chống đông, mẫu không bị vỡ hồng
cầu...

- Vận chuyển mẫu
Vận chuyển mẫu ở đây có thể từ khoa phòng lấy mẫu đến phòng xét
nghiệm hoặc từ phòng xét nghiệm này đến phòng xét nghiệm khác. Theo quy
định thì mẫu phải đảm bảo được tính nguyên vẹn. Tức là thành phần các chất
trong mẫu phân tích không bị biến đổi so với ban đầu. Để đáp ứng yêu cầu
này thì mẫu cần phải chuyển đến phòng xét nghiệm sớm nhất, có thể dùng
thêm các chất bảo quản. Ví dụ với mẫu máu dùng để định lượng các chất
thành phần trong huyết tương/ huyết thanh thì bạn nên ly tâm tách huyết
tương/ huyết thanh và gửi đi chứ không gửi máu toàn phần. Các mẫu phải
được bảo quản cần thận tránh đổ vỡ, lây nhiễm từ môi trường bên ngoài vào.
- Nhận mẫu
Phải có cán bộ chuyên trách cho việc nhận mẫu. Khi nhận mẫu phải
đánh giá xem mẫu có đạt không? Các thông tin có trùng khớp? Mẫu có đủ số
lượng không? Có bảo quản đúng cách. Trong trường hợp người nhận mẫu
đánh giá thấy mẫu không đạt và có thể ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả xét
nghiệm thì có quyền từ chối nhận mẫu.
- Xử lý mẫu
Ngay sau khi nhận mẫu, cán bộ phòng xét nghiệm sẽ tiến hành xử lý
mẫu sơ bộ như ly tâm, để rã đông… Cần lưu ý là mẫu cần dược bảo đảm
tránh hư hại hoặc mất mát.
1.2.2. Giai đoạn xét nghiệm (Testing)
Đây là giai đoạn tác động trực tiếp đến kết quả. Giai đoạn này gồm 2
phần là xét nghiệm và kiểm soát chất lượng. 2 quá trình này luôn luôn được
làm song song với nhau. Xét nghiệm chính là việc sử dụng các thuốc thử với
phương pháp đã xây dựng trên các trang thiết bị để cho ra kết quả. Tuy nhiên


6

muốn biết được kết quả này đúng hay sai phải cần có quá trình kiểm soát chất

lượng.
- Quá trình xét nghiệm
Phòng xét nghiệm phải xây dựng quy trình xét nghiệm và thực hiện
tuân thủ đúng theo quy trình đã xây dựng. Quy trình xét nghiệm phải được
xác định giá trị sử dụng. Các cán bộ thực hiện xét nghiệm phải được đào tạo
đúng chuyên ngành. Phải hiểu, nắm chắc và thực hiện thành thạo các quy
trình xét nghiệm này. Cán bộ xét nghiệm phải tuyệt đối tuân thủ quy trình xét
nghiệm đã được ban hành. Không được tự ý thay đổi, thêm bớt các bước.
Không được thay đổi lượng hóa chất, bệnh phẩm đã được quy định trong quy
trình.
- Quá trình kiểm soát chất lượng
Quá trình kiểm soát chất lượng phải làm thường xuyên và liên tục. Quá
trình này được thực hiện bằng các biện pháp như sử dụng mẫu kiểm tra chất
lượng (QC), thực hiện so sánh liên phòng (ngoại kiểm) hoặc so sánh với
phòng xét nghiệm tham chiếu. Trong đó đặc biệt chú ý tới mẫu QC. Việc QC
phải được thực hiện hàng ngày và kết quả mẫu QC không được vi phạm các
quy tắc. Phải nhớ không được trả kết quả cho bệnh nhân nếu kết quả QC
không phù hợp.
1.2.3. Giai đoạn sau xét nghiệm (Post-Testing)
Giai đoạn sau xét nghiệm gồm 2 quá trình là báo cáo kết quả và lưu giữ
hồ sơ.
- Báo cáo kết quả
Kết quả phải được báo cáo chính xác và rõ ràng. Trong đó đặc biệt chú
ý tới việc truyền dữ liệu từ kết quả máy chạy ra đến phiếu kết quả của bệnh
nhân. Ngày nay với sự phát triển của vông nghệ thông tin việc truyền dữ liệu
này có thể được thực hiện tự động và chính xác. Tuy nhiên các phòng xét


7

nghiệm vẫn cần phải xây dựng quy trình hướng dẫn truyền dữ liệu để đảm
bảo tính chính xác của của việc sao chép kết quả xét nghiệm.
- Lưu giữ hồ sơ
Phòng xét nghiệm phải xây dựng một hệ thống lưu trữ hồ sơ, kết quả
xét nghiệm của bệnh nhân để có thể truy xuất, sử dụng trong tương lai. Việc
lưu giữ hồ sơ có thể sử dụng trên hệ thống điện tử hoặc bằng phương pháp thủ
công. Dù quản lý trên hệ thống nào cũng cần đảm bảo nguyên tắc bảo mật
nhưng cũng cần dễ dàng truy xuất. Đòng thời phải có phương án dự phòng
trong các trường hợp sự cố vẫn có thể truy xuất được. Do đó các phòng xét
nghiệm nên áp dụng cả 2 phương pháp điện tử và thủ công để lưu giữ hồ sơ.
1.3. Một số yêu cầu chung với mẫu xét nghiệm
1.3.1. Bệnh phẩm máu
1.3.1.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Bệnh phẩm máu được chỉ định làm các xét nghiệm hóa sinh và huyết
học lâm sàng cần được lấy máu vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn
uống gì.
- Bệnh nhân nhịn đói và không dùng các chất kích thích như cà phê,
thuốc lá, rượu, bia... 12 giờ trước khi lấy máu ( trừ những chỉ định đặc biệt thì
thời gian nhịn đói có thể ngắn hơn ví dụ như bệnh nhân cấp cứu hoặc làm một
số xét nghiệm có yêu cầu của bác sỹ )
- Bệnh nhân ngừng các hình thức tập luyện 24-48 h, ngủ ít nhất 7h và
không dùng bất cứ thuốc gì trước khi lấy máu (kể cả vitamin và thuốc tránh
thai).
- Bệnh phẩm máu được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng nhằm
tìm căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết. Vì vậy cấy máu phải được
chỉ định khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, lạnh
run, tiếng thổi tim nghi ngờ viêm nội tâm mạc, có xuất huyết ở da hay niêm


8

mạc, xuất huyết dạng sao trên móng tay, choáng. Phải cấy máu trước khi bệnh
nhân dùng kháng sinh hệ thống.
1.3.1.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm máu
- Thông thường lấy máu tĩnh mạch, một số xét nghiệm thì có thể phải
lấy máu mao mạch hoặc lấy máu đông mạch. Và tất cả các kỹ thuật lấy máu
đều phải bằng phương pháp vô trùng (sát trùng da bằng cồn 70o hoặc cồn
iod). Máu được đựng vào vào các tube khác nhau nhằm thu được huyết thanh,
huyết tương hoặc máu toàn phần.
- Huyết thanh: thu được bằng cách để máu đông tự nhiên trong khoảng
thời gian từ 30 phút đến 1 giờ, ly tâm ở khoảng 3.000 vòng/phút trong 10
phút, phần dịch nổi (supernatant) phía trên là huyết thanh.
- Huyết tương: thu được khi ức chế tạm thời hoặc ức chế vĩnh viễn ion
Ca2+ trong máu bằng cách thêm vào máu chất chống đông là citrat hoặc các
chất tạo phức (chelators) để tạo phức với ion Ca2+ như EDTA, oxalat hoặc
heparinat.
+ EDTA-K2và EDTA-K3 (tuýp nắp màu xanh hoặc tím) với nồng độ
1,5-2 mg/mL máu được sử dụng cho các xét nghiệm huyết học thông thường.
+ Heparin (dưới dạng các muối như amon, Li, Na, K – tuýp nắp màu
đen) được sử dụng theo tỷ lệ 25U/mL máu, hay 0,01-0,1 mL heparin/mL máu
thường dùng cho các xét nghiệm hóa sinh thông thường.
+ Fluorid (muối Na) được sử dụng với nồng độ 2 mg/mL máu (tuýp
màu xám). Fluorid có tác dụng ức chế cả sự đông máu và cả sự đường phân
(glycolysis) nên thường được sử dụng để định lượng glucose máu.
+ Dung dịch Natri citrat (tuýp màu xanh lá cây) nồng độ 3,8% hoặc
0,11 mol/L được sử dụng cho các xét nghiệm đông máu với tỷ lệ 1 thể tích
Natri citrat và 9 thể tích máu toàn phần hoặc được sử dụng để xét nghiệm tốc
độ máu lắng với tỷ lệ 1 phần Na citrat và 4 thể tích máu toàn phần.

9

- Máu toàn phần: máu toàn phần có thể thu được bằng cách sử dụng
các chất chống đông như đã nêu trên (không ly tâm).
- Lấy máu làm xét nghiệm theo đúng thứ tự được khuyến cáo như
sau:
1. Bình cấy máu
2. Ống không chống đông
3. Ống Natri citrate
4. Ống có chứa Gel (lấy huyết thanh)
5. Ống Heparin
6. Ống EDTA (xét nghiệm huyết học)
7. Ống Oxalat.
- Đối với các xét nghiệm sinh học phân tử hoặc di truyền: tiến hành
phản ứng PCR, Realtime PCR mà khuyến cáo lấy ống chống đông EDTA thì
đề nghị lấy máu theo thứ tự sau:
1. Bình cấy máu
2. Ống không chống đông
3. Ống Natri citrate
4. Ống EDTA (xét nghiệm PCR, Realtime PCR )
5. Ống có chứa Gel (lấy huyết thanh)
6. Ống Heparin
7. Ống EDTA (xét nghiệm huyết học)
8. Ống Oxalat
- Đối với vi sinh lâm sàng : thì lấy máu tĩnh mạch để cấy máu với thể
tích máu nên chiếm 1/10 thể tích môi trường canh thang (lấy 5ml máu cấy vào
bình chứa 50ml canh thang). Với bệnh nhân là trẻ nhỏ, lấy khoảng 2 đến 3 ml
máu để cấy. Ngoài ra, một số hệ thống cấy máu tự động có chai cấy máu tiêu
chuẩn có các vạch ấn định số lượng máu cần lấy cho phù hợp.
1.3.2. Bệnh phẩm dịch não tủy

10

1.3.2.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Bệnh phẩm dịch não tủy là một trong những bệnh phẩm cần thời gian
xét nghiệm nhanh để trả kết quả cho bệnh nhân.Vì vậy khi bệnh nhân có triệu
chứng nghi ngờ viêm màng não nên được chỉ định chọc dịch não tủy làm xét
nghiệm càng sớm càng tốt.
- Lưu ý không nên chỉ định với những bệnh nhân có dấu hiệu gia tăng
áp lực nội sọ. Dấu hiệu này được đánh giá qua soi đáy mắt thấy gai thị bị phù
nề. Chỉ định cấy dịch não tủy nên được đưa ra càng sớm càng tốt ngay sau khi
có chẩn đoán lâm sàng và trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.
1.3.2.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm dịch não tủy
- Bệnh phẩm dịch não tủy phải do bác sỹ chuyên khoa trực tiếp chọc dò
trong điều kiện vô trùng.
- Thể tích dịch não tủy chọc dò tốt nhất là từ 5-10ml và được chia vào 2
tube thủy tinh vô trùng có nút bông chống thấm nước, hoặc 2 lọ vô trùng có
nắp chặt rồi gửi ngay đến phòng xét nghiệm. Một tube làm xét nghiệm vi
sinh, tube còn lại làm xét nghiệm hóa sinh và xét nghiệm tế bào.
- Khi nhận bệnh phẩm dịch não tủy, ngoài thể tích bệnh phẩm, người kỹ
thuật viên phải chú ý quan sát màu sắc dịch. Nếu dịch bị lẫn ít máu là do quá
trình chọc dò bị chạm vào mạch máu. Trừ trường hợp lẫn nhiều máu làm dịch
có màu đỏ là do bệnh lý của bệnh nhân (xuất huyết não...).
- Dịch não tuỷ để phân tích hoá sinh lâm sàng phải được sử lý với
EDTA để ngăn ngừa sự hình thành cục đông fibrin, tránh cho việc làm sai lạc
số lượng tế bào đếm được.
1.3.3. Bệnh phẩm dịch ngoáy họng
1.3.3.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Dịch ngoáy họng được chỉ định khi bệnh nhân có các triệu chứng:

đau, rát vùng họng. Khám thấy niêm mạc họng sưng đỏ, phù nề, viêm
amidan, có màng mủ hay màng giả, phù nề lưỡi, sưng hạch cổ...


11

- Phải lấy trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.
1.3.3.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm dịch ngoáy họng
- Việc lấy bệnh phẩm dịch ngoáy họng nên được thực hiện trực tiếp bởi
kỹ thuật viên xét nghiệm và được xử lý ngay.
- Trong trường hợp điều dưỡng viên lấy bệnh phẩm, cần chuyển ngay
đến khoa xét nghiệm, không được để tăm bông ngoáy họng bị khô trước khi
chuyển đến khoa xét nghiệm. Nếu việc vận chuyển chậm trễ hơn 4 giờ thì
phải cho tăm bông vào môi trường chuyên chở Stuart-Amies.
1.3.4. Bệnh phẩm đờm
1.3.4.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Nên chỉ định lấy mẫu đờm trong các trường hợp bệnh nhân có một
trong các triệu chứng sau: ho có máu hay ho nhiều, đau ngực, khó thở, có dấu
hiệu đặc phổi như có ran âm và rít, giảm tiếng rì rào phế nang, gõ đục khi
khám phổi, phim phổi có thâm nhiễm, có nang, có mủ...
- Bệnh phẩm được lấy ở giai đoạn càng sớm càng tốt, nên lấy mẫu ngay
sau khi có chuẩn đoán lâm sàng.
- Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.
1.3.4.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm đờm
- Trước khi nhận, người kỹ thuật viên phải kiểm tra xem trong bệnh
phẩm có đờm hay không. Nếu chỉ toàn nước bọt, phải yêu cầu lấy lại bệnh
phẩm ngay.
- Bệnh phẩm đờm phải có dịch đặc, quánh, trắng đục có thể có màu
vàng hoặc xanh nhạt, đôi khi có lẫn máu tùy bệnh lý của bệnh nhân. Nếu chỉ
chứa dịch nhớt trong, không màu và lẫn nhiều bọt cần yêu cầu lấy lại bệnh

phẩm.
1.3.5. Bệnh phẩm mủ (mủ áp xe, vết thương nhiễm trùng, nạo mủ xương,
mủ ở đường sinh dục...)
1.3.5.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm


12

- Các trường hợp có mủ như mủ áp xe, vết thương nhiễm trùng, bao
gồm các vết loét, lở, mổ hậu phẫu, loét do nằm lâu, các mẫu nạo mủ xương
khi giải phẫu... đều phải được chỉ định cấy mủ tìm căn nguyên gây bệnh.
- Bệnh phẩm mủ với tổ chức mủ kín cần được chọc hút rồi cho vào
eppendorf hoặc tube/lọ vô trùng có nắp vặn chặt, hay để nguyên trong ống
kim hút mủ.
- Với các tổ chức mủ hở (vết thương nhiễm trùng...), cần rửa ổ mủ bằng
nước muối sinh lý vô trùng và sát trùng các vùng da lành xung quanh bằng
cồn 70% sau đó có thể lấy tăm bông lấy bệnh phẩm ở đáy tổn thương rồi cho
vào môi trường chuyên chở Stuart-Amies.
- Bệnh phẩm mủ sau khi lấy cần được gửi ngay đến phòng xét nghiệm.
1.3.5.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm mủ
- Đối với bệnh phẩm mủ đựng trong tube hay lọ phải còn nguyên nắp đậy.
- Đối với bệnh phẩm mủ lấy bằng tăm bông phải còn nguyên bệnh
phẩm, không được để khô.
1.3.6. Bệnh phẩm nước tiểu
1.3.6.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Bệnh phẩm nước tiểu dùng để xét nghiệm hóa sinh có thể lấy nước
tiểu vào buổi sáng hoặc lấy nước tiểu 24 giờ.
- Đối với vi sinh nên lấy vào buổi sáng, trong đêm bệnh nhân cố nhịn
tiểu cho đến khi lấy mẫu.
- Chỉ định cấy nước tiểu đối với các bệnh nhân có một trong các triệu

chứng nghi ngờ nhiễm trùng bàng quang như: đái ra mủ, đái khó, đái ra máu,
đái đau, đau tức vùng trên xương mu hay bụng dưới; hay nhiễm trùng thận:
như đau lưng, tức cằng vùng góc sống- sườn.
1.3.6.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm nước tiểu
- Nước tiểu nên được lấy vào các lọ vô trùng có nắp đậy hoặc nút bông
không thấm nước. Đối với nước tiểu 24 giờ phải có dung dịch chống thối.


13

- Nước tiểu sau khi lấy xong phải được gửi đến phòng xét nghiệm ngay.
Nếu chậm trễ, có thể giữ lạnh ở 40C nhưng không được 2 giờ.
1.3.7. Bệnh phẩm phân
1.3.7.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm
- Chỉ định cấy phân khi bệnh nhân bị tiêu chảy hay bị các rối loạn tiêu
hóa nghi do bị nhiễm trùng tiêu hóa
- Nên chỉ định cấy phân nếu bệnh nhân có các triệu chứng như: tiêu
chảy, lỵ với phân có mủ, nhầy hay máu, bị cơn đau bụng.
- Nên lấy phân vào giai đoạn sớm, càng sớm càng tốt.
- Lấy phân xét nghiệm trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh
1.3.7.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm phân
- Bệnh phẩm phân thường dùng trong xét nghiệm Vi sinh và Kí sinh
trùng. Xét nghiệm Vi sinh chủ yếu là nhuộm soi, test nhanh và cấy phân. Xét
nghiệm Kí sinh trùng chủ yếu là xét nghiệm soi tươi, phân phong phú, phân
trực tiếp.
- Có thể lấy phân tươi, tốt nhất là vùng có nhầy máu mũi, cho vào lọ
sạch, rộng miệng, không chứa chất sát khuẩn, hóa chất ức chế/tiêu diệt vi
khuẩn. Phân tươi phải được cấy trong vòng không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu.
- Nếu không thể mang ngay đến phòng xét nghiệm thì cần cho vào môi
trường chuyên chở Cary-Blair và có thể giữ được trong khoảng 48 giờ. Trong

trường hợp nghi tả, mẫu phân có thể được cho vào môi trường pepton kiềm để
vừa tăng sinh, vừa chuyên chở đến phòng thí nghiệm.
- Có thể lấy mẫu phân bằng tăm bông trực tràng rồi cho vào môi trường
chuyên chở. Cũng có thể không cần dùng môi trường chuyên chở nếu mẫu
tăm bông lấy phân được nuôi cấy trong vòng 30 phút sau khi lấy mẫu.
1.3.8. Bệnh phẩm dịch (dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, dịch màng
bụng...)
1.3.8.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm


14

- Khi bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân, có triệu chứng nhiễm
trùng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (kiểm tra công thức máu có bạch cầu
tăng cao...) và thăm khám thấy có dịch ở khoang màng phổi, khoang màng
bụng...
- Chọc hút dịch trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.
1.3.8.2. Yêu cầu đối với bệnh phẩm dịch (dịch rửa phế quản, dịch màng phổi,
dịch màng bụng)
- Bệnh phẩm dịch phải do bác sỹ chuyên khoa trực tiếp chọc dò trong
điều kiện vô trùng.
- Thể tích dịch chọc dò tốt nhất là từ 3-5ml và được cho vào tube thủy
tinh vô trùng có nút bông chống thấm nước, hoặc lọ vô trùng có nắp chặt, ghi
rõ loại dịch rồi gửi ngay đến phòng xét nghiệm.


15

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Các mẫu bệnh phẩm và phiếu xét nghiệm thuộc các chuyên khoa
huyết học, sinh hóa, vi sinh và giải phẫu bệnh từ các khoa lâm sàng trong
bệnh viện chuyển đến khoa Xét nghiệm.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 9 năm 2017.
- Địa điểm: khoa Xét nghiệm Bệnh viện 74 Trung ương.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Chọn toàn bộ các mẫu và phiếu xét nghiệm từ các khoa lâm sàng
trong bệnh viện chuyển đến.
- Thu thập số liệu dựa theo mẫu được xây dựng sẵn (Phụ lục 1) và sổ
giao nhận bệnh phẩm của khoa Xét nghiệm.
2.6. Các biến số nghiên cứu
- Nhóm biến số sai sót về thủ tục hành chính
- Nhóm biến số sai sót về chất lượng bệnh phẩm
- Nhóm biến số là các yếu tố liên quan đến sai sót về thủ tục hành chính
và chất lượng bệnh phẩm: nhân viên y tế, khoa lâm sàng, tính chất của xét
nghiệm (thường quy hoặc cấp cứu).
2.7. Tiêu chuẩn nhận và từ chối mẫu xét nghiệm
2.7.1. Tiêu chuẩn nhận mẫu và từ chối mẫu xét nghiệm huyết học, sinh
hóa giải phẫu bệnh
2.7.1.1. Tiêu chuẩn nhận mẫu
a. Những quy định chung


16

- Nhân viên nhận mẫu: Kiểm tra phiếu yêu cầu xét nghiệm về các thông
tin liên quan đến bệnh nhân và yêu cầu xét nghiệm, nhập sổ nhận mẫu và ghi

nhận các thông tin về cách thu thập, bảo quản, vận chuyển mẫu bệnh phẩm.
- Phiếu yêu cầu xét nghiệm: Điền đầy đủ các thông tin trên phiếu xét nghiệm
như thông tin cá nhân, địa chỉ bệnh nhân, thời gian lấy mẫu, loại mẫu và vị trí
lấy mẫu trong cơ thể, yêu cầu xét nghiệm…
b. Quy định cụ thể
- Đối với xét nghiệm Huyết học:
+ Ống bệnh phẩm được chống đông bằng EDTA
+ Số lượng 2ml
+ Không vỡ hồng cầu, không đông dây
+ Xét nghiệm đông máu cơ bản: ống bệnh phẩm chống đông bằng
NatriCitrat 3.8%, số lượng đủ 2ml, không vỡ hồng cầu, không đông dây.
- Đối với xét nghiệm Sinh hóa:
+ Ống bệnh phẩm được chống đông bằng Heparin
+ Số lượng: 2ml
+ Không vỡ hồng cầu, không đông dây
+ Xét nghiệm khí máu: phải lấy máu động mạch, không có bọt khí
trong pittong và vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm.
+ Xét nghiệm nước tiểu: Nước tiểu lấy vào buổi sáng sau khi ngủ dậy,
lấy nước tiểu giữa dòng, số lượng 10- 15ml, trường hợp lấy nước tiểu 24 giờ
cần bảo quản nước tiểu bằng Thymol 5%.
Lưu ý: Bệnh phẩm sau khi lấy xong cần vận chuyển ngay đến phòng
xét nghiệm càng sớm càng tốt, chậm nhất không quá 4 giờ.
- Đối với xét nghiệm Giải phẫu bệnh:
+ Bệnh phẩm là các loại dịch chọc dò: được đựng trong các ống
nghiệm thủy tinh không chứa chất chống đông, ghi đầy đủ thông tin bệnh
nhân trên nhãn.


17

+ Số lượng: 2ml
+ Bệnh phẩm là các mảnh sinh thiết được đựng trong lọ thủy tinh có
chứa dung dịch bảo quản là formol 10 %, chất bảo quản phải ngập mảnh sinh
thiết, lọ bệnh phẩm ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân.
2.7.1.2. Quy trình từ chối mẫu
Nhân viên nhận mẫu phải kiểm tra kỹ các nội dung sau, nếu thiếu bất
kỳ thông tin nào liên quan đến mẫu và phiếu xét nghiệm thì được quyền từ
chối mẫu và ghi rõ lý do từ chối mẫu vào sổ theo dõi và yêu cầu người giao
bệnh phẩm ký xác nhận vào số giao nhận bệnh phẩm.
- Thiếu hoặc sai các thông tin ghi trên phiếu xét nghiệm
- Phiếu xét nghiệm và bệnh phẩm không phù hợp
- Bệnh phẩm không ghi nhãn
* Đối với xét nghiệm huyết học:
- Tuýp chống đông không phải EDTA
- Số lượng quá ít ( < 0.5ml) hoặc quá nhiều ( > 2ml)
- Máu bị vỡ hồng cầu, bị đông dây
- Mẫu bệnh phẩm để quá 4 giờ
* Đối với xét nghiệm đông máu:
- Tuýp chống đông không phải NatriCitrat 3,8%
- Số lượng ít hoặc nhiều hơn 2ml
- Máu bị vỡ hồng cầu, bị đông dây
- Mẫu bệnh phẩm để quá 4 giờ
* Đối với xét nghiệm sinh hóa:
- Tuýp chống đông không phải là Heparin
- Số lượng quá ít < 0.5ml
- Máu bị vỡ hồng cầu, bị đông dây
- Mẫu bệnh phẩm để quá 4 giờ
* Đối với xét nghiệm khí máu:

18

- Không có bọt khí trong xilanh
- Máu không bị đông
- Bệnh phẩm sau khi lấy xong phải vận chuyển ngay đến phòng xét
nghiệm.
* Đối với xét nghiệm nước tiểu:
- Số lượng quá ít < 2ml, hoặc quá nhiều tràn miệng ống
- Mẫu bệnh phẩm để quá 4 giờ
* Đối với xét nghiệm giải phẫu bệnh:
- Bệnh phẩm là các loại dịch:
+ Ống đựng bệnh phẩm không có nhãn
+ Ống đựng bệnh phẩm bị sứt mẻ, nứt
+ Số lượng dịch quá ít
- Bệnh phẩm là mảnh sinh thiết, mô:
+ Lọ đựng bệnh phẩm không có nhãn
+ Bệnh phẩm không được bảo quản bằng formol 10%, hoặc lượng
formol quá ít không ngập hết mảnh sinh thiết, mô.
2.7.2. Tiêu chuẩn nhận mẫu và từ chối mẫu xét nghiệm Vi sinh
2.7.2.1. Tiêu chuẩn nhận mẫu
- Phiếu xét nghiệm:
+ Có đầy đủ thông tin của bệnh nhân
+ Chỉ định xét nghiệm phù hợp với danh mục xét nghiệm
+ Có đủ thông tin về mẫu bệnh phẩm: giờ lấy mẫu, ngày lấy mẫu, loại
bệnh phẩm.
+ Có chữ ký của bác sỹ chỉ định xét nghiệm
- Dụng cụ đựng bệnh phẩm:
+ Cốc nhự nắp trắng sử dụng cho xét nghiệm AFB trực tiếp, KST soi
tươi.

19

+ Tuýp 50 ml sử dụng cho xét nghiệm: Thuần nhất AFB, nuôi cấy lao
trên môi trường đặc, lỏng, MTB định danh và kháng RPM Xpert, vi khuẩn
nhuộm soi, vi nấm nhuộm soi, nuôi cấy và định danh vi khuẩn ngoài lao.
+ Tăm bông trong trường hợp lấy bệnh phẩm ở vết thương, dịch ngoáy
họng, dịch lỗ dò…
+ Tuýp chống đông EDTA trong trường hợp tìm KST sốt rét
- Bệnh phẩm:
+ Đờm nhày mủ, số lượng 3-5ml
+ Dịch dạ dày, dịch phế quản: số lượng ít nhất 5ml, có chất nhày
+ Dịch màng phổi, màng bụng: số lượng 10- 40ml, không lẫn máu
+ Các loại dịch khác: ( dịch não tủy, màng tim, khớp…) lấy nhiều nhất
có thể( ít nhất 2ml), không lẫn máu.
+Mảnh sinh thiết lấy vào dụng cụ vô trùng không chứa chất bảo quản
hay chất cố định
+ Bệnh phẩm là phân: lấy 5gram ở rìa khuôn phân
+ Nước tiểu: lấy vào buổi sáng, lấy nước tiểu giữa dòng, số lượng 2040ml.
Lưu ý: Thông tin bệnh nhân ghi trên thành bên dụng cụ đựng mẫu phù
hợp với phiếu xét nghiệm bao gồm: Họ, tên, tuổi, buồng bệnh, khoa, loại bệnh
phẩm.
2.7.2.2. Tiêu chuẩn từ chối mẫu
- Đối với phiếu xét nghiệm:
+ Không đủ thông tin bệnh nhân
+ Chỉ định xét nghiệm không phù hợp với danh mục xét nghiệm
+ Không đủ thông tin về mẫu bệnh phẩm: giờ lấy mẫu, ngày lấy mẫu,
loại bệnh phẩm.
+ Không có chữ ký của Bác sỹ chỉ định
+ Phiếu xét nghiệm nhàu nát, rách mờ, nhòe chữ

20

- Đối với dụng cụ đựng bệnh phẩm:
+ Không đủ thông tin bệnh trên
+ Thông tin không phù hợp với phiếu xét nghiệm
+ Bị nứt vỡ, bệnh phẩm rò rỉ
+ Dụng cụ đựng bệnh phẩm không phù hợp với yêu cầu xét nghiệm
+ Không có bệnh phẩm trong dụng cụ
- Đối với bệnh phẩm:
+ Bệnh phẩm không đủ số lượng
+ Chất lượng bệnh phẩm không đạt yêu cầu
+ Bệnh phẩm nuôi cấy lao, GenXpert có lẫn nhiều máu, đờm không
thấy mảnh nhầy mủ
+ Bệnh phẩm nuôi cấy MGIT lẫn quá nhiều máu.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa, làm sạch được xử lý và phân
tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
Áp dụng các phương pháp phân tích mô tả: tần số, tỷ lệ phần trăm, .
Sử dụng phân tích đơn biến bằng kiểm định χ để tìm yếu liên quan đến
tỷ lệ từ chối mẫu xét nghiệm.


21

Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Mô tả đặc điểm một số yếu tố liên quan
Bảng 3.1. Phân bố xét nghiệm theo khoa lâm sàng
Khoa lâm sàng

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

A1
A2
A3
A4
A5
A6
HSCC
ĐTTC
Ngoại
UB
YHCT
Tổng số
Bảng 3.2. Đặc điểm về loại xét nghiệm
Đặc điểm xét nghiệm
Tính chất của xét Thường quy
nghiệm
Cấp cứu
Huyết học
Chuyên khoa xét Sinh hóa
Vi sinh
nghiệm
Giải phẫu bệnh

n

%

3.2. Mô tả đặc điểm của các mẫu bị từ chối
Bảng 3.3. Sai sót về thủ tục hành chính

Đặc điểm
Thiếu địa chỉ
Thiếu chữ ký Bác sĩ
Thiếu chẩn đoán
Không cập nhật thời gian lấy mẫu
Không ghi hoặc ghi thiếu thông tin trên
mẫu

n

%


22

Phiếu xét nghiệm và bệnh phẩm không
phù hợp
Tổng số
Bảng 3.4. Sai sót về chất lượng bệnh phẩm
Đặc điểm
Bệnh phẩm thiếu về số lượng
Bệnh phẩm thừa số lượng
Bệnh phẩm vỡ hồng cầu
Bệnh phẩm bị đông dây
Bệnh phẩm nước bọt

Tổng số

N

%

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ từ chối mẫu
3.3. Một số yếu tố liên quan đến từ chối mẫu xét nghiệm
Bảng 3.5. Liên quan giữa NVYT với tỷ lệ từ chối mẫu
Mẫu được chấp nhận
N
%
Nghề nghiệp
Bác sĩ
Điều dưỡng
Khoa lâm sàng

Mẫu bị từ chối
n
%

p


23

A1 – A8
A9, B1 – B3

Bảng 3.6. Liên quan giữa tính chất xét nghiệm đến từ chối mẫu

Mẫu được chấp nhận
N
%

Mẫu bị từ chối
n
%

Chuyên khoa xét nghiệm
Huyết học
Sinh hóa
GPB
Vi sinh
Tính chất xét nghiệm
Cấp cứu
Thường quy

CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm từ chối mẫu
4.2. Một số yếu tố liên quan đến từ chối mẫu

p