nghiên cứu tràn dịch màng phổi và mối liên hệ giữa sinh thiết mù và đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cỉa tràn dịch màng phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THÚY VY
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ KẾT QUẢ
SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
CẦN THƠ NĂM 2016-2017

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THÚY VY
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ KẾT QUẢ
SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
CẦN THƠ NĂM 2016-2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học

ThS. TRẦN HOÀNG DUY

CẦN THƠ - 2016


MỤC LỤC

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TRANG
ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................3
1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý của màng phổi .................................. 3
1.2 Tràn dịch màng phổi............................................................................................. 6
1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết. 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 19
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 19
2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .......................................................... 28
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................30
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ...... 30
3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết............. 33
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................................... 35
3.4. Mối liên hệ giữa kết quả STMP mù với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. . 39
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................46
4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ..... 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng............................................................................................... 48
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................................... 51
4.4 Mối liên hệ giữa kết quả STMP mù với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh
nhân TDMP dịch tiết ........................................................................................................ 56
KẾT LUẬN .......................................................................................................61
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

Acid Fast Bacilli - trực khuẩn kháng cồn kháng toan

DMP

Dịch màng phổi

KTC

Khoảng tin cậy

LDH

Lactate Dehydrogenase

PCR

Polymerase chain reaction – phản ứng chuỗi men
polymerase

SD

Std.Deviation

STMP

Sinh thiết màng phổi

TDMP

Tràn dịch màng phổi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thói quen hút thuốc lá của bệnh nhân ...............................................32
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lao và bệnh ác tính của bệnh nhân ...............................33
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh của bệnh nhân ...........................................33
Bảng 3.4. Lý do vào viện của bệnh nhân ...........................................................33
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân ..................................34
Bảng 3.6. Hình ảnh TDMP của bệnh nhân trên X-quang phổi chuẩn................35
Bảng 3.7. Đặc điểm công thức bạch cầu của bệnh nhân ....................................36
Bảng 3.8. Màu sắc DMP của bệnh nhân ............................................................37
Bảng 3.9. Thành phần dịch màng phổi của bệnh nhân.......................................37
Bảng 3.10. Kết quả PCR DMP của bệnh nhân ...................................................38

Bảng 3.11. Kết quả STMP của bệnh nhân .........................................................38
Bảng 3.12. Biến chứng sau STMP của bệnh nhân ............................................39
Bảng 3.13. Tuổi và kết quả STMP mù ...............................................................39
Bảng 3.14. Thói quen hút thuốc lá và kết quả STMP mù ..................................40
Bảng 3.15. Hạch ngoại biên với kết quả STMP mù ...........................................40
Bảng 3.16. Thời gian khởi phát bệnh và kết quả STMP ....................................40
Bảng 3.17. Mức độ tràn dịch và kết quả STMP mù ...........................................41
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch và kết quả STMP mù ...........................................41
Bảng 3.19. Nồng độ protein trung bình với kết quả STMP mù .........................42
Bảng 3.20. Nồng độ LDH DMP trung bình với kết quả STMP mù ...................42
Bảng 3.21. Số lượng tế bào bạch cầu trong DMP với kết quả STMP mù .........43
Bảng 3.22. Tỉ lệ lympho bào trong DMP với kết quả STMP mù ......................43
Bảng 3.23. Nồng độ protein DMP và kết quả STMP .........................................44
Bảng 3.24. Tế bào lạ trong DMP với kết quả STMP mù ...................................44
Bảng 3.25. Tế bào lạ trong DMP với kết quả cell-block ....................................44
Bảng 3.26. Thành phần tế bào trong DMP với kết quả PCR DMP....................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân ..........................................30
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân .............................................31
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân .......................................31
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo dân tộc của bệnh nhân ...............................................32
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ..............................................34
Biểu đồ 3.6. Hình ảnh tổn thương kèm theo trên phim X-quang phổi chuẩn ....36


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng bệnh lý thường gặp, gây ra sự tích tụ

dịch bất thường trong khoang màng phổi do một vài cơ chế bệnh sinh như tăng tính
thấm màng phổi, tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực âm trong khoang màng
phổi, giảm áp lực keo, và tắc nghẽn dòng bạch huyết. Việc chẩn đoán xác định thì dễ,
nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi
còn gặp nhiều khó khăn.
Ngày nay có nhiều phương pháp hiện đại được ứng dụng để chẩn đoán nguyên
nhân TDMP. Tuy nhiên với tính chất can thiệp ít nguy hiểm lại có hiệu quả chẩn đoán
cao cũng như giá trị thực tiễn cao trong tình hình Việt Nam hiện nay nên sinh thiết
màng phổi (STMP) đặc biệt là STMP mù (hay còn gọi là STMP kín) vẫn là phương
pháp chẩn đoán cơ bản và được tin dùng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP có hiệu quả cao
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Như theo
Mungall và cộng sự , STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và
77% với nguyên nhân do ung thư [65]. Trong ung thư chẩn đoán bằng tế bào học dịch
màng phổi chỉ đạt dương tính 25% đến 50 % và không định được lớp ung thư, nhất
là đối với ung thư trung biểu mô, nhưng STMP có thể chẩn đoán dương tính tới 55%
đến 70% bệnh nhân TDMP do ung thư và còn phân loại rõ ràng lớp ung thư [72].
Trong nghiên cứu của Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) sử dụng kim Abrams chẩn
đoán xác định hơn 66% trường hơn TDMP do lao [16]. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng
kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán là 71,2% [5].
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn
đoán nguyên nhân TDMP. Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên
cứu đó đa phần là TDMP nói chung hoặc TDMP do lao và chưa làm rõ giữa kết
quả STMP mù so với thực tế lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân TDMP
dịch tiết.


2
Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù ở bệnh nhân tràn

dịch màng phổi dịch tiết tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ năm 2016-2017”
với mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
dịch tiết.
2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả sinh thiết màng phổi mù với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý của màng phổi
1.1.1 Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá [26],[ 27],[ 38],[ 72]:
- Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ
phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành. Đường
quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát
vào nhau để tạo nên dây chằng phổi.
- Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có.
+ Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.
+ Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.
+ Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.
+ Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng áp sát vào nhau
và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [27], [72].
Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch
bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá thành do động mạch

vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ
thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [26].
Thần kinh chi phối màng phổi thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn,
thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Màng phổi tạng cấu trúc thần kinh
không phong phú trừ các vùng rãnh liên thùy nên tổn thương màng phổi thành làm
bệnh nhân đau hơn màng phổi tạng [26], [42].
1.1.2 Mô học màng phổi
Màng phổi có cấu trúc gồm 5 lớp như sau:
- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu
thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.


4
- Lớp sợi chun nông.
- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch.
- Lớp sợi chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành
ngực ở lá thành[26], [38].
Sự khác biệt giữa màng phổi thành và màng phổi tạng là ở màng phổi thành có
các lỗ stomata nằm xen kẽ với lớp tế bào trung biểu mô (lớp tế bào trung sản), để hấp
thu dịch màng phổi và dẫn lưu về hệ bạch huyết[75] [72], [62].
1.1.3 Sinh lý màng phổi
- Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở
cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp suất âm trong
khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức áp suất âm trong
trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [27].
- Thể tích dịch màng phổi (DMP) bình thường có thể thay đổi từ 5-10ml (hay
khoảng 0,1- 0,2ml/kg cân nặng) để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và
tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling và phụ thuộc vào 3 yếu tố: áp lực thủy
tĩnh, áp lực keo và áp lực của mô [27],[32].

- Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP:
Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif) [27].
Trong đó:
+ k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O
+ HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O.
+ HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O (ở đây là
áp lực trung bình trong khoang màng phổi).
+ COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O.
+ COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O (ở đây là áp
lực thẩm thấu keo của DMP).
- Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là: áp lực
vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9cmH2O.


5
Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của
màng phổi thành là 9cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh
hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10cmH2O. Nếu không kể đến tác
dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là
-10cmH2O. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang
màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được
vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng. Còn phần
lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [64], [27].
Những năm gần đây, vai trò của hệ bạch huyết màng phổi ngày càng được nhắc
đến nhiều trong việc dẫn lưu dịch màng phổi. DMP hấp thu một phần nhỏ nhờ vào
các mao mạch gian sườn (ở màng phổi thành) và các mao mạch phổi (ở màng phổi
tạng). Khoảng 80% dịch đươc hấp thu qua lỗ stomata để vào hệ bạch huyết của màng

phổi thành [30], [33]. Dịch màng phổi được tạo ra chủ yếu do sự thoát dịch từ mạch
máu phổi thành nguyên nhân là do áp lực bên trong mạch máu cao hơn và nằm gần
khoang màng phổi hơn so với mạch máu ở màng phổi tạng[75].
1.1.4 Tính chất dịch màng phổi bình thường
 Thể tích dịch: 0,1-0,2ml/kg cân nặng.


Dịch trong không mùi.

 Protein: 1-2g/dl, albumin chiếm 50-70%.
 LDH <50% LDH huyết tương.
 Đường: nồng độ tương đương huyết tương.
 pH ≥ pH huyết tương.
 Số lượng tế bào < 1000 bạch cầu/ml. Trong đó, số lượng đại thực bào, tế bào
trung mô, tế bào mono chiếm đến 70-80%, bạch cầu đa nhân 2% và lympho
chiếm 2-10% [32],[ 54].


6
1.2 Tràn dịch màng phổi
1.2.1 Định nghĩa
TDMP được định nghĩa là sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng phổi
do sự mất cân bằng giữa quá trình tái hấp thu và tạo dịch [27],[ 64].
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
TDMP có thể theo một cơ chế hay phối hợp các cơ chế sau [27],[51].
 Tăng áp lực thuỷ tĩnh: suy tim ứ huyết
 Giảm áp lực thẩm thấu keo: hội chứng thận hư, xơ gan.
 Tăng tính thấm thành mạch: nhiễm trùng, ung thư.
 Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng: xơ gan có báng bụng qua
các lỗ mở của cơ hoành.

 Tăng áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi, ..
 Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch: viêm bạch mạch do ung thư, sarcoidosis, xơ
phổi.
 Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch: tắc tĩnh mạch chủ trên.
1.2.3 Phân loại
TDMP được chia thành các nhóm: TDMP nước trong vàng chanh (dịch thấm
và dịch tiết), tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi dưỡng
chấp. Trong đó, TDMP dịch tiết thường gặp hơn cả.
Nguyên nhân TDMP dịch tiết hay gặp:
+ Do nhiễm trùng: lao, vi trùng, nấm, virus, ký sinh trùng,…
+ Do bệnh lý ác tính: ung thư phổi, u tế bào trung mô, di căn từ carcinoma…
+ Bệnh hệ thống tạo keo: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp,..
+ Nguyên nhân khác: tắc động mạch phổi, sau xạ trị, tràn dịch dưỡng chấp, tăng
ure huyết, sarcoidosis,.., [48],[ 63].
Theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lê Dung nhận thấy TDMP dịch tiết nguyên
nhân do lao chiếm tỉ lệ cao nhất: 60,6%, tiếp đến là do ung thư: 29,9%, các nguyên
nhân khác chiếm: 4,1%, không rõ nguyên nhân là: 5,4% [15].


7
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng
1.2.4.1 TDMP do lao
Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng mãi đến cuối
thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác
của thanh mạc màng phổi [18]
Năm 1761, Auenbruggen ở Vienne (Áo) đến năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng
cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và
Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao[18].
Mặc dù hiện nay các bệnh viện đa phần đều áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và
có giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP

vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của
Follador E.C[45].
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi dưới 40
tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm 52% trong độ
tuổi từ 16 đến 30 [19]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6% trong
độ tuổi 13-40 [29]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới 40 là 60,5%[28]. Theo Valdes
L. và CS đã nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho thấy có tới 62,2% là dưới
35 tuổi [73].
Cùng với việc xuất hiện thường ở độ tuổi dưới 40 thì TDMP do lao thường biểu
hiện cấp tính. Theo Mai Văn Khương thì tỉ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến
từ từ [18].
+ Triệu chứng cơ năng :
 Đau ngực kiểu màng phổi: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng
vì vậy các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót,
đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách. Tỷ lệ
đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể.
Theo Follardor E.C và cộng sự có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [37]. Phạm Thị Hoà
Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp [19] và Ngô Quý
Châu đau ngực gặp 89,6% [17].


8
 Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít bệnh nhân
thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải nằm nghiêng về
bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18].Khi DMP trên 2000ml trong
khoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ
suy hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh
nhân mới bớt khó thở[3].
 Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế. Theo nghiên
cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và cộng sự có 91% bệnh nhân có ho trong đó ho khạc

máu 1% và khạc đờm 20% [19], còn theo nghiên cứu của Nguyễn Giang Nam ho
chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan chiếm 83,6%, ho có đờm chiếm 10,9% [24].
Diễn tiến: TDMP do lao có thể rút đi trong 4 đến 6 tuần dù có hay không có điều
trị đặc trị, một số trường hợp có thể tồn tại đến 16 tuần. Nếu không được điều trị đặc
trị, trong vòng 5 năm, hơn ½ trường hợp tái phát kèm tổn thương lao phổi [68].
+ Triệu chứng toàn thân:
 Sốt: đa số bệnh nhân có sốt. Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt
trong TDMP do lao là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ
và sốt vừa [58]; theo Nguyễn Giang Nam sốt nhẹ gặp nhiều nhất, chiếm 41,8% còn
sốt cao chỉ chiếm 5,5% [24]; theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung sốt gặp
82,1% các trường hợp [15], Trần Văn Sáu là 92% [15]. Tuy nhiên, nếu không có triệu
chứng này cũng không loại trừ được TDMP do lao.
 Các triệu chứng khác: mệt mỏi, sụt cân ít gặp hơn.
+ Triệu chứng thực thể:
 Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra, di
động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên lành.


Sờ: rung thanh giảm.

 Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa,
đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực.


9


Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất hoặc có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi,

tiếng thổi màng phổi. Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [27].

1.2.4.2TDMP trong bệnh lý ác tính
+ Triệu chứng cơ năng:
 Đau ngực: do sự xâm lấn của tế bào ác tính vào màng phổi thành, xương sườn
và thành ngực.Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứng khi được phát
hiện TDMP. Khoảng 50% trong số này được phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ hoặc
nghi nghi ngờ khi khám lâm sàng, TDMP là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên của ung thư [27].
 Khó thở gắng sức là triệu chứng hay gặp nhất, hơn ½ trường hợp. Nguyên
nhân do nhiều yếu tố kết hợp như: giảm độ đàn hồi thành ngực, co kéo trung thất,
chèn ép cơ hoành và trung thất, bệnh lý tại phổi và lượng DMP nhiều hay ít. Mức độ
khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch.
 Ho: cũng xuất hiện với tỉ lệ khá cao trong các trường hợp.
Qua nghiên cứu của Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung nhận thấy, đau
ngực và khó thở lần lượt chiếm tỉ lệ cao trong các trường hợp ung thư 86.4% và
77.4%. Còn ho chiếm tỉ lệ 66,7%.trong các trường hợp [15].
+ Triệu chứng toàn thân:
 Sốt: ít gặp hơn so với TDMP do lao, theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ
Dung thì sốt chỉ chiếm 37,9% các trường hợp [15].
 Gầy sút, mệt mỏi và hạch ngoại biên: gặp nhiều hơn trong TDMP do ung thư.
Theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung hai triệu chứng trên lần lượt chiếm
68,2% và 36,4% [15].
+ Triệu chứng thực thể:
Tương tự như TDMP do lao nhưng xuất hiện rõ nét hơn và các triệu chứng: ngón
tay dùi trống, hội chứng cận u, hội trứng trung thất tiến triển nặng dần.
1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.5.1 TDMP do lao
- Xét nghiệm dịch màng phổi:


10
Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết [2],[ 18],[ 27]

+ Phản ứng Rivalta dương tính, potein >30g/l: dịch tiết.
+ Phản ứng Rivalta âm tính, protein <30g/l: dịch thấm.
+ Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh >0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của DMP
>200U/L; LDH của DMP/huyết thanh >0,6: dịch tiết.
+ Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh <0,5; LDH < 200U/L; LDH của DMP/huyết
thanh < 0,6: dịch thấm.
Theo Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch tiết [63]. Thông
thường Protein DMP >50g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi do lao. Sự hiện
diện của bạch cầu ưa acid hay tế bào trung biểu mô >5% giúp loại trừ nguyên nhân lao.
- Hình ảnh học:
Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, nó giúp đánh
giá mức độ TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi ở mọi tuyến vì nó dễ thực hiện,đơn
giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh.
Theo đa số các nhà nghiên cứu cho rằng [3],[35],[25]:
+ TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, mất góc sườn hành (lượng khoảng 0,5 lít).
+ TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng
dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (giới hạn trên của vùng mờ là một
đường cong mặt lõm hướng lên trên).
+ TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối
diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
Mức độ TDMP do lao thường là TDMP lượng ít đến trung bình. Trong TDMP
lượng nhiều nguyên nhân do lao chỉ chiếm khoảng 15% trường hợp [27], [48].
Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml,
số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp Xquang nằm
nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ [4].
Ngoài ra, X-quang phổi còn giúp phát hiện các tổn thương nhu mô. Thâm nhiễm
phổi chiếm trung bình khoảng 33% trường hợp (chiếm từ 9- 50%), theo nghiên cứu

11
của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh Xquang TDMP có kèm tổn thương nhu mô
phổi phối hợp chiếm 23,91% [27].
- Sinh thiết màng phổi:
Sự hiện diện của u mô hạt trên màng phổi thành giúp chẩn đoán lao màng phổi.
Độ nhạy có thể từ 63% đến 85% [35], [44].
1.2.5.2 TDMP do ung thư
- Xét nghiệm dịch màng phổi:
+ Màu sắc: có thể vàng chanh, hồng hay đỏ nâu.
+ Sinh hóa: phần lớn là dịch tiết, trừ một sốt trường hợp hiếm kèm theo các bệnh
như suy tim, tắc phế quản giai đoạn đầu và viêm bạch mạch giai đoạn sớm.
+ Tế bào và thành phần tế bào: nếu do dic ăn từ carcinome thì lympho chiếm từ
50-70%; nếu do lymphoma thường trên 80% [38].
+ Phân tích tế bào học DMP là biện pháp ít xâm lấn nhất. Độ nhạy phụ thuộc vào
sự lan rộng của ung thư [44].
- Hình ảnh học:
TDMP do ung thư thường lượng dịch từ trung bình đến rất nhiều (từ 500ml đến
2000ml), khoảng 10% TDMP ít hơn 500ml và 10% DMP rất nhiều chiếm toàn bộ
bên ngực bị tổn thương.
Nếu TDMP lượng nhiều (>1500ml) mà không đẩy lệch trung thất sang phía đối
diện hay TDMP hai bên dịch tiết, thì cần nghi ngờ nguyên nhân ác tính [35].
- Sinh thiết màng phổi:
STMP mù và qua nội soi màng phổi có độ nhạy là 44% và 95%-100% [25],.
1.2.6 Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi
1.2.6.1 Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: đau ngực kiểu màng phổi, ho, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh
giảm, gõ đục và rì rào phế nang giảm).
- Cận lâm sàng: Xquang, xét nghiệm dịch màng phổi, siêu âm.
Trước đây, người ta dựa vào nồng độ protein DMP để phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Nếu protein DMP >30g/l là dịch tiết và <30g/l là dịch thấm. Tuy nhiên, theo

12
cách phân loại này thì Light và cộng sự thấy rằng có sai lệch đến khoảng 10% nên đã
đưa ra cách phân loại mới dựa vào đồng thời protein huyết thanh, LDH DMP và huyết
thanh. Việc phân loại dựa theo tiêu chuẩn Light chính xác đến 99% [27]
Tiêu chuẩn Light: DMP được xem là dịch tiết khi có ít nhất một trong ba tiêu
chuẩn sau và là dịch thấm khi không đạt bất cứ một tiêu chuẩn nào:
 Protein DMP/ protein huyết thanh >0,5.
 LDH DMP/ LDH huyết thanh >0,6.
 LDH DMP cao hơn 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh.[64]
1.2.6.2 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng.
Chọc hút dịch màng phổi làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào học, vi trùng học
Kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi [27]
 Nếu bệnh nhân không di chuyển được có thể chọc tại giường: bệnh nhân ngồi
khoanh chân, đầu và tay tỳ xuống chăn, lưng uống cong hoặ nằm tư thế nủa nằm
nửa ngồi, nâng cao gối đến mức có thể chọc được ở khoang liên sườn IV- VI
đường nách giữa hoặc nách sau.
 Nếu bệnh nhân có thể đi lại được: thì cho bệnh nhân ngồi dạng 2 chân trên ghế,
2 tay khoanh lại để trên thành ghế.
 Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạng sườn định chọc dò.
 Chọn vị trí chọc kim: dựa vào phim X-quang, siêu âm. Trong thực tế, thường
chọc ở phía dưới mức dịch khoảng liên sườn V đường nách giữa hoặc liên sườn
VI-IX đườn nách sau nếu chọc quá thấp sẽ không hút được dịch màng phổi .
 Sát trùng tay bằng cồn, đi gang, sát trùng da diện rộng.
 Gây tê tại chỗ: bằng tiêm 0,5ml xylocaine 1% dừng kim trong da. Chọc thẳng
góc với thành ngực ở sát bờ trên xương sườn, vừa chọc vừa bơm 3-5ml
xyclocain gây tê, khi tới màng phổi thành sẽ có cảm giác có lực cản bít tông
bơm thuốc tê. Lúc này có 2 cách: tiếp tục chọc kim vào khoang màng phổi và

hút thử xem có dịch không hoặc rút kim ra, thay kim chọc dịch và chọc theo
đường đã gây tê.


13
 Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng và băng lại. Theo dõi mạch, huyết áp
sau khi làm thủ thuật
Xét nghiệm Real-time PCR MTB [14],[ 36]: là kỹ thuật khuyếch đại số lượng
ADN dựa trên trình tự ADN khuôn mẫu với quy trình tiến hành gồm 3 giai đoạn:
biến tính, gắn mồi và tổng hợp kéo dài với sự trợ giúp của ADN polymerase chịu
nhiệt, primers và deoxy-nucleotide triphosphates. Đối vớiM.tuberculosis, kỹ thuật
PCR phát hiện trình tự 249 đôi bazơ nằm trên đoạn IS 6110, là trình tự gắn (ISinsert sequence) đặc hiệu và có khả năng tự sao chép với số lượng lớn (1-25 lần)
trong genome vi khuẩn thuộc nhóm M.tuberculosis. Cách thực hiện:
+ Thu nhận và xử lý mẫu: Phải đồng nhất và xử lý mẫu trước khi tách
chiết DNA (nếu cần).
+ Tách chiết DNA.
+ Thực hiện phản ứng real-time PCR
 Thực hiện bước này với tube PCR mix giữ trong khay lạnh hoặc đá đang tan.
 Lấy đủ số tube PCR 0,2ml dịch cần dùng. Phân phối MasterMix vào từng tube.
 Cho chứng dương, chứng âm hoặc dịch DNA tách chiết cào từng tube
MasterMix, đặt các tube vào máy real-time PCR.
 Khởi động máy real-time PCR, máy tính và chương trình real-time PCR.
 Cài đặt vị trí mẫu và chứng trên phần mềm đúng với vị trí mẫu đã đặt trên
máy real-time PCR.


Chọn màu “FAM” và “JOE” cho mẫu, chứng dương chứng âm.

 Cài đặt chương trình cho máy real-time PCR hoạt động.


Lưu file dữ liệu vào máy tính.

 Cho máy real-time PCR chạy chương trình.
Xét nghiệm cell-block (khối tế bào) [13]: dựa trên ly tâm dịch nhằm thu thập
tối đa các tế bào có trong cặn dịch, xử lý rồi đúc trong khối paraffin để có thể cắt,
nhuộm như đối với bệnh phẩm mô bệnh học. Cách thực hiện:



Lấy bệnh phẩm: thông qua việc chọc hút dich màng phổi. Yêu cầu:


14
+ Dịch chọc hút ra nên gửi ngay, nếu không gửi đươcc ngay phải để trong tủ
lạnh 4 độ C (không quá 48 giờ).
+ Dịch phải đượcc đặt trong ống hoặc lọ có sẵn chất chống đông.
+ Số lựong dịch: phải đủ (thườnng trên 100ml).
+ Phải quan sát và ghi rõ màu sắc, tính chất, số lượng dịch vào phiếu xét nghiệm.



Kỹ thuật tập trung tế bào
+ Dịch để trong tủ lạnh cho lắng cặn, gạn bỏ phần trong, lấy phần cặn cho vào
ống nghiệm, đặt vào máy ly tâm với tốc độ 1500 – 2000 vòng/phút x10 phút.
+ Gạn bỏ phần trong bên trên, lấy phần lắng cặn tế bào bên dưới làm phiến đồ.



Làm phiến đồ

+Lắc nhẹ, đều dịch cặn trong ống
+ Dùng ống hút hút dịch cặn dƣới ống, nhỏ lên các phiến kính sạch
(1-2 giọt/phiến kính) đã ghi sẵn mã người bệnh.
+ Dùng một phiến kính khác áp trên giọt bệnh phẩm, dàn bệnh phẩm
trên các phiến kính để bệnh phẩm được dàn mỏng, đều.



Cố định phiến đồ: các phiến đồ được để khô 10-30 phút trong không khí ở
môi trường sạch, cố định bằng cồn etanol 95% trong 10 phút rồi nhuộm.



Nhuộm các phiến đồ: theo một trong các phương pháp nhuộm: Giemsa,
Papanicolaou, Diff - Quick hoặc May Grünwanld Giemsa, Ziehl -Neelsen
hoặc HE. Sau đó tiến hành đọc tế bào học trên kính hiển vi.
Sinh thiết màng phổi: sinh thiếng màng phổi mù hoặc qua nội sôi
Nội soi phế quản: khi có những triệu chứng hay dấu hiệu đặc biệt.

1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết
1.3.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi
STMP được thực hiện từ năm 1955 bằng kim Silliverma bởi De Francis.
Đến năm 1958 thì được ứng dụng lần đầu tiên và dùng kim khép kín: kim Abrams,
kim Cope, kim Castelain, kim Raja, kim Tru-cut.. sinh thiết lấy mẫu mô màng phổi
để tiến hành khảo sát mô học (giải phẫu bệnh lý) và vi trùng học giúp chẩn đoán


15
nguyên nhân TDMP và được sử dụng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi. Trên thế giới
người ta sử dụng thông dụng nhất hai loại kim Abrams và Castelain. Phương pháp

này thường được thực hiện cùng lúc với chọc dò khoang màng phổi [22], [56],[ 67].
1.3.2 Tình hình nghiên cứu STMP mù trên thế giới
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu quả
cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao,
đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm,
CT scan. Như theo Mungall thì kỹ thuật STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong
TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư, còn theo Metitas, hiệu quả chẩn
đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình
ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [65],[67],[56].
1.3.3 Tình hình nghiên cứu STMP mù ở Việt Nam
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn
đoán nguyên nhân TDMP.
Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2%[5] .
Ngô Thanh Bình và Nguyễn Thị Tuyết Nhi (2011) tiến hành sinh thiết màng phổi
(STMP) mù bằng kim castelain để chẩn đoán nguyên nhân của 63,8%TDMP do lao
màng phổi và 36,2% TDMP ác tính [9] .
1.3.4 Phương pháp tiến hành STMP mù
 Chuẩn bị dụng cụ STMP mù:
- Dụng cụ STMP mù là kim Abrams hoặc kim Castelain.
- Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bông gòn, gạc vô
khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn, povidine).
- 15ml Lidocain 1% hoặc 2% dùng cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm
gắn với kim nòng nhỏ số 20–22(20–22 gauge).
- Kim chọc hút 18G (18 gauge), ống tiêm cỡ 20–30ml dùng để gắn kim STMP;
một dao mổ số 11 (#11 Scalpel); dụng cụ khâu (kim khâu da, chỉ khâu không tan, kìm
kẹp kim, nhíp); các lọ đựng mẫu mô màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mô


16
học) và nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mô sinh thiết tìm vi trùng lao) và các

ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu dịch thử.
- Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút và ống chạc ba có khóa điều chỉnh [27].
 Chuẩn bị bệnh nhân trước khi STMP mù:
- Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt bệnh lý rối loạn
đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê trước đó.
- Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng và
siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí và mức độ TDMP, từ đó
giúp xác định vị trí STMP thích hợp.
- Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, thời gian chảy
máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, thận...
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thủ thuật STMP.
Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ
thuật. Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật.
- Tiền mê (atropine: 0,25–0,5mg tiêm dưới da và diazepam: 5–10 mg uống).
 Các bước tiến hành STMP mù:
- Sau khi đã đo dấu hiệu sinh tồn và tiền mê 15–60 phút trước khi thực hiện thủ
thuật, bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế tựa, lưng hơi cong hướng về người thủ thuật
viên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế và tư thế đầu nhìn thẳng về phía trước.
- Đánh dấu và sát trùng da tại vị trí STMP. Trải khăn mổ có lỗ. Gây tê tại chỗ
bằng lidocain 2% (4 –6ml) theo từng lớp giải phẫu từ da, tổ chức dưới da cho tới
màng phổi. Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5cm để tạo đường đi dễ dàng cho kim
sinh thiết. Sau đó, dùng kim sinh thiết đâm (thẳng góc với thành ngực và hướng mũi
kim phải nằm trong vùng nửa dưới của khoảng gian sườn và đi sát bờ trên xương
sườn dưới) từ từ xuyên qua da, tổ chức dưới da cho đến màng phổi và chọc thủng
màng phổi vào trong khoang màng phổi. Đồng thời, xác định chắc chắn cửa sổ sinh
thiết đã nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi.
- Bước kế tiếp là động tác cắt màng phổi, tùy thuộc vào từng loại kim sinh thiết
đang được sử dụng, nhưng quan trọng là hướng cắt của kim sinh thiết phải song song

17
với khoảng gian sườn (cửa sổ sinh thiết hướng về hai phía của khoảng gian sườn
và/hoặc hướng xuống bờ trên xương sườn dưới) vì động tác này nhằm tránh gây tổn
thương bó mạch thần kinh gian sườn nằm vùng trên của khoảng gian sườn. Sau khi
đã STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại và băng ép bằng gạc vô trùng.
Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm. Lấy khoảng
2–4 mẫu mô màng phổi cho vào hai lọ đựng dung dịch formalin 10% (để làm xét
nghiệm mô học). Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch
màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng cách nối hệ
thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua một dây ống dẫn lưu dịch và hút với áp lực
từ – 10cm –20cmH2O.
- Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của STMP lần thứ nhất chỉ ghi nhận viêm xơ
màng phổi hoặc không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, chúng tôi có thể tiến hành STMP
lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không quá 3 lần) trước khi kết luận [27].
 Theo dõi sau STMP mù:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các
dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu...) ngay sau khi thực hiện
thủ thuật và trong vòng 4–24 giờ, nếu cần có thể chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra
ngay để phát hiện kịp thời các biến chứng như tràn khí, tràn máu màng phổi [27].


18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Đối tượng:
Tất cả các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết đến khám và điều trị tại bệnh
viên Lao và Bệnh phổi Cần Thơ từ tháng 07/2016 đến tháng 04/2017.
2.1.2.Tiêu chí chọn vào mẫu:
Bệnh nhân tuổi ≥16tuổi (theo năm sinh dương lịch).

Bệnh nhân đồng ý hợp tác và có các triệu chứng của TDMP:
+ Lâm sàng: khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ho (khan, có đàm, ra máu), sốt,
chán ăn, sụt cân, hội chứng 3 giảm ( rung thanh giảm, rì rào phế nang giả, gõ đục).
+ Cận lâm sàng:
- Hình ảnh học: TDMP trên Xquang, siêu âm.
- DMP là dịch tiết: DMP được chẩn đoán là dịch tiết khi:
+ Protein >30g/l hoặc
+ Theo tiêu chuần Light: DMP được xem là dịch tiết khi có ít nhất một trong
ba tiêu chuẩn sau [36], [37], [47]:
 Protein DMP/ protein huyết thanh >0,5.
 LDH DMP/ LDH huyết thanh >0,6.
 LDH DMP cao hơn 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh.
2.1.3.Tiêu chí loại khỏi mẫu:
TDMP dịch thấm.
Bệnh nhân TDMP đã được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị trước đó.
Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật STMP.
DMP quá ít không thể STMP.
Có rối loạn đông cầm máu (với INR > 1.5 và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3), suy
gan cấp nặng, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp..