Thuốc lợi tiểu 2018 Dược Hà Nội

THUỐC TÁC DỤNG
TRÊN TIM, MẠCH
THUỐC LỢI TIỂU
Năm học 2014 - 2015


Nội dung dạy- học
STT

Tên bài học

1

Thuốc lợi tiểu

2

Thuốc điều trị suy tim

3

Thuốc chống cơn đau thắt ngực

4

Thuốc điều trị loạn nhịp tim

5

Thuốc điều trị tăng huyết áp

THUỐC LỢI TIỂU


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.  Phân loại được các thuốc lợi tiểu
2.  Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của các thuốc lợi tiểu: Ứchế CA
(acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid),
thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron
(spironolacton).
3. Cho biết những ưu, nhược điểm của các thuốc
lợi tiểu trên.
4. Phân tích được vai trò của thuốc trong điều trị
suy tim và tăng huyết áp


Case Study
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy
khó thở nặng. Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu
nhưng không có triệu chứng gì nên không chịu uống thuốc. Trong
khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và
khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm.
• 

Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp
thở 20/min. Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại
tâm thất trái. Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim.

•  Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch
và đưa vào chăm sóc tích cực.
- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất.
- Thuốc này có thể gây những tác dụng KMM nào?


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm thuốc lợi tiểu?
•  Tăng khối lượng nước tiểu
•  Chủ yếu: tăng thải Na+ và H2O ở dịch ngoại bào
→  làm ↓ thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương
→  CĐ của thuốc lợi tiểu ? Phù, suy tim và tăng huyết áp
1.2. Cơ chế hình thành nước tiểu?
•  Lọc ở cầu thận
•  Tái hấp thu ở ống thận
•  Bài xuất ở ống thận


Quá trình lọc ở cầu thận
Tăng lọc?

PL = PTT – (PK + PB)

•  Giãn ĐM thận
Furosemid
•  ↑ cung lượng tim
Digitalis
Khoảng 99% nước tiểu lọc
qua cầu thận được tái hấp thu

Tái hấp thu các chất ở ống thận
Ống lượn gần

Ống lượn xa

Na+

CACA
(-)

Lợi tiểu thiazid

Lợi tiểu kháng
Aldosteron
aldosteron

HCO3-

Cầu thận

Ống góp

Lợi tiểuquai
Lợi tiểu
thẩm thấu

Lợi tiểu
thẩm thấu

Quai Henle


Dịch kẽ

Tế bào ÔLG

Ống thận

Na+
ATP
Na+

K+
HCO3-

+

H+

H+

+

HCO3-

H2CO3

H2CO3

CA

CA
H2O + CO2

CO2 + H2O
Cl-

Base-

Tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần


1.3. Phân loại các thuốc lîi tiểu!
THUỐC lîi TIỂu!
lîi TIỂu gi¶m k+!

øc chÕ CA!
Acetazolamid

Quai

Furosemid

Thiazid

Hydrochlorothiazid

lîi TIỂu gi÷ k+!

Lîi TIỂu thÈm thÈu!

Kh¸ng aldosteron
Spironolacton

Kh¸c!
Amilorid, triamteren!

Mannitol


2. CÁC THUỐC LỢI TIỂU
2.1. LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU
§  Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid …
§  Lợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic,
bumetanid…
§  Lợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid


2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Dịch kẽ

Tế bào ÔLG

Ống thận

•  Tác dụng và cơ chế
(-) CA?

Na+
ATP
K+

Na+
HCO3- + H+
H2CO3
CA
H2O + CO2

H+ + HCO3-

↓
↓
THT Na+ Thải trừ H+

↓  THT
HCO3-

H2CO3
CA
CO2 + H2O
Cl-

↑ thải Na+
↑  thải K+
bù trừ

↓ dự trữ
kiềm

Base-

Lợi tiểu
Giảm K+ máu

Tái hấp thu các chất ở ÔLG

Toan chuyển hóa
↓  Bài tiết NH4+

Nước tiểu kiềm


2.1.1. Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Tác dụng
•  Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ?
•  Tác dụng khác: TKTW? Mắt?
Tác dụng KMM
•  RL nước, điện giải? ↓ K+ máu, Na,
•  RL kiềm- toan? Toan chuyển hóa
•  Tác dụng KMM khác? RL TKTW, sỏi thận, dị ứng
Làm nặng bệnh não do gan
Chỉ định
à CCĐ: người xơ gan
Ít dùng
•  Phù?
•  Chỉ định khác?

Tăng nhãn áp, động kinh,

nhiễm kiềm chuyển hóa


Các thuốc và liều dùng


2.1.2. THUỐC LỢI TIỂU QUAI
•  Dược động học
–  Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%
–  Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5’(sau tiêm TM),
10-20’ (sau uống)
–  Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống)
–  Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h
–  T1/2 = 1- 1,5h
–  Qua nhau thai
–  Thải trừ qua thận, một phần qua mật


2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
•  Tác dụng và cơ chế
Nhánh lên
quai Henle

Dịch
kẽ

Ống
thận

(-)

Lợi tiểu

Na+
AT
P

K+

Na+
K+
2Cl-

↑ THT HCO3- để cân bằng điện tích
→ Nhiễm kiềm chuyển hóa

K+
Cl-

↓ K+

↓ K+ máu

Điện thế
(+)
Mg++
Ca++

Tái hấp thu các chất ở quai Henle

Tăng thải Mg++ , Ca++

à↓ Mg++, Ca++ máu


2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
Tác dụng
•  Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ?
•  Tác dụng khác: - Giãn mạch thận
- Phân phối lại máu

- Giãn tĩnh mạch
-↑ thải Ca++, Mg++

Tác dụng KMM
•  RL nước, điện giải?

↓Na+, K+, Ca++, Mg++ máu,

•  RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa
•  RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết
•  Tác dụng KMM khác? Độc với thính giác, RL tiêu hóa,
RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng
Thiếu máu thai


2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
•  Chỉ định
- Phù?
+ Cấp cứu: phù phổi cấp, phù nặng
+ Phù: do các bệnh tim, gan, thận, phổi

- Suy tim trái?
- Tăng huyết áp ?
- Tăng Ca++ máu ?


2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
•  Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai


2.1.2. Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID
•  Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid

Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao
TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu
phù dai dẳng


Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1)
Nếu kO đáp ứng tốt → Truyền TM 500mg/1h (liều 2)
Nếu vẫn kO đáp ứng → Truyền TM 1000mg/1h (liều 3)
Nếu vẫn kO đáp ứng sau liều 3 → phải thẩm phân phúc mạc


2.1.3. Lợi tiểu thiazid
•  Dược động học
–  Hấp thu tốt qua đường uống
–  Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ
–  Thời gian duy trì tác dụng: 6- 12h
–  Qua nhau thai, sữa mẹ
–  Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric

2.1.3. Lợi tiểu thiazid
Dịch
kẽ
PTH

Tế bào ÔLX

Ống
thận

R

Na+
AT
P

Na+

(-)

(-)
Lợi tiểu
thải muối

CA

↑ thải K+

Cl-Cl

K+

↑ thải Na+

↑ Thải K+→ ↓ K+ máu

Na+

- ↑↑thải
thảiHCO
HCO
33

Ca+

Ca++

Nhiễm kiềm chuyển hóa
Tăng tái hấp thu Ca++
à↓ Ca++ niệu

Vận chuyển các chất ở đoạn đầu ÔLX


Tái hấp thu các chất ở ống thận
Ống lượn gần

Ống lượn xa

Na+

CACA
(-)

Lợi tiểu thiazid

Aldosteron
Lợi tiểu kháng
aldosteron

HCO3-

Cầu thận

Ống góp

Lợi tiểuquai
Lợi tiểu
thẩm thấu

Quai Henle


2.1.3. Lợi tiểu thiazid
Tác dụng
•  Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?
•  Tác dụng khác: ↑  thải K+ ↓ Ca++ niệu ,↑ thải Mg++
Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch)

Tác dụng KMM
•  RL nước, điện giải? ↓Na+, K+, Mg++ máu, ↑Ca++ máu
•  RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa
•  RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết
•  Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai
Chỉ định
•  Tăng huyết áp
•  Suy tim nhẹ và TB
•  Phù
•  ↑ Calci niệu
•  Đái tháo nhạt do thận