Thuốc điều trị Đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.  Phân loại các thuốc điều trị đau thắt ngực theo
cơ chế tác dụng.
2.  Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng
KMM và chỉ định của các thuốc thuộc dẫn xuất
nitrat, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc chẹn kênh
canxi trong điều trị đau thắt ngực.
3.  Phân tích được các chỉ định và tác dụng không
mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế
4.  Phân tích được vai trò của các nhóm thuốc trên
trong điều trị đau thắt ngực


1. I CNG
1.1. au thắt ngực ?"
Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực
do mch vnh không cung cấp đủ oxy cho cơ tim.#

1.2. Các loại đau thắt ngực"
ỉĐau thắt ngực ổn định
ỉĐau thắt ngực không ổn định
ỉĐau thắt ngực thể thm lng
ỉĐau thắt ngực Prinzmetal
ỉNhồi máu cơ tim


1. ĐẠI CƯƠNG

1.3. Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực

↓ hoạt
Sự
cungđộng
cấp của
oxy
hệcho
mạch
vành
cơ tim

oxycủa tim
↑Nhu
hoạtcầu
động
cơcủa
timcơ thể
và


1. ĐẠI CƯƠNG
• Yếu tố ảnh hưởng tới cung và cầu về oxy "
của cơ tim"
Cung cấp oxy

< Nhu cầu oxy

Cung lượng mạch vành

Sức căng thành tâm thất

-  Xơ vữa

-  Áp xuất tâm thu

-  Co thắt

-  Thể tích tâm thất trái

Hiệu động- tĩnh mạch về oxy

Sức co bóp

trong tuần hoàn mạch vành
Khả năng vận chuyển oxy của
máu

Nhịp tim


1. I CNG
1.4. Mục tiêu điều trị"
ỉ Tăng cung cấp oxy cho cơ tim
ỉGiảm nhu cu oxy của cơ tim
ỉPhân bố lại máu có lợi cho vùng cơ tim
bị thiếu
ỉBảo vệ tế bào cơ tim khi thiếu oxy

1. ĐẠI CƯƠNG
•  Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim
Yếu tố quyết định mức
tiêu thụ oxy của cơ tim

Biện pháp giải quyết

Sức căng thành thất
-  Áp lực trong thất ở thì tâm thu
-  Thể tích thất

Giảm tiền gánh: nitrat,
chẹn Ca++
Giảm hậu gánh: nitrat

Sức co bóp của tim
-  Trương lực giao cảm
-  Ion Calci

Giảm sức co bóp: chen
β, chẹn Ca++

Nhịp tim
- Trương lực giao cảm
Do catecholamin giải phóng
nhiều và đột ngột

Giảm nhịp tim: chen β,
ivabradin…
Chen β…

1.5. Phân loại
cơn đau thắt ngực"
1.thuốc
Ichống
CNG
Theo mục đích "
điều trị"

Theo tác dụng"

ĐT cắt cơn"
Nitrat "

cung cấp oxy"
Nitrat"

ĐT củng cố"
Chẹn Ca, chẹn

tiêu thụ oxy"
Chẹn Ca, chẹn "

Nhồi máu cơ tim"
Tan huyết khối"

Phân bố lại máu"
Nitrat, chẹn Ca, "
Tan huyết khối"

Tr x va M
Bảo vệ TB cơ tim"
Trimetazidin"

Theo cơ chế"
Tăng GMPc"
Nitrat"
Chẹn Ca++"
Verapamil, diltiazem"
Chẹn "
Propranolol, atenolol"
Chng ụng, KTTC,
Tan huyt khi"


2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ


2.1. NITRAT HỮU CƠ
q  Cấu trúc hóa học
CH2
CH2
CH2

O
O
O

NO2

NO2
NO2

O2N

NO2

CHCH2CH2

H3C
Amyl nitrite

O

O

Isosorbid dinitrat

Nitroglycerin

H3C

O

O

O

O

ONO

HO

O
Isosorbide mononitrat

NO2


2.1. NITRAT HỮU CƠ
q 

Dược động học

w  Uống → sinh khả dụng thấp
w  Ngậm dưới lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn
w  Chất chuyển hóa còn hoạt tính
Ø  Nitroglycerin → glycerin dinitrat
Ø  Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat
& isosorbid 5- mononitrat

w  Quen thuốc


2.1. NITRAT HỮU CƠ
q 

Dược động học

2.1. NITRAT HỮU CƠ
q 

Cơ chế tác dụng

Tế bào nội mô
NO
NO
NO

+

PDE
cGMP
cGMP
cGMP

Myosin-LC
Myosin-LC

Cocobóp
*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183

Giãn
Giãn

-

Sildenafil

2.1. NITRATE HỮU CƠ
q  Tác

q 

dụng (?)
•  Mạch?
•  Kết tập tiểu cầu?
•  Cơ trơn?
Vì sao nitrat được CĐ điều trị CĐTN?
•  Giảm cầu?
Giãn TM , ĐM
•  Tăng cung? Giãn m¹ch vµnh, chống kết tập tiểu cầu"
•  Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

q  Tác

dụng không mong muốn
-  Gây đỏ bừng, đau đầu - Hạ huyết áp - Tăng tiết dịch vị
- Nhịp nhanh - Quen thuốc
-  Met - Hb*(nitrit)

q  Chỉ

định
•  Đau thắt ngực các thể
•  Suy tim, tăng huyết áp

2.1. NITRATE HU C
ỉ Gión mch: giãn tĩnh mạch > động mạch > mao mạch
- Giãn TM giảm tiền gánh

Nhu cu oxy cơ tim

- Giãn ĐM, giảm hậu gánh

Suy tim
sức cản động mạch, lưu lượng tim hạ huyt ỏp
- Giãn mạch vành cung lượng vành tạm thời
- Chống kết tập tiểu cầu chống huyết khối

- Thay đổi phân phối máu, tuần hoàn phụ cho vùng tim
thiếu máu.
Chống đau thắt ngực

ỉ Giãn tất cả cơ trơn: tiêu hóa, tiết niệu, khí phế quản
ỉ Cơ tim và cơ vân: không nh hng


Nghiên cứu GISSI- 3

Thử nghiệm 6 tuần trên 19.394 bệnh nhân chia 2 nhóm:
Nhóm 1: nitroglycerin IV, trong 24 h đầuà uốngà qua da
Nhóm 2: Lisinopril

Không thấy cải thiện ở nhóm dùng nitroglycerin ở tuần 6
so với chứng

Nghiên cứu ISIS- 4

Nghiên cứu trên 58.050 Bn vào viện trong vòng 24h sau nghi ngờ nhồi
máu cơ tim cấp chia 3 nhóm: isosorbid mononitrat, captopril, magie
Không làm thay đổi tỉ lệ tử vong đến ngày 35 ở nhóm dùng isosorbid
mononitrat so với chứng


2.1. NITRATE HỮU CƠ
q 

Chế phẩm và liều dùng*
Thuốc

Liều dùng

Thời gian t/d

Tác dụng ngắn
Nitroglycerin, ngậm dưới lưỡi

0,15- 1,2mg

10-30 phút

Isosorbid dinitrat, ngậm dưới lưỡi

2,5- 5mg

10-60phút

Amyl nitrit, khí dung

0,18- 0,3mL

3-5 phút

Tác dụng trung bình và kéo dài
Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài

6,5-13mg trong 6-8h

6-8h

Nitroglycerin, mỡ 2%

1,2- 5cm, trong 4h

3-6h

Nitroglycerin, miếng dán da

10-25mg trong 24h

8-10h

Isosorbid dinitrat, ngậm dưới lưỡi

2,5- 10mg trong 2h

1,5- 2h

Isosorbid dinitrat, viên uống

10- 60mg trong 4-6h 4- 6h

Isosorbid dinitrat, viên nhai

5- 10mg trong 2- 4h

2- 3h

Isosorbid mononitrat

20mg trong 12h

6- 10h

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 189


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vai trò của canxi trên tim, mạch
Ca++
Ngoài tế bào

Thuốc chẹn kênh canxi

(-)

Trong tế bào

Trên tim
Ca++ -- Calmodulin
Ca++
Troponin-tropomyosin
Myosin-LC-Kinase
(MLCK)

MLCK*
Myosin-LC

Myosin-LC-PO4
Actin

Giãn cơ

Co bóp

Trên mạch


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?
Nhóm dẫn xuất

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Dihydropyridin
(DHP)

Nifedipin

Amlodipin, nicardipin,
nimodipin, isradipin,
felodipin….

Benzothiazepin

Diltiazem

Clentiazem

Phenylalkylamin

Verapamil Gallopamid, anipamid


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng trên tim, mạch?
•  Trên tim
↓ các hoạt động của tim ↓ Nhu cầu oxy
↑ tưới máu cho vùng dưới nội mạc
•  Trên mạch giãn mạch vành ácung cấp oxy
giãn mạch não
giãn mạch ngoại vi ↓ Nhu cầu oxy

•  Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau
Phân loại

Mức độ ưu tiên

Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP)

Tim < Mạch

D/x Benzothiazepin

Tim = Mạch

D/x Phenylalkylamin

Tim > Mạch


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi?
q 

Trên tim?

q 

Trên mạch?

↓  nhịp tim, block nhĩ thất,
Phenylalkylamin ↓  co bóp cơ tim, suy tim

Dihydropyridin
q 

giãn mạch quá độ
↓  HA quá mức
→ phản xạ nhịp tim nhanh

Tác dụng khác? Rối loạn tiêu hóa


2.2. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN?

•  Tăng cung?
•  Giảm cầu?
•  Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?
CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong θ CĐTN?
•  Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất
•  Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác
•  Không ổn định: dùng phối hợp với các nhóm
khác


2.2. THUC CHN KấNH CANXI
So sỏnh tỏc dng trờn tim, mch
Dihydropyridin

Phenylalkylamin"

Tỏc
dng

u tiờn trờn mch
- Giãn mạch vành và
mạch ngoại vi mạnh.
- ít làm chậm dẫn
truyền nhĩ - thất, ức chế
co bóp tim và không ức
chế dẫn truyền tim.

u tiờn trờn tim
- Giãn mch nh
- Làm chậm dẫn truyền
nhĩ-thất, giảm co bóp
cơ tim; giảm dẫn
truyền, làm nhịp tim
chậm.

TDKMM

Giãn mạch mạnh
Gây phản xạ nhịp
tim nhanh, nng thêm
thiu máu c tim

c ch tim mnh
Nghn nhĩ tht,
Không có tâm thu, suy
tim, ngng tim.

2.3. THUC CHN - ADRENERGIC
Dược động học"
- Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá
- Chuyển hoá nhiều ở gan SKD thấp.
- Qua hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ