ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH, GIẢI PH ẫu BỆNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u dưới MÀNG TUỶ, NGOÀI TUỶ VÙNG cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN SƠN TÙNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, GIẢI
PHẪU BỆNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U DƯỚI MÀNG TUỶ, NGOÀI TUỶ VÙNG CỔ

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HÀ KIM TRUNG

HÀ NỘI – 2014


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Phẫu thuật cột sống,

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Hà Kim Trung là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ và tất cả những người
thân trong gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn
với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2014.
Trần Sơn Tùng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Sơn Tùng, học viên Bác sỹ Nội trú khóa XXXVI Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1.Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: PGS.TS. Hà Kim Trung
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2014
Người viết cam đoan

Trần Sơn Tùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
Chương 1:TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước....................................... 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài ................................................ 3
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước .................................................... 4
1.2. Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ ........ 5
1.2.1 Cột sống ........................................................................................... 5
1.2.2. Tủy sống ......................................................................................... 6
1.3. Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ ....................................................... 9
1.3.1. Mức khoanh tủy .............................................................................. 9
1.4. Phân loại u tuỷ cổ .............................................................................. 10
1.4.1. Theo tổ chức học........................................................................... 10
1.4.2. Theo giải phẫu .............................................................................. 11
1.4.3. U dưới màng tủy lành tính ............................................................ 12
1.4.4. U dưới màng tủy ác tính ............................................................... 18
1.5. Lâm sàng u tuỷ cổ ............................................................................ ] 21
1.5.1 Giai đoạn đau rễ ............................................................................. 21
1.5.2. Giai đoạn chèn ép tủy ................................................................... 21
1.6. Cận lâm sàng ..................................................................................... 23
1.6.1. Chụp XQ thường qui .................................................................... 23
1.6.2. Chọc ống sống thắt lưng ............................................................... 23
1.6.3. Chụp tủy cản quang ...................................................................... 24
1.6.4. Đo điện cơ ..................................................................................... 25
1.6.6. Chụp mạch máu tủy ...................................................................... 25
1.6.7. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 25

1.6.8 Chụp cộng hưởng từ ....................................................................... 26


1.7. Chẩn đoán .......................................................................................... 27
1.8. Điều trị................................................................................................. 28
1.8.1 Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 28
1.8.2. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 28
1.8.3. Điều trị kết hợp ............................................................................. 29
1.8.4. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật ....................................... 30
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 31
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………..………………………….32
2.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 31
2.3.2. Chẩn đoán ..................................................................................... 31
2.3.3. Điều trị phẫu thuật ........................................................................ 34
2.3.4. Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ ....................................... 36
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu............................................ 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 38
3.1. Tần suất .............................................................................................. 38
3.2. Phân bố tuổi, giới và giải phẫu bệnh ............................................... 38
3.2.1. Phân bố về giới ............................................................................. 38
3.2.2 Phân bố về tuổi .............................................................................. 39
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................ 40
3.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 41
3.3.1. Tiền sử bệnh lý u cột sống ............................................................ 41
3.3.2. Thời gian diễn biến bệnh .............................................................. 41
3.3.3. Đặc điểm phân bố vị trí của khối u tuỷ cổ .................................... 42
3.3.4. Triệu chứng đau ............................................................................ 43
3.3.5. Triệu chứng về cảm giác ............................................................... 44

3.3.6. Triệu chứng về loạn vận động ...................................................... 45
3.3.7. Rối loạn cơ tròn ............................................................................ 46
3.3.8. Phản xạ gân xương ........................................................................ 46
3.3.9.Phản xạ bệnh lý .............................................................................. 47
3.3.10. Nurick trước mổ .......................................................................... 48
3.4. Chẩn đoán hình ảnh .......................................................................... 49
3.4.1.Xác định vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ .................................... 49
3.4.2. Vị trí u so với màng tuỷ ................................................................ 49
3.4.3.Xác định ranh giới u ...................................................................... 50
3.4.4. Chiều dài u (cm) ........................................................................... 50
3.4.5.Cấu trúc u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ ............................................. 51
3.4.6. Đặc điểm trên T1W ....................................................................... 52
3.4.7 Đặc điểm trên T2W ........................................................................ 52
3.4.8. Tính chất ngấm thuốc của u ......................................................... 53
3.5. Phẫu thuật .......................................................................................... 53
3.5.1. Mở cung sau .................................................................................. 53
3.5.2. Mức độ lấy hết u ........................................................................... 54
3.5.3. Biến chứng chảy máu ................................................................... 55
3.5.4. Các phương tiện cố định cột sống ................................................. 56
3.6. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 56
3.6.1. Cải thiện cảm giác ......................................................................... 56
3.6.2.Cải thiện vận động ......................................................................... 57
3.6.3.Kết quả sau mổ so với trước mổ .................................................... 57
3.6.4.Đánh giá kết quả sau một năm ....................................................... 58
3.6.5. Kết quả phẫu thuật với giai đoạn bệnh ......................................... 59
Chương 4 : BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. Tần suất .............................................................................................. 61

4.2. Tuổi và giới ........................................................................................ 61
4.2.1 Tuổi ................................................................................................ 61
4.2.2. Giới ............................................................................................... 62
4.3. Kết quả giải phẫu bệnh .................................................................... 62
4.4. Đặc điểm lâm sàng u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ vùng cổ ............... 64
4.4.1. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 64
4.4.2. Vị trí u ........................................................................................... 65
4.4.3. Triệu chứng đau ............................................................................ 66
4.4.4. Triệu chứng rối loạn vận động ...................................................... 67
4.4.5. Triệu chứng rối loạn phản xạ gân xương ...................................... 68
4.4.6. Triệu chứng rối loạn về cơ tròn và dinh dưỡng ............................ 68
4.5. Cận lâm sàng ..................................................................................... 69
4.5.1. Tính chất u trên phim chụp cộng hưởng từ ................................... 69
4.5.2. Vị trí tương đối của u so với tuỷ sống .......................................... 69
4.5.3. Vị trí của u so với màng tuỷ .......................................................... 70
4.5.4. Hình ảnh trên T1W,T2W và tính chất ngấm thuốc của u ............. 71
4.6. Phẫu thuật .......................................................................................... 72
4.6.1. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 72
4.6.2. Về đặc điểm số lượng u trong mổ ................................................. 73
4.6.3. Mức độ lấy u ................................................................................. 74
4.6.4. Biến chứng trong mổ .................................................................... 75
4.6.5. Kết quả kiểm tra bệnh nhân ngay khi ra viện ............................... 75
4.6.6. Đánh giá kết quả sau khi mổ ......................................................... 76
4.6.7. Kết quả bệnh nhân khi khám lại ................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................. 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:

Phân bố về tuổi ......................................................................... 39
Kết quả giải phẫu bệnh lý ......................................................... 40

Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5 :

Tiền sử bệnh lý cột sống........................................................... 41
Vị trí khối u tuỷ cổ ................................................................... 42
Triệu chứng đau........................................................................ 43

Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:

Rối loạn về cảm giác ................................................................ 44
Rối loạn vận động..................................................................... 45
Rối loạn cơ tròn ........................................................................ 46

Bảng 3.9:
Bảng 3.10:

Phản xạ bệnh lý ........................................................................ 47
Phân độ Nurick trước mổ ......................................................... 48

Bảng 3.11:

Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:

Vị trí u so với màng tuỷ ............................................................ 49
Ranh giới u ............................................................................... 50
Chiều dài khối u ....................................................................... 50
Cấu trúc u ................................................................................. 51
Đặc điểm tín hiệu cuả u trên T1W ........................................... 52

Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:

Đặc điểm tín hiệu u trên T2W .................................................. 52
Tính chất ngấm thuốc của u ..................................................... 53
Số lượng cung sau được mở trong mổ ..................................... 53
Mức độ lấy u............................................................................. 54
Chảy máu trong mổ .................................................................. 55

Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:

Các phương tiện cố định cột sống ............................................ 56

Cảm giác sau mổ ...................................................................... 56
Vận động sau mổ ...................................................................... 57
Kết quả sau mổ với giai đoạn bệnh .......................................... 57
Kết quả sau mổ 1 năm với giai đoạn bệnh ............................... 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố về giới..................................................................... 38

Biểu đồ 3.2:

Thời gian diễn biến bệnh...................................................... 41

Biểu đồ 3.3 :

Phân bố vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ cổ ....................... 42

Biểu đồ 3.4:

Phản xạ gân xương ............................................................... 46

Biểu đồ 3.5:

Kết quả sau mổ 1 năm .......................................................... 58


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao ................................................................ 6
Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch tuỷ gai ................................................... 8
Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống ........................................... 9
Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tuỷ................................................... 14
Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tuỷ ..................................................... 15
Hình 1.6: U bao schwann ....................................................................... 16
Hình 1.7: Cộng hưởng từ u xơ thần kinh ................................................ 17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tủy là những u tân sinh (u sinh ra do sự gia tăng số lượng và có thể có
sự thay đổi về bản chất của các tế bào) chèn ép vào các cấu trúc thần kinh,
gây các biến chứng nặng nề.
U tủy là một bệnh không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các
khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15%-20% các u thuộc hệ thống
thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em tỷ lệ
này nhỏ hơn[1], [2].
U tủy đã được y văn thế giới đề cập từ lâu, nhưng tại Việt Nam trong
những năm gần đây mới được nghiên cứu như: Nguyễn Hùng Minh (1994),
Vũ Hồng Phong (2001), Lê Quyết Thắng (2006)[1], [3], [4].
U tủy cổ có tỷ lệ ít hơn, chiếm khoảng 16%- 18% u tủy sống[1],nhưng nếu
xuất hiện sẽ có các tác động rất nặng, nhất là u vùng tủy cổ cao. Khối u chèn
ép vào tủy sống, dây thần kinh, động mạch đốt sống…gây ra các hội chứng
tiểu não, liệt, rối loạn các trung khu hô hấp tuần hoàn…Theo Greenberg M.S
u ngoài màng cứng chiếm 55%[5], u trong màng cứng - ngoài tủy là 40%,
khoảng 5% là u nội tủy. Tuy nhiên theo các tác giả như Karl F. Kothbauer,
George 1. Iallo, Lê Quyết Thắng thì tỷ lệ u nội tủy ở vùng cổ cao hơn, u có
thể phát triển trong một thời gian dài không có biểu hiện triệu chứng điển

hình, mặt khác với đặc điểm giải phẫu chức năng đặc biệt nên việc phẫu thuật
lấy bỏ u tủy vùng cổ là rất khó khăn, để lại nhiều di chứng nặng nề[4],[6].
Trong các khối u tủy thì u dưới màng tủy , ngoài tủy có tỉ lệ lành tính cao,
tiên lượng thường tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [7]. Tuy
nhiên, việc chẩn đoán sớm vẫn là một thách thức hiện nay đối với các PTV
thần kinh. Hiện nay với sự giúp đỡ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại


2

giúp phát hiện sớm như cộng hưởng từ đối quang, chụp mạch máu tủy số hóa
xóa nền, y học hạt nhân (Spect CT, PET/CT…) và các phương pháp phẫu
thuật can thiệp tối thiểu, vi phẫu thuật, dao mổ siêu âm, laser, xạ phẫu
(Gamma knife, Cyber knife), hóa trị liệu, điện thế gợi theo dõi trong mổ
(IOM)…đã mang đến một diện mạo mới cho công tác chẩn đoán, điều trị u
tủy nói chung và u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ nói riêng tại Việt Nam.
Chiến lược và phương pháp điều trị thay đổi, phát triển giúp bảo vệ tối đa
chức năng của cột sống và tủy sống[8], [9], [10].
Vậy để có một nghiên cứu sâu, định khu hơn về các triệu chứng, phương
tiện chẩn đoán sớm, công tác phẫu thuật cũng như phương pháp điều trị bổ trợ
khác chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy,
ngoài tủy vùng cổ ” nhằm mục đích:
- Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm giải phẫu

bệnh u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
- Năm 1887, thực hiện việc cắt bỏ thành công đầu tiên của một khối u dưới
màng cứng ngoài tủy fibromyxoma được chẩn đoán bởi William Gower. Tuy
nhiên, bệnh nhân đã không sống sau đó do kỹ thuật can thiệp còn hạn chế.
- Eiselsberg-Renzi (1907) đã phẫu thuật thành công một khối u nội tủy.
- Năm 1925, Charles Elsberg công bố nghiên cứu phẫu thuật các u tủy với số
lượng bệnh nhân lớn nhưng kết quả sau đó không cao[11].
Những năm cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI với sự tiến bộ của phương
tiện chẩn đoán, kỹ thuật vô trùng, kính hiển vi phẫu thuật và các thuốc trong
lâm sàng mang đến kết quả tốt hơn.
- Kurze (1964) đã sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật giúp lấy bỏ toàn bộ
khối u giảm tỷ lệ tái phát và tai biến.
- Năm 1991 Brotchi J và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật và tầm quan
trọng của Cộng hưởng từ với u nội tủy[12].
- 1997 Maira G và cộng sự nghiên cứu điều trị phẫu thuật u nội tủy cổ.
- Năm 2003 Shengde Bao và cộng sự áp dụng vi phẫu thuật cho 71 trường
hợp u tủy sống cổ với kết quả tốt.
- Năm 2004 DEBORAH L và cộng sự nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật định
vị lập thể với 31 bệnh nhân u cột sống, tủy sống an toàn và hiệu quả.
- Năm 2005 LEI Peng nghiên cứu vi phẫu thuật với u phía trước bên tủy cổ
cao [13].


4

- Năm 2006 Peng Lin và cộng sự nghiên cứu tầm quan trọng của vi phẫu thuật

đối với việc điều trị u nội tủy
- Năm 2005 Li Zhiyun và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật đối với
u tủy ở trước và bên tủy sống[14].
Nhiều tác giả khác cũng đã đánh giá về sự tiến bộ khi ứng dụng các
phương pháp chẩn đoán sớm, chính xác (MRI, PET/CT, chụp động mạch số
hóa xóa nền…)[15]; Phương tiện phẫu thuật hiện đại như kính hiển vi, dao
Laser, dao siêu âm và các máy đo điện thế gợi trong khi phẫu thuật u tủy
sống; Các phương pháp hỗ trợ trước trong và sau mổ như xạ trị, hóa
chất…[16], [17], [18], [13],[ 14].
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả tiến
hành phẫu thuật u tủy và thu được kết quả tốt như: Nguyễn Thường Xuân
(1958), Phạm Gia Triệu (1998), Dương Chạm Uyên (1980), Trần Mạnh Chí
(1968)…[19], [20].
Năm 1994 Nguyễn Hùng Minh tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán
sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103[1].
Năm 1995 Trần Mạnh Dũng nghiên cứu về u rễ thần kinh và màng tủy tại
bệnh viện 103[21].
Năm 2001 Vũ Hồng Phong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u
thần kinh tủy tại Bệnh viện Việt Đức[3].
Năm 2003 Phạm Đức Hiệp nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
của u thần kinh tủy sống[3].
- Năm 2006 Lê Quyết Thắng Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị
phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103[4].
- Năm 2009 Nguyễn Hùng Minh và cộng sự nghiên cứu một số đặc điểm chẩn


5

đoán và điều trị u tủy cổ cao tại viện 103.

Năm 2010 Võ Văn Nho công bố nghiên cứu Vi phẫu thuật u
Ependinoma khổng lồ trong tủy sống.
Qua các đề tài trên cho thấy một bức tranh về công tác điều trị bệnh u
tủy cổ ở Việt Nam, tuy nhiên hiện nay tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh
lớn đã và đang áp dụng phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị
khác nhau giúp mang đến một kết quả tốt hơn nhưng chưa có những đánh giá
một cách tổng thể.
1.2. Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ
1.2.1 Cột sống
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống và có đặc điểm giải phẫu tương ứng
với chức năng riêng của nó. Các đốt sống cổ có thân đốt nhỏ nhưng cung sau
lại rất dày. Riêng hai đốt C1 và C2 còn có thêm một số đặc điểm cấu trúc đặc
biệt để khớp với xương chẩm của hộp sọ và làm cho đầu có thể quay được.
Đốt C1 còn gọi là đốt Atlas nằm ở cao nhất khớp với hộp sọ. Đốt C2 (đốt
Axis) còn có mỏm răng để khớp với đốt C1, như là thân đốt của C1.
Gai sau đốt sống cổ tách đôi và có xu hướng chúc xuống dưới, trong đó
gai sau của đốt C7 lớn nhất như là một mốc giải phẫu định vị ở vùng cổ gáy.
Ở hai mỏm ngang hai bên đốt sống từ C1 đến C6 còn có lỗ để cho hai động
mạch đốt sống đi qua lên hộp sọ và đây cũng là một đặc điểm rất quan trọng
trong bệnh lý u tủy cổ có chèn ép vào thân các động mạch đốt sống này.
Ống sống là khoang chứa dịch não tủy và tủy gai, có đường kính trung
bình từ 15-18 mm. Đường kính trước sau ống sống cổ là 17 mm, được coi là
hẹp khi nhỏ hơn hay bằng 13 mm, sẽ xuất hiên các dấu hiệu chèn ép tủy khi
đường kính trước sau còn từ 10-13mm[18],[ 22].
Theo Pavlov tỷ lệ đường kính ống sống/đường kính thân đốt = 1, nếu tỷ


6

lệ này nhỏ hơn 0,8 là bất thường. Đoạn từ C1 đến C3 ống sống rộng, từ C4T1 ống sống lại hẹp.

Giữa các đốt sống có các lỗ ghép để cho rễ thần kinh chui qua.Với
những khối u phát triển ra ngoài ống sống qua lỗ ghép (loại u hình đồng hồ
cát-Dumbell) có thể bào mòn xương làm cho lỗ ghép rộng ra và phát hiện
được trên phim Xquang[22], [8].

Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao [23], [24]
1.2.2. Tủy sống[24]
Tủy nằm bên trong của ống sống, tủy sống vùng cổ rất quan trọng do
trong nó có các trung khu điều khiển chức năng sống của cơ thể. Số đốt tủy
tương ứng với số đốt sống nhưng riêng tủy sống đoạn cổ lại có thêm đốt thứ 8


7

tủy ở đoạn này có hình thể ngoài phình to gọi là “phình cổ”, do đặc điểm này
nên nhiều trường hợp tổn thương tủy sống cổ nhưng các chức năng có thể
được bù trừ.
Theo định luật Chipault cho biết mối tương quan giữa mỏm gai sau đốt
sống với nơi chui ra của rễ thần kinh cổ là: mỏm gai sau cổ=rễ thần kinh
cổ+1.
Sát bề mặt tủy có một màng mỏng, trong suốt, bám chắc vào bề mặt
tủy gọi là màng nuôi trong nó có nhiều mạch máu nuôi tủy. Bên ngoài của
màng nuôi là màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là một lớp dịch
trong suốt được gọi là dịch não tủy. Lớp dịch này làm thành một lớp áo bảo
vệ tủy tránh bị va đập khi cột sống chuyển động. Bên ngoài màng nhện là
màng cứng, một lớp bao dày và cứng, cách với thành xương của ống sống bởi
một lớp mỏng mỡ. Các khối u nằm phía ngoài của màng cứng được gọi là u
ngoài màng cứng, các u nằm bên trong màng cứng và bên ngoài màng nuôi
gọi là u trong màng cứng ngoài tủy, còn các u nằm bên trong màng nuôi thì
gọi là u nội tủy. Các u vừa có một phần nằm trong ống sống ngoài màng

cứng, một phần nằm ngoài ống sống được gọiọilà u hình quả tạ đôi (tiếng
Anh gọi là u Dumbbell) hoặc u hình đồng hồ cát, danh từ này cũng được gọi
với u có một phần nằm trong màng cứng và một phần nằm ngoài màng
cứng[24].
Mạch máu nuôi tủy cổ gồm hai hệ:
- Hệ động mạch bắt nguồn từ hai nơi: cung cấp máu cho tủy cổ cao là động
mạch đốt sống, cung cấp máu cho tủy cổ thấp và tủy ngực là các nhánh bắt
nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn; Các động mạch này
cấp máu cho tủy qua 3 loại nhánh động mạch gai trước, động mạch gai sau và
động mạch rễ; Do đặc điểm này nên nếu u chèn ép vào động mạch đốt sống
có thể tạo nên các triệu chứng ở vùng tủy cổ cao và não[23].


8

- Hệ tĩnh mạch đi kèm động mạch thu máu từ trong tủy, xung quanh tủy,
ngoài tủy đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống để về tĩnh
mạch Azygos; Trong bệnh cảnh chèn ép tủy gây thiếu máu cho tổ chức tủy
đều dẫn đến tình trạng nhũn tủy nên phẫu thuật sớm lấy bỏ u tạo điều kiện
cho sự phục hồi tốt về sau.

Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch của tủy gai [25]


9

1.3. Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ[20], [26]
1.3.1. Mức khoanh tủy (segmental level)
- Tại mỗi khoanh, các neuron cảm giác đi vào tủy sống qua rễ sau.
- Thân tế bào neuron vận động nằm ở sừng trước, tại mỗi khoanh, sợi trục của

chúng tạo thành rễ gai trước, và thông qua đám rối và dây thần kinh ngoại
biên để đến các cơ.
- Các sợi cảm giác lớn từ thoi cơ đi vào tại mỗi khoanh tủy và tiếp hợp với
các neuron vận động, từ đó đến các cơ tương ứng. Cung phản xạ căng cơ một
synap là một mặt quan trọng của sự tổ chức khoanh.
* Các bó dài: có 10 hoặc hơn 10 bó dẫn truyền dọc theo chiều dài tủy sống,
nhưng chỉ 3 bó quan trọng trong thực hành lâm sàng (Hình 1).

Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống
Sự định khu: Các chấn thương bị nghi ngờ nằm ở tủy sống khi có dấu
hiệu chứng tỏ tổn thương các bó dài, có thể kèm theo hoặc không kèm theo
dấu hiệu tổn thương tại khoanh tủy sống.
*. Dấu hiệu tổn thương các bó dài:
+ Vận động: rối loạn chức năng neuron vận động trên được đặc trưng bởi yếu


10

cơ, cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, và có đáp ứng Babinski. Yếu cơ
2 chân (paraparesis) là biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng tủy
sống, nhưng yếu tứ chi, yếu 1 chi hoặc yếu chi kết hợp khác cũng có thể gặp.
Cắt ngang tủy (hoặc các tổn thương nặng tương tự) có thể gây ra sốc
tủy với liệt mềm và phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ
chuyển sang liệt cứng.
+ Cảm giác: Dấu hiệu đặc trưng là mất cảm giác 2 bên dưới mức tổn thương.
Khi nghi ngờ bệnh lý tủy sống, thầy thuốc phải chú ý khám để xác định
khoanh cảm giác ở thân và chi. Loại cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị
ảnh hưởng.
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiều chức năng có thể bị ảnh hưởng, nhưng
về mặt lâm sàng, các triệu chứng hữu ích nhất liên quan đến sự kiểm soát hoạt

động bàng quang. Mất sự ức chế đi xuống để kiểm soát phản xạ khoanh dẫn
đến tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên, các tổn thương cấp tính có thể đi kèm
liệt bàng quang và bí tiểu trước khi cung phản xạ khoanh tăng hoạt động.
1.4. Phân loại u tuỷ cổ[26]
1.4.1. Theo tổ chức học
Đây là phân loại có tính khoa học, thường được tiến hành sau phẫu thuật,
phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị và tiên lượng bệnh.
+ Theo kinh điển, các tác giả chia 2 nhóm[19] ,[27]:
- U nguyên phát (u màng ống nội tủy, u nguyên bào thần kinh đệm, u
nguyên bào tủy, u mạch máu.).
- U di căn do ung thư từ cơ quan khác đến tủy.
+ Ngày nay các tác giả đều thống nhất phân loại dựa trên nguồn gốc tổ chức
học u[5], [28], [29], [30]:


11

- Meningioma (u màng tủy - chiếm tỷ 1ệ khoảng 15 - 25%).
- Neurinoma (u rễ thần kinh –chiếm tỷ lệ cao nhất từ 30 - 50%).
Còn lại các u sau đây chiếm tỷ 1ệ thấp:
- Ependymoma (u màng ống nội tủy).
- Astrocytoma (u tế bào hình sao).
- Dermoidcyst (u nang bì).
- Lipoma (u mỡ).
- Lymphoma (u hạch bạch huyết).
- Haemangioma (u máu).
- U sụn.
- U di căn.
- U hỗn hợp khác.
1.4.2. Theo giải phẫu

+ U nội tủy (intramedulle tumor): hiếm gặp (khoảng 5 - 10%), thường là u
màng ống nội tủy (ependymoma), u nang, u nguyên bào xốp, hoặc u mỡ
(lipoma)[30].
+ U ngoài tủy (extramedulle tumor) hay gặp, người ta chia như sau[30]:
- U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor): là những u
hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần
kinh (neurinoma). Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu
thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy-rễ thần kinh.
- U ngoài tủy - ngoài màng cứng (extradural-extramedulle tumor): thường là
những u di căn, u máu hoặc u xương. chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 - 25%.
- U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng hình
“đồng hồ cát” hoặc u có dạng hai túi. U dạng đồng hồ cát là thể u đặc biệt một


12

phần u nằm trong ống sống, một phần u chui qua lỗ ghép ra ngoài ống sống.
Phẫu thuật lấy triệt để loại u này rất khó khăn.
Ngoài ra còn một số tác giả phân loại u theo kích thước để phục vụ trong
quá trình lập kế hoạch điều trị và tiên lượng: u nhỏ khi đường kính nhỏ hơn
1cm và chiều dài nhỏ hơn 2,5cm; u lớn khi đường kính ngang từ 1-1,5cm và
chiều dài lớn hơn 3cm; u rất lớn với đường kính ngang quá 2cm và chiều dài
hơn 6cm; u khổng lồ gồm cả hai loại lớn, rất lớn với sự phát triển cả trong và
ngoài ống sống.
1.4.3. U dưới màng tủy lành tính[30]
- U màng tủy
- U bao dây thần kinh
- U sợi thần kinh
- U cận hạch
- Bướu hạch thần kinh

Trong khu vực dưới màng cứng ngoài tủy, có thể gặp các khối u từ rất
nhiều nguồn gốc đa dạng. Đa số là lành tính.
U màng não tủy là những u tân sinh thuộc màng cứng sinh sản từ
những tế bào meningothelial. Phân loại mô học của chúng dựa trên type mô
học, sự hoại tử và tỷ lệ phân bào. Biến đổi mô học của chúng bao gồm thể
hợp bào, thể xơ, thể chuyển tiếp, thể cát (psammomatous- sạn), thể tế bào
sáng (clear), thể nguyên sống (chordoid), thể không điển hình, thể u nhú và
thể tế bào hình gậy (rhabdoid).
U bao dây thần kinh (Schwannoma) là u tủy sống thường gặp nhất.
Chúng là u tân sinh từ những tế bào Schwann, có thể thay đổi hình dáng bề
ngoài (ví dụ, tế bào hình thoi, tế bào bán liên, tế bào sắc tố). U bao dây thần


13

kinh có thể gặp ở tất cả các mức của tủy sống và liên quan đến các rễ thần
kinh cảm giác.
U sợi thần kinh (neurofibroma) được sinh ra từ mọi thành phần cấu tạo
nên sợi thần kinh, bao gồm các tế bào Schwann, collagen, tế bào thần kinh
ngoại vi (perineurial cells). Chúng là những tổn thương ngoài màng cứng điển
hình có thể lan đến gần một khu vực dưới màng cứng.
U cận hạch tủy sống sinh ra từ những hạch giao cảm ngoài thượng thận,
gồm có những tế bào ưa chrom (tế bào chromaffin). Chúng thường nằm ở dây
cùng của đuôi ngựa.
U hạch thần kinh là một loại u thần kinh trong đó các tế bào tân sinh
biểu hiện kiểu hình ở giai đoạn trưởng thành. Hầu hết các u hạch thần kinh
liên quan tới vùng cận tủy với phần nội tủy mở rộng.
1.4.3.1. U màng tủy
Dịch tễ

- U màng não tủy thường gặp ở nữ nhiều hơn là nam.
- Tỷ lệ mắc cao nhất là khoảng 40-80 tuổi.
- Nhiều u màng não gặp ở khắp não và tủy sống, thường xuất hiện ở bệnh

nhân u sợi thần kinh type 2 (NF-2)
Sự phân bố
- U màng não tủy là u tân sinh dưới màng cứng có thể xâm lấn vào lân cận

tủy sống.
- U màng não tủy thường hay gặp nhất ở khu vực các đốt sống ngực.

Mô bệnh học
- U màng não là u tân sinh thuộc màng cứng sinh ra từ những tế bào thượng

mô meningothelial (tế bào màng nhện-arachnoid cap cells)


14

- Mô điển hình có thể thấy gồm sạn lamellar (psammomatous) và nhân

pseudoinclusion, có thể gặp ở mọi type u này.
- Theo phân loại các khối u thần kinh trung ương của WHO 2000, phân độ

dựa trên type mô học và các đặc điểm khác ( như hoại tử trong u, tỷ lệ phân
bào).

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tủy [30]
Chẩn đoán hình ảnh
U màng não thường nằm ở dưới màng cứng, ngoài tủy. hiếm khi nằm ở

vùng gian cốt, ngoài màng cứng. Trên hình ảnh chụp ở thì T1 (T1W1), dấu
hiệu khối u là khối đồng tỉ trọng với tủy sống.
Trên phim chụp thì T2 (T2W2), hầu hết các phần của khối u đồng tín
hiệu với tủy sống.


15

Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tủy [30]
1.4.3.2. U bao dây thần kinh- Schwannoma
Dịch tễ
Schwannoma chiếm khoảng 30% số lượng tất cả các loại u tủy sống.
Tỷ lệ mắc cao nhất thường là từ 40-70 tuổi.
Cũng như u màng não, tỷ lệ mắc Schwannoma cao ở nhóm bệnh nhân
NF-2.
Phân bố
Schwannoma có thể thấy ở tất cả các mức của tủy sống và liên quan tới rễ
thần kinh cảm giác.
Schwannoma có ở cả thành phần dưới màng cứng và ngoài màng cứng,
vùng nội tủy thì hiếm gặp hơn.
Tế bào của u bao dây thần kinh thường nằm ở vùng cận tĩnh mạch.
Mô bệnh học
Schwannoma được sinh ra từ những tế bào tân sinh Schwann, và có bề
ngoài phong phú (như hình thoi, hình bán liên, hắc tố).
Các mạch trong u Schwann thường có thành dày và xơ.
Các u Schwann thường đồng dạng, khuếch tán phản ứng miễn dịch protein
S100.