Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư sàng hàm

1
Đặt vấn đề
Ung thư sàng hàm là loại ung thư không thường gặp, chiếm khoảng
0,2- 0,8% tổng số các ung thư nói chung và khoảng 3% các ung thư vùng đầu cổ
[45]. Ung thư sàng hàm là ung thư xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm,
xương khẩu cái và lan ra lân cận. Về phân loại cổ điển, ung thư sàng hàm
thường xuất phát từ một trong ba tầng: tầng sàng, tầng hàm, tầng khẩu cái. Ở
nước ta ung thư sàng hàm chiếm một tỷ lệ khá cao trong ung thư đầu mặt cổ,
đứng thứ ba sau ung thư vòm mũi họng (NPC) và ung thư hạ họng thanh
quản, khoảng 92,7% các u có nguồn gốc biểu mô 12. Ở các nước Âu - Mỹ,
ung thư sàng hàm đã được nghiên cứu từ lâu. Một số nước Châu Âu đã xếp
ung thư sàng hàm trong danh mục bệnh nghề nghiệp do tỷ lệ gặp ở công nhân
làm nghề xẻ gỗ cao và người đã xác định được axit Tanic, một hoạt chất chiết
xuất từ gỗ là yếu tố gây bệnh 49.
Do đặc điểm về cấu trúc và vị trí giải phẫu của vùng này rất phức tạp, ở
sâu nên các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, bệnh tiến triển chậm, không
có hạch hoặc hạch xuất hiện muộn, Ýt di căn xa nên việc chẩn đoán sớm
thường gặp khó khăn, dễ bị bá qua hay nhầm lẫn và chính vì vậy khi đã được
khám chÈn đoán thường u đã lan rộng ở khối sàng hàm hốc mòi. Vấn đề này
cũng đã được một số tác giả trong nước và nước ngoài đề cập đến [1,16].
Tỷ lệ ung thư sàng hàm được che đậy dưới dạng viêm mòi xoang mạn
tính có thoái hoá cuốn giữa, polyp khe giữa còng hay thường gặp. Ở nước ta
hiện nay mét số tác giả đã lưu ý có một tỷ lệ đáng kể ung thư sàng hàm trên
các bệnh nhân có tiền sử này 9.
Ung thư sàng hàm thường chỉ lan tràn tại chỗ vì Ýt di căn xa và di căn
chậm, có thể phẫu thuật được. Phẫu thuật có nhiều khả quan hơn so với các
loại ung thư đầu mặt cổ khác. Tuy nhiên, thực tế ở Việt Nam, người bệnh ung

2
thư sàng hàm thường đến muộn, vào các giai đoạn cuối của bệnh. Lúc này

ung thư sàng hàm đã xâm nhập vào ổ mắt, khẩu cái cứng Gây nên những
biến đổi rõ rệt như biến dạng xương hàm trên, ổ mắt và răng hàm mặt, nên
bệnh nhân thường đến khám tại những chuyên khoa này.
Để phẫu thuật được triệt để vấn đề quan trọng là cần đánh giá chính xác
mức độ lan tràn của u trước khi mổ. Nó không những giúp cho phẫu thuật
viên có được đường vào hợp lý nhằm tiếp cận và cắt bỏ hoàn toàn u mà còn
giúp dự kiến những kế hoạch tạo hình và phục hồi chức năng ngay trong khi
mổ và về sau này.
Trước đây chẩn đoán ung thư sàng hàm chủ yếu là dựa trên lâm sàng và
XQ thường quy. Tuy nhiên, chụp XQ thường quy có nhược điểm là khó đánh
giá chính xác kích thước, liên quan, mức độ xâm lấn của u. Việc thiếu chẩn
đoán mô bệnh học vừa không đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán và vừa
thiếu dữ kiện để đánh giá tiên lượng bệnh cũng như liệu pháp điều trị bổ sung.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chụp cắt lớp vi tÝnh, phân loại mô bệnh
học cập nhật không chỉ giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chính xác hơn giai
đoạn của bệnh mà còn góp phần tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu về ung thư
sàng hàm ở Việt Nam chưa nhiều, đặc biệt còn rất Ýt các nghiên cứu tìm hiểu
đối chiếu giữa lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư sàng hàm”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô
sàng hàm.
2. Đối chiếu tổn thương lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính và mô bệnh
học từ đó đề xuất chẩn đoán thích hợp.


3

Chương 1

Tổng quan tài liệu
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Ung thư sàng hàm đã được các tác giả trong nước và ngoài nước đề cập
đến từ lâu.
1.1.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
Những nghiên cứu về ung thư sàng hàm đã có từ lâu. Công trình đầu
tiên được ghi nhân trên y văn là của Morgagni, Bichat 43] vào khoảng thế kỷ
17. Đến năm 1906 Sébileau đã mô tả, phân loại u 3 tầng: tầng trên, tầng giữa
và tầng dưới 51]. Tới năm 1920, Hautant và Manod đã đặt vấn đề xếp loại
và đưa ra hướng điều trị ung thư sàng hàm 39. Năm 1979, Colin Parson,
Neil Hodson đã mô tả tỷ trọng khối ung thư sàng hàm tăng lên sau khi tiêm
thuốc cản quang không có giá trị phân biệt các khối tân tạo ở mặt, tuy nhiên
khi ung thư sàng hàm xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổn thương
thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị. Năm 1984, các tác
giả Anton. N. Hasso 16 đã dùng máy CT Scanner có độ phân giải cao, chụp
không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Có thể phát hiện nguyên uỷ của
khối ung thư sàng hàm, đánh giá mức độ phá huỷ xương và lan tràn của khối
ung thư sàng hàm ra lân cận. Ngoài ra, CT Scanner còn cho phép đánh giá
giai đoạn phát triển của khối ung thư sàng hàm. Vào năm 1998, Yuan.Y và
cộng sự qua nghiên cứu 13 trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác
bằng CT Scanner phát hiện 6 trường hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trường hợp tỷ
trọng không đồng đều và 3 trường hợp có vôi hoá trong u. CT Scanner còn
giúp đánh giá sự tái phát của u sau phẫu thuật. Cùng năm 1998, Wolfgang

4
Dahnert nhận thấy tần suất carcinoma sàng hàm chiếm 5- 6% của carcinoma
xoang cạnh mũi, 90% là carcinoma tế bào vẩy, sau đó là sarcoma, carcinoma
tuyến ống, carcinoma tuyến kén và thường thứ phát từ carcinoma xoang hàm.
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam ung thư sàng hàm đã được quan tâm nghiên cứu từ thập

niên 60. Tuy nhiên, tư liệu tương đối đầy đủ về loại ung thư này mới chỉ có từ
năm 1972. Năm 1969, Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hoà đã báo cáo 60 ca ung
thư sàng hàm 1. Đến năm 1978, Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu
hiện lâm sàng tổ chức bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư biểu mô khối
sàng hàm 2. Vào năm 1991, Nguyễn Công Thành 14 qua nghiên cứu 46
trường hợp ung thư sàng hàm tại khoa ung thư, Viện TMH từ năm 1986 - 1990,
nhận thấy rằng ung thư sàng hàm hay gặp trong các u ác tính vùng đầu cổ, trung
bình mỗi năm 9-10 ca bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, tỷ lệ
bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn T
4
là 47,8%. Hình ảnh trên phim Blondeau
và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh đều xoang hàm, sàng và phá vỡ
vách ngăn mũi xoang 14/19 bệnh nhân (73,7%). Tuy nhiên, các nghiên cứu này
chỉ sử dụng XQ thường quy, chưa áp dụng CT Scanner vào trong nghiên cứu, nên
không đánh giá hết được mức độ xâm lấn và phá huỷ của u. Năm 1996, Vũ Công
Trực 15 nghiên cứu 96 ca ung thư sàng hàm được chẩn đoán và điều trị tại Viện
TMH thấy ung thư sàng hàm chiếm > 6% các u ác tính đường hô hấp trên. Ung
thư sàng hàm đứng thư 3 sau ung thư vòm họng và ung thư thanh quản. Phim
Blondeau và Hirtz Ýt có giá trị và chỉ giá trị khi tổn thương đã ở giai đoạn muộn.
Phim CT Scanner ưu điểm hơn so với phim XQ thường qui giúp chẩn đoán bệnh
sớm và các nhà phẫu thuật có phương pháp phẫu thuật triệt để hơn. Đến năm 2001
Ngô Ngọc Liễn và cộng sự qua tổng kết 277 trường hợp ung thư sàng hàm tại
Viện TMH từ năm 1986 – 2001, có nhận xét CT Scanner cho phép đánh giá được
đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của u. Nhưng trong hai nghiên cứu này

5
không đối chiếu giữa triệu chứng lâm sàng với hình ảnh tổn thương trên phim CT
Scanner.
1.2. BÀO THAI HỌC, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC KHỐI SÀNG HÀM
1.2.1. Bào thai học

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do
đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.

Hình 1.1. Bào thai học

30


Xoang sàng xuất hiện sớm nhất từ đầu thời kỳ bào thai và điểm xuất phát
chính là nụ phễu sàng bài thai (Infundibilum embryonnaire), nó là điểm xuất
phát chính của tiến trình xâm nhập và phát triển các xoang. Các tế bào sàng
có trước tiên, chủ đạo, nó phát triển theo nhiều hướng và tạo nên tế bào các
xoang khác tùy theo hướng đi.
Xoang hàm xuất hiện muộn hơn, bắt đầu từ tuần lễ thứ 4 của bào thai.
Khởi đầu xoang xuất phát từ mét khe ở thành bên của hốc mũi, giữa cuốn
giữa và cuốn dưới. Khe này ngày càng tăng thể tích và di chuyển sâu vào thân
xương hàm. Hốc xoang được bao phủ niêm mạc từ xoang sàng bó vào. Xoang
hàm phát triển đến 6 tuổi thì hoàn chỉnh và tới 20 tuổi thì ngừng phát triển.
1.2.2. Giải phẫu khối sàng hàm
1.2.2.1. Giải phẫu khối sàng

6
Theo Rouviere - Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck [7]
có thể mô tả như sau:
Khối sàng được tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chính giữa, một mảnh
ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trước và hai khối bên dính vào hai đầu
bên của mảnh ngang. Khối sàng giống hình hộp chữ nhật có 6 mặt.
- Mặt trên: Liên quan đến nền sọ, chia làm 2 phần: một phần ba trước
thành trên xoang sàng tạo nên sàn xoang trán. Hai phần ba sau ngăn cách với
hố não trước bởi một mảnh xương rất mỏng gọi là mảnh sàng, liên quan với

rãnh khứu và hành khứu.

Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu khối sàng

8


1. Mào xương sàng
4. Hốc mũi
7. Bóng sàng
2. Mảnh thủng xương sàng
5. Các tế bào sáng
8. Cuốn mũi giữa
3. Ổ mắt
6. Cuốn mũi trên
9. Mảnh đứng xương sàng
- Mặt dưới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hốc mũi ở trong và xoang
hàm ở phía ngoài qua các tế bào sàng hàm phát triển ở góc sau bên trong. Tổn
thương ung thư thường xuất hiện ở đây để lan tràn vào sàng và hàm.
- Mặt trước: Liên quan gai mũi của xoang trán và xương chính mũi
khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xương hàm trên.
- Mặt sau: Ngăn cách với xương bướm bởi ngành sàng bướm và liên
quan tới xoang bướm.

7
- Mặt ngoài: Liên quan với hốc mắt và các thành phần trong ổ mắt qua
xương giấy. Nó dễ vỡ, khi nó phát triển sẽ đẩy lồi mắt.
- Mặt trong (mặt liên quan mòi): Rất phức tạp tạo nên 2/3 trên của
thành ngoài hốc mũi. Nó tạo ra cuốn trên, cuốn giữa và mỏm móc. Thành này
có nhiều chỗ lồi lõm và lỗ thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng nó

gồm 8-12 hốc nhỏ bằng hạt ngô, gọi là tế bào sàng, các tế bào sàng có dạng đa
giác với các mặt dẹt. Thể tích to nhỏ khác nhau, trung bình 2-3mm
3
, sắp xếp
lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo sàng.
Các tế bào sàng chia làm hai loại:
- Sàng trước có 5-7 tế bào, kích thước nhỏ hơn tế bào sàng sau và đổ
vào khe giữa.
- Sàng sau có 3-5 tế bào đổ vào mũi ở khe bướm sàng
1.2.2.2. Xoang hàm
Là một hốc hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có ba mặt một nền
và một đỉnh.

Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa)

10


1. Xương trán 9. Mỏm khẩu cái xương hàm trên
2. Xoang trán 10. Lỗ thông xoang hàm
3. Xương chính mũi 11. Xương bướm
4. Xương sàng 12. Xoang bướm
5. Xương lệ 13. Lỗ bướm khẩu cái
6. Xương hàm trên 14. Mảnh đứng của xương khẩu cái
7. Cuốn dưới 15. Chân bướm trong

8
8. Mỏm huyệt răng xương hàm trên 16. Mảnh ngang xương khẩu cái.
* Mặt trong của xoang còn gọi là nền của hốc xoang hay là vách mũi
xoang. Là một mảnh tứ giác có những cạnh gần bằng nhau:

- Phía trên tiếp giáp với tế bào sàng, hố bầu dục, với một phần của ống lệ mũi.
- Phía sau tiếp xúc với hố chân bướm hàm ở trên và rễ của mào bướm
phía dưới.
- Phía trước ở trên tiếp giáp với cung răng từ răng cửa số 1 đến răng
khôn số 8.
Các cuốn giữa và cuốn dưới nằm vắt ngang vách mũi xoang.
* Mặt trước ngoài: Là mặt phẫu thuật, cố lỗ thần kinh dưới ổ mắt (là
nhánh của dây thần kinh sè V) và hố nanh.
* Mặt trên: Là sàn ổ mắt, mỏng, tạo thành trần của xoang hàm. Nó gặp
hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và Jacobe), đó là khe mắt
sàng hàm (Portmann). Liên quan này rất quan trọng rất dễ bỏ sót bệnh tích
trong lan tràn của ung thư.
Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến
2 mm, nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng
1cm. Đây là những vùng mà các u ở vùng sàng qua đó xâm nhập vào xoang
hàm hay ngược lại, vùng này tương đương với vùng tam giác xung kích
Delima, đây là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển.
* Mặt sau: Dày, tạo bởi xương gò má. Ngăn cách xoang hàm hố tiếp và
hố chân bướm hàm.
+ Đỉnh của tháp nằm về phía xương gò má.
1.2.2.3. Mạch máu và thần kinh 5
A. Động mạch

9
Vùng sàng hàm được cấp máu bởi hai hệ động mạch:
* Động mạch cảnh ngoài: Cho nhánh động mạch bướm khẩu cái và
nhánh động mạch hàm trong.
* Động mạch cảnh trong: Cho các nhánh động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau cấp máu cho vùng sàng.
B. Tĩnh mạch

Tĩnh mạch xoang sàng và xoang hàm tập trung theo ba nhóm: dẫn lưu
trước đổ vào tĩnh mạch mặt, dẫn lưu sau đổ vào tĩnh mạch bướm khẩu cái,
ngoài ra tĩnh mạch sàng còn đổ trực tiếp vào các tĩnh mạch nội sọ.
C. Bạch mạch
Hệ thống bạch huyết của xoang sàng và xoang hàm, nối liền với nhau
và cùng lưu thông với hệ bạch mạch của hốc mũi. Chúng đổ vào hạch dưới
hàm hoặc hạch thuộc dãy cảnh. Hệ bạch huyết của mòi xoang nghèo hơn hệ
bạch huyết của vòm mũi họng.
D. Thần kinh
- Thần kinh sàng: Chi phối cảm giác cho xoang sàng xuất phát từ dây thần
kinh tam thoa (dây V) bởi nhánh mũi của dây mặt Willis, nhánh mũi này cho hai
nhánh mũi trong và mũi ngoài cảm giác cho niêm mạc vùng sàng. Ngửi do các
dây thần kinh khứu giác chui qua mảnh sàng, xuất phát từ 1/3 trên hốc mũi.
- Thần kinh hàm: Do dây thần kinh tam thoa chi phối các mặt trong,
vùng dẫn lưu, góc sau trên mặt trong. Mặt mắt do nhánh thần kinh dưới ổ mắt.
Mặt sàn do thần kinh khẩu cái, bướm khẩu cái, thần kinh hàm trên.
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng khối sàng hàm
Ung thư sàng hàm có khả năng lan tràn, xâm lấn vào các cấu trúc lân
cận bằng cách phát triển trực tiếp hoặc tạo các u nhầy xâm lấn. Tuỳ thuộc vào
vị trí lan từ xoang sàng hay xoang hàm mà có thể có các cách lan tràn khác nhau.
1.2.3.1. Lan từ xoang sàng

10
Ung thư từ đây có thể lan vào hốc mũi, vào các xoang lân cận, vào ổ
mắt, lên nền sọ.
* Lan lên trên
- Xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoang sàng. U lan lên
đây có thể bằng con đường trực tiếp hoặc qua đường ống mũi trán. Tuy nhiên
u thực sự lan vào xoang trán thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Các biểu
hiện ở xoang trán thường là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ ngách.

- Ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xương, nó có khả năng
kháng cự lâu dài với sự phát triển của u.
- Ở vùng hốc mũi (mảnh sàng) các lỗ thủng cho phép u phát triển
trong rãnh khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát trong trường hợp lấy u qua
đường mũi thông thường. CT Scanner có thể phát hiện hình ảnh phá huỷ
vùng này qua hình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lùi rồi xâm
lấn vào nhu mô não thuỳ trán.
* Lan vào trong hốc mũi
Là nơi lan tràn thường thấy. U thường phát triển từ từ gây triệu chứng
ngạt mũi tăng dần. Trong hốc mũi vách ngăn là vùng có sức đề kháng tương
đối lâu với sự phát triển của u.
* Lan ra ngoài
- U từ xoang sàng thường sớm xâm lấn vào xoang hàm, nhưng các u
này thường phát triển chậm do bị giới hạn bởi các thành xoang.
- Lan vào ổ mắt: Dễ gặp do xương giấy có sức đề kháng kém với sự lan
tràn của u, nhất là trong trường hợp xương này bị hổng tự nhiên. Những u
nhầy do u tạo ra đôi khi có thể xuyên qua xương giấy để vào ổ mắt. Tuy vậy
màng xương này thực sự là rào chắn tốt đối với sự xâm lấn của u. Phân tích
hình ảnh CT Scanner đôi khi khó xác định được ổ mắt bị đè đẩy bởi tổ chức
viêm nhiễm, u nhầy, hay bị u thâm nhiễm, do đó đòi hỏi phẫu thuật bóc tách

11
cốt mạc một cách có hệ thống để phân biệt.
* Lan ra sau
U có thể lan ra sau vào xoang bướm qua đường kế cận. Đây là một
chống chỉ định phẫu thuật kinh điển. Tuy vậy để phân biệt thực sự là u lan tới
hay chỉ là phản ứng do bít tắc đường thông (do viêm, u nhầy) đôi khi phải
dùng tới phẫu thuật.
1.2.3.2. Lan từ xoang hàm
Xương hàm có thể được coi là một hộp xương, gắn với các cấu trúc

xương lân cận qua 4 cuống xương:
2 cuống chắc chắn: Xương gò má và xương khẩu cái
1 cuống yếu và dễ thâm nhập: Xương sàng
1 cuống ở phía sau: Xương bướm
U có thể phát triển từ niêm mạc xoang hoặc niêm mạc khẩu cái rồi từ
đó có thể lan theo các hướng sau:
* Lan lên trên (vào ổ mắt)
Trần xoang hàm là hàng rào xương có vùng yếu là đường lệ và ống
dưới ổ mắt (thường bị hở). Tuy nhiên, có một hàng rào khá chắc chắn là màng
xương phía ổ mắt.
* Lan ra trước
Phía trước xoang có một vùng xương yếu đó là hố nanh. Vùng này
có sức đề kháng kém. U thường lan qua vùng này để vào tổ chức phần
mềm ở phía trước.
* Lan ra sau
Ở đây là vùng đề kháng yếu với sự xâm lấn của u, có các tổ chức giàu
mạch máu, thần kinh hố chân bướm hàm và các cơ chân bướm.
* Lan vào trong
Đây là vùng dễ xâm lấn nhất với các khe hở xương tự nhiên của vách

12
mũi xoang và các lỗ thông xoang. Hàng rào tương đối chắc chắn như đã nêu
trên là vách ngăn.
1.2.4. CÊu tạo mô học của khối sàng hàm 13
- Niêm mạc khứu giác phủ mặt dưới mảnh sàng ở phía trước, phần trên của
vách ngăn và cuốn trên. Niêm mạc nhẵn, màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ
tầng. Lớp này gồm ba loại tế bào: tÕ bào cảm nhận khứu giác, tế bào đỡ, tế bào
đáy.
- Phần còn lại của xoang sàng và xoang hàm được phủ bởi lớp niêm
mạc thở (niêm mạc Schneider) là lớp niêm mạc đỏ hồng được lợp bởi lớp

biểu mô trụ có lông chuyển giả bè gồm có các tế bào khác nhau: tÕ bào trụ
không có lông chuyển, tÕ bào trụ có lông chuyển, tế bào đài, tế bào đáy.
- Giới hạn sâu là màng đáy rất đàn hồi, phía dưới có những nhú bao
gồm sợi liên kết đàn hồi chứa nhiều hồ máu đa số là hệ tĩnh mạch, ở giữa
chúng là tuyến tiết thanh dịch hoặc nhầy.
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ SÀNG HÀM
1.3.1. Dịch tễ học
Những nghiên cứu về dịch tễ học ung thư sàng hàm không nhiều,
đặc biệt ở Việt Nam thì hầu như không thấy trên y văn, có lẽ vì tỷ lệ mắc
bệnh không cao. Theo Michael MD, ung thư các xoang chiếm khoảng 0,2%
tổng số các u ác tính ở người, 3% các ung thư đầu cổ, thời gian sống thêm
5 năm chiếm khoảng 50%. Trong số các ung thư xoang, xoang hàm chiếm
58%, hốc mòi 30%, xoang sàng 10%, xoang trán và xoang bướm khoảng
1% [45]. Theo TCYTTG, tổng số ung thư biểu mô của khoang mũi, và các
xoang cạnh mũi chiếm khoảng 0,2-0,8% toàn bộ các u ác tính và khoảng
3% các u ác tính vùng đầu cổ, trong đó ung thư xoang hàm chiếm 58-60%,
hốc mũi chiếm 20-30%, 10-15% của xoang sàng và khoảng 1% của xoang

13
trán và xoang bướm [45]. Các u ác tính của vùng này đang có xu hướng
thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư xoang khá thấp, chỉ chừng
<1,5/100.000 dân ở nam giới và <1,0/100.000 dân ở nữ giới [45]. Tuy
nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi ở một số vùng lãnh thổ. Tỷ lệ mắc bệnh cao
ở Nhật Bản, một phần Trung Quốc và Ên Độ [45]. Trong số các ung thư
biểu mô, ung thư biểu mô vảy gặp nhiều nhất. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư
xoang trong thời gian gần đây trong cộng đồng tương đối ổn định hoặc có
xu hướng giảm nhẹ [21].
1.3.2. Sinh bệnh học và một số yếu tố nguy cơ
Cũng giống như nhiều loại ung thư ở các vị trí khác, người ta chưa hiểu
biết thực sự rõ về cơ chế và căn nguyên gây bệnh của các ung thư vùng đầu

cổ nói chung và các ung thư vùng sàng hàm nói riêng. Tuy nhiên, có một số
yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ bao gồm: các viêm mạn tính tại chỗ, các
trường hợp nhiễm HPV (vi rut sinh u nhó), EBV, yếu tố nghề nghiệp, thói
quen sinh hoạt như hút thuốc, uống rượu và một số yếu tố về gen, liên quan
tình trạng thai nghén [22, 23, 27, 36, 44].
1.3.2.1. Viêm nhiễm mạn tính tại chỗ
Vấn đề viêm nhiễm tại chỗ như viêm mũi xoang (VMX) mạn tính,
VMX mạn tính thoái hoá polyp, có nhiều ý kiến khác nhau: Bourguet [46]:
56%. J.Traser- Parareda [50] 33% liên quan tới ung thư sàng hàm. Người ta
cũng chưa phân biệt được rõ những trường hợp viêm mũi xoang mạn tính ung
thư hoá hay đó chính là biểu hiện sớm của một ung thư mà ta chưa phát hiện ra.
1.3.2.2. U nhú đảo ngược (Inverted Papilloma)
Các tác giả còn quan tâm tới một loại u lành tính có thể biến đổi thành
ác tính đó là các u nhú đảo ngược.
- U nhú đảo ngược xuất phát từ lớp biểu mô Schneider lót ở xoang và
thành ngoài hốc mũi, nên còn gọi là u nhú đảo ngược Schneider.

14
- Mô học của u nhú đảo ngược. Thể hiện cấu trúc biểu mô thuộc loại
chuyển tiếp nên còn gọi theo tên cũ là u nhú tế bào chuyển tiếp.
- U nhú đảo ngược khác u nhú thường: Các u nhú không chồi ra ngoài
mà găm sâu xuống lớp tổ chức phía dưới, nhưng không phá vỡ màng đáy.
1.3.2.3. Yếu tố nghề nghiệp
Ở châu Âu sự liên quan giữa ung thư sàng hàm với những người làm
nghề tiếp xúc với bụi gỗ đã được nhận thấy từ lâu. Theo TCYTTG, tỷ lệ mắc
bệnh cao ở những người tiếp xúc với bụi gỗ, đặc biệt là các loại gỗ cứng như
gỗ sồi. Đặc biệt sự gia tăng của các ung thư biểu mô tuyến ở các nếp niêm mạc
và thời gian xuất hiện u thường sau lần tiếp xúc đầu tiên khoảng 40 năm hoặc
lâu hơn. Một yếu tố nguy cơ khác trong việc làm gia tăng các ung thư sàng hàm
xuất hiện ở nhóm công nhân tiếp xúc với niken, crom trong công nghệ mạ hoặc

một số thợ hàn Một sè yếu tố khác như formaldehyde, isopropyl sulfate và
dichloroethyl sulfide cũng đang được coi là những yếu tố nguy cơ mặc dù
người ta chưa chứng minh được một cách chắc chắn [33]. Tuy nhiên, ở Việt
Nam qua nghiên cứu của Ngô Ngọc Liễn và Vũ Công Trực [15] không tìm
thấy sự liên quan giữa các yếu tố nghề nghiệp với các ung thư vùng mũi xoang.
1.3.2.4. Yếu tố nhiễm độc rượu và thuốc lá
Về các yếu tố này, người ta thấy chúng chỉ có một mối liên quan yếu
giữa tỷ lệ mắc bệnh và nhóm người hút thuốc, uống rượu, không giống như
mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố này với các ung thư của đường hô
hấp và tiêu hóa.
1.3.2.5. Về yếu tố gen
Những hiểu biết về sự biến đổi gen khá hạn chế. Người ta mới tìm
thấy khoảng 10-15% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có sự thay đổi
của gen K-RAS hoặc H-RAS, khoảng từ 18-44% các trường hợp có sự
thay đổi của P53. Một số trường hợp có sự chuyển đoạn của gen 17p13 và

15
9q21 [33, 40].
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SÀNG HÀM
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo Sébileau [26] dựa vào vị trí xuất phát của u chia ung thư sàng hàm
thành 3 tầng:
- Ung thư tầng trên chủ yếu là ung thư xuất phát từ xoang sàng.
- Ung thư tầng giữa là ung thư xuất phát từ xoang hàm.
- Ung thư tầng dưới xuất phát từ răng, lợi, hàm Õch, sàn xoang hàm
* U tầng trên
+ Giai đoạn sớm: Giống như viêm mũi xoang thông thường.
Cơ năng:
- Bệnh nhân chảy máu mũi, nhất là xì mũi thấy máu.

- Bệnh nhân đau trong hốc mắt hoặc dưới ổ mắt hoặc đau nửa đầu.
- Biểu hiện về mắt: Chảy nước mắt, nhìn đôi, nhiễm khuẩn ở mi mắt
tuyến lệ.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
- Khám mũi: Không có gì đặc biệt, có thể thấy polyp một bên mũi.
+ Giai đoạn toàn phát
Cơ năng: Các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn.
- Dấu hiệu mũi: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu, chảy máu mòi một bên.
- Dấu hiệu mắt: Chảy nước mắt, nhìn đôi, nhìn mờ, lồi mắt, sưng nề
hốc mắt.
- Các triệu chứng đau: Đau trong hốc mắt, hốc mũi rõ rệt hơn, đau nửa
đầu, đau trán.
Thực thể:

16
- Mũi: Thấy u sùi ở khe giữa hoặc choán đầy hốc mũi màu đỏ hoặc tím
có thể thấy giả mạc phủ. U dễ chảy máu khi chạm phải.
- Mắt: Các u tầng trên triệu chứng về mắt nổi trội nhất. Có sự biến dạng
mặt chủ yếu ở gốc mũi, vùng trong hốc mắt, có thể thấy một khối đẩy lồi góc
trong mắt ranh giới không rõ, Ên hơi đau, mật độ chắc không đều.
Mi mắt sưng nề đỏ, nhất là mi dưới, có thể thấy xung huyết kết mạc mi.
Mắt đầy lồi ra ngoài và ra trước. Liệt vận nhãn hoặc nhìn đôi. Ên nhãn cầu
hơi đau. Mất cảm giác đau hoặc tê bì dưới ổ mắt.
+ Giai đoạn lan tràn: U phát triển từ xoang sàng có thể lan tràn vào ổ
mắt, hốc mũi, não, xoang trán, xoang bướm, nhưng hay gặp là:
- Lan tràn vào ổ mắt:
U phá vỡ thành trong ổ mắt, gây đẩy lồi mắt, chèn Ðp cơ thẳng trong gây
liệt vận nhãn, thấy phồng góc trong mắt nhiều, gây sụp mi.
Nặng hơn thị lực giảm (do ảnh hưởng thần kinh thị giác), có thể gây mù
cho người bệnh.

- Lan tràn vào não:
U có thể lan tràn theo 3 đường: Qua trần xoang sàng, qua thành sau
xoang trán, qua trần hốc mắt.
Thường có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, nôn
- U xâm lấn vào xoang trán và xoang bướm: Chủ yếu phát hiện trên phim
CT Scanner.
* U tầng giữa
+ Giai đoạn sớm
Cơ năng:
- Cháy máu mũi hoặc nhầy máu. Có những cơn đau ở dưới ổ mắt hoặc
tê bì nửa mặt. Có những trường hợp bệnh nhân thấy nửa mặt bị sưng nề.
Thực thể:

17
- Ở mũi có thể chỉ thấy biểu hiện viêm mũi xoang mạn tính thông
thường 1 bên hoặc polyp mòi 1 bên hoặc polyp khe giữa .
+ Giai đoạn toàn phát
Cơ năng: như trên nhưng rõ hơn.
Thực thể: Các triệu chứng ở mũi nổi trội và rõ rệt hơn.
- Khám thấy u ở khe giữa đỏ tím, sùi, đụng vào dễ chảy máu.
- Có trường hợp không có u trong hốc mũi mà thấy vách ngăn mũi
xoang bên đó bị đẩy phồng Ðp cuốn dưới vào vách ngăn mũi làm hẹp hốc
mũi.
- Các triệu chứng ngoài mặt cũng rõ rệt: Một nửa mặt sưng nề, sưng
làm mất rãnh mũi má hoặc bè cánh mũi.
- Ên thần kinh dưới ổ mắt thấy tê bì 1/2 mặt bên đó.
+ Giai đoạn lan tràn
Các u tầng giữa và dưới lan tràn tương đối giống nhau, Ở đây chúng tôi
chỉ nêu những tổn thương lan tràn hay gặp ở tầng này.
U lan tràn vào hốc mũi: U lan vào hốc mũi choán toàn bộ hốc mũi. U

thâm nhiễm vào niêm mạc hốc mũi, niêm mạc vách ngăn. Một số trường hợp
u ăn thủng vách ngăn mũi lan sang bên đối diện.
Lan vào hố chân bướm hàm. Thâm nhiễm vào cơ chân bướm gây co thắt
nửa mặt, khít hàm. Tổn thương thần kinh hàm trên gây đau răng nửa hàm trên.
Có thể lan vào ổ mắt qua việc phá vỡ sàn ổ mắt.
Lan tràn phần mềm ngoài mặt: Sờ thấy u ngay dưới da. U dính vào da,
thâm nhiễm gây co kéo biến dạng, có hình sần da cam.
* U tầng dưới
+ Giai đoạn sớm: Ngoài các dấu hiệu gợi ý ở mũi giống u tầng giữa, còn có
các dấu hiệu răng miệng.
- Sưng nề chân răng 6, 7 lung lay răng do nhổ răng chỗ nhổ không liền,
dễ chảy máu hoặc có những nụ sùi.

18
- Có các biểu hiện khác quanh răng như: Viêm tấy lợi, quanh răng,
phồng vòm khẩu cái cứng hoặc phồng rãnh tiền đình lợi môi hoặc có lỗ thủng
hàm Õch nhá, xung quanh thâm nhiễm.
+ Giai đoạn toàn phát: Nổi bật là dấu hiệu răng, hàm Õch.
- Hố răng đầy nụ sùi, bẩn, giả mạc, dễ chảy máu. Răng bên cạnh lung
lay có thể rụng tự nhiên. Bờ lợi xung quanh loét hôi thối và chảy máu.
- U đẩy phồng hàm Õch rãnh tiền đình lợi môi một cách rõ rệt, gây biến
dạng hàm Õch và cung răng, sờ thấy mật độ không đều, Ên hơi đau, u có thể
loét, ăn lan ra vùng lợi và chân răng lân cận gây một ổ loét lớn.
+ Giai đoạn lan tràn
Có thể lan tràn giống như u tầng giữa như vào hốc mũi, hố chân bướm
hàm, da ngoài mặt Ngoài ra còn có thể thấy.
- Lan tràn ra phía sau về vòm khẩu cái mềm, gây đẩy phồng màu hầu.
- Lan tràn tới vùng răng số 8 hàm trên, hố chân bướm hàm gây khít hàm.
Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng.
Ngoài ra ung thư còn có thể di căn xa tới hạch và các tạng khác trong cơ thể.

Di căn xa
Các u sàng hàm Ýt di căn hạch, hoặc di căn muộn, tiêu chuẩn về hạch
trong ung thư sàng hàm không quan trọng nhưng cũng giúp cho chóng ta chẩn
đoán xác định và phân loại TNM. Di căn xa hay gặp: Xương, phổi.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Nội soi mòi [10]
Dưới nội soi phóng đại có thể thấy đó chỉ là khối polyp che dấu u sùi ở
khe giữa hoặc xoang, hoặc có tổ chức sùi ở khe giữa, hoặc u sùi, mủn nát
chiếm toàn bộ hốc mũi, che phủ giả mạc, có thể loét, hoại tử.
* X Quang [11]
+ Blondeau
- Có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, cá biệt có thể thấy hình ảnh

19
u trong xoang, khi u xâm lấn vào hốc mũi thấy mờ đặc trong hốc mũi.
- Các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u. Thành xoang bị vỡ
do u xâm lấn. Hay gặp nhất là vách ngăn mũi xoang, sàn ổ mắt, thành ngoài.
+ Hirtz
- Thấy sàng trước và sàng sau mờ hoặc giãn rộng hai bên. Có thể thấy
vùng cánh bướm, các nét xương mờ không rõ nét như bên kia.
+ CT Scanner
Hiện nay CT Scanner được coi như là một sự lựa chọn cần thiết để đánh
giá các xoang và các cấu trúc lân cận trong khối xương mặt. Nó có thể giúp
chúng ta đánh giá được các tổn thương xương, phần mềm và sự lan rộng của
bệnh tích vùng này. So với XQ thường qui, CT Scanner giúp chúng ta đánh giá
tốt hơn hẳn về mức độ tổn thương giải phẫu cũng như là sự lan tràn của các u.
Tư thế chụp tuỳ theo mặt phẳng cắt, bệnh nhân sẽ nằm 2 tư thế khác nhau.
* Chụp tư thế mặt phẳng trán (Coronal): Bệnh nhân nằm sấp trên bàn,
hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn hoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi
theo người, cổ ngửa tối đa, đầu đặt trên giá đỡ.

Ở tư thế này thực hiện các lớp cắt vuông góc với đường nối lỗ ống tai
ngoài tới điểm hố mắt ngoài (đường OM)(Orbito - Meatal) với các lớp cắt liên
tục từ bờ trước xoang trán đến bờ sau của xoang bướm độ dày lớp cắt 3mm.
* Chụp tư thế trục (Axial): Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, hai tay
buông xuôi theo người, đầu dựa trên giá đỡ.
Ở tư thế này các lớp cắt song song với đường OM, các lớp cắt liên tục
từ mào huyệt răng hàm trên tới đỉnh xoang trán độ dày lớp cắt 3mm. Đặc biệt,
trong các trường hợp bệnh nhân không thể ngửa đầu hết cỡ như trường hợp
bệnh nhân có đặt ống nội khí quản, bệnh nhân có tật ở đốt sống, bệnh nhân có
tổn thương đốt sống ta cần chụp bằng tư thế Axial sau đó có thể dựng lại
bằng tư thế Coronal nếu cần .
+ Hình ảnh giải phẫu chụp CT Scanner vùng sàng hàm [4]

20
- Lớp cắt trán (Coronal): Tư thế này cho phép đánh giá tốt về cấu
trúc giải phẫu bình thường và tổn thương theo mặt phẳng đứng ngang của
xoang là: mảnh sàng, bờ bên và bờ dưới của ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc
mũi, các xoang đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau và
thành họng.
Hình1.4. Hình ảnh giải phẫu trên phim
CT (tư thế Coronal)

4


Hình1.5. Hình ảnh giải phẫu trên
phim CT (tư thế Axial)

4


- Lớp cắt trục (Axial): Tư thế này cho phép thấy cấu trúc giải phẫu
bình thường và tổn thương vùng sàng hàm theo mặt phẳng nằm ngang như:
khẩu cái, ổ răng hàm trên, thành xoang sàng, xoang bướm, sàn ổ mắt, nền sọ,
các cơ vùng hố chân bướm, hố thái dương. Những cơ riêng biệt được bao bọc
xung quanh bởi lớp mỡ được thể hiện rõ trên phim CT Scanner, nếu có u hoặc
nhiễm trùng, đường mỡ bên ngoài lớp cơ có thể bị mất do sù lan tràn của tổ
chức có tỷ trọng cao hơn trên cửa sổ mỡ.
+ Hình ảnh chụp CT Scan của ung thư sàng hàm 4
Trên thực tế giá trị của chụp CT Scanner hơn chụp XQ thường quy là
có thể đánh giá hình ảnh tổn thương là khối có tỷ trọng phần mềm trong
xoang sàng, hàm, ranh giới không rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ thành
xoang. Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được sử dụng trong chụp CT Scanner
giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cản quang của u,

21
mức độ xâm lấn cuả u sang lân cận như: hốc mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau,
vòm họng, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩn
đoán phân biệt, gợi ý cho làm xét nghiệm GPB. Ngoài ra chụp CT Scanner
trong chẩn đoán ung thư sàng hàm giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra kế hoạch
xạ trị trước mổ và đưa ra phương pháp phẫu thuật tối ưu.
+ U nhá:
- Ở giai đoạn T
1
: Trên phim XQ thường quy không thể xác định được tổn
thương, dễ bị bỏ sót khi thăm khám. Còn trên phim CT Scanner có thể thấy sự
khác nhau giữa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc bị thâm nhiễm, khi tiêm thuốc
cản quang thấy sự dày niêm mạc xoang khu trú.
+ U lớn hơn:

- U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương thành xoang làm
biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân cận. Hay gặp u xoang xâm lấn
vào hốc mũi, phá huỷ các cuốn mũi, vách ngăn mũi. U xoang hàm phát triển ra
phía sau vào lỗ mũi sau vòm họng, hố chân bướm hàm và hố dưới thái dương, u
được nhận ra như một khối xâm lấn làm lớp mỡ bao bọc giữa các cơ bị mất do
sù lan tràn của các tế bào có tỷ trọng cao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ. U phá huỷ
mảnh chân bướm hàm, u sàng hàm xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng,
mảnh sàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương trần sàng, u có
thể xâm lấn vào thuỳ trán, hình ảnh nhu mô não bị xâm lấn ngấm thuốc cản
quang mạnh hơn vùng nhu mô não không bị tổn thương ở xung quanh. U sàng
hàm xâm lấn phá huỷ xương giấy họăc rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt xâm lấn
vào hốc mắt, hình ảnh khối tỷ trọng nhu mô mÒm lan vào chiếm chỗ, thâm
nhiễm các thành phần trong hốc mắt như: thần kinh thị giác, cơ vận nhãn gây lồi
mắt.
- Giá trị của chụp CT Scanner ở giai đoạn này là đánh giá chính xác sự

22
lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng
bệnh và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.
Trong chẩn đoán ung thư sàng hàm, tư thế Coronal đánh giá được sự xâm
lấn, đè đẩy theo thứ tự lần lượt từ trước ra sau của u vào các thành ổ mắt, thành
ngoài hốc mũi, nền sọ, khẩu cái, đây là các hướng lan căn bản của loại ung thư này.

Hình1.6. Hình ảnh tổn thương trên
phim CT (tư thế Coronal)

55


Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương trên

phim CT (tư thế Axial)

55



1.4.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, chẩn đoán ung
thư sàng hàm nói riêng, bộ ba chẩn đoán (Trépied diagnostic) gồm chẩn
đoán hình ảnh, chẩn đoán nội soi và chẩn đoán mô bệnh học thì chẩn đoán
mô bệnh học có ý nghĩa tiêu chuẩn vàng. Chính vì vậy, chẩn đoán mô bệnh
học luôn được các nhà ung thư học quan tâm bởi nó không chỉ mang ý nghĩa
chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiên lượng bệnh, giúp nhà lâm
sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. TCYTTG đã khuyến cáo sự
chậm trễ trong điều trị do phải chờ đợi kết quả chẩn đoán mô bệnh học
không nguy hại bằng việc điều trị ngay mà không có chẩn đoán mô bệnh
học. Vì những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học các ung
thư này được công bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tới 3

23
lần phân loại vào các năm 1978, 1998 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ
rõ sự ưu việt so với các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán,
bản chất và sự hiểu biết ngày càng sâu của y học về các ung thư này. Để cập
nhật với kiến thức của y học trên thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã
áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã
được áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu [45].
1.4.3.1. Bảng phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô mòi xoang của
TCYTTG năm 2005 [45]
Ung thư biểu mô vảy
- Ung thư dạng mụn cơm

- Ung thư biểu mô vảy typ nhó
- Ung thư biểu mô vảy typ dạng đáy
- Ung thư biểu mô vảy typ tế bào hình thoi
- Ung thư biểu mô vảy tuyến
- Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
Ung thư dạng biểu mô lympho
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến typ ruột
- Ung thư biểu mô tuyến không phải typ ruột
Ung thư typ tuyến nước bọt
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô nang
- Ung thư dạng biểu bì nhầy
- Ung thư biểu mô- cơ biểu mô
- Ung thư biểu mô tế bào sáng cổ điển
- Ung thư cơ biểu mô
- Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình
- Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ ác tính thấp
U thần kinh nội tiết
- U cacxinoit điển hình
- U cacxinoit không điển hình
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ typ thần kinh nội tiết
1.4.3.2. Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch
a, Nguyên lý chung: Trong số các kỹ thuật bổ trợ, hoá mô miễn dịch đang càng
ngày chứng tỏ là một công cụ hữu Ých, góp phần đắc lực cho các nhà bệnh học
nâng cao tính chính xác của chẩn đoán. Hiện nay, kỹ thuật này đang được áp
dụng rộng rãi trong các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) trên thế giới để
chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho người bệnh [20,
34]. Trong chẩn đoán các ung thư, HMMD không những phát hiện sự biệt hóa

của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH và phân biệt với các
ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh ra từ các gen kết
hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất thường sinh do đột biến

24
một số gen liên quan đến cơ chế sinh u. Bởi vậy, mặc dù là một kỹ thuật về
miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương ở mức phân tử [20].
Kỹ thuật HMMD là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực hoá mô và miễn dịch
học. Sự biểu hiện kháng nguyên của một mô được phát hiện bằng kháng thể
đặc hiệu và hệ thống chất phát hiện cho phép quan sát được qua kính hiển vi
quang học. Những sự khác nhau về kháng nguyên biểu hiện trên những dòng
tế bào khác nhau, thể hiện chức năng và nguồn gốc của tế bào sẽ được phân
biệt bằng những kháng thể khác nhau đặc hiệu với từng kháng nguyên đó. Với
những ưu thế như vậy, nhuộm HMMD đã giúp các nhà bệnh học đưa ra được
chẩn đoán chính xác trong khi bằng các phương pháp nhuộm thường qui
không thể xác định được [34].
HMMD là một xét nghiệm đặc biệt, sử dụng nguyên lý phản ứng kết
hợp kháng nguyên (KN) với kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện nguồn gốc
của sự biệt hoá tế bào trong mô. Trong phương pháp này, các KT được sử
dụng nhằm mục đích xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong
và/hoặc trên bề mặt tế bào và mô, qua đó xác định chính xác bản chất của tế
bào và mô. Nó được sử dụng không chỉ để xác định xem một mô có biểu hiện
hay không biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của
các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào. Chúng ta đều biết
rằng, các tế bào có các KN khác nhau và nếu như sự kết hợp đặc hiệu giữa
KN và KT có thể quan sát được nhờ sự hiển thị của các chất đánh dấu có màu
tạo nên sự khác biệt dưới kính hiển vi quang học thì người ta có thể xác định
được các dòng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bào cũng như xác định
được một số đặc điểm sinh học khác nhau trong cùng một dòng tế bào. Để có
thể quan sát được phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học cần làm cho

các phức hợp này thể hiện dưới dạng các thành tố có màu và để đạt được điều
này, người ta phải sử dụng các KT được đánh dấu với các chất hiện màu. Về

25
nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ
thống phóng đại và bắt màu. KT thứ hai là cầu nối KT thứ nhất với hệ thống
phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin miễn dịch (Ig) của
vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất.
Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Avidin- Biotin-
Complex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất. Sử dụng phương pháp ABC,
KT thứ 2 phải được gắn với biotin. Hệ thống phóng đại và bắt màu gồm một
enzyme và chất màu. Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase được chiết
xuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vi khuẩn
E.Coli. Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằng cầu nối
hoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin và biotin). Chất
màu hiển thị hiện hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin (DAB) vì nó
tạo ra màu nâu khá bền vững.
b, Một số dấu Ên miễn dịch thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư
sàng hàm
Cytokeratin (CK) là một nhóm gồm 19 polypeptid riêng biệt có trọng
lượng phân tử từ 40- 67 Kd. CK được phân bố trong biểu mô của nhiều loại tế
bào và u khác nhau. Sự biểu lộ của CK phụ thuộc vào loại tế bào và mức độ
biệt hoá. Những kháng thể đơn dòng với từng chủng loại của nó cho phép
phân loại sâu hơn những u biểu mô, nhưng quan trọng hơn, những kháng thể
đơn dòng này thường cho phép phân biệt những u biểu mô với những u không
phải biểu mô.
LCA (leucocyte common antigen, kháng nguyên chung bạch cầu) là mét
glycoprotein màng chỉ có ở các bạch cầu và được xác định trên các mẫu mô
đã chuyển đúc trong các khối nến. Nó được sử dụng trong chẩn đoán phân
biệt giữa u lymphô và những u không thuộc lymphô.

HMB-45 là mét glycoprotein có mặt trong các tiền hạt melanin, vì thế