Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh hân tim bẩm sinh người lớn tại viên tim mạch quốc gia năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC THÁI

Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người lớn mắc
tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2014-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009-2015

HÀ NỘI – 2015


không chỉ trong quá trình thực hiện khóa luận mà còn trong suốt quá
trình học tập tu dưỡng.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015.

Nguyễn Khắc Thái


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015.
Người thực hiện đề tài

Nguyễn Khắc Thái


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACHD

: Bệnh tim bẩm sinh người lớn

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

GPPAQ

: Bộ câu hỏi khảo sát mức độ hoạt động thể lực

HC

: Tăng cholesterol toàn phần (High cholesterol)

HDL-C

: Lipoprotein tỉ trọng cao (High density lipoprotein)

HĐTL

: Hoạt động thể lực

HLDL

: Tăng LDL-C (High LDL-C)

HTG

: Tăng triglyceride (High triglyceride)

LDL-C

: Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low density lipoprotein)

LHDL

: Giảm HDL-C (Low HDL-C)

NCEP

: Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol của Hoa kỳ

RLLPM

: Rối loạn lipid máu

TC

: Cholesterol toàn phần (Total cholesterol)

TG

: Triglyceride

THA

: Tăng huyết áp

VE

: Vòng eo


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Lipid và lipoprotein................................................................................. 3
1.1.1. Đại cương về lipid và lipid máu ....................................................... 3
1.1.2. Cấu trúc và thành phần của lipoprotein ............................................ 3
1.2. Rối loạn lipid máu ................................................................................... 4
1.2.1. Định nghĩa......................................................................................... 4
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu .............................................................. 4
1.2.3. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan ................................. 7
1.2.4. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch ................. 9
1.3. Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ....................................................... 10
1.4. Một số nét chính về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn ............................ 11
1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân người lớn mắc tim bẩm sinh........................................................... 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 15

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 15
2.2.2. Quy trình lấy mẫu ........................................................................... 16
2.2.3. Phương pháp, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số ..................... 16
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng ................................................. 17
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu........................................ 17
2.3.2. Tuổi có nguy cơ rối loạn lipid máu cao: ≥ 45 ở nam và ≥ 55 ở nữ. 18
2.3.3. Tiêu chuẩn phân loại thể trạng bệnh nhân ...................................... 18
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp............................................... 18
2.3.5. Đánh giá mức độ hoạt động thê lực ................................................ 19
2.3.6. Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ................................................. 19


2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 19
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 21
3.1. Cấu trúc bệnh tật của nhóm ACHD ...................................................... 21
3.2. Đặc điểm giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng ............................. 22
3.3. Đặc điểm về tuổi ở nhóm ACHD và nhóm chứng................................ 22
3.4. Các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở nhóm ACHD và nhóm chứng 23
3.5. Các giá trị trung bình lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng ..... 24
3.6. Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm ACHD và nhóm chứng ...................... 25
3.7. Đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm......................... 26
3.8. Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở nhóm
ACHD ..................................................................................................... 27
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 29
4.1. Cấu trúc bệnh tật của nhóm ACHD ...................................................... 29

4.2. Đặc điểm giới tính................................................................................. 30
4.3. Đặc điểm về tuổi ................................................................................... 31
4.4. Các yếu tố liên quan lipid máu ............................................................. 32
4.4.1. Bàn luận về chỉ số BMI và vòng eo................................................ 32
4.4.2. Tỉ lệ tăng huyết áp .......................................................................... 33
4.4.3. Tiền sử hút thuốc lá ........................................................................ 34
4.4.4. Mức độ hoạt động thể lực ............................................................... 35
4.5. Giá trị trung bình của các loại lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng 36
4.6. Tỉ lệ rối loạn lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng .................. 36
4.7. Nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm ACHD ............................................ 37
4.8. Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở nhóm
ACHD ..................................................................................................... 37
4.9. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 40
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 41
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân loại của Fredrickson ............................................................. 5

Bảng 1.2.

Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2001 ..................... 6

Bảng 1.3.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân tim bẩm sinh .. 13

Bảng 2.1.

Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III .................... 17

Bảng 2.2.

Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI .................................... 18

Bảng 3.1.

So sánh các yếu tố liên quan đến loạn lipid máu của hai nhóm ..... 23

Bảng 3.2.

So sánh các giá trị trung bình lipid máu của nhóm ACHD và
nhóm chứng ................................................................................ 24

Bảng 3.3.

Tỉ lệ rối loạn lipid máu đơn thuần và phối hợp ở nhóm ACHD và
nhóm chứng ................................................................................ 26

Bảng 3.4.

Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở
nhóm ACHD ............................................................................... 27

Bảng 4.1.

So sánh cấu trúc bệnh trong nhóm ACHD giữa nghiên cứu của
chúng tôi với tác giả Hannoush .................................................. 29

Bảng 4.2.

So sánh đặc điểm giới tính của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của
chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác ........................... 30

Bảng 4.3.

So sánh đặc điểm tuổi của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của
chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác ........................... 31

Bảng 4.4.

So sánh đặc điểm chỉ số BMI của nhóm ACHD giữa nghiên cứu
của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác..................... 32

Bảng 4.5.

So sánh tỉ lệ thấp cân giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên
cứu của Philip Moons ................................................................. 33

Bảng 4.6.

So sánh tỉ lệ tăng huyết áp của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của
chúng tôi với nghiên cứu các tác giả khác .................................. 33

Bảng 4.7.

So sánh tỉ lệ hút thuốc lá giữa nghiên cứu của chúng tôi với
nghiên cứu của các tác giả khác.................................................. 34

Bảng 4.8.

Tỉ lệ hút thuốc lá theo giới ở nghiên cứu của chúng tôi và của tác
giả Philip Moons ......................................................................... 34

Bảng 4.9.

So sánh mức độ hoạt động thể lực thấp giữa nghiên cứu của
chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác ........................... 35

Bảng 4.10. So sánh các yếu tố ảnh hưởng đến lipid máu ở nhóm ACHD và
nhóm chứng ................................................................................ 38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỉ lệ các bệnh tim bẩm sinh trong nhóm ACHD .................... 21

Biểu đồ 3.2.

Tỉ lệ giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng ....................... 22

Biểu đồ 3.3.

Tỉ lệ các nhóm tuổi ở hai nhóm bệnh nhân ............................ 23

Biểu đồ 3.4.

Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở nhóm ACHD và
nhóm chứng ............................................................................ 25

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ các mức nguy cơ bệnh mạch vành của hai nhóm ................ 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ những thành tựu to lớn trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh tim
bẩm sinh trong các thập kỉ trước, số lượng bệnh nhân mắc tim bẩm sinh sống
đến tuổi trưởng thành ngày càng tăng [1]. Số lượng người lớn mắc tim bẩm
sinh tăng khoảng 5% mỗi năm [4], hình thành nên nhóm bệnh nhân với những
đặc điểm bệnh lí riêng biệt: nhóm người lớn mắc tim bẩm sinh.
Tuổi thọ trung bình của nhóm bệnh nhân này kéo theo sự gia tăng tỉ lệ
các bệnh lí mắc phải kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch
vành, bệnh thận mạn tính…[1], [2]. Trong số các bệnh lí mắc phải đó, nhóm
bệnh lí tim mạch đóng vai trò quan trọng [3]. Các bằng chứng cho thấy, trên
80% bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim
mạch [5]. Thêm vào đó, bản thân một số bệnh tim bẩm sinh cũng làm tăng
nguy cơ các bệnh tim mạch mắc phải [6]. Các bệnh lí này ảnh hưởng trực tiếp

đến kết quả điều trị chung trên nền bệnh lí tim bẩm sinh có sẵn, đặc biệt là
làm nặng thêm tình trạng suy tim của bệnh nhân. Do đó, song song với việc
tiếp tục phát triển các phương pháp phát hiện và điều trị bất thường tim bẩm
sinh, là việc nghiên cứu các biện pháp điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ
tim mạch ở nhóm bệnh nhân này.
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong
số đó. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về rối loạn lipid máu
trên nhóm bệnh nhân này. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
“Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người
lớn mắc tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2014-2015” với
hai mục tiêu sau đây:


2

1. Mô tả tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh.
2. Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân người lớn
mắc tim bẩm sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lipid và lipoprotein
1.1.1. Đại cương về lipid và lipid máu
Lipid được cấu tạo từ hai thành phần: acid béo và alcol. Acid béo là
những acid carboxylic có từ 4 đến 36 carbon, bão hòa hoặc không bão hoà.
Alcol phổ biến trong lipid là glycerol, alcol bậc cao, aminoalcol và sterol.

Lipid máu gồm 4 thành phần: cholesterol, triglyceride, phospholipid và
acid béo tự do. Lipid máu kết hợp với các apoprotein tạo thành các loại
lipoprotein khác nhau.
1.1.2. Cấu trúc và thành phần của lipoprotein
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein [7]
Lipoprotein có dạng hình cầu đường kính 100-500 Å, có cấu trúc
gồm hai phần:
- Phần ưa nước (phần vỏ) cấu tạo bởi apoprotein, cholesterol tự do,
phospholipid.
- Phần kỵ nước (trung tâm) chứa cholesterol ester hoá, triglyceride.
1.1.2.2. Thành phần của lipoprotein
Bằng phương pháp điện di và siêu ly tâm người ta đã phân biệt được
các thành phần trong lipoprotein:
- Chylomicron là hạt vi thể dưỡng trấp do tế bào niêm mạc ruột tạo nên từ mỡ
trong thức ăn, mang các triglyceride ngoại lai đổ vào mạch dưỡng trấp. Sau
bữa ăn, nồng độ chylomicron tăng cao có thể làm đục huyết thanh.
-

Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL): chủ yếu do gan tổng hợp, mang các
triglyceride nội sinh.


4

- Lipoprotein có tỉ trọng trung gian (IDL): là các chất dư còn lại sau chuyển
hoá VLDL.
- Lipoprotein có tỉ trọng thấp (LDL): do gan tổng hợp, có chức năng vận
chuyển cholesterol từ máu đến mô, do vậy thường gây lắng đọng ở
thành mạch.
- Lipoprotein có tỉ trọng cao (HDL): giúp vận chuyển cholesterol từ tổ

chức đến tế bào gan, có tác dụng bảo vệ thành mạch. Do vậy lượng HDLC thấp làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.
- Các apoprotein: Dựa vào các cấu trúc của các acid amin, phân tử lượng
và chức năng các apoprotein được sắp xếp thành các nhóm khác nhau theo
thứ tự chữ cái A, B, C, D, E. Trong mỗi nhóm lại được xếp thành dưới
nhóm gồm A1, A2, A3, nhóm B gồm B48, B100, nhóm C gồm C1, C2, C4 và
nhóm E gồm E2, E3, E4.
1.2. Rối loạn lipid máu
1.2.1. Định nghĩa
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng một
hay nhiều thành phần lipid máu, bao gồm tăng triglyceride, tăng cholesterol
toàn phần, tăng LDL-C, giảm HDL-C, dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ
yếu là bệnh xơ vữa động mạch.
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu
Phân loại theo thành phần lipid và lipoprotein của Fredrickson
Tổ chức Y tế thế giới đưa ra phân loại rối loạn lipid máu năm 1970, là
phân loại của Fredrickson được sửa đổi, dựa trên thành phần lipid và
lipoprotein máu [8].


5

Bảng 1.1. Phân loại của Fredrickson
Type
Thành phần

I

IIA

Chylomicron LDL-C

IIB

III

VLDL

IDL

IV

V

VLDL Chylomicron

lipoprotein
LDL

tăng
Thành phần

TG

lipid tăng

TC

VLDL
TC

TC

TG
TC

TG

TG

Phân loại the De-Gennes dựa trên cholesterol và triglyceride [9]
Tăng cholesterol máu đơn thuần: cholesterol toàn phần huyết thanh
tăng (trên 5,2mmol/l), triglyceride bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ TC/TG
trên 2,5.
Tăng triglyceride máu đơn thuần: cholesterol toàn phần có thể tăng nhẹ,
triglyceride rất cao.
Tăng lipid máu hỗn hợp: cholesterol toàn phần tăng vừa phải,
triglyceride tăng nhiều hơn, tỉ lệ TC/TG dưới 2,5.
Phân loại theo căn nguyên
Rối loạn lipid máu nguyên phát: Có tính chất gia đình do đột biến gen
hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyển hóa bình thường của lipoprotein
như lipoprotein lipase…
Rối loạn lipid thứ phát: Do các bệnh đái tháo đường, suy giáp, hội
chứng thận hư, cường cortisol, suy tuyến yên, bệnh to đầu chi, béo phì...


6

Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III của Hoa kỳ năm 2001 [10]
Phân loại của NCEP-ATP III xác định đầy đủ các thông số lipoprotein
sau ăn 9-12 giờ. Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid

máu đồng thời cũng cho biết mức độ rối loạn của các thành phần.
Bảng 1.2. Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2001
LDL-C (mg/dl)
< 100

Tối ưu

100-129

Gần tối ưu

130-159

Cao giới hạn

160-189

Cao

≥ 190

Rất cao

Cholesterol toàn phần (mg/dl)
< 200

Bình thường

200-239

Cao giới hạn

≥ 240

Cao

HDL-C (mg/dl)
< 40

Thấp

≥ 60

Cao

Triglyceride (mg/dl)
< 150

Bình thường

150-199

Cao giới hạn

200-499

Cao

≥ 500

Rất cao


7

1.2.3. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan
1.2.3.1. Tuổi và giới
Ở người trưởng thành, cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride
máu có xu hướng tăng dần đến tuổi 50-54 ở nam và 60-64 ở nữ, sau đó tương
đối ổn định. Trong khi đó, thành phần HDL-C có xu hướng tương đối ổn định
trong suốt tuổi trưởng thành.
Nam giới có cholesterol toàn phần và LDL-C máu cao hơn nữ giới
cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50-60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới
lại có 2 chỉ số này cao hơn nam giới. HDL-C ở nữ thì luôn cao hơn so với
nam khoảng 0,25 mmol/l ở tất cả các độ tuổi [11], [12].
Theo NCEP-ATP III, sự khởi đầu của các bệnh lí tim mạch ở nữ
thường muộn hơn nam từ 10-15 năm. Tuổi nguy cơ cao ở nam là sau 55 tuổi,
ở nữ là sau 65 tuổi.
1.2.3.2.Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa mỡ trong cơ thể. Các chỉ số
thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số khối
(BMI) và vòng eo. Chỉ số BMI đánh giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể,
còn vòng eo đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo dạng nam
với đặc trưng tích lũy mỡ chủ yếu ở vùng bụng.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan
với tình trạng tăng LDL-C và giảm HDL-C và tăng triglyceride. Điều tra dinh
dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa kỳ III 1988-1994 cho thấy tăng BMI có liên
quan đến giảm HDL-C ở tất cả các nhóm tuổi và chủng tộc [13].
Chỉ số vòng eo là chỉ số có tương quan mạnh nhất với các yếu tố nguy
cơ tim mạch, có giá trị dự báo độc lập vượt trội hơn chỉ số BMI [14], [15],

8

đặc biệt là liên quan với tình trạng kháng insulin. Vòng eo có giá trị cao hơn
chỉ số BMI ở nhóm bệnh nhân có BMI ở mức bình thường hoặc thừa cân. Ở
mức BMI > 35 (tiêu chuẩn của người phương Tây), vòng eo có giá trị dự báo
thấp hơn so với BMI [16].
1.2.3.3. Ảnh hưởng của một số thói quen sinh hoạt đến chuyển hóa lipid
 Hút thuốc lá
Hút thuốc có mối liên hệ mật thiết với rối loạn lipid máu và là một
trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh xơ vữa động mạch [17]. Hút
thuốc lá còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ xơ vữa động
mạch lên gấp nhiều lần.
Kết quả từ nghiên cứu của Chelland Campbell [18] cho thấy những
người hút thuốc lá có tăng đáng kể tỉ lệ rối loạn cholesterol toàn phần (3%),
triglyceride (9,10%), và LDL-C (10,40%), nhưng có tỉ lệ rối loạn HDL-C
(5,70%) thấp hơn so với nhóm không hút thuốc. Kết quả này tương tự quan
sát được trong nghiên cứu của Tan XJ [19] trên 2160 người trưởng thành ở
Trung Quốc.
 Hoạt động thể lực
Mức độ hoạt động thể lực thấp ở người lớn cũng liên quan đến sự tích
lũy mỡ và hội chứng chuyển hóa. Vasconelos [20] nghiên cứu ở nhóm nam
trẻ tuổi cho thấy người có mức hoạt độ động thể lực cao sẽ có lượng
cholesterol và triglyceride thấp hơn so với những người có mức độ hoạt động
thể lực thấp. Tương tự, Barnard [21] thấy rằng hầu hết người trưởng thành có
thể giảm đáng kể mức lipid máu và nguy cơ xơ vữa động mạch thông qua
việc điều chỉnh lối sống gồm chế độ ăn và hoạt động thể chất. Nghiên cứu của

9

LeBlanc [22] trên 1235 đối tượng cho thấy tăng một lượng nhỏ hoạt động thể
lực có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ giảm HDL-C và tăng triglyceride.
Hiệu quả đối với bệnh tim mạch của một chương trình luyện tập được
quy định bởi một loạt các yếu tố như: loại bài tập, cường độ và khối lượng
vận động, tần số buổi tập và phương pháp luyện tập. Theo Fabio, tổng số
năng lượng tiêu hao trong quá trình tập luyện có thể điều chỉnh quá trình
chuyển hóa lipid ở gan.
 Uống bia rượu
Sử dụng rượu bia là một trong những yếu tố nguy cơ của rối loạn lipid
máu, tăng lượng rượu sử dụng hằng ngày làm tăng tỉ lệ rối loạn lipid máu
chung [23]. Nghiên cứu của ZheShen [24] cho thấy uống rượu hằng ngày là
yếu tố nguy cơ của tăng triglyceride máu, nhưng lại là yếu tố bảo vệ chống lại
tình trạng tăng cholesterol.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu dịch tễ học cũng đưa ra những kết luận
trái ngược về tác động của rượu lên bệnh tim mạch. Sự biến đổi giữa nguy cơ
và lợi ích của rượu ở mỗi cá nhân là không giống nhau và còn tùy thuộc vào
số lần uống, lượng rượu uống và yếu tố cá thể.
1.2.4. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch
 Định nghĩa xơ vữa động mạch
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới, xơ vữa động mạch là tổng
hợp những thay đổi ở lớp nội mạc của những động mạch lớn và vừa với sự
tích tụ lipid, phức hợp carbohydrate, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và
lắng đọng vôi dẫn đến những biến đổi ở lớp trung mô [25].
 Cơ chế xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch xuất hiện trên bề mặt động mạch do rối loạn thâm
nhập của lipid, làm thay đổi cấu trúc của thành động mạch.

10

Các phân tử lớn ở thành động mạch đều có ái lực mạnh với một số thành
phần của lipoprotein lưu thông, nhất là với ester của cholesterol (thành phần
có nhiều trong LDL-C). Các đại thực bào và các tế bào cơ trơn thành mạch có
thụ thể tiếp nhận LDL-C nhưng lại không có khả năng tự điều hoà cholesterol
nên thu nhận tất cả những "LDL-C biến đổi" và trở thành các tế bào bọt. Tế
bào bọt chính là tổn thương sớm của xơ vữa động mạch và là dấu hiệu báo
trước những tổn thương cấp diễn hơn.
Khi cholesterol tích tụ quá mức sẽ làm tế bào căng vỡ tế bào, hóa ứng
động bạch cầu và đại thực bào đến dọn dẹp, và rồi lại chết đi. Vật chất tích tụ
dần làm lòng mạch trở nên nham nhở. Đây là điều kiện cho sự kết tụ tiểu cầu
và rối loạn huyết động làm thành mạch dày lên, xơ cứng và hẹp lại, cuối cùng
dẫn đến các biến chứng nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não [26], [27],
[28], [29].
 Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch
Các công trình của Framingham khẳng định: tăng cholesterol máu là một
trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh xơ vữa động mạch. Cholesterol là
thành phần quan trọng nhất trong các lipid ứ đọng ở mảng xơ vữa. Trong một
quần thể nhất định, nếu nồng độ cholesterol máu trung bình càng cao thì tần
suất mắc bệnh xơ vữa động mạch và tai biến tim mạch càng lớn [29], [30].
Đến nay, nhiều nghiên cứu thấy tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C,
tăng triglyceride và giảm HDL-C đều là các yếu tố nguy cơ độc lập, quan
trong của bệnh xơ vữa động mạch, đồng thời cũng khẳng định được lợi ích
của việc điều trị rối loạn lipid máu.
1.3. Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành
Có nhiều công cụ đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Các công cụ
tính toán nguy cơ tim mạch được dựa trên các nghiên cứu như FHS

11

(Framingham Heart Study), SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation
project), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster study) và UKPDS
(UK Prospective Diabetes Study).
Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score) là thang
điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu
Framingham Heart Study năm 1998.
Các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố:
tuổi, giới, hút thuốc lá, mức huyết áp, cholesterol toàn phần và HDL-C. Dựa
theo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành và phân tầng theo nguy
cơ thấp, trung bình và cao tương ứng với các mức nguy cơ: dưới 10%, 1020% và trên 20%.
1.4. Một số nét chính về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn
Bệnh tim bẩm sinh là sự bất thường về cấu trúc tim và mạch máu lớn
ngay từ khi trẻ ra đời. Hầu hết trẻ bị tim bẩm sinh cần điều trị phẫu thuật, một
số rất ít dù không phẫu thuật có thể sống tới tuổi trưởng thành. Sau phẫu thuật
triệt để, các bệnh nhân tim bẩm sinh vẫn cần được chăm sóc và điều trị bởi
bác sĩ chuyên khoa suốt đời. Do đó hình thành một chuyên khoa sâu: bệnh tim
bẩm sinh người lớn.
Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn có thể gặp trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân tim bẩm sinh đã được phẫu thuật từ nhỏ, tuy nhiên vẫn cần
được chăm sóc nội ngoại khoa ở tuổi trưởng thành.
- Bệnh nhân tim bẩm sinh chưa được phẫu thuật, cần khảo sát về chỉ
định điều trị nội ngoại khoa.
- Bệnh nhân tim bẩm sinh không thể phẫu thuật cần chăm sóc nội khoa
suốt đời [31].


12

Tỉ lệ các nhóm bệnh trong tim bẩm sinh người lớn cũng thay đổi theo
nhiều nghiên cứu khác nhau. Theo nghiên cứu của Hannoush [32] trên 206
bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn chưa trải qua phẫu thuật, tỉ lệ thông liên
thất cao nhất chiếm 53%, thông liên thất 11%, tứ chứng Fallot 11%, bất
thường động mạch chủ 7%, hẹp mạch phổi 6% và một tỉ lệ nhỏ các bất
thường khác. Tỉ lệ này có sự khác biệt khá lớn với nghiên cứu của Martinez
[33]. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều thống nhất những bệnh lí tim bẩm
sinh phổ biến nhất ở người lớn là thông liên nhĩ và thông liên thất, hẹp động
mạch chủ [34].
1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở
bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh
Nghiên cứu của Thomas [35] trên 212 bệnh nhân người lớn mắc tim
bẩm sinh cho thấy tỉ lệ bị rối loạn lipid máu là 68%, 6,13% tăng triglyceride,
32,07% giảm HDL-C, 4,71% tăng phối hợp các thành phần, 2,35% tăng
cholesterol, 23,11% tăng LDL-C.
Về nồng độ lipid máu trung bình, Martinez [33] thấy có sự giảm mức
cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C ở nhóm người mắc tim bẩm sinh
so với nhóm không mắc tim bẩm sinh nhưng không có sự khác biệt ở mức
triglyceride. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của tác giả
Duffels [36]. Tác giả này còn thấy rằng mức cholesterol của nhóm tim bẩm
sinh có tím thấp hơn mức cholesterol của bệnh nhân không tím, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn là
vấn đề đang còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Thomas [37] trên 210 bệnh
nhân người lớn mắc tim bẩm sinh cho thấy có 8,09% có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành trong 10 năm tới ở mức từ 10% trở lên. Đây là một con số cao


13

đáng kể so với mức nguy cơ ở người bình thường. Tuy nhiên, cũng có nghiên
cứu lại cho kết quả trái ngược. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tim bẩm sinh có
tím là yếu tố bảo vệ chống lại xơ vữa động mạch [38], [39]. Nghiên cứu của
Fyfe A [39] cho thấy nguy cơ mạch vành trên bệnh nhân người lớn mắc tim
bẩm sinh có tím thấp hơn so với nhóm người bình thường do giảm nồng độ
cholesterol, tăng bilirubin, tăng hoạt động của nitric oxide (NO) và giảm kết
tụ tiểu cầu. Duffels MG [36] nghiên cứu trên bệnh nhân tim bẩm sinh có tím
cũng rút ra kết luận tương tự, đồng thời thấy có sự liên quan với giảm mức
huyết áp tâm thu và tâm trương, giảm nồng độ cholesterol toàn phần, tăng
bilirubin và giảm số lượng tiểu cầu.
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân tim bẩm sinh [40]
Các yếu tố nguy cơ tim

Người lớn mắc tim bẩm sinh so với nhóm

mạch

dân số bình thường

Béo phì

Cao hơn ở nhóm ACHD nói chung

Mức độ hoạt động thể lực
thấp
Tăng huyết áp

Thiếu thông tin
Cao hơn ở nhóm hẹp eo động mạch chủ, hội
chứng Turner, hội chứng Williams

Đái tháo đường

Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn

Rối loạn lipid máu

Thiếu thông tin

Hút thuốc lá

Tỉ lệ thấp hơn

Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân người lớn
mắc tim bẩm sinh, tác giả Philip Moons [41] thấy rằng 80% bệnh nhân có ít
nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các vấn đề hay gặp ở nam là tăng huyết


14

áp và hút thuốc lá trong khi ở nữ hay gặp vấn đề béo phì và mức độ hoạt
động thể lực thấp. So với nhóm người trưởng thành bình thường, nhóm tim
bẩm sinh ít hút thuốc hơn và thường xuyên luyện tập thể thao hơn, tuy
nhiên tỉ lệ đái tháo đường cao hơn. Trong số bệnh nhân người lớn mắc tim
bẩm sinh, chỉ 20,4% số nam và 21% số nữ có lối sống lành mạnh và không
có yếu tố nguy cơ tim mạch nào. Điều đó cho thấy rằng, cần tăng cường
giáo dục sức khỏe ở nhóm bệnh nhân này để tránh các biến cố tim mạch.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Gồm 140 bệnh nhân trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên), không phân biệt
giới tính, được chia thành hai nhóm:
+ Nhóm nghiên cứu: 70 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên trong
nhóm mắc tim bẩm sinh tại khoa C5, Viện Tim mạch Việt Nam, chưa trải qua
điều trị.
+ Nhóm chứng: 70 bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên trong nhóm không
mắc bệnh tim bẩm sinh, đến khám tại đơn vị khám và tư vấn tim mạch theo
yêu cầu của Viện Tim mạch Việt Nam, chưa trải qua điều trị.
- Đối tượng chấp thuận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã hoặc đang sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
- Bệnh nhân đang mang thai hoặc cho con bú.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang có nhóm
đối chứng.
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành song song hai nghiên cứu nhỏ theo
phương pháp mô tả cắt ngang, với cỡ mẫu như nhau trên hai nhóm đối tượng
mắc bệnh tim bẩm sinh và không mắc bệnh tim bẩm sinh. Sau khi so sánh các
yếu tố nguy cơ, chúng tôi sử dụng nhóm không mắc bệnh tim bẩm sinh làm
nhóm chứng để so sánh và đánh giá sự giống và khác nhau ở các chỉ số với
nhóm mắc bệnh tim bẩm sinh.


16

2.2.2. Quy trình lấy mẫu
Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn
vào nghiên cứu. Quy trình thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên
cứu thống nhất, bao gồm:
- Hỏi bệnh.
- Khám lâm sàng.
- Xét nghiệm.
2.2.3. Phương pháp, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số
2.2.3.1. Phỏng vấn trực tiếp
Sử dụng mẫu phiếu thiết kế sẵn để thu thập các thông tin (xem phụ lục 1)
bao gồm:
- Thông tin hành chính.
- Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể lực (theo mẫu phiếu).
- Tiền sử bệnh tật và sử dụng thuốc.
2.2.3.2. Thu thập các chỉ tiêu nhân trắc bằng phương pháp cân đo
Cân nặng:
Sử dụng cân đảm bảo chính xác đến 0,1kg. Cân đối tượng vào buổi sáng
khi chưa ăn uống, đã đi đại tiểu tiện. Kết quả được ghi theo kg với một số lẻ.
Đo chiều cao:
Dùng thước gỗ của UNICEF. Đối tượng đứng thẳng, bỏ giầy dép, quay
lưng vào thước đo sao cho hai gót chân, mông, vai và đầu theo một đường
thẳng, mắt nhìn theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo
thân mình. Kết quả được ghi theo cm với một số lẻ.
Đo vòng eo:
Đo bằng thước dây không co giãn, đo áp sát thước vào phần mềm, không
đo chặt quá. Lấy số đo chính xác tới 0,1cm.