Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp,can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là
nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Theo
báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là căn nguyên
gây tử vong cho 7,3 triệu người trên thế giới [1]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh
mạch vành năm 1991 là 3%. Năm 1996 tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999 là
9,5% [2]. Theo thống kê của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ bệnh
ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam có khuynh hướng gia tăng rõ rệt
trong những năm gần đây: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các
bệnh nhân nhập viện năm 2007 [3].
Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic
(Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành. Kể từ đó, việc
chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra
một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh
tim mạch. Trên tực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: Siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET,
SPECT … ngày một phát triển đã đóng góp rất nhiều trong chẩn đoán và điều
trị bệnh tim mạch. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong các phương pháp chẩn
đoán bệnh ĐMV nhưng cho đến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán bệnh ĐMV.
Chụp và nong động mạch vành qua được Andreas Gruentzig thực hiện
đầu tiên năm 1977 tại Zurich và cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt
bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV. Từ đó Đã
tạo ra một bước đột phá quan trọng trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành.
Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của
can thiệp động mạch qua da. Bên cạnh sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật là sự
ra đời nhiều loại thiết bị mới tốt hơn phù hợp hơn, đã góp phần cứu sống
nhiều bệnh nhân.

2

Bất thường ĐMV bao gồm những bất thường trong xuất phát, đường đi,
cấu trúc hoặc đoạn tận(dò ĐMV) của các ĐMV. Hầu hết các bất thường ĐMV
được phát hiện tình cờ khi chụp ĐMV hoặc khám nghiệm tử thi. Nguồn gốc bất
thường của một hoặc nhiều ĐMV đã được phát hiện trong khoảng 0,3% đến
5,64% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [5], [6], [7], [8], [9],[10], [11],[12],
[13],[14],[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Trong đó bất thường xuất phát
ĐMV phải được phát hiện trong khoảng 0,06% đến 0,92% số bệnh nhân trải qua
chụp ĐMV [4], [11], [16], [19], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28].
Hiện nay đang có sự bùng nổ trong việc sử dụng chụp và can thiệp
động mạch vành qua da trong những năm gần đây. Bác sĩ tim mạch đang gặp
phải một loạt các giải phẫu động mạch vành(CAAs) và những phát hiện đó
đang tăng lên từng ngày. Thất bại trong việc xác định CAAs có thể dẫn đến
kéo dài thời gian thủ thuật, tăng phơi nhiễm với tia X, thất bại trong thủ thuật,
hoặc có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng [29]. Những CAAs là một
thách thức lớn cho việc chẩn đoán và can thiệp mạch vành [30].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bất thường xuất phát ĐMV cũng
như bất thường xuất phát ĐMV phải giúp chẩn đoán, điều trị cũng như nâng
cao khả năng thành công khi chụp và can thiệp ĐMV trong những trường hợp
CAAs. Tuy nhiên ở Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi tiền hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất
phát bất thường" nhằm mục tiêu:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp
ĐMV ở bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường.

2.

Tìm hiểu một số đặc điểm về kỹ thuật chụp và can thiệp qua da ở bệnh
nhân có ĐMV phải xuất phát bất thường.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng động mạch vành
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của
cả hệ thống tuần hoàn [31],[32]. Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông
qua hệ thống các ĐMV. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho
một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM rất nghèo nàn [32]. Các vòng nối
này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi
tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng.
Hình thái giải phẫu ĐMV cũng có nhiều biến đổi và các bất thường do đó có
nhiều phức tạp trong mô tả hình thái và xác định danh pháp.
1.1.1. Quan điểm về sự phân chia hệ ĐMV
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐMV ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia
hệ ĐMV. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM chính là
các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, xuất phát từ mặt trước các xoang vành chạy
vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐMV phải và ĐMV trái [33].
1.1.2. Giải phẫu điển hình hệ ĐMV
1.1.2.1. Nguyên uỷ
Các ĐMV phải và trái, chúng xuất phát từ hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của
các xoang vành phải và trái các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van
thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐMC

các lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra
trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và
thấp hơn ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau và cao hơn ĐMV phải và
xoang không vành lại nằm bên phải.


4

ĐMV

Cục van

Hình 1.1. Mô phỏng lỗ xuất
Xoang

phát của ĐMV so với xoang
vành [34]

Cục van

Lỗ ĐMV trái

Lỗ ĐMV phải

Mép van
Cục van

Hình 1.2. Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [35]
1.1.2.2. Đường đi của ĐMV
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải; ngay

sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng
sang phải xuống dưới trong lớp mô mỡ ở rãnh vành để ra sau [36]. Tới đầu
rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rãnh gian
thất (vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh
sau thất trái. Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với
ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM


5

gian thất trước. Một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể xuất phát từ ĐM
mũ của ĐMV trái. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của
ĐMV phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái.
Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh
này không có [32].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường có ĐK lớn hơn ĐMV phải [32],[36]. ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và
tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành; đoạn này ngắn, trên đường
đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút xoang- nhĩ.
Khi đến đỉnh rãnh vành, ĐM chia thành 2-3 nhánh tận: ĐM gian thất trước,
ĐM mũ, có thể có ĐM phân giác (trung gian).
1.1.2.3. Sự phân nhánh của các ĐMV
+ Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách
phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ(1975) gồm 15 đoạn và
nhánh theo sơ đồ hình 1.3 và được đánh số thứ tự theo hình 1.3 [37].

Hình 1.3. Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [37]
1. Nhánh chính trái (LM - Left main) là nhánh ĐM tách ra từ xoang
vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái,
thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh.

6

 ĐM xuống trước trái (Left anterior descending - LAD hay ĐM liên
thất trước) là một nhánh tách ra từ nhánh chính trái chạy trong rãnh gian thất
trước tới mỏm tim.
2. Đoạn gần (Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái
đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất (là nhánh đầu tiên tách ra từ ĐM gian
thất trước chạy xuyên vào trong vách gian thất).
3. Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh
vách thứ nhất đến mỏm tim.
4. Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal-D1) là nhánh mạch đầu tiên tách
ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn.
5. Đoạn xa (Distal -LAD) là nửa dưới của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ
nhất đến mỏm tim.
6. Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal- D2) là nhánh mạch thứ hai
tách ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn.
 ĐM mũ trái (the left circumflex- LCx) là một ĐM lớn có đường kính gần
với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từ thân ĐMV trái chạy gần vuông góc
với thân chung sang trái nằm trong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim.
7. Đoạn gần (Proximal -LCx) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị trí
tách ra nhánh bờ tù thứ nhất.
8. Đoạn giữa (Middle -LCx) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhất
tới nhánh bờ tù thứ hai.
9. Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1) là nhánh đầu tiên
tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng.
10. Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2) là nhánh thứ
hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng.
11. Đoạn xa(Distal –LCx) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết

thúc nhánh mũ.


7

 ĐMV phải (Right coronary artery-RCA)
12. Đoạn gần (Proximal -RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải
đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất.
13. Đoạn giữa(Middle -RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ
nhọn thứ nhất đến chỗ chia nhánh bờ nhọn thứ ba.
14. Đoạn xa (Distal -RCA) là đoạn ĐM còn lại.
15. Nhánh xuống sau (Posterior descending artery- PDA hay ĐM gian
thất sau) là đoạn ĐM tách ra từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau.
Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả
bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng, với sự xuất hiện nhiều phương tiện
có khả năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cách phân loại này trở nên
thiếu chi tiết. Do đó năm 2000 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng
phân loại mới gồm 17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định
theo sơ đồ sau.

Nhánh thất trái
sau

Hình 1.4. Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [38]


8

 ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và đoạn
xa như trên và thêm nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch) là

nhánh tách ra từ ĐMV phải ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt
hoành thất trái.
Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác
+ Nhánh nón ĐM (Conus branch-CB) là những nhánh tách ra từ ĐMV
phải hay ĐM gian thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi.
+ Nhánh nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch-SN) là nhánh ĐM tách ra
từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nút xoang – nhĩ.
+ Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,
đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái.
 ĐMV trái (LCA) cũng chia thành ĐM gian thất trước và ĐM mũ, các
ĐM này cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên và thêm nhánh
phân giác hay nhánh trung gian (Intermediate branch) là nhánh tách ra từ thân
chung ĐMV trái giữa ĐM gian thất trước và ĐM mũ.
Ngoài các nhánh nêu trên ĐMV trái còn cho các nhánh
+ Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch).
+ Nhánh thất trái (Left ventricule branch).
+ Nhánh vách (Septal perforator branch).
Cách phân chia chi tiết hơn này đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình
ảnh mô tả được chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình
điều trị can thiệp chính xác hơn.
1.1.2.4. Vòng nối của hệ ĐMV
Nhiều nhà lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,
nếu có cũng không đủ cấp máu bù cho nhánh ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả


9

cho rằng ĐMV thuộc loại ĐM tận. Tuy nhiên nhiều tác giả NC về vòng nối
của ĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự [39] nghiên cứu trên các tiêu
bản ăn mòn, đã chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai

ĐMV khác nhau ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc
và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải,
rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm. Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra
được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được khả năng vận
chuyển máu của nhánh nối khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các
tác giả đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khả năng đánh giá sự
biến đổi khi bị tắc.
Vòng nối quanh
nón ĐM

Vòng nối vùng
điểm

Vòng nối
quanh mỏm tim

Hình 1.5 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) [34]
1.1.2.5. Ưu thế ĐMV (Dominant)
Thuật ngữ ưu năng dùng để chỉ nhánh ĐMV nào sẽ nuôi dưỡng vùng
sau cơ tim:
- Phụ thuộc vào RCA hay LCx cấp máu cho nhánh liên thất sau(PDA)
- Phụ thuộc vào vùng tưới máu và kích cỡ của RCA và LCx
Có khoảng 86% là RCA ưu năng còn lại khoảng 14% là LCx ưu năng


10

Hình 1.6 Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV [34]
1.1.3 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành.
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên

tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [33].
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV
nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc
nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ
tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm
thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang
áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc,
vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với
lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành [33].


11

1.2. Bất thường giải phẫu ĐMV bẩm sinh(CAAs)
White và Edwards lần đầu tiên mô tả nguồn gốc bất thường của ĐMV
là một bất thường bẩm sinh hiếm vào năm 1933 [40]. Đó là bước đầu tiên của
một loạt các nghiên cứu về bất thường ĐMV sau này. Bất thường ĐMV là
một nhóm đa dạng của rối loạn bẩm sinh, những biểu hiện và cơ chế sinh lý
bệnh trong số đó là rất khác nhau. Nó có mặt từ khi sinh ra, nhưng tương đối
ít có triệu chứng. Mặc dù thường lành tính, tuy nhiên một số bất thường động
mạch vành có liên quan đến kết cục lâm sàng nghiêm trọng hơn như suy tim
sung huyết, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, ngất và đột tử [41].
Tiêu chí phân loại của CAAs đã được thảo luận mạnh mẽ, nhưng vẫn

không có sự đồng thuận tuyệt đối về cách thức hiệu quả nhất để xác định
CAAs. Cấu trúc giải phẫu của hệ thống mạch vành là rất khác nhau và sự
tương quan giữa giải phẫu và triệu chứng(thường không có) hoặc ít nhất là
khó khăn để chứng minh.
Các nhà nghiên cứu đầu tiên áp dụng tiêu chuẩn khắt khe để đánh giá
bình thường/bất thường ĐMV là Angelini và đồng nghiệp [42], người đã thực
hiện một nghiên cứu đặc biệt 1950 ca chụp ĐMV liên tiếp để loại trừ hoặc
đánh giá bệnh động mạch vành và tìm thấy một tỷ lệ 5,6% bất thường mạch
vành. Tỷ lệ này cao hơn so với thường được trích dẫn trong các báo cáo. Sự
khác biệt có thể là kết quả của việc sử dụng các phương pháp nghiêm ngặt hơn,
mà đã có thể thổi phồng các bất thường chỉ nhẹ nhàng không ảnh hưởng tới
chức năng và sinh lý. Trong một số nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ dự kiến bất
thường vành mổ tử thi chẩn đoán có thể thậm chí cao hơn. Ví dụ, nếu chẩn
đoán giải phẫu, cầu cơ tim có thể được phổ biến đủ để được coi là một biến thể
bình thường. Chúng tôi ủng hộ các định nghĩa sau: bình thường , bất kỳ đặc
điểm hình thái quan sát thấy ở >1% dân số không được lựa chọn: đó biến thể
bình thường, một đặc điểm hình thái thấy ở <1% dân số đó là bất thường [43].


12

Bất thường ĐMV phân chia theo Angelini P [43]
● Bất thường về xuất phát và đường đi:
- Không có thân chung ĐMV trái.
- Vị trí tách so với xoang vành: Xuất phát cao, thấp, mép van.
- Nằm ngoài vị trí so với xoang vành: ĐM chủ lên, thất trái, thất phải,
thân ĐM phổi, thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh, ĐM ngực, ĐM phế quản,
ĐM dưới đòn.
- ĐMV phải, trái xuất phát từ các xoang đối diện. ĐM liên thất trước,
ĐM mũ có thể xuất phát trực tiếp từ các xoang vành….

- Một động mạch vành.
- Các ĐMV xuất phát bất thường có đường đi bất thường (nguy cơ cao
và hay gặp là ĐMV đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi), hoặc đi trước
ĐMP, sau ĐMC :
+ Đmv phải xuất phát từ phần trước của xoang vành trái với đường đi
bất thường.
+ LAD xuất phát từ phần trước của xoang vành phải với đường đi bất thường.
+ LCx xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường.
+ LCA xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường.
● Bất thường trực tiếp từ giải phẫu của các nhánh ĐM
- Hẹp bẩm sinh miệng lỗ các ĐM (LCA),(LAD),(RCA),(LCx) hẹp, tắc
hay phình, giãn.
- Không có, thiểu sản, không cho các nhánh phụ hay cho nhiều nhánh phụ.
- Cầu cơ động mạch, là các mạch lớn của tim đi xuyên vào lớp cơ ở
một đoạn nào đó.


13

● Bất thường về tận hết các ĐM:
- Dò động mạch vành.
- Thiếu các nhánh nhỏ.
● Bất thường về vòng nối ĐMV.

Hình 1.7. Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]

Hình 1.8. Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]
1.3. Các phương pháp có thể phát hiện bất thường xuất phát động mạch vành
1.3.1. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực là một phương pháp không xâm lấn, hạn

chế phơi nhiễm tia X, và sử dụng thuốc cản quang so với CA. Nhưng thực sự
chẩn đoán CAAs bằng siêu âm tim là rất hiếm [44]. Các bất thường lúc đầu có
thể được quan sát bởi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), và việc chẩn đoán
được hỗ trợ bởi siêu âm tim qua thực quản.Việc đánh giá chính xác là khó vì
tỷ lệ thực sự của bệnh chưa được biết. Tỷ lệ phát hiện bởi TTE vẫn còn thấp


14

hơn nhiều, giữa 0,09 và 0,17% ngay cả với thiết bị tinh vi và hiện đại với
những phương pháp mới [45].
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, siêu âm tim có thể gợi ý một chẩn
đoán ban đầu. Các thiết bị TTE hiện đại cho phép đánh giá về giải phẫu động
mạch vành và dự trữ lưu lượng động mạch vành, tạo thuận lợi cho việc đánh
giá các động mạch vành bất thường, dữ liệu được bổ sung để kết hợp với chụp
ĐMV tiêu chuẩn [46].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ
Với các loại máy từ lực thấp (dưới 1 Tesla), không cho phép đánh giá
ĐMV. Hiên nay với các máy có từ lực từ 1.5 Tesla trở lên, cho phép không
những đánh giá được Giải phẫu ĐMV, mà còn cho phép đánh giá khả năng tưới
máu cơ tim. Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật không can thiệp, mặt khác các
thuốc đối quang cận từ ít độc tính hơn so với thuốc cản quang Iốt dùng trong
chụp cắt lớp vi tính. Trong việc xác định xuất phát ĐMV, MRI có thể vượt qua
chụp động mạch thông thường, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh.
Đối với các bất thường mạch vành bị tách biệt, MRI thành công tương tự CA.
Hạn chế lớn nhất của nó là trong việc xác định đường đi và cấu trúc của đoạn xa
ĐMV. Do đó, kỹ thuật này là ít hữu ích trong việc đánh giá lỗ rò, lỗ vào ĐMV
ngoài xoang bình thường (ví dụ, tâm thất hoặc động mạch phổi) [43]. Kỹ thuật
này có hạn chế khi đánh giá vôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu, thiết bị đắt
tiền và rất khó để sàng lọc một cách rộng rãi.

1.3.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV
MSCT chụp động mạch vành (MSCT-CA) là một xâm lấn tối thiểu,
phương thức tạo hình ảnh 3D. Nó có thể đánh giá các lớp hẹp của lòng mạch
vành ở bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh mạch vành. Bằng cách này chúng ta có thể
ước tính xơ vữa động mạch và gợi ý để lâm sàng đưa ra quyết định. Hơn nữa,
MSCT-CA cho phép đánh giá chính xác thành mạch và giải phẫu động mạch


15

vành trong không gian 3D, do đó cho phép định vị tương đối tối ưu của các cấu
trúc giải phẫu. Hiệu ứng 3D cho phép xác định nguồn gốc động mạch vành và
tất nhiên cũng giúp để xác định vùng cơ tim phụ thuộc , một nguyên tắc cơ bản
của phân loại CAAs [47].
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy 2
dãy đầu thu tín hiệu đầu tiên đến các thế hệ máy 4.6.8.16.32.64 và ngày nay đã
có máy 256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòng quay
dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm.
Tuy nhiên việc trang bị máy chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò còn khó khăn ,
phương pháp này không can thiệp được và độ nhạy, độ dặc hiêu vẫn còn thấp
hơn so với kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da. Máy đắt tiền và cũng khó để
sàng lọc rộng rãi.

Hình 1.9. Hình ảnh ĐMV phải xuất phát bất thường qua máy chụp cắt lớp
đa đầu dò[47]


16

1.4. Chụp và can thiệp ĐMV qua da

1.4.1. Chụp động mạch vành qua da
1.4.1.1. Lịch sử
Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic
(Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành. Kể từ đó, việc
chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra
một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV Cho tới nay, kỹ
thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐMV.
Chụp ĐMV là chí một thủ thuật xâm lấn có những nguy cơ nhất định của
nó. Do đó, thủ thuật cần được tiến hành ở những cơ sở có đủ khả năng trang thiết
bị và đội ngũ bác sĩ tim mạch được đào tạo tốt.
Hiện nay, chụp ĐMV đã là một thủ thuật khá thường quy ở khá nhiều
trung tâm tim mạch và viện ở Việt Nam.

Hình 1.10. Hình ảnh động mạch vành phải xuất phát bất thường
trên phim chụp ĐMV qua da [48]


17

1.4.1.2. Chỉ định [49]
- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong
NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều tri nội tích cực, có rối
loạn huyết động, có biến chứng cơ học,... Những bệnh nhân đã ổn định sau
NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm g pháp gắng sức dương tính
cũng là chỉ định bắt buộc.
- Đau ngực không ổn định:
+ Chỉ định chụp ĐMV khi bệnh nhân vẫn đau ngực sau khi đã điều trị nội
khoa tích cực.
+ Chỉ định còn bàn cãi: Cho mọi bệnh nhân đau ngực không ổn định.

- Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội khoa
kém hoặc có nguy cơ cao vớii các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính.
- Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những
bệnh nhân cóNPGS dương tính với nguy cơ cao.
- Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV là bắt buộc với những bệnh
nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ
các nguyên nhân do rối loạn chuyển hóa.
- Rối loạn chức năng thất trái : Những bệnh nhân có rối loạn chức năng
thất trái với EF <40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và
thông tim trái.
- Bệnh van tim : Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi
> 40 (nam) và >50 (nữ). Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp
đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC.
- Các tình huống khác: Thường là trước mổ:
+ Có tách thành động mạch chủ mà có liên đới đến ĐMC lên.
+ Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo.


18

1.4.1.3. Chống chỉ định [49]
Là những chống chỉ định tương đối, giống như can thiệp ĐMV:
- Đang có bệnh máu hoặc đang có rối loạn đông máu (cần ngừng 3 ngày
trước thủ thuật ở những BN đang dùng warfarin hoặc sintrom).
- Suy thận nặng.
- Dị ứng thuốc cản quang.
- Có các rối loạn trầm trọng về sinh hóa, điện giải, thiếu máu...
- Suy tim mất bù.
- Phình tách ĐMC (chống chỉ định đường vào ĐM đùi).
- Tăng huyết áp nặng không khống chế được .

1.4.1.4. Kỹ thuật chụp động mạch vành [49]
- Chụp động mạch vành bao gồm chụp chọn lọc ĐMV phải, ĐMV trái, có
thể chụp động mạch vú trong trái (LIMA), hoặc vú trong phải (RIMA), chụp
buồng thất trái và đo áp lực, chụp gốc, quai động mạch chủ nếu cần. Về thứ tự
chụp, thong thường là chụp ĐMV trái trước sau đó chụp ĐMV phải. Trong
trường hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thương nặng thì nên chụp đánh giá
ĐMV phải trước.
a) Đường vào
Các đường vào hay dùng
- Động mạch đùi. Trong đó động mạch đùi phải là vị trí thường dùng
nhất. Đôi khi động mạch đùi trái cũng là vị trí thay thế.
- Qua động mạch quay. Hiện nay, nhiều tác giả ưa chuộng đường này
do tính chất tiện ích của nó vì sau khi chụp động mạchvành hoặc can thiệp
bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay được và thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên,
đường này chỉ nên áp dụng với những thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm,
thường khó khăn hơn về kỹ thuật hoặc dùng trong một số trường hợp mà
không thể đi đường động mạch đùi được.


19

Hình 1.11. Một số ống thông chụp ĐMV thường dùng
b) Kỹ thuật chụp ĐMV trái
Thông thường người ta sử dụng kỹ thuật của Judkin với ống thông JL4
cho những bệnh nhân thông thường (với quai động mạch chủ không to quá hay
không nhỏ quá).
- Ống thông (Catheter) hay được dùng nhất là cỡ 5F, sau khi đã phụt rửa
bằng nước muôi sinh lý có Heparin, luồn guide wire vào trong ống thông sao
cho đầu mềm của guide wire vừa đến đẩu xa. Đưa cả hệ thống guide wire và ông
thông qua sheath sau đó dẩy guide wire đi trước và ống thông theo sau dưới theo

dõi trên màn huỳnh quang tăng sáng. Đẩy tiếp Catheter theo guide wire cho đến
động mạch chủ lên thì rút guide wire ra sao cho catheter vừa ôm cung động
mạch chủ. Kết nối ngay sau đó catheter với hệ thống manifold để tráng rửa và
theo dõi áp lực ngay. Dùng một chút cản quang Test thử. Dưới theo dõi liên tục
trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để tư thế nghiêng trái (LAO) khoảng
30 - 45°, tiến hành đưa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chung ĐMV trái để chụp.
Cẩn thận quan sát áp lực đề phòng hai tình huống có thể xảy ra là đường áp lực


20

bị tịt (damping) hoặc bị thất hóa(ventricularization). Hiện tượng damping xảy ra
có thể do đầu catheter đã bị tỳ vào thành ĐMV, còn thất hóa áp lực xảy ra
thường do ống thông vào quá sâu hoặc đến chỗ hẹp khít của thân chung làm ống
thông bít kín luôn mạch vành và sẽ nhận cảm được áp lực của thất trái. Khi xảy
ra các hiện tượng này, cần rút ngay ống thông ra về gốc động mạch chủ, có thể
chụp một file không chọn lọc từ xoang Valsalva để đánh giá sơ bộ ĐMV trái.
Sau đó có thể thay bằng ống thông có lỗ bên hoặc cỡ nhỏ hơn (4F). Cần tránh cố
gắng bơm thuốc chụp nếu xảy ra hai hiện tượng áp lực trên vì có thể gây ra hậu
quả rất nghiêm trọng (bóc tách thân chung, rung thất,...).
- Việc lái ống thông vào ĐMV trái thường dễ dàng, có tới 80-90% là Ống
thông tự đi vào đúng như Judkin đã nói “ông thông tự nó biết đến chỗ cần đến
chứ không cần đến sự can thiệp nào thêm của thầy thuốc”.
- Nếu không, một số trường hợp có thể xoay nhẹ ống thông ngược chiều
kim đồng hồ hoặc bảo bệnh nhân hít sâu đồng thời lái nhẹ nhàng. Không nên
xoay quá nhiều hoặc cố lái nếu không vào chỉ vô ích, khi đó nên đánh giá thay
lại catheter loại khác.
- Nếu bệnh nhân có quai động mạch chủ quá to (do tăng huyết áp) thì nên
chọn loại JL 4,5; JL 5 hoặc thậm chí JL6. Nếu bệnh nhân nhỏ bé thì có thể chọn
cỡ nhỏ hơn JL3,5 .

- Một số trường hợp mà lỗ vào ĐMV trái quá cao và hơi ra sau (out of
place), thì nên dùng loại ống thông Amplatz (với các cỡ 1,2,3,4; thông thường là
loại cỡ số 1 hoặc 2).
- Việc bơm cản quang chụp rất quan trọng đảm bảo vừa đủ và đầy hệ
thông ĐMV. Thường bơm khoảng 5-8 cc cho mỗi lần chụp với sức đẩy liên tục
và vừa đủ mạnh. Chú ý đảm bảo không có bọt khí và khi bơm dựng chếch phía
sau bơm lên.


21

c) Chụp ĐMV phải
- Việc đưa ống thông vào đến gốc ĐMC cũng như là bên trái.
- Thường dùng ống thông JR4, bóng để ở tư thế nghiêng trái (LAO).
- Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào được mà
cần phải lái. Sau khi catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹ
theo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đi
vào lỗ ĐMV phải.
Cũng có thể đẩy cho catheter đến chạm van ĐMC sau đó vừa rút lại vừa
quay ngược chiều kim đồng hồ
- Trong trường hợp khó khăn cò thể tùy thuôc hình dáng quai ĐMC mà
chọn cỡ nhỏ hơn (JR 3 hoặc lớn hơn (JR 4,5; JR5) cho phù hợp.
- Một số trường hợp lỗ vào ĐMV phải ở cao và ra sau thì có thể dùng
catheter Amplatz (AR 1,2) hoặc loại đa mục đích (Multi purpose).
- Bơm cản quang bên ĐMV phải thường số lượng ít hơn và nhẹ hơn bên trái.
● Kỹ thuật chụp trong trường hợp ĐMV phải xuất phát bất thường
Việc chụp ĐMV trong trường hợp bất thường cần cá thể hóa trong từng
trường hợp, dựa vào vị trí xuất phát, kỹ năng, kinh nghiệm của người làm thủ
thuật và điều kiện sẵn có của dụng cụ. Khi nghi ngờ ĐMV phải xuất phát bất
thường thì việc lựa chọn ống thông để có thể chụp chọn lọc được ĐMV phải

là rất quan trọng. Dobrin Vassilev và cộng sự [50] qua nghiên cứu của mình
đã đưa ra những hướng dẫn lựa chọn ống thông và kỹ thuật chụp chọn lọc
trong trường hợp ĐMV phải xuất phát bất thường như sau:
*Trong trường hợp đmv xuất phát từ xoang không vành: PSV có
hướng lệch sang bên phải nên catheter JR-4 có thể đưa vào được động mạch
vành khi quay catheter hướng theo chiều kim đồng hồ để đầu của nó sẽ


22

hướng về phía sau nhiều hơn, với tư thế bóng ở RAO. Catherter AL có thể
chụp được trong trường hợp đầu catheter phải được hướng về phía sau và
quay theo chiều kim đồng hồ để có thể đưa được tới lỗ vào của ĐMV xuất
phát bất thường.
*Động mạch vành bất thường phát sinh từ xoang vành trái : Khi
RCA phát sinh từ xoang vành trái, thường đó là trước và về phía trên với
LM. Vì vậy, về nguyên tắc nó cũng có thể được chụp chọn lọc bởi một ống
thông chụp vành trái với kích thước lớn hơn so với ống thông sử dụng cho
LM của bệnh nhân. Ống thông cần được đẩy sâu trong xoang Valsalva trái,
trong khi làm cho một vòng quay nhỏ ngược chiều kim đồng hồ, gây ra mẹo
để đầu ống thong ra trước và xoay đầu hình chữ U về phía trên. Sử dụng cùng
một nguyên tắc, ống thông AL-2 với một mũi nhọn hơn về phía trước sẽ giúp
ống thông vào động mạch bằng cách quay ngược chiều kim đồng trong khi
đẩy nhẹ nhàng.
* Ống thông cho động mạch vành bất thường xuất phát cao:Khi
ĐMV phải xuất phát cao trên đường sinotubular, trong trường hợp này ống
thông tốt nhất sẽ là AL. Một ống thông MP có thể chụp được nếu lỗ vào
không nằm quá cao. Với trường hợp lỗ vào nằm ngang hoặc hướng lên trên
thì ống thông JR sẽ hiệu quả.
1.4.1.5. Các góc chụp [49]

a) Khái niệm
- Vì hệ thống ĐMV chạy theo nhiều hướng ôm lấy quả tim. Do đó cần thiết
phải có những góc chụp khác nhau để bộc lộ được những đoạn ĐMV cần thiết
mà không bị chồng chéo lên nhau. Hơn nữa phải chụp ở nhiều góc khác nhau


23

còn giúp đánh giá chính xác tổn thương về độ dài, mức độ hẹp cũng như liên
quan các nhánh của nó.
- Khi màn nhận tia mà chạy về hướng nào của bệnh nhân thì gọi là góc
chụp phía đó. Ví dụ: nghiêng trái (LAO) và chếch xuống chân (caudal).
- Không có góc chụp cố định cho mọi bệnh nhân, mà tùy từng bệnh nhân,
tư thế tim mà điều chỉnh góc chụp sao cho bộc lộ ĐMV rõ nhất.
- Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta
sử dụng 4 góc chụp khác nhau: nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial),
nghiêng trái chếch chân (LAO-caudal), nghiêng phải chếch đầu(RAO-cranial)
và nghiêng phải chếch chân (RAO- caudal). Chụp ĐMV phải thường chỉ cần
hai tư thế nghiêng trái (LAO) và nghiêng phải là đủ. Sau đó tùy vị trí tổn
thương mà có thể lựa chọn góc chụp sao cho bộc lộ rõ nhất, vấn đề góc chụp
nhiều khi gây khó nhớ và lộn xộn cho những người mới đọc phim chụp mạch.
Do đó, xu hướng hiện nay các tác giả dùng một số góc chụp đơn giản như sau
và cho phép quan sát mạch vành rất rõ:
b) Chụp ĐMV trái: thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự:
+ RAO 10°-20°, caudal 20°-30°: cho phép nhìn rõ toàn bộ hệ thống ĐMV
trái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx.
+ RAỌ 0°-10°, cranial 400-45° cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD.
+ LAO 40°-45°, cranial 30°-40° cho phép tách rõ nhánh diagonal với LAD.
+ LAO 40°-45°, caudal 30°-40° hay còn gọi “spider view” (tư thế con
nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx.

c) Chụp ĐMV phải: thường chỉ cần hai góc chụp
+ Nghiêng phải 30° (RAO 30°) nhìn rồ đoạn gần, giữa và nhánh PDA của
ĐMV phải. Đôi khi nếu chếch lên đầu cho phép bộc lộ rõ sự phân nhánh của
PDA so với ĐMV phải.


24

+ Nghiêng trái 40° (LAO 40°) cũng nhìn rõ đoạn đầu yà giữa của ĐMV
phải nhưng nó cho nhìn rất rõ đoạn xa (PLV) của ĐMV phải.
1.4.2. Can thiệp động mạch vành qua da
Là phương pháp dùng bóng làm rộng lòng ĐMV bị tổn thương hẹp
hoặc tắc, sau đó đặt stent (giá đỡ bằng kim loại không rỉ) vào vị trí tổn thương
đó, với mục đích phục hồi tuần hoàn ĐMV.
1.4.2.1 Lịch sử
Tháng 9/1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), Andreas Gruntzig là người đầu tiên
trên thế giới tiến hành PCI thành công cho 1 BN 38 tuổi, từ đó đã mở ra thời
đại mới trong lĩnh vực Tim mạch học can thiệp.
Ở Việt Nam, phương pháp PCI được áp dụng từ năm 1996 cho đến nay
bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt stent trong ĐMV.
1.4.2.2 Chỉ định [51]
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, PCI được chỉ định
trong các trường hợp sau:
* Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên:
- Can thiệp ĐMV thì đầu: can thiệp ĐMV ngay khi BN nhập viện và chưa
dùng thuốc tiêu huyết khối.
- Can thiệp ĐMV sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: BN vẫn
còn đau ngực, tình trạng huyết động không ổn định, đoạn ST vẫn chênh lên
trên điện tâm đồ.
- Can thiệp ĐMV có tạo thuận: can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi

đã dùng thuốc tiêu huyết khối thành công .
* Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực
không ổn định:


25

- Đau thắt ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ.
- Tăng troponin T hoặc I.
- Đoạn ST trên điện tâm đồ mới chênh xuống.
- Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên.
- Nghiệm pháp gắng sức dương tính với nguy cơ cao trước đây.
- Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF ≤ 40%).
- Tình trạng huyết động không ổn định.
- Mới can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
- Có tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành .
* Đau thắt ngực ổn định:
- Tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 thân ĐMV nhưng hình thái phù hợp cho
thủ thuật can thiệp.
- Tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 thân ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ
tim với nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức, xạ hình cơ tim và siêu âm
tim gắng sức.
1.4.2.3. Chống chỉ định
Là những chống chỉ định tương đối giống như chụp ĐMV.
1.4.2.4. Kỹ thuật can thiệp ĐMV
Hiện nay ở Việt Nam có 2 thủ thuật PCI đang được áp dụng, bao gồm:
Nong động mạch vành bằng bóng và đặt stent động mạch vành
a) Đường vào động mạch
Trong can thiệp việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
tổn thương đơn giản hay phức tạp, tình trạng mạch của bệnh nhân, các kỹ

thuật sử dùng khi can thiệp, kinh nghiệm của bác sĩ…. Mà lựa chon đường
vào cho phù hợp. Ở Việt Nam các bác sĩ thường sử dụng động mạch quay cho
đa số trường hợp.