Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.45 MB, 98 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xốp xơ tai là một bệnh lý của tai giữa và tai trong, liên quan đến
loạn dưỡng của mê nhĩ xương nguyên phát dẫn đến hậu quả là cứng khớp
bàn đạp – tiền đình. Đây là một trong những nguyên nhân gây điếc tiến
triển ở người lớn [1], [2].
Bệnh được ghi nhận từ rất lâu, lần đầu tiên sự cứng khớp bàn đạp được
mô tả bởi Valsava năm 1704 [1], [3] nhưng đến nay vẫn còn nhiều vấn đề
đang được bàn cãi về cơ chế bệnh sinh, xác định chẩn đoán và phương pháp
điều trị. Tên gọi của bệnh với khối anh ngữ là otosclerosis (xơ tai), còn với
khối pháp ngữ là otospongiose (xốp tai). Ở Việt Nam, giáo sư Võ Tấn (chủ
nhiệm bộ môn Tai mũi họng, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1978 -1994) gọi bệnh là
xốp xơ tai [4], [5].
Trước kia, chẩn đoán xốp xơ tai chủ yếu dựa vào tiền sử, khám lâm
sàng và đo thính lực. Theo một nghiên cứu thì khả năng mắc bệnh của những
trẻ có bố hoặc mẹ mắc xốp xơ tai cao gấp nhiều lần so với trẻ bình thường,
điều này chứng tỏ bệnh mang tính chất gia đình [6], [7]. Bệnh gặp nhiều ở
phụ nữ trẻ, đang ở độ tuổi lao động với triệu chứng ban đầu là giảm sức nghe
mức độ tăng dần, thường là hai bên dẫn đến giảm sút khả năng lao động.
Bệnh nhân xốp xơ tai có thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp
với kết quả soi tai màng nhĩ bình thường [8]. Do chẩn đoán dựa trên các yếu
tố trên nên vẫn có tỷ lệ chẩn đoán nhầm với các nguyên nhân gây ra nghe
kém khác, đặc biệt với các nguyên nhân gây nghe kém dẫn truyền có màng tai
bình thường như dị dạng chuỗi xương con, cố định đầu xương búa, hở ống
bán khuyên bên,…[9]. Từ khi CLVT đa dãy ra đời, đã có nhiều nghiên cứu
trên thế giới chỉ ra CLVT góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh [10],
[11]. Vai trò của phương pháp này ngày càng được khẳng định do có độ nhạy,

2

độ đặc hiệu cao, đánh giá được mức độ và phân loại tổn thương, phân biệt
được các nguyên nhân khác gây điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp với màng
tai bình thường [9]. Ngoài ra, nhờ có CLVT mà các biến thể giải phẫu của các
thành phần liên quan tai giữa và tai trong được xác định, đặc biệt là đường đi
dây VII góp phần giảm những biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ. Nhờ
CLVT đa dãy chẩn đoán thể xốp xơ tai đã giúp các nhà lâm sàng lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp đồng thời tiên lượng hiệu quả sau mổ. Chính vì
vai trò không thể phủ nhận của CLVT đa dãy trong chẩn đoán mà hiện nay
phương pháp này đã được áp dụng gần như thường quy ở các nước phát triển
với những trường hợp lâm sàng nghi ngờ xốp xơ tai hoặc điếc dẫn truyền hay
hỗn hợp có màng tai bình thường [12].
Ở Việt Nam, xốp xơ tai không phải là bệnh hiếm gặp. Theo Lương Sỹ
Cần và Nguyễn Văn Đức [5], [13] trong vòng 20 năm kể từ cuối thập niên 50
cho đến những năm 80 của thế kỷ trước đã có hàng trăm trường hợp phẫu
thuật xương bàn đạp tại Viện Tai Mũi Họng trung ương điều trị xốp xơ tai.
Tuy nhiên, cho tới nay có rất ít nghiên cứu về tổn thương xốp xơ tai trên chụp
CLVT đa dãy ở nước ta [14] mặc dù đây là phương pháp hình ảnh được đưa
lên hàng đầu trong chẩn đoán xốp xơ tai trên thế giới. Góp phần nghiên cứu về
mặt hình ảnh trong chẩn đoán xốp xơ tai tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề
tài mang tên “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính
đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai” với các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy trong xốp xơ tai, mối
tương quan với thính lực đồ.
2. Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai qua so
sánh với phẫu thuật.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU HÌNH THỂ VÀ CẮT LỚP VI TÍNH LIÊN QUAN XỐP XƠ TAI

1.1.1. Xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục
XBĐ là xương nhỏ và nhẹ nhất trong các xương của cơ thể. Xương
có hình dáng giống bàn đạp yên ngựa, bao gồm có chỏm, trụ trước, trụ sau
và đế đạp. Xung quanh đế đạp có dây chằng vòng làm cho đế đạp bám chắc
vào cửa sổ bầu dục. Gân cơ bàn đạp chui ra từ mỏm tháp bám vào chỏm
của xương bàn đạp [15].
Trên hình ảnh CLVT, toàn bộ xương bàn đạp nằm ở hòm nhĩ tai giữa.
Cửa sổ bầu dục và đế đạp là vị trí hay gặp nhất trong bệnh lý xốp xơ tai. Vì
vậy nghiên cứu hình ảnh bình thường của vị trí này là rất quan trọng.
Đối với phim chụp CLVT xương đá cần nghiên cứu ít nhất trên 2 mặt
phẳng là mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (coronal) để thấy
được mối liên quan trên dưới và trước sau của các thành phần tai giữa cũng
như tai trong.
Cấu tạo của XBĐ bao gồm:
 Chỏm xương bàn đạp : Chỏm XBĐ có hình ổ chảo để khớp với mỏm
đậu (lenticular) của ngành xuống xương đe.
 Cành xương bàn đạp
XBĐ có 2 cành: cành trước và cành sau. Hai cành này bám vào cực
trước và cực sau của đế đạp, tạo thành hình vòng cung nối với nhau ở chỏm
bàn đạp. Cành XBĐ có cấu trúc xẻ rãnh lõm ở trong. Cành trước ngắn, mảnh
và ít cong hơn cành sau.

4

 Đế xương bàn đạp:
Đế XBĐ có hình bầu dục. Đế đạp là một mảnh xương và sụn mỏng, có
độ dày tuỳ theo từng vùng khác nhau. Sự tồn tại cấu trúc sụn phôi thai ở đế
đạp là nguồn gốc tạo nên các ổ xốp xơ tai ở đế đạp sau này. Theo Veillon
độ dày trung bình của đế đạp bình thường không quá 0,5 mm và khi quá 0,7
mm thì được coi là dày và phát hiện được qua chụp CLVT đa dãy [16].
 Dây chằng vòng: Dính vào phần sụn của đế đạp và cửa sổ bầu dục
 Cửa sổ bầu dục
Thuộc thành ngoài của tiền đình xương, có chiều dài khoảng 3mm,
chiều ngang khoảng 1,5mm. Cửa sổ bầu dục mở ra ở phía ngoài với hòm tai
và ở trong với tiền đình. Xung quanh cửa sổ bầu dục có lớp sụn hyalin giống
như sụn ở mặt trong đế đạp. Lớp sụn này có các sợi co giãn kết nối với dây
chằng vòng, điều này giải thích sự bám vững chắc của dây chằng vòng vào
cửa sổ bầu dục [5]. Cửa sổ bầu dục là nơi có đế XBĐ gắn vào qua dây chằng
vòng. Bờ trước cửa sổ bầu dục là vị trí hay gặp nhất của xốp xơ tai (80-90%)
Bình thường tại vị trí này ở người lớn có tỷ trọng xương bình thường, nằm
ngay trước của đế đạp và tiếp nối bờ trước đế đạp và mê nhĩ xương ốc tai.
Bệnh lý xốp xơ vị trí này sẽ tạo nên hình ảnh ổ giảm tỷ trọng hơn so với
xương, bờ mờ không đều, có khả năng bao quanh một phần ốc tai.
 Khớp bàn đạp – tiền đình
Khớp bàn đạp – tiền đình được tạo bởi đế đạp và cửa sổ bầu dục khớp
với nhau qua dây chằng vòng. Ở người khớp này rất chắc chắn và khó tháo ra.
Nguyên nhân dẫn đến nghe kém trong xốp xơ tai chính là sự phát triển của ổ
xốp xơ dẫn đến cứng khớp bàn đạp – tiền đình [1].
Dưới đây là hai lát cắt cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích bệnh lý
xốp xơ tai trên phim CLVT. Đế đạp bình thường dày khoảng 0,4- 0,5mm,
trong bệnh lý xốp xơ tai đế đạp dày trên 0,7mm, tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ
trọng so với bình thường [17].

5

1

2

6

3
4

5

A

C

B
A 1. Cơ bàn đạp
2. Trụ trước
3. Mép trước cửa sổ bầu
dục
4. Đế đạp
5. Trụ sau
6. Chỏm XBĐ

Cửa sổ bầu dục

B

Trụ trước
Trụ sau
Mép trước
cửa sổ bầu dục

Hình 1.1. Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh [18]
A: Giải phẫu hình thể XBĐ
B: CLVT mặt phẳng ngang (axial) qua XBĐ tai phải
C: CLVT mặt phẳng đứng ngang (coronal)qua cửa sổ bầu dục

1.1.2. Dây VII và các cấu trúc giải phẫu khác có liên quan xốp xơ tai
1.1.2.1. Giải phẫu dây VII
Hạch
gối
Đoạn 2
Đoạn 3

Hình 1.2. Giải phẫu đường đi dây VII [19]
A: Giải phẫu hình thể đường đi dây VII
B: Lát cắt mặt phẳng đứng ngang (coronal) qua đoạn III dây VII

6

Đường đi từ nguyên ủy đến vị trí chi phối chia làm 3 đoạn chính.
- Đoạn trong sọ: Đi trong hố sọ sau cùng dây VIII vào lỗ ống tai trong
- Đoạn trong xương đá: gồm 3 đoạn nhỏ
+ Đoạn mê đạo: thần kinh chạy thẳng góc với trục của phần đá xương
thái dương, đi giữa 2 phần ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong.
+ Đoạn nhĩ: chạy song song với trục xương đá, nằm ở thành trong hòm

nhĩ. Chỗ nối giữa 2 đoạn, thần kinh mặt gập góc gọi là gối thần kinh mặt, tại
đây có hạch gối.
- Đoạn ngoài sọ: chui vào tuyến mang tai và toả ra các nhánh tận tạo
thành đám rối mang tai.
Đoạn II dây VII nằm trong cống Fallop, có vỏ xương mỏng, đi dưới ống
bán khuyên bên. Đoạn này nằm ở trước trên đế đạp, trong một số trường hợp
có thoát vị dây này làm cho dây VII sát đế đạp, có thể có vỏ xương hoặc
không có vỏ xương.

A

B

C

Hình 1.3. CLVT các lắt cắt qua các đoạn dây VII [18]
A: Axial qua gối dây VII

B: Axial qua đoạn II

C: Coronal qua đoạn II

1. Bình thường
2. Lồi, có vỏ xương
3. Lồi, không vỏ xương
4. Lồi, không vỏ, sát đế
đạp

Hình 1.4. Phân loại độ lồi dây VII của Schawtze [20]

7

Hình 1.5. Lát cắt coronal qua đoạn II dây VII và cửa sổ bầu dục [20]
Để đánh giá độ lồi dây VII trên phim chụp CLVT, theo F. Amara [20]
đánh giá thông qua lát cắt mặt phẳng đứng ngang (coronal) đi qua đoạn II dây
VII và cửa sổ bầu dục, qua lát cắt này ta kẻ một đường thẳng vuông góc với
cửa sổ bầu dục và đi qua bờ trên cửa sổ này, nếu dây VII ở trên đường này thì
bình thường, dưới đường này là lồi.
1.1.2.2. Các cấu trúc giải phẫu khác có liên quan
 Ốc tai
Ốc tai cấu tạo gồm hai vòng rưỡi có đỉnh và đáy. Số vòng ốc tai được
kiểm tra trên mặt phẳng coronal. Ốc tai nằm trước tiền đình và các ống bán
khuyên, nằm trong cửa sổ bầu dục và có liên quan ngoài với ống tai trong.
Trụ ốc

Đỉnh
ốc tai
Tiền
đình

Ống
ốc tai

A

B

Hình 1.6. Giải phẫu CLVT qua ốc tai lát cắt axial (A) và coronal (B)[21]
 Tiền đình và các ống bán khuyên.

Tiền đình có liên quan chặt chẽ với cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Cả hai
cửa sổ này đều tựa vào tiền đình.

8

Ống bán khuyên trên
Tiền đình

Ống bán khuyên bên

Hình 1.7. Lát cắt qua các ống bán khuyên mặt phẳng coronal [21]
Các ống bán khuyên có hình vòm trụ có 2 trụ đi ra từ tiền đình, trong đó
ống bán khuyên trên và sau có chung 1 trụ (commun crus).
 Cửa sổ tròn
Cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục là hai vị trí nối tai giữa và tai trong, đều
dựa vào tiền đình. Trong khi cửa sổ bầu dục được gọi là đường vào tai trong
thì cửa sổ tròn lại được coi là đường ra tai trong. Trong chuỗi truyền các rung
động âm thanh thì cửa sổ tròn cũng có vai trò nhất định.

Cán xương búa
Xương đe

Cửa sổ tròn

Cửa sổ tròn

Hình 1.8. Lát cắt qua cửa sổ tròn mặt phẳng axial (A) và coronal (B)[21]
1.2. BỆNH LÝ XỐP XƠ TAI

1.2.1. Lịch sử bệnh
Theo một số tác giả [1], [3] có các mốc chính sau đây:
- Năm 1704: Valsava phát hiện trên tử thi hiện tượng xơ dính xương bàn
đạp (XBĐ) vào cửa sổ bầu dục.

9

- Năm 1857: Toynbee mô tả hiện tượng giảm sức nghe kết hợp với xơ
dính xương bàn đạp
- Năm 1890: Katz lần đầu mô tả vi thể ổ xốp xơ
- Năm 1893: Politzer mô tả ca lâm sàng đầu tiên về xốp xơ tai
- Năm 1912: Siebenmann mô tả khe trước cửa sổ bầu dục (fissula
antefenestram) và dùng thuật ngữ otospongiosis thay thế otosclerosis trong
thể xốp tai
- Năm 1950: phát hiện khuyết Carhart trên thính lực đồ
- Năm 1963: Valvassori là người đầu tiên chụp X quang xương đá và
năm 1984 áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán xốp xơ tai.
1.2.2. Sinh bệnh học và mô bệnh học
 Sinh bệnh học
Như đã nói ở trên xốp xơ tai được hình thành do sự loạn dưỡng của
xương mê nhĩ, phát triển từ các ổ sụn nguyên phát còn tồn tại của xương này.
Sụn nguyên phát trong mê nhĩ xương nằm ở phía trước trong đế đạp và cửa sổ
bầu dục, vị trí này người ta gọi là fissula ante-fenestram (khe trước cửa sổ).
Khi cấu trúc này bị loạn dưỡng, tăng phát triển tổ chức xơ và bị xương hóa sẽ
hình thành nên ổ xốp xơ [8]. Linthicum qua phẫu tích thấy 80-90% ổ xốp xơ tai
ở vùng này [22].
Mê nhĩ xương bao gồm có 3 lớp cấu tạo: lớp ngoài là lớp màng xương
(peristeal) liên tiếp với lớp màng xương của xương đá. Lớp giữa
(endochondral) có nhiều vùng sụn còn giữ nguyên đặc tính phôi thai (ổ xốp xơ

phát triển từ lớp này).Lớp trong (endosteal) là lớp màng xương nguyên thủy.
Ngoài ra, các vị trí khác có thể phát triển ổ xốp xơ là đế đạp, bờ sau cửa
sổ bầu dục, phía trước ngoài ốc tai, hố cửa sổ tròn, ống ốc tai (aqueduc de la
cochlée), thành trước ống tai trong [8]

10

 Đại thể:
Linthicum chia ổ xốp xơ thành 2 loại [23]:
- Ổ hoạt động (otospongiose - active): có màu ghi, tăng sinh mạch và có
thể chảy máu, giàu các tế bào nguyên bào xương
- Ổ không hoạt động (otosclérose - inactive): có màu trắng ngà, cứng hơn
do đã được cốt hóa, ít tế bào đang hoạt động và hầu như không có mạch máu.

Hình 1.9. Đại thể ổ xốp xơ vị trí khe trước cửa sổ [24]
 Vi thể
Giai đoạn hoạt động (giai đoạn xốp: spongiosis)
Quan sát ổ xốp xơ dưới kính hiển vi thấy các loại tế bào: hủy cốt bào
(osteoclast), tạo cốt bào (osteoblast), nguyên bào sợi (fibroblast). Các hủy
cốt bào là hoạt động mạnh nhất, làm huỷ xương xung quanh mạch máu gây
ra giãn mạch máu và khoảng quanh mạch.
Khi tổn thương lan đến ụ nhô, các mạch máu dưới niêm mạc vùng ụ
nhô giãn ra, phong phú hơn, tạo nên hình ảnh màu hồng khi quan sát qua
màng tai gọi là dấu hiệu Schwartze [23].
- Giai đoạn không hoạt động (giai đoạn xơ: sclerosis)
Các tạo cốt bào hoạt động mạnh, tạo nên những mô xương mới, giàu
chất tạo keo, ít các chất cơ bản vô định hình, tăng tỷ trọng. Các khoảng quanh
mạch máu và mạch máu trước kia giãn ra thì nay thu hẹp lại, thay thế bằng
các ổ xương mới và tổ chức sợi xơ (fibrosis).

11

1.2.3. Dịch tễ học bệnh xốp xơ tai và các giả thuyết nguyên nhân bệnh
1.2.3.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc xốp xơ tai rất khó xác định, các con số được ghi nhận trong y
văn thường rất thay đổi, tuy nhiên tỉ lệ được ghi lại biến thiên từ 0,1 đến 2%.
Tỉ lệ này phụ thuộc vào vùng địa lý, chủng tộc, giới, tuổi,....
- Chủng tộc: bệnh xốp xơ tai gặp nhiều ở người da trắng và ít gặp ở người
da màu [25]
Đối với người da vàng, theo nghiên cứu của Ohtani [26] tại Nhật Bản tỷ
lệ xốp xơ tai thể mô học là 2,56%, tỷ lệ biểu hiện lâm sàng chiếm khoảng 1,1
- 1,3% các nguyên nhân nghe kém.
Theo nghiên cứu của Declau [27] trên một quần thể người da trắng tại
Mỹ thì tỉ lệ biểu hiện xốp xơ tai là 2,5%.
Như vậy theo như các nghiên cứu gần đây thì tỉ lệ mắc bệnh của người
da vàng không thấp hơn so với người da trắng
- Giới: bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam giới theo tỷ lệ khoản 2- 2,5/1 [28], [29]
1.2.3.2. Các giả thuyết nguyên nhân gây bệnh
Bệnh xốp xơ tai mặc dù đã được phát hiện từ rất lâu nhưng cho đến nay
sinh bệnh học của bệnh còn có nhiều giả thuyết và đang được nghiên cứu để
làm sáng tỏ.
 Do di truyền [30], [31]
Đây là giả thuyết được công nhận nhiều hơn cả. Theo một số tác giả có
khoảng 40 - 60% xốp xơ tai có yếu tố di truyền. Bệnh di truyền theo kiểu gen
trội không hoàn toàn trên nhiễm sắc thể thường.
 Do virus sởi (Measles virus)
 Do cơ chế tự miễn dịch (Autoimmunity)
 Yếu tố hoóc môn

 Vai trò của các Lysosome
 Yếu tố tăng sinh mạch máu (Angiogenesis)

12

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và thính lực đồ
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng [32]
- Nghe kém: Nghe kém là lý do chính khiến BN đi khám bệnh. BN thường
đã có nghe kém nhiều năm trước nhưng không phát hiện ra. Nghe kém mắc
phải tiến triển chậm, tăng dần, có thể ở một hoặc hai tai nhưng thường là hai
bên, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau. Nghe kém tăng lên rõ
rệt vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh. Có dấu
hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người [33]
Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai.
- Ù tai: là triệu chứng thường gặp trong xốp xơ tai. Đây là triệu chứng đi
khám của khoảng 30% bệnh nhân xốp xơ. Khoảng 70% bệnh nhân xốp xơ tai
có triệu chứng ù tai kèm theo nhưng chỉ khoảng 30% đi khám vì đây là triệu
chứng gây khó chịu. Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai.Ở giai đoạn ổ
xốp xơ hoạt động ù tai thường là tiếng trầm, theo nhịp đập của mạch. Ở giai
đoạn toàn phát ù tai có âm cao và tiếng ù giảm dần vào giai đoạn cuối.
Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén,
mãn kinh.
- Chóng mặt: Chóng mặt thực sự và mất thăng bằng thường hiếm biểu
hiện lâm sàng, tuy nhiên theo nghiên cứu về điện rung nhãn cầu thì sự bất
thường về tiền đình được ghi nhận khá phổ biến ở bệnh nhân xốp xơ tai. Tuy
nhiên đây là triệu chứng khó đánh giá vì cần loại trừ rất nhiều bệnh lý gây
chóng mặt khác [32]
 Triệu chứng thực thể

- Nội soi tai:
Ống tai ngoài sạch, khô.
Màng tai mỏng, sáng bóng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc
soi tai có bơm hơi. Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô gọi
là dấu hiệu Schwartze [34].
Khám mũi họng: bình thường

13

1.2.4.2. Triệu chứng thính lực đồ
- Đo thính lực bằng âm thoa
Giai đoạn đầu có tam chứng Bezold (Schwabach kéo dài, Rinne âm tính,
Weber thiên về tai bệnh) biểu hiện của nghe kém truyền âm.
Có dấu hiệu bàng thính Bonnier do khả năng truyền âm theo đường
xương tăng lên rất nhiều và nghiệm pháp Gellé (-).
-

Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và trên ngưỡng

Đây là phương pháp chủ yếu để đánh giá khách quan mức độ điếc. Dựa
trên đo đường khí (CA) và đường xương (CO), người ta đánh giá bệnh nhân
điếc dẫn truyền hay tiếp nhận hoặc là hỗn hợp.
Hình ảnh tổn thương trên thính lực đồ theo giai đoạn của bệnh:
+ Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đường khí bị tổn
thương chủ yếu ở các tần số trầm nhưng không vượt quá 60 dB. Đường xương bình
thường hoặc có thể tổn thương 15 dB ở tần số 2000Hz được gọi là khuyết Carhart.
+ Giai đoạn toàn phát: được chia làm hai thời kỳ.
Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm: đường khí bị tổn thương có thể
vượt quá 60 dB nhưng chếch lên ở các tần số cao. Đường xương bị tổn

thương 20-30 dB ở tần số 2000Hz, nhưng ở các tần số cao ngưỡng nghe có
thể tốt hơn ở tần số 2000Hz. Không có hiện tượng hồi thính (recrutement).
Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm: đường khí bị tổn thương nặng, ở
các tần số cao bị tổn thương nặng hơn tần số trầm và có thể nghe kém tới 90
dB. Đường xương bị tổn thương 20-50 dB ở các tần số 500, 1000 và 2000Hz.
Ở tần số cao 4000 và 8000Hz đường xương đi xuống. Hiện tượng hồi thính
không có ở các tần số trầm và có ở các tần số cao.
+ Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng. Cả đường khí và đường
xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở các tần số cao. Ở tần số 4000Hz
ngưỡng nghe của đường xương trên 40 dB..

14

- Đo nhĩ lượng
Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O. Ở giai đoạn xốp
tai nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường do lỏng khớp bàn đạp - tiền đình. Giai
đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ
tụt thấp. Theo Hannley và Zhao nhĩ đồ xốp xơ tai thuộc loại A theo phân loại
của Jerger, theo Nguyễn Tấn Phong thuộc loại "tung đồ nhĩ lượng" tức chỉ
biến thiên theo trục đứng (trục tung) [35].
 Tiến triển lâm sàng
Nghe kém ngày càng nặng lên đặc biệt vào những thời kỳ thay đổi nội tiết
như dậy thì, thai nghén. Sau nhiều năm sẽ dẫn đến điếc nặng do tổn thương tai
trong. Wayoff cho rằng có khoảng 5% xốp xơ tai tiến triển “ác tính” ý nói mức
độ nhanh chóng lan vào tai trong gây nên điếc, chóng mặt và ù tai.
1.2.5. Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh
1.2.5.1. Cắt lớp vi tính
 Hình ảnh ổ xốp xơ:
Như đã đề cập ở trên, ổ xốp xơ nguyên phát có thể phát triển ở các vị

trí có cấu trúc sụn nguyên phát:
- Bờ trước cửa sổ bầu dục
Các tác giả cho rằng 80 – 90% ổ xốp xơ sinh ra từ khe trước cửa sổ
bầu dục. Từ đây ổ xốp xơ lan ra phía sau làm tổn thương khớp bàn đạp tiền đình hoặc lan ra phía trước tới lớp trong của ốc tai.
- Đế xương bàn đạp
Theo Portmann [36], tổn thương dày đế đạp đơn độc ít gặp, chỉ chiếm
khoảng 12%, phần lớn là do ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ lan tới. Tổn thương
được phân chia làm 5 giai đoạn:
Giai đoạn I:

Đế đạp bình thường nhưng có hiện tượng cứng khớp bàn
đạp – tiền đình

Giai đoạn II:

Ổ xốp xơ lan ra phần trước đế đạp

Giai đoạn III: ổ xốp xơ lan vào gần trung tâm đế đạp

15

Giai đoạn IV: ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp nhưng ranh giới giữa hố
cửa sổ bầu dục và đế đạp rõ
Giai đoạn V: Ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp, làm biến đổi ranh giới
hố cửa sổ bầu dục và đế đạp.

A

B

Hình 1.10. Lát cắt ngang qua đế đạp bình thường (A) và đế đạp dày (B)[37]

Hình 1.11. Năm giai đoạn tổn thương đế đạp theo Portmann [36]
- Cửa sổ tròn
Theo Meyerhoff và Shuknecht, khoảng 30% các trường hợp có ổ xốp xơ
ở cửa sổ tròn. Tuy nhiên hiếm khi cửa sổ tròn bị lấp hoàn toàn và tổn thương
đơn độc mà thường kết hợp với ổ xốp xơ vị trí khác.

B

C
Hình 1.12. Ổ xốp xơ vị trí quanh cửa sổ tròn [20]

- Ốc tai:
Ổ xốp xơ ở các vòng xoắn của ốc tai gặp khoảng 14%.

16

- Các vị trí ít gặp hơn là các ống bán khuyên, thành trước ống tai trong.
- Một thể đặc biệt của xốp xơ là xốp xơ chuỗi xương con, trường hợp này rất
hiếm gặp.

A

B

C

Hình 1.13. Hình xốp xơ tai vị trí quanh ốc tai (A) thành trước ống tai trong
(B), chuỗi xương con (C) [34], [38]
Bệnh nhân chỉ đi khám khi có triệu chứng lâm sàng và chỉ các trường hợp
xốp xơ gây cứng khớp bàn đạp – tiền đình mới gây ra triệu chứng nghe kém hay
ù tai. Vì vậy hầu như các trường hợp đi khám đều là các trường hợp xốp xơ ở vị
trí cửa sổ bầu dục gây dày đế đạp và cứng khớp bàn đạp – tiền đình.
Theo phân loại của F. Veillon [17] trên hình ảnh chụp CLVT thì xốp xơ tai
được chia làm 4 type như sau:
-

Type 0: không có bất thường trên phim chụp

CLVT
-

Type Ia: đế đạp dày trên 0,6mm, tăng tỷ trọng hơn

bình thường, không có ổ xốp xơ
-

Type Ib: ổ giảm tỷ trọng < 1mm bờ trước đế đạp,

không lan vào quanh ốc tai
-

Type II: ổ giảm tỷ trọng > 1mm, không lan vào

màng trong ốc tai
-

Type III: ổ giảm tỷ trọng >1mm, tiếp xúc với ngoại

vi màng ốc tai
-

Type IVa: ổ xốp xơ lan vào phía dưới, trước –

17

trong ốc tai.
Type IVb: ổ xốp xơ lan ra phía sau ốc tai, quanh

-

các ống bán khuyên và tiền đình.

A Type Ia

D

Type III

B Type Ib

E

Type IVa

C Type II

F

Type IVb

Hình 1.14. Phân loại Veillon của xốp xơ tai trên CLVT đa dãy [20]
Các type trong phân loại Veillon không phải là phân độ tổn thương do
không tương ứng với mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Các type cao
hơn không có nghĩa là triệu chứng lâm sàng nặng hơn. Với phân độ này cho
phép ta đánh giá toàn diện ổ xốp xơ và vị trí của ổ xốp xơ trên toàn bộ hệ
thống mê nhĩ xương. Nghiên cứu dựa trên 2 tiêu chí là ổ xốp xơ và dày đế đạp
là hai cách tiếp cận bổ sung cho nhau trong đánh giá xốp xơ tai trên CLVT.
 Vai trò của cắt lớp vi tính trong bệnh lý xốp xơ tai:
1. Xác định chẩn đoán
2. Phân loại tổn thương theo Veillon hoặc phân loại khác
3. Góp phần vào tiên lượng bệnh (dựa vào chẩn đoán thể lâm sàng và
các biến thể giải phẫu)
4. Chẩn đoán phân biệt

18

1.2.5.2. Triệu chứng cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ không có vai trò trong chẩn đoán xác định xốp xơ tai do:
+ Tất cả các ổ xốp xơ nhìn thấy được ở CLVT nhưng không thể nhìn
thấy ở phim cộng hưởng từ.
+ Cộng hưởng từ đánh giá được ổ xốp quanh ốc tai ở giai đoạn hoạt động
với đặc trưng là tín hiệu trung gian trên T1W, tăng trên T2W, sau tiêm ngấm
thuốc nhẹ. Đồng thời bờ của mê nhĩ mờ, không đều trên chuỗi xung T2W.
Cộng hưởng từ được thực hiện trong hai trường hợp sau:

+ Làm kiểm tra tổng thể trước khi đặt điện cực ốc tai để đánh giá tai
trong với các trường hợp có điếc tiếp nhận tiến triển. Ngoài ra còn đánh giá
sự toàn vẹn của dây thần kinh tiền đình – ốc tai (dây VIII)
+ Sau mổ xốp xơ tai để đánh giá các biến chứng do mổ có liên quan đến
tai trong.
1.2.6. Chẩn đoán
1.2.6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các tiêu chí sau:
-

BN trẻ tuổi, thường là nữ giới.

-

Có thể tiền sử gia đình có xốp xơ tai

-

Nghe kém tiến triển, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai.

-

Màng tai bóng sáng, có thể thấy dấu hiệu Schwartze.

-

Thính lực đồ: giai đoạn sớm biểu hiện nghe kém truyền âm đơn

thuần, điển hình có khuyết Carhart. Giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối biểu
hiện nghe kém hỗn hợp.

-

Nhĩ đồ: thuộc loại A (tung đồ nhĩ lượng).

-

Phản xạ cơ bàn đạp: giai đoạn rất sớm có hiệu ứng on – off, sau

đó là mất phản xạ cơ bàn đạp.
-

Phẫu thuật: Tổn thương cứng khớp bàn đạp - tiền đình, dày đế

đạp và ổ xốp xơ được xác định trong mổ.

19

-

Hình ảnh CLVT: chẩn đoán xác định xốp xơ tai trên CLVT khi:

 Có bằng chứng rõ ràng ổ xốp xơ ở các vị trí:
+ Phía trước đế đạp
 Ổ giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng không đồng nhất, có bờ mờ.
 Ổ này có thể tăng tỷ trọng nếu ở vào giai đoạn xơ tai, ổ xốp xơ
không hoạt động (otosclérose) (Lưu ý: để đánh giá ổ xốp xơ thì
phóng to hình ảnh vào vị trí đế đạp là rất quan trọng).
 Ổ xốp xơ vị trí này có thể làm tăng kích thước phần trước đế đạp
cũng như trụ trước của xương bàn đạp. Từ vị trí này ổ xốp xơ lan ra

dây chằng vòng gây ra cứng khớp đế đạp – tiền đình dẫn đến biểu
hiện triệu trứng lâm sàng là điếc dẫn truyền.
+ Phía sau đế đạp:
Trường hợp này rất hiếm gặp. Ổ tổn thương đôi khi lan vào phía trên hay
dưới hố cửa sổ bầu dục tới ngang mức ụ nhô gây ra hẹp cửa sổ bầu dục. Ổ
xốp xơ có thể lan ra toàn bộ đế đạp (2% các trường hợp) và gây ra biểu hiện
là dày đế đạp trên hình ảnh.
+ Quanh ốc tai:
Ổ xốp xơ vị trí này rất hiếm khi là đơn độc, thường phối hợp với thể ở
bờ trước cửa sổ bầu dục. Nó có thể bao quanh 2,5 vòng ốc tai và lan vào lớp
màng trong ốc tai.
+ Cửa sổ tròn: Rất hiếm và có tiên lượng tồi sau mổ.
+ Quanh mê nhĩ sau: Rất hiếm, nếu có thì thường bao quanh ống bán khuyên bên.
+ Thành trước ống tai trong: Nằm ở phía trong và trước của ống thần kinh ốc
tai. Ở vị trí này thường không gây ra triệu chứng lâm sàng
 Dày đế đạp rõ:

20

Trường hợp dày đế đạp đơn thuần mà không có ổ xốp xơ chỉ gặp trong
khoảng 0.02% trường hợp [12].
Nếu chỉ có tổn thương dày đế đạp thì bệnh được chẩn đoán xác định khi
đế đạp dày từ 0.7mm trở lên [17]
1.2.6.2. Chẩn đoán phân biệt
Xốp xơ tai là bệnh lý gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ
bình thường vì vậy bệnh lý trên cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ bình thường.
Theo các tác giả F. Veillon và S. Riehm [9], điếc dẫn truyền với màng
tai bình thường được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính:

- Các bất thường của tai giữa và tai trong
- Xốp xơ tai và các bệnh lý có ổ giảm tỷ trọng vỏ xương không phải
xốp xơ tai.
- Chấn thương cũ
- Cholesteatoma nguyên phát
a, Các bất thường tai giữa:
- Cố định đế đạp bẩm sinh hay cúng khớp bàn đạp – tiền đình: biểu hiện nghe
kém xuất hiện từ nhỏ, không tiến triển, đôi khi kết hợp với dò ngoại dịch tai trong.
Thường kết hợp với dị dạng xương con như thiểu sản ngành xuống xương đe,...
- Cố định đầu xương búa: đầu xương búa bị cố định vào thượng nhĩ do
di chứng của viêm tai giữa hoặc bẩm sinh. Trong bệnh xốp xơ tai có thể thấy
cố định xương búa kèm theo gọi là hội chứng House

Hình 1.15: Cố định xương búa vào thành trước thượng nhĩ [9]
- Bất sản phần xuống xương đe

21

- Dị dạng hoặc bất sản xương bàn đạp

Hình 1.16. Bất sản phần xuống

Hình 1.17. Bất sản xương bàn đạp kèm

xương đe [39]

cứng khớp bàn đạp – tiền đình [39]

- Gián đoạn chuỗi xương con: các xương con bị tổn thương do chấn thương

hoặc quá trình viêm tai giữa âm thầm. Thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền
âm, nhĩ đồ có đỉnh nhọn, biên độ cao. Chụp CLVT có thể thấy các tổn thương
xương con, trật khớp giữa các xương con.
b, Các bất thường tai trong
- Rộng cống tiền đình (aqueduc du vestibule)

Hình 1.18. Hình ảnh ống tiền đình bình thường và rộng [34]

- Rộng ống thần kinh ốc tai (canal du nert cochléaire)
- Các dị dạng tiền đình: hở ống bán khuyên bên,....

A

B

22

Hình 1.19. Rộng ống ốc tai (A), hở ống bán khuyên (B) [34]

c, Bệnh gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình, có ổ giảm tỷ trọng không phải
xốp xơ tai
-

Bệnh Paget: ổ giảm tỷ trọng không chỉ ở khớp bàn đạp - tiền

đình mà còn lan toả xương đá. Chụp CLVT phát hiện thấy tổn thương ở
xương đá. Ngoài ra còn phối hợp với các dấu hiệu khác như biến dạng, dễ gẫy
các đầu chi, xương sọ và viêm khớp. Bệnh gặp ở người cao tuổi, da trắng.
-

Bệnh Lobstein: là bệnh tạo xương không hoàn chỉnh do rối loạn

chuyển hoá collagen làm xương giòn và dễ gãy. Trường hợp hội chứng Vander
Hoeve là một thể của bệnh Lobstein, có biểu hiện nghe kém do cứng khớp bàn
đạp - tiền đình và củng mạc mắt có màu xanh.

Hình 1.20. Hình ảnh CLVT xương đá hai bên ở BN Paget [34]

A

B

Hình 1.21. CLVT xương đá (A), màu mắt (B) bệnh tạo xương bất toàn [34]

d, Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa:
Biểu hiện nghe kém truyền âm, màng tai bình thường hoặc có khối trắng
phía sau màng tai. Chụp CLVT giúp phát hiện có Cholesteatoma ở tai giữa.

23

Hình 1.22. CLVT mặt phẳng ngang (A), đứng ngang (B) cholesteatoma bẩm
sinh [40]

e, Nguyên nhân khác:
- Xơ nhĩ: Xơ nhĩ XBĐ là một trong những nguyên nhân gây nghe kém
truyền âm, màng tai thường không bị canxi hoá. Chụp CLVT phát hiện các tổn
thương như đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của XBĐ tăng sáng, đôi khi có
những nốt trắng canxi. Trên lâm sàng xơ nhĩ XBĐ kết hợp với xốp xơ tai cũng

không phải là hiếm gặp, nhiều trường hợp chỉ phân biệt được trong khi mổ.
- Viêm tai thanh dịch: soi tai thấy bóng nước sau màng tai, làm nghiệm
pháp bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động. Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của
nhĩ đồ không còn hình nhọn mà phẳng hoặc dẹt và nằm trong vùng áp lực âm.
1.2.7. Điều trị
1.2.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp xơ tai gây
cứng khớp bàn đạp - tiền đình một phần hoặc toàn bộ.
 Chỉ định phẫu thuật.
Theo một số tác giả chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xốp xơ tai
có tổn thương nghe kém truyền âm hoặc hỗn hợp. Phẫu thuật sẽ đạt hiệu
quả tốt nhất khi:
- Chỉ số ABG ≥ 30 dB. (Air-Bone Gap: là khoảng cách giữa ngưỡng
nghe đường khí và đường xương).
- Ngưỡng nghe đường xương từ 0 – 30 dB.
Trong trường hợp ngưỡng nghe đường xương > 30 dB, nhưng khoảng cách

24

giữa đường khí và đường xương còn rộng (ABG ≥ 20 dB) thì các tác giả cho
rằng cũng có chỉ định phẫu thuật nhằm phục hồi sức nghe ở các tần số trầm.
Tất cả các tác giả đều thống nhất:
- Xốp xơ tai hai bên thì mổ bên tai nghe kém hơn trước.
- Chỉ mổ tai thứ hai khi kết quả mổ tai thứ nhất tốt và ổn định qua thời
gian theo dõi ít nhất 6 tháng.
 Chống chỉ định phẫu thuật.
-

BN có chóng mặt.

-

Tổn thương tai trong > 70 dB.

-

Đã mổ một bên tai mà bên đó nghe kém tiếp âm hoặc chóng mặt.

-

Xốp xơ tai thể một bên mà bên tai xốp xơ nghe tốt hơn tai kia.

-

Xốp xơ tai ở một tai duy nhất.

-

Tắc vòi nhĩ, viêm tai giữa có cholesteatoma.

-

BN làm việc trong điều kiện thay đổi áp suất như thợ lặn, phi

công… dễ có nguy cơ dò ngoại dịch và di lệch trụ dẫn sau mổ, do đó cần phải
cân nhắc trước khi quyết định mổ.
 Nguyên tắc phẫu thuật
-

Lấy đi một phần hoặc toàn bộ đế đạp.

-

Che kín cửa sổ bầu dục bằng mảnh lót trung gian như mảnh tĩnh

mạch, cân cơ thái dương hoặc màng sụn.
-

Đặt trụ dẫn âm nối ngành xuống xương đe với cửa sổ bầu dục

qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm.
 Các phương pháp phẫu thuật
-

Stapedotomie: khoan lỗ đế đạp thay thế xương bàn đạp

-

Stapedectomie: lấy cả đế đạp, thay thế xương bàn đạp

1.2.7.2. Điều trị nội khoa
Chỉ định uống muối Fluor (NaF) trong các trường hợp sau:
-

BN có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật.

-

Xốp xơ tai thể ốc tai.

25

-

Điều trị trước phẫu thuật để làm ổn định ổ xốp xơ.

-

Điều trị sau phẫu thuật để ngăn chặn ổ xốp xơ tiến triển vào tai

trong.
-

Liều dùng thuốc: 20-120 mg NaF/ ngày, kết hợp với 400 UI

Vitamin D đường uống và 10 mg Canxi cacbonnat.
1.2.7.3. Máy trợ thính
Cho những trường hợp không tiến hành được phẫu thuật hoặc để tăng
cường hiệu quả phẫu thuật.
1.2.7.4. Cấy điện cực ốc tai
Cho các trường hợp tổn thương tai trong, có điếc tiếp nhận nặng.
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CLVT ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
XỐP XƠ TAI

1.3.1. Tại Việt Nam
Nghiên cứu bệnh lý xốp xơ tai nói riêng và các bệnh lý xương đá nói chung
bởi các chuyên gia lâm sàng tai mũi họng Việt Nam đã được tiến hành ngay từ
khi ra đời chuyên ngành này. Từ 1965, bệnh lý xốp xơ tai được nghiên cứu bởi

Lương Sỹ Cần và Ngô Mạnh Sơn [5]. Sau đó còn các nghiên cứu khác về bệnh
này của GS. Võ Tấn hay Nguyễn Tấn Phong [4].
Nhưng các nghiên cứu về hình ảnh chụp CLVT đến năm 2007 mới được
thực hiện bởi tác giả Lê Công Định cùng cộng sự chuyên ngành chẩn đoán hình
ảnh [14]. Sau đó còn các nghiên cứu khác của một vài tác giả nhưng chủ yếu đề
cập đến vấn đề đặc điểm lâm sàng bệnh lý xốp xơ tai và các phương pháp phẫu
thuật. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu chính thức của tác giả nào trong ngành
chẩn đoán hình ảnh của Việt Nam nghiên cứu về đặc điểm CLVT và giá trị của
phương pháp này trong chẩn đoán bệnh lý xốp xơ tai.
Nghiên cứu của tác giả Lê Công Định [14] tiến hành trong 4 năm với
80BN được mổ một hoặc hai tai. Trong nghiên cứu này tác giả cũng ghi nhận
những đặc điểm về CLVT của xốp xơ tai trên những BN được khám và mổ tại
khoa Tai Mũi Họng BV Bạch Mai như tỷ lệ nhìn thấy ổ xốp xơ hay dày đế đạp.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về